Нервные болезни, 2016, № 1

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ • НОВОСТИ

ISSN 2226-0757
#1   2016

НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ

АТМОСФЕРА
Atmosphere

#1 2016
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Главный редактор
С.Н. Иллариошкин

Заместители главного редактора
А.Н. Бойко
И.В. Литвиненко
М.М. Танашян

Ответственный секретарь
С.А. Клюшников

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
И.Н. Карабань (Киев)
Е.В. Костенко (Москва)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (Санкт-Петербург)
М.М. Одинак (Санкт-Петербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
Р.А. Рахмонов (Душанбе)
В.И. Скворцова (Москва)
А.А. Скоромец (Санкт-Петербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
Ф.А. Хабиров (Казань)
В.И. Шмырев (Москва)
Н.Н. Яхно (Москва)

Технический редактор
Н.Л. Хлебов

Корректор
Л.С. Бражникова

Обработка иллюстраций
Я.И. Терёшин

Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание 
рекламы несут рекламодатели.

ООО “АТМО”
Журнал “Нервные болезни”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-58870 от 28 июля 2014 г.

Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское
шоссе, 80, ФГБНУ “Научный центр неврологии”.
Тел.: (495) 490-20-43. E-mail: sni@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru
По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Подписано к печати 27.05.2016 г.
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”
Тираж 6000 экз.
© 2016 ООО “АТМО”

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

АТМОСФЕРА
http://atm-press.ru

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81610

Содержание
Содержание

Актуальные вопросы 
неврологии
2 Новые возможности продолжительной 
дофаминергической стимуляции 
при болезни Паркинсона 

А.В. Карабанов, М.В. Ершова, 
С.Н. Иллариошкин

Научный обзор
8 Патогенез писчего спазма

О.А. Шавловская

Клиническая 
фармакология
16 Новые возможности нейропротекции 
в лечении пациентов с острыми 
нарушениями мозгового кровообращения

М.М. Танашян, М.А. Домашенко

22 Комбинированное лечение пациентов 
с когнитивными нарушениями

П.Р. Камчатнов, Н.А. Михайлова, 
М.А. Евзельман

Лекция 28 Тревога и коморбидные состояния

О.С. Левин, Е.А. Ляшенко

Практикум 36 Болезнь Фабри – наследственное 
метаболическое заболевание 
нервной системы. 
Основные клинические проявления, 
проблемы диагностики и лечения

Л.Т. Голивец, О.В. Круглова, 
Е.А. Гусарова, П.Г. Цыганкова, 
Е.А. Каменец, Е.Ю. Захарова

Клинический разбор 48 Редкая форма дистонии – спазм музыканта

С.А. Лихачев, Т.Н. Чернуха, А.В. Лущик

Нервные б лезни  1*2016
http://atm-press.ru
2

Актуальные вопросы неврологии

В структуре возрастзависимых заболеваний человека, 

распространенность которых неуклонно возрастает во всех 

развитых странах мира в связи с увеличением продолжи
тельности жизни и повышением в популяции доли пожилых 

лиц [31], значимое место принадлежит болезни Паркинсо
на (БП). Это нейродегенеративное заболевание поистине 

уникально. Оно стало первым в истории двигательным рас
стройством, получившим систематизированное описание 

и нозологическое признание в XIX веке, и именно с него 

спустя 150 лет после выхода в свет классического труда 

Дж. Паркинсона “Эссе о дрожательном параличе” началась 

современная эра нейрофармакологии двигательных рас
стройств [7, 12]. 

Вопросы лечения БП всегда оставались в фокусе вни
мания неврологов, поскольку тяжелый характер развива
ющихся двигательных и недвигательных симптомов пред
определяет серьезную инвалидизацию и социальную дез
адаптацию больных, а также значительные экономические 

потери для общества. Современные возможности лечения 

БП базируются на раскрытии ведущих патоморфологичес
ких и биохимических нарушений, обусловливающих фор
мирование “ядра” клинических проявлений – гипокинезии, 

мышечной ригидности, тремора покоя и постуральной не
устойчивости [2, 5, 19]. Речь идет в первую очередь о па
тологии дофаминпродуцирующих нейронов в компактной 

час ти черной субстанции среднего мозга и дегенерации 
нигростриатного дофаминергического пути. Соответственно, в настоящее время в клинической практике используются несколько групп противопаркинсонических 
средств: препараты леводопы (биологического предшественника дофамина), агонисты дофаминовых рецепторов 
(АДР), ингибиторы моноаминоксидазы B, ингибиторы 
катехол-О-ме тилтрансферазы, антагонисты глутаматных 
рецепторов (амантадины), центральные холинолитики. Эта 
терапия носит симптоматический характер, однако она в 
сочетании с рядом дополнительных нефармакологических 
подходов позволяет существенно компенсировать двигательные функции пациента и на протяжении многих лет сохранять приемлемое качество жизни [11, 38]. 
Препаратами первого ряда при БП являются леводопа и 
многообразные представители группы АДР [1, 3, 4, 45]. Леводопа остается общепризнанным “золотым стандартом” 
в лечении этого заболевания, однако уже спустя 3–5 лет 
после первоначального выраженного противопаркинсонического эффекта появляются характерные лекарственные 
осложнения – флуктуации клинической симптоматики и 
леводопаиндуцированные дискинезии [2]. Указанные осложнения, означающие наступление качественно новой 
стадии заболевания, на фоне продолжающейся денервации полосатого тела создают целый ряд весьма сложных 
проблем в ведении пациентов с БП [13, 36]. В связи с этим 
пристальное внимание ученых направлено на разработку 
и внедрение эффективных препаратов, воздействующих 
непосредственно на стриатные постсинаптические дофаминовые рецепторы.
После 15-летнего применения в клинической практике АДР I поколения, являвшихся синтетическими производными спорыньи и характеризовавшихся значитель
Новые возможности 
продолжительной дофаминергической 
стимуляции при болезни Паркинсона 

А.В. Карабанов, М.В. Ершова, С.Н. Иллариошкин

Важнейшим подходом к дофаминергической стимуляции при болезни Паркинсона (БП) является применение агонистов дофаминовых рецепторов (АДР). По сравнению с препаратами леводопы АДР характеризуются меньшим риском 
развития лекарