Нервные болезни, 2019, № 1

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ • НОВОСТИ

ISSN 2226-0757
#1   2019

НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ

АТМОСФЕРА
Atmosphere

#1 2019
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Главный редактор
С.Н. Иллариошкин (Москва)

Заместители главного редактора
И.В. Литвиненко (Санкт-Петербург)
М.Ю. Мартынов (Москва)
М.М. Танашян (Москва)

Ответственный секретарь
С.А. Клюшников (Москва)

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (Санкт-Петербург)
М.Р. Нодель (Москва)
М.М. Одинак (Санкт-Петербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
А.А. Скоромец (Санкт-Петербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
Н.Н. Яхно (Москва)

Технический редактор
Н.Л. Хлебов

Корректор
Л.С. Бражникова

Обработка иллюстраций
Я.И. Терёшин

Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание 
рекламы несут рекламодатели.

Учредитель/издатель: 
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”.
Почтовый адрес издательства:
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15.
Сайт: http://atm-press.ru

Журнал “Нервные болезни”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-70245 от 30 июня 2017 г.

Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское
шоссе, 80, ФГБНУ “Научный центр неврологии”.
Тел.: (495) 490-20-43. 
E-mail: klyushnikov@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru

По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru

Подписано к печати 12.05.2019 г.
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”:
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3,
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.   Цена свободная

© 2019 ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

АТМОСФЕРА
http://atm-press.ru

Содержание
Содержание

Актуальные 
вопросы 
неврологии

3   Цереброваскулярная патология и диабетическая 
полиневропатия при сахарном диабете: 
общность патогенетических механизмов 
и подходы к ведению пациентов
К.В. Антонова, О.В. Лагода, М.М. Танашян

Клинические 
рекомендации 
и алгоритмы

10 Алгоритмы рациональной терапии 
при хронической ишемии головного мозга
М.В. Путилина, Н.В. Теплова

Клинический опыт 17 Оценка эффективности влияния 
отечественного толперизона 
на показатели гемодинамики у пациентов 
с болевым синдромом различной локализации
 М.Н. Дадашева, А.В. Разилова, 
Р.В. Горенков, В.А. Круглов

23 Нозокомиальные инфекции 
при критических состояниях в неврологии 
(патолого-анатомическое исследование)
П.Л. Ануфриев, Т.С. Гулевская, Ю.В. Рябинкина, 
И.Е. Лунева, Т.Н. Пыхтина

Клинический 
разбор
28 Нейросифилис с постепенно 
нарастающей мозжечковой атаксией 
и ишемическими инсультами
 Л.А. Калашникова, Л.А. Добрынина, 
М.С. Легенько, М.В. Древаль, 
Е.П. Нужный, О.К. Лосева

34 Приобретенная невильсоновская 
гепатоцеребральная дегенерация
В.В. Полещук, Е.В. Яковенко, 
Е.Ю. Федотова, С.Н. Иллариошкин

Научные форумы 40 Обзор симпозиума “Артериальная гипертония 
и цереброваскулярная патология” 
на III Национальном конгрессе “Кардионеврология”
М.Ю. Максимова, Е.В. Шалиманова

Лекция 47 Возможности ноотропной терапии 
при церебральной микроангиопатии
О.В. Воробьева

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81610

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных 
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы 
основные научные результаты диссертаций на соискание 
ученых степеней доктора и кандидата наук.

#1 2019
NERVOUS DISEASES

Editor-in-Chief
S.N. Illarioshkin (Moscow)

Deputy Editor-in-Chief
I.V. Litvinenko (St. Petersburg)
M.Yu. Martynov (Moscow)
М.М. Tanashyan (Moscow)

Executive Editor
S.A. Klyushnikov (Moscow)

Editorial Board
L.I. Volkova (Ekaterinburg)
Е.I. Gusev (Moscow)
S.V. Kotov (Moscow)
О.S. Levin (Moscow)
S.А. Likhachev (Minsk)
V.V. Mashin (Ulyanovsk)
V.А. Mikhailov (St. Petersburg)
M.R. Nodel (Moscow)
М.М. Odinak (St. Petersburg)
P.I. Pilipenko (Novosibirsk)
М.А. Piradov (Moscow)
S.V. Prokopenko (Krasnoyarsk)
А.А. Skoromets (St. Petersburg)
А.I. Fedin (Moscow)
N.V. Fedorova (Moscow)
N.N. Yakhno (Moscow)

Technical Editor
N.L. Khlebov†

Corrector
L.S. Brazhnikova

Processing of Illustrations
Ya.I. Teryoshin

Reproduction of any part of this publication in any form 
without written permission of the publisher is prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the authors 
of published materials.
Responsibility for the content of advertising, advertisers 
are.

Founder/publisher: LLC “Аtmosphere”.
Postal address of publisher:
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15.
Site: http://atm-press.ru
The journal “Nervous Diseases”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70245 on June 30, 2017

Editorial Office: 125367, Moscow, Volokolamsk Highway 
80, FSBSI “Scientific Center of Neurology”.
Tel.: (495) 490-20-43. 
E-mail: klyushnikov@neurology.ru

Regarding subscription, please contact us by e-mail: 
atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us by e-mail: 
hatmo@atmosphere-ph.ru

Published 12.05.2019

Printed in LLC “Group of Companies Sea”:
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3,
https://tipografiya-more.tiu.ru

Circulation 6000 copies.    Free price
© 2019 LLC “Аtmosphere”

A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

АТМОSPHERE
http://atm-press.ru

Subscription index in the catalogue of Agency “Rospechat” 81610

Contents
Contents

Topics of Interest 
in Neurology
3 Cerebrovascular Diseases and Diabetic 
Polyneuropathy in Patients with Diabetes: 
Common Pathogenetic Mechanisms 
and Approaches to Management
K.V. Antonova, O.V. Lagoda, 
and M.M. Tanashyan

Clinical Guidelines 
and Algorithms
10 Rational Therapeutic Algorithms 
in Chronic Cerebral Ischemia
M.V. Putilina and N.V. Teplova

Clinical Experience 17 Assessment of the Efficacy of Influence 
of Generic Tolperisone on Hemodynamics 
in Patients with Complex Regional Pain Syndrome
M.N. Dadasheva, A.V. Razilova, 
R.V. Gorenkov, and V.A. Kruglov

23 Nosocomial Infections in Neurocritical Care 
(A Pathological Study)
P.L. Anufriev, T.S. Gulevskaya, Yu.V. Ryabinkina, 
I.E. Luneva, and T.N. Pykhtina

Case Report 28 Late Neurosyphilis with Gradually Increasing 
Cerebellar Ataxia and Ischemic Strokes
L.A. Kalashnikova, L.A. Dobrynina, 
M.S. Legenko, M.V. Dreval, 
E.P. Nuzhnyi, and O.K. Loseva

34 Acquired Non-Wilsonian 
Hepatocerebral Degeneration
V.V. Poleshchuk, E.V. Iakovenko, 
E.Yu. Fedotova, and S.N. Illarioshkin

Scientific Forums 40 Review of the Symposium “Arterial Hypertension 
and Cerebrovascular Diseases” 
at the III National Congress “Cardioneurology”
M.Yu. Maximova and E.V. Shalimanova

Lecture 47 Nootropic Treatment Options 
in Cerebral Microangiopathy
O.V. Vorobieva

The journal is included in the List of leading 
peer-reviewed journals where applicants for science 
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 

Нервные б лезни  1*2019

http://atm-press.ru
3

Актуальные вопросы неврологии

 Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются 

важнейшей медико-социальной проблемой, что обуслов
лено их высокой процентной долей в структуре заболе
ваемости и смертности населения, а также значительными 

показателями временных трудовых потерь и первичной 

инвалидности. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) 

традиционно рассматриваются вместе с ишемической 

болезнью сердца и относятся к основным причинам за
болеваемости и смертности лиц, страдающих сахарным 

диабетом (СД) [1]. При этом в структуре причин смерти 

больных СД 2-го типа (СД2) нарушения мозгового крово
обращения (НМК) занимают 2-е место (12,17%), тогда как 

инфаркт миокарда – 7-е место (4,37%) [2]. Сахарный диа
бет 2-го типа является одним из самых важных независи
мых факторов риска развития ишемического инсульта [3]. 

В условиях глобальной эпидемии СД как во всем мире, так 

и в нашей стране проблема неврологических осложнений 

у таких пациентов приобретает всё большее медико-соци
альное значение. По некоторым данным, больные СД могут 

составлять 50% и более от всего числа больных с ишеми
ческим инсультом, при этом у них может регистрироваться 

большая частота неблагоприятных клинических исходов по 

сравнению с пациентами без СД [4]. Увеличение в популя
ции процента лиц с хроническими ЦВЗ и СД, связанное как 

с повышением продолжительности жизни и возрастанием 

заболеваемости СД2, так и с достижениями ургентной ан
гионеврологии, обусловило активизацию нового направ
ления научных исследований, посвященных когнитивным 

нарушениям у этой категории пациентов [5].

Основная роль в развитии сосудистых поражений при 

СД отводится гипергликемии. С хронической гиперглике
мией и образованием конечных продуктов гликирования 

ассоциирован риск развития как ишемического инсульта, 

так и других осложнений СД [6, 7]. Качество гликемическо
го контроля у больных СД остается приоритетным вопро
сом, поскольку своевременное достижение и поддержание 

в течение длительного времени целевых показателей угле
водного обмена позволяет замедлить развитие и прогрес
сирование осложнений [8].

Избыточное гликирование может быть ключевым фак
тором в развитии “метаболической памяти”, поскольку его 

продукты производятся и необратимо накапливаются в ор
ганизме больных СД в зависимости от степени и продол
ФГБНУ “Научный центр неврологии”, Москва.
Ксения Валентиновна Антонова – канд. мед. наук, 
ст. науч. сотр. научно-консультативного отделения.
Ольга Викторовна Лагода – канд. мед. наук, ст. науч. 
сотр. 1-го неврологического отделения.
Маринэ Мовсесовна Танашян – докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной работе, зав. 1-м неврологическим отделением.
Контактная информация: Лагода Ольга Викторовна, 
angionev@gmail.com

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12073
 Цереброваскулярная патология 
и диабетическая полиневропатия 
при сахарном диабете: общность 
патогенетических механизмов 
и подходы к ведению пациентов

К.В. Антонова, О.В. Лагода, М.М. Танашян

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является одним из важных независимых факторов риска развития ишемического 
инсульта. При этом ряд патогенетических молекулярных механизмов, характеризующих СД2, являются общими для 
поражения центральной и периферической нервной системы, что объясняет высокую частоту диабетической полиневропатии (ДПН) у этой категории пациентов. К таким общим механизмам относятся образование конечных продуктов гликирования, воспаление, окислительный стресс, дисрегуляция систем гемореологии и гемостаза и др. Всё 
это определяет необходимость комплексного подхода к ведению пациентов с СД2, включая назначение препаратов 
нейрометаболического и гемореологического ряда. В обзоре представлены основные принципы терапии пациентов 
с СД2, осложненным цереброваскулярной патологией и ДПН, с акцентом на применении нейрометаболического препарата с многопрофильным действием – тиоктовой кислоты, а также антиагреганта дипиридамола.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, цереброваскулярная патология, диабетическая полиневропатия, лечение, тиоктовая кислота, дипиридамол.

Нервные б лезни  1*2019
http://atm-press.ru
4

Актуальные вопросы неврологии

жительности гипергликемии и играют центральную роль в 

патофизиологии диабетических осложнений [9]. Гипергли
кемия и инсулинорезистентность являются триггерами воз
никновения эндотелиальной дисфункции и атеросклероти
ческих процессов, лежащих в основе патогенеза ЦВЗ [10].

Патофизиология нейронального повреждения в усло
виях хронической гипергликемии не вполне изучена. По
вышенное содержание глюкозы, с одной стороны, может 

оказывать прямое токсическое воздействие на ишемизи
рованные нейроны, с другой стороны, играет роль агента 

стрессового повреждения эндотелиальных клеток цере
бральных сосудов, вызывающего воспаление [11]. Мар
керы разрушения нейроваскулярной единицы, особенно 

провоспалительные молекулы и продукты образования 

нитритов, рассматриваются в качестве маркеров воспале
ния у больных СД [12]. Ассоц иированный с нейрональным 

повреждением молекулярный паттерн воспалительных ме
диаторов играет важную роль в условиях ишемии/репер
фузии, особенно в отношении размеров очага и формиро
вания отека, обусловленного нарушением гематоэнцефа
лического барьера [13]. Накапливается всё больше дан
ных, полученных на экспериментальных моделях, которые 

подтверждают значение гипергликемии как воспалитель
ного стимула, вызывающего эндотелиальную дисфункцию 

васкулярного компонента нейроваскулярной единицы, 

что определяет в том числе последующее восстановле
ние [14, 15]. Это находит подтверждение и в результатах 

клинических исследований. Так, значения гликированного 

гемоглобина (HbA1c) как параметра, отражающего выра
женность гипергликемии за последние 3 мес до инсульта, 

определяют функциональный исход НМК [16, 17]. Кроме 

того, имеются указания на снижение нейропластичности у 

пациентов с СД2: повышение уровня глюкокортикостерои
дов, снижение уровня мозгового нейротрофического фак
тора [18]. 

Все ишемические ЦВЗ характеризуются дисрегуляци
ей гемореологии и гемостаза, а также дисфункцией эн
дотелия сосудистой стенки, проявляющимися в повыше
нии свертывающих и депрессии противосвертывающих и 

фиб ринолитических свойств крови, уменьшении атромбо
генного резерва, существенном ухудшении гемореологи
ческих свойств и нарушении реактивности клеток крови и 

сосудистой стенки [19]. Изменения гемостаза при ишеми
ческих НМК дополняются развитием каскада биохимиче
ских реакций и нарушений, являющихся не только ответом 

на повреждение ткани мозга, но и последствием гипергли
кемии. Таким образом, динамическая природа гемостаза 

позволяет ему непрерывно приспосабливаться к изменяю
щимся условиям и функционировать в тесном взаимодей
ствии с другими системами. Гемостаз не только реагиру
ет на возникновение острого ишемического повреждения 

мозга, но и по принципу мультипараметрического регули
рования отвечает на различные смещения биологически 
активных веществ.
Для больных СД характерны изменения в первичном 
(тромбоцитарном) и вторичном (плазменном) звеньях гемостаза, что оказывает влияние на течение сосудистой 
мозговой катастрофы [20]. Как показали результаты проведенных нами ранее исследований, хроническая гипергликемия способствует исходно более выраженным изменениям гемореологических и гемостатических показателей. 
У больных ЦВЗ избыточное образование конечных продуктов гликирования не только активирует первичное звено 
гемостаза, увеличивая способность тромбоцитов к агрегации, но и угнетает фибринолиз, достигая наибольшей степени в условиях гипергликемии у больных СД2. Неудовлетворительный гликемический контроль у пациентов с СД2 
играет важную роль в формировании протромботического 
состояния и способствует прогрессированию условий для 
возникновения атеротромбоза и его клинической манифестации, увеличивая вероятность развития острых НМК, а 
также принимает участие в развитии и ухудшении течения 
хронической цереброваскулярной патологии [21].
Поражение нервной системы при СД2 носит универсальный характер – с вовлечением центральной нервной 
системы и развитием цереброваскулярной болезни, а 
также с поражением периферической нервной системы и 
формированием полиневропатии. Диабетическая полиневропатия (ДПН) – важное и не всегда своевременно диагностируемое осложнение СД2, которое на практике требует проведения дифференциальной диагностики с различными аутоиммунными, генетическими, токсическими 
и другими формами поражения периферической нервной 
системы [22–24]. Следует отметить, что ДПН выявляется и 
регистрируется у 50% пациентов с СД2 [25].
Наряду с другими диабетическими осложнениями (поражение почек, сердца, микро- и макроангиопатии) структурные и функциональные изменения периферических 
нер вов также приводят к развитию тех или иных осложнений, снижают качество и сокращают продолжительность 
жизни больных СД. Диабетическая полиневропатия является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний наряду с длительностью СД (≥10 лет для СД2, ≥20 
для СД 1-го типа), альбуминурией, снижением скорости 
клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2, ретинопатией и значением лодыжечно-плечевого индекса <0,9 [26].
Патогенез ДПН многофакторный: это активизация полиолового пути, приводящая к аккумуляции сорбитола, 
фруктозы, уменьшению содержания мио-инозитола, снижению активности мембранной Na+/K+-АТФазы; эндоневральный микроваскулярный дефицит с развитием ишемии 
и гипоксии, образованием свободных радикалов (окислительный стресс); активизация нуклеарного фактора κB, 
увеличение активности протеинкиназы С, активация сигнальных полимераз PARP (poly(ADP-ribose) polymerase – 

Нервные б лезни  1*2019

http://atm-press.ru
5

Актуальные вопросы неврологии

поли(АДФ-рибоза)-полимеразы); нарушения метаболизма ω6-жирных кислот и простагландинов, что приводит к 
повреждениям мембранных структур нерва, микроваскулярным и гемореологическим нарушениям; дефицит нейротрофических факторов – фактора роста нервов, нейротрофина-3, инсулиноподобного фактора роста; нарушения 
аксонального транспорта; аккумуляция конечных продуктов избыточного гликирования в протеинах нерва и/или сосудистой стенки; иммунологические процессы с нарастанием системного воспаления и образованием аутоантител 
к блуждающему нерву, симпатическим ганглиям и мозговому веществу надпочечников [27].
В основе профилактики осложнений СД лежит достижение и поддержание целевых значений параметров углеводного обмена, таких как базальная и постпрандиальная 
гликемия, а также уровень HbA1c. Последний показатель, 
отражающий состояние компенсации углеводного обмена 
у больных СД, является ключевым критерием оценки эффективности терапии, наиболее важным для принятия решения о необходимости ее интенсификации. В Российской 
Федерации уровень HbA1c <7% при СД 1-го типа отмечается только у 34,0% пациентов, а при СД2 – у 52,2%, что 
создает условия для формирования и прогрессирования 
осложнений у большого количества больных. Более того, 
по данным кокрейновского анализа и ряда других метаанализов не было установлено, что улучшение гликемического 
контроля приводит к предотвращению НМК [28, 29]. Интенсификация мер по улучшению гликемического контроля 
может быть эффективной лишь для профилактики ДПН у 
больных СД 1-го типа [30]. У пациентов с СД2 усиление сахароснижающей терапии не приводит к уменьшению частоты ДПН [31, 32]. 
В условиях сочетанного воздействия разных патогенетических факторов как вследствие накопления конечных 
продуктов гликирования, так и вследствие формирования 
проагрегантных изменений крови встает вопрос об адекватном фармакологическом вмешательстве у больных СД. 
Терапия, применяемая при сочетанном поражении центральной и периферической нервной системы у больных 
СД, направлена не только на улучшение качества жизни 
пациента, но и на основные патогенетические механизмы 
заболевания. 
Имеющиеся на сегодняшний день препараты с механизмом тромбоцитарной антиагрегации обладают различными точками терапевтического приложения: ингибиторы 
циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота), антагонисты аденозиновых рецепторов (клопидогрел, тиклопидин), 
ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол) и др. Одним 
из хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике антиагрегантов является дипиридамол. Снижение агрегационных свойств тромбоцитов под действием дипиридамола связано с подавлением активности тромбоцитарной 
фосфодиэстеразы и ингибированием аденозиндезамина
зы, что приводит к повышению уровня внутриклеточного 

циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в тромбо
цитах. Являясь конкурентным антагонистом аденозина, ди
пиридамол препятствует его захвату форменными элемен
тами крови (прежде всего эритроцитами), что приводит к 

увеличению плазменной концентрации аденозина и стиму
лирует активность тромбоцитарной аденилатциклазы. Ва
жен тот факт, что дипиридамол воздействует не только на 

клетки крови, но и на сосудистую стенку: подавляя фосфо
диэстеразу, дипиридамол способствует накоплению цАМФ 

и циклического гуанозинмонофосфата и усиливает тем 

самым сосудорасширяющий эффект оксида азота (NO) и 

простациклина. 

При 
СД 
имеет 
место 
избыточная 
продукция 

интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-18, фактора некроза опу
холей α (ФНО-α) и молекул межклеточной адгезии 

1-го ти па (intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1), сниже
ние уровня ИЛ-10, что приводит к активации каспаз-3, -8, -9 

и MAPK-сиг нальных путей (MAPK – mitogen-activated protein 

kinase (митогенактивируемая протеинкиназа)). Дипирида
мол восстанавливает СД-индуцированное снижение уровня 

аденозина, способствует снижению уровня ICAM-1 и вос
станавливает нормальный баланс про- и антивоспалитель
ных цитокинов in vivo и in vitro [33]. Кроме того, установлено, 

что дипиридамол уменьшает проявления эндотелиальной 

дисфункции при СД [34]. 

У препарата отмечены также антиоксидантный эффект 

и свойство подавлять пролиферацию гладкомышечных 

клеток сосудистой стенки, что способствует торможению 

развития атеросклеротических бляшек. Ранее было про
демонстрировано благоприятное действие дипиридамола 

на основные клинические проявления хронических ЦВЗ, 

подтверждено антиагрегантное действие различных до
зировок препарата (75 и 225 мг/сут) и показано его поло
жительное влияние на функцию эндотелия у лиц с хрони
ческими ЦВЗ (рисунок) [35, 36]. Подобный поливалентный 

механизм действия дипиридамола на реологические пока
затели крови позволяет рекомендовать его коморбидным 

пациентам с ЦВЗ и СД2.

Нейропротекция как метод защиты нейронов от по
вреждающего воздействия каскада нейрохимических ре
акций при хронических патологических процессах нерв
ной системы является одним из ключевых направлений в 

современной неврологии. Учитывая известные патогене
тические механизмы развития ДПН, а также роль окисли
тельного стресса в ее формировании и прогрессировании, 

основные позиции в лечении указанной категории паци
ентов могут быть отведены антиоксидантной терапии. На
значение этой терапии на ранних этапах патологического 

процесса направлено на улучшение функционального со
стояния периферических нервов и предотвращение необ
ратимых изменений их структуры. 

Нервные б лезни  1*2019
http://atm-press.ru
6

Актуальные вопросы неврологии

Возможности применения Курантила (дипиридамол) при СД.

Препараты природного антиоксиданта тиоктовой кислоты – кофактора митохондриальных ферментов – успешно используются в терапии пациентов с СД [37]. 
Обширность биологических функций тиоктовой кислоты обусловливает разнообразный спектр ее действия. К основным механизмам относятся противовоспалительная и 
антиоксидантная защита, инактивация активных форм кислорода, регенерация других антиоксидантов – витаминов С 
и Е, цитозольного глутатиона, хелатирование переходных 
ионов металлов (таких как железо и медь) и модулирование сигнала ядерного фактора. Эффективность тиоктовой 
кислоты при ДПН хорошо известна по результатам целого 
ряда контролируемых рандомизированных исследований 
(DEKAN, ORPIL, SYDNEY, NATHAN II) [38]. В метаанализе 
(n = 1258) была подтверждена эффективность и безопасность внутривенного введения 600 мг тиоктовой кислоты у 
пациентов с симптоматической ДПН [39]. В исследовании 
NATHAN I была показана эффективность терапии тиоктовой 
кислотой в течение 4 лет в сравнении с плацебо у пациентов с СД и ДПН, что было зарегистрировано по результатам оценки неврологического дефицита, вариабельности 
сердечного ритма и электрофизиологических тестов [40]. 
Результаты этого исследования продемонстрировали возможность замедления прогрессирования ДПН при длительном применении тиоктовой кислоты. В современных 
рекомендациях IDF (International Diabetes Federation – Международная федерация диабета) отмечено, что имеющиеся данные подтверждают целесообразность применения 
указанного препарата у пациентов с ДПН, но препарат доступен не во всех странах мира [41]. Тиоктовая кислота характеризуется хорошим профилем безопасности и при необходимости может комбинироваться с любым средством 
симптоматической терапии [42]. 
Антиоксидантная функция тиоктовой кислоты реализуется путем транскрипции генов, которые участвуют в синтезе глутатиона, а также путем восстановления глутатиона 
и витаминов С и Е из их окисленных форм. Являясь мощ
ным антиоксидантом, это соединение может способство
вать устранению повреждений, вызванных окислительным 

стрессом, выступает в роли “сборщика” свободных радика
лов, способствует генерации эндогенных антиоксидантов 

[43, 44]. Вместе с тем в недавно проведенных исследова
ниях было выявлено, что тиоктовая кислота может оказы
вать нейропротекторное действие за счет противовоспа
лительных эффектов при рассеянном склерозе, инсульте, а 

также подавлять in vitro высвобождение макрофагами тако
го медиатора воспаления, как ФНО-α [45–47].

Одним из механизмов, объясняющих нейропротектор
ное действие тиоктовой кислоты, является ее влияние на 

кальций. Так, повышение внутриклеточной концентрации 

Са2+ может играть важную роль в нейрональном повреж
дении в условиях ишемии, а введение тиоктовой кислоты 

в этих условиях улучшает внутриклеточный метаболизм 

кальция. Другим механизмом реализации нейропротек
торных свойств препарата является усиление нейропроли
ферации. 

Применение тиоктовой кислоты способствует сниже
нию дальнейшего кардиоваскулярного риска у больных, 

перенесших инсульт. В рандомизированном двойном сле
пом плацебоконтролируемом исследовании у пациентов, 

перенесших НМК, применение тиоктовой кислоты позво
лило улучшить показатели не только гликемии натощак, но 

и систолического и диастолического артериального давле
ния без достоверных изменений уровня инсулина [48]. 

Таким образом, полученные в различных исследовани
ях результаты подтверждают необходимость мультидисци
плинарного подхода к диагностике и терапии неврологиче
ских осложнений СД2, а также возможность эффективной 

коррекции метаболических и сосудистых механизмов воз
никновения и прогрессирования этого заболевания. С уче
том широкой распространенности ЦВЗ на фоне СД2, с не
редким сочетанным развитием ДПН, в указанных клиниче
ских ситуациях целесообразно в комплекс лекарственных 

Терапия дипиридамолом вызывала обратное развитие 
периферической ишемии и стимулировала 
ангиогенез в экспериментальной модели СД 
за счет уменьшения окислительного стресса

Дипиридамол увеличивает образование нитрита/NO, что приводит 
к активации артериогенеза и улучшению перфузии 
при экспериментальной ишемии конечностей

Способность улучшать функцию 
сосудов при ишемии 
и восстанавливать кровоток 
может быть полезна при заболеваниях 
периферических артерий

Отмечено улучшение агрегационных 
характеристик тромбоцитов 
и деформируемости эритроцитов 
у пациентов с ЦВЗ и СД

В эксперименте дипиридамол 
увеличивал биодоступность NO 
в тканях при СД

Нервные б лезни  1*2019

http://atm-press.ru
7

Актуальные вопросы неврологии

средств включать препараты тиоктовой кислоты и дипиридамола.

Список литературы

1. 
American Diabetes Association. 10. Cardiovascular disease and 
risk management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. 
Diabetes Care 2019 Jan;42(Suppl 1):S103-S123.
2. 
Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., 
Исаков М.А. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры 
углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии 
по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 
2017 г. Сахарный диабет 2018;3:144-59.
3. 
Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GE, Kappelle LJ. Diabetes, hyperglycaemia, and acute ischaemic stroke. The Lancet. Neurology 
2012 Mar;11(3):261-71.
4. 
Akhtar N, Kamran S, Singh R, Malik RA, Deleu D, Bourke PJ, 
Joseph S, Santos MD, Morgan DM, Wadiwala FM, Francis R, 
Babu BM, George P, Ibrahim R, Garcia-Bermejo P, Shuaib A. 
The impact of diabetes on outcomes after acute ischemic stroke: a 
prospective observational study. Journal of Stroke Cerebrovascular Disease 2019 Mar;28(3):619-26.
5. 
Biessels GJ, Despa F. Cognitive decline and dementia in diabetes 
mellitus: mechanisms and clinical implications. Nature Reviews. 
Endocrinology 2018 Oct;14(10):591-604.
6. 
Li WA, Moore-Langston S, Chakraborty T, Rafols JA, Conti AC, 
Ding Y. Hyperglycemia in stroke and possible treatments. Neurological Research 2013 Jun;35(5):479-91.
7. 
Дедов И.И., Шестакова М.В. Феномен “метаболической 
памяти” в прогнозировании риска развития сосудистых 
ослож нений при сахарном диабете. Терапевтический архив 
2015;87(10):4-10.
8. 
Балаболкин М.И., Петунина Н.А., Тельнова М.Э., Клебанова Е.М., Антонова К.В. Роль инсулиновой терапии в компенсации сахарного диабета. Русский медицинский журнал 
2007;15(27):2072-8.
9. 
Rhee SY, Kim YS. The role of advanced glycation end products in 
diabetic vascular complications. Diabetes & Metabolism Journal 
2018 Jun;42(3):188-95.
10. Saad MI, Abdelkhalek TM, Saleh MM, Kamel MA, Youssef M, 
Tawfik SH, Dominguez H. Insights into the molecular mechanisms of diabetes-induced endothelial dysfunction: focus on oxidative stress and endothelial progenitor cells. Endocrine 2015 
Dec;50(3):537-67.
11. Liu L, Zhan L, Wang Y, Bai C, Guo J, Lin Q, Liang D, Xu E. Metabolic 
syndrome and the short-term prognosis of acute ischemic stroke: 
a hospital-based retrospective study. Lipids in Health and Disease 
2015 Jul;14(1):76.
12. Elgebaly MM, Arreguin J, Storke N. Targets, treatments, and outcomes updates in diabetic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2019. [Epub ahead of print].
13. Mizuma A, Yenari MA. Anti-inflammatory targets for the treatment of 
reperfusion injury in stroke. Frontiers in Neurology 2017 Sep;8:467.
14. Zhao Z, Hu J, Gao X, Liang H, Yu H, Liu S, Liu Z. Hyperglycemia 
via activation of thromboxane A2 receptor impairs the integrity and 
function of blood-brain barrier in microvascular endothelial cells. 
Oncotarget 2017 May;8(18):30030-8.
15. Posada-Duque RA, Barreto GE, Cardona-Gomez GP. Protection 
after stroke: cellular effectors of neurovascular unit integrity. Frontiers in Cellular Neuroscience 2014 Aug;8:231.
16. Wang H, Cheng Y, Chen S, Li X, Zhu Z, Zhang W. Impact of elevated 
hemoglobin A1c levels on functional outcome in patients with acute 
ischemic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 
2019;28:470-6.
17. Антонова К.В., Танашян М.М., Романцова Т.И., Максимова М.Ю. Острые нарушения мозгового кровообращения: клиническое течение и прогноз у больных сахарным диабетом 
2 типа. Ожирение и метаболизм 2016;13(2):20-4.

18. Zheng Z, Wu J, Wang R, Zeng Y. Diabetes mellitus may induce cardiovascular disease by decreasing neuroplasticity. Functional Neurology 2014 Jan-Mar;29(1):7-13.
19. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. 
М.: Медицинская книга; 2005. 248 c.
20. Pomero F, Di Minno MND, Fenoglio L, Gianni M, Ageno W, Dentali F. 
Is diabetes a hypercoagulable state? A critical appraisal. Acta Diabetologica 2015;52:1007-16.
21. Танашян М.М., Антонова К.В., Шабалина А.А., Лагода О.В., 
Романцова Т.И. Состояние гемостаза и углеводного обмена 
у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и цереброваскулярными заболеваниями. Тромбоз, гемостаз и реология 
2018;4(76):16-23.
22. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство. М.: 
МИА; 2016. 480 c.
23. Иллариошкин С.Н., Дадали Е.Л., Федотов В.П., Исмаилов Ш.М., Клюшников С.А., Пирогов В.Н., Иванова-Смоленская И.А. Новая форма наследственной невропатии: болезнь 
Шарко–Мари–Тута типа 2F. Атмосфера. Нервные болезни 
2005;2:42-6.
24. Муртазина А.Ф., Щагина О.А., Никитин С.С., Дадали Е.Л., Поляков А.В. Современные клинико-генетические представления об аутосомно-рецессивных наследственных периферических нейропатиях. Анналы клинической и экспериментальной 
неврологии 2019;1:55-69.
25. Unmar Y, Zafar MI, Gao F. Factors associated with peripheral neuropathy in type 2 diabetes: subclinical versus confirmed neuropathy. Journal of Huazhong University of Science and Technology. 
Medical Science 2017 Jun;37(3):337-42.
26. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, 
Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, 
Michos ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC Jr, Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B. ACC/AHA guideline on the primary 
prevention of cardiovascular disease: Executive Summary: a report 
of the American College of Cardiology/American Heart Association 
Task Force on clinical practice guidelines. Journal of American College of Cardiology 2019 Mar 17. pii: S0735-1097(19)33876-8. doi: 
10.1016/j.jacc.2019.03.009. [Epub ahead of print].
27. Bruschi LKM, da Rocha DA, Filho ELG, Barboza NMP, Frizanco PAB, Gallegaro RM, de Sá LBPC, Arbex AK. Diabetes mellitus 
and diabetic peripheral neuropathy. Open Journal of Endocrine and 
Metabolic Diseases 2017 Jan;7:12-21.
28. Marso SP, Kennedy KF, House JA, McGuire DK. The effect of intensive glucose control on all-cause and cardiovascular mortality, 
myocardial infarction and stroke in persons with type 2 diabetes 
mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes and Vascular Disease Research 2010 Apr;7(2):119-30.
29. Fang HJ, Zhou YH, Tian YJ, Du HY, Sun YX, Zhong LY. Effects of intensive glucose lowering in treatment of type 2 diabetes mellitus on 
cardiovascular outcomes: a meta-analysis of data from 58,160 patients in 13 randomized controlled trials. International Journal of 
Cardiology 2016 Sep;218:50-8.
30. Diabetes Control and Complications Trial Research Group; Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, 
Rand L, Siebert C. The effect of intensive treatment of diabetes on 
the development and progression of long-term complications in 
insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of 
Medicine 1993 Sep;329(14):977-86.
31. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Glucose control and diabetic neuropathy: lessons from resent large clinical trials. Current 
Diabetes Reports 2014;14(9):528.
32. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. 
The Lancet. Neurology 2012 Jun;11(6):521-34.
33. Elsherbiny NM, Al-Gayyar MM, Abd-El Galil KH. Nephroprotective 
role of dipyridamole in diabetic nephropathy: effect on inflammation and apoptosis. Life Sciences 2015 Dec;143:8-17.

Нервные б лезни  1*2019
http://atm-press.ru
8

Актуальные вопросы неврологии

34. Sharma AK, Khanna D, Balakumar P. Low-dose dipyridamole 
treatment partially prevents diabetes mellitus-induced vascular 
endothelial and renal abnormalities in rats. International Journal of 
Cardiology 2014 Mar;172(2):530-2.
35. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. М.: МИА; 2009. 224 c.
36. Танашян М.М., Домашенко М.А. Дипиридамол в комплексной терапии хронических цереброваскулярных заболеваний. 
Нервные болезни 2012;3:27-30.
37. Konrad T, Vicini P, Kusterer K, Höflich A, Assadkhani A, Böhles HJ, 
Sewell A, Tritschler HJ, Cobelli C, Usadel KH. Alpha-lipoic acid 
treatment decreases serum lactate and pyruvate concentrations 
and improves glucose effectiveness in lean and obese patients with 
type 2 diabetes. Diabetes Care 1999 Feb;22(2):280-7.
38. Rochette L, Ghibu S, Muresan A, Vergely C. Alpha-lipoic acid: 
molecular mechanisms and therapeutic potential in diabetes. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 2015 
Dec;93(12):1021-7.
39. Ziegler D. Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic 
polyneuropathy: a critical review. Treatments in Endocrinology 
2004;3(3):173-89.
40. Ziegler D, Low PA, Boulton AJM. Effect of a 4-year antioxidant 
treatment with alpha-lipoic acid in diabetic polyneuropathy: the 
NATHAN-1 trial. In: Proceedings of the 67th American Diabetes Association (ADA) Congress; 2007 Jun 22–26; Chicago, IL: Abstract 
0007-OR.
41. Ibrahim A. IDF clinical practice recommendation on the diabetic 
foot: a guide for healthcare professionals. Diabetes Research and 
Clinical Practice 2017 May;127:285-7.

42. Бреговский В.Б., Храмилин В.Н., Демидова И.Ю., Строков И.А., Гурьева И.В. Диабетическая дистальная полинейропатия. Обзор современных рекомендаций. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2015;9(1):60-8.
43. Lu C, Maharjan S, Wang Q, Sun Y, Han X, Wang S, Mao Z, Xin Y, 
Zhang B. α-Lipoic acid promotes neurological recovery after 
ischemic stroke by activating the Nrf2/HO-1 pathway to attenuate oxidative damage. Cellular Physiology and Biochemistry 
2017;43(3):1273-87.
44. Moura FA, de Andrade KQ, dos Santos JC, Goulart MO. Lipoic acid: 
its antioxidant and anti-inflammatory role and clinical applications. 
Current Topics in Medicinal Chemistry 2015;15(5):458-83.
45. Chaudhary P, Marracci G, Galipeau D, Pocius E, Morris B, Bourdett D. Lipoic acid reduces inflammation in a mouse focal cortical 
experimental autoimmune encephalomyelitis model. Journal of 
Neuroimmunology 2015 Dec;289:68-74.
46. Choi KH, Park MS, Kim HS, Kim KT, Kim HS, Kim JT, Kim BC, 
Kim MK, Park JT, Cho KH. Alpha-lipoic acid treatment is neurorestorative and promotes functional recovery after stroke in rats. Molecular Brain 2015 Feb;8:9.
47. Chang P, Liu J, Yu Y, Cui SY, Guo ZH, Chen GM, Huang Q, 
Liu ZG. Alpha-lipoic acid suppresses extracellular histone-induced release of the infammatory mediator tumor necrosis factor-α by macrophages. Cellular Physiology and Biochemistry 
2017;42(6):2559-68.
48. Mohammadi V, Khorvash F, Feizi A, Askari G. Does alpha-lipoic acid 
supplementation modulate cardiovascular risk factors in patients 
with stroke? A randomized, double-blind clinical trial. International 
Journal of Preventive Medicine 2018;9:34. 

Cerebrovascular Diseases and Diabetic Polyneuropathy in Patients with Diabetes: 
Common Pathogenetic Mechanisms and Approaches to Management
K.V. Antonova, O.V. Lagoda, and M.M. Tanashyan

Type 2 diabetes is the one of the most important independent risk factors of ischemic stroke. At the same time, a number of pathogenetic molecular 
mechanisms underlying diabetes are common to the development of central and peripheral nervous system lesions, which explains the high incidence of 
diabetic neuropathy in these patients. Such mechanisms include the formation of advanced glycation endproducts, inflammation, oxidative stress, dysregulation of hemorheology and hemostasis systems, etc. These factors determine the need for an integrated approach to the management of patients 
with type 2 diabetes, including medications that modulate neurometabolism and hemorheology. The review presents the basic principles of treatment of 
patients with diabetes, complicated by cerebrovascular disease and neuropathy, with an emphasis on the use of a neurometabolic drug with a multidisciplinary effect – thioctic acid, as well as antiplatelet agent dipyridamole.

Key words: type 2 diabetes, cerebrovascular disease, diabetic neuropathy, treatment, thioctic acid, dipyridamole.

Нервные б лезни  1*2019
http://atm-press.ru
10

Клинические рекомендации и алгоритмы

Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины [1]. Результаты проведенных фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка или запоздалое решение этой проблемы напрямую связаны с самыми серьезными негативными последствиями терапии: 
увеличением числа случаев тяжелых осложнений, не только требующих экстренной госпитализации, но и являющихся причиной летальных исходов. Особенно остро проблема лекарственной безопасности стоит у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), 
так как у большинства из них имеется несколько факторов 
рис ка развития неблагоприятных эффектов лекарственных 
средств (ЛС) – пожилой/старческий возраст, наличие нескольких коморбидных патологий, необходимость приема 
≥2 ЛС, отягощенный аллергологический анамнез и т.д. [2]. 
Детальное изучение этиопатогенетических корреляций 
факторов риска и клинических проявлений хронической 
ишемии головного мозга (ХИМ) поможет выработать единый фармакотерапевтический подход к лечению [3]. В отечественной медицине наиболее часто применяются препараты, относящиеся к нейропротекторам. Благоприятные 
фармакокинетические параметры, минимальная выражен
ность лекарственного взаимодействия, ограниченное число побочных эффектов, безрецептурная форма отпуска 
способствовали исключительно широкому, но при этом нередко бессистемному, необоснованному и неконтролируемому применению указанных препаратов. В то же время из 
огромного количества препаратов, позиционировавшихся 
как нейропротекторные, только единицы достоверно зарекомендовали себя с положительной стороны в крупных 
контролируемых исследованиях при монотерапии [4]. 
Кроме того, существенные пробелы имеются в вопросах 
нейропротекции как инструмента для предупреждения инсульта в случае продромальных ишемических атак, использования потенциальных механизмов прекондиционирования мозговой ткани, а также защиты нейронов от реперфузионных повреждений [5]. Практикующим врачам следует 
помнить, что без учета фармакодинамики и лекарст венных 
взаимодействий назначение любого ЛС грозит пациенту 
серьезными, подчас непоправимыми рисками, поэтому 
крайне важно соблюдение определенных требований при 
использовании того или иного препарата [6, 7]. 
Учитывая вышеперечисленные факторы и важность 
наличия единого подхода к терапии ХИМ, в Российском 
нацио нальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова были разработаны алгоритмы 
рациональной терапии ХИМ в форме клинических рекомендаций. Алгоритмы адресованы прежде всего неврологам, врачам общей практики и специалистам, проходящим 
курсы усовершенствования в рамках постдипломной подготовки. Полный текст алгоритмов будет издан в ближайшее время. В данной статье мы предлагаем специалистам 
ознакомиться с основными положениями и тезисами клинических рекомендаций рациональной терапии ХИМ.

Кафедра клинической фармакологии лечебного факультета ФГБОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” 
МЗ РФ, Москва.
Марина Викторовна Путилина – докт. мед. наук, профессор кафедры.
Наталья Вадимовна Теплова – докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Контактная информация: Путилина Марина Викторовна, 
profput@mail.ru

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12074
Алгоритмы рациональной терапии 
при хронической ишемии головного мозга

М.В. Путилина, Н.В. Теплова

Лекарственная безопасность является одним из приоритетных направлений современной медицины. Особенно остро 
проблема лекарственной безопасности стоит у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, так 
как у большинства из них имеется несколько факторов риска развития неблагоприятных эффектов лекарственных 
средств – пожилой/старческий возраст, наличие нескольких коморбидных патологий, необходимость приема ≥2 лекарственных средств, отягощенный аллергологический анамнез и т.д. Использование нейропротекторных препаратов 
в этих целях является перспективным методом терапии. Схемы лечения должны при необходимости видоизменяться, 
однако следует избегать частых и необоснованных назначений новых лекарственных препаратов. Применение комбинированных схем терапии должно основываться на тщательном анализе лекарственных взаимодействий конкретных 
препаратов и клинической картины с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, наличие сопутствующей патологии и т.д.). В статье изложен алгоритм рациональной фармакотерапии хронической ишемии головного 
мозга, приведено патогенетическое обоснование применения комплексной нейропротекторной терапии. Особое 
внимание уделено фармакологическому воздействию экстракта гинкго билоба.
Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, нейропротекция, лекарственные взаимодействия, экстракт 
гинкго билоба.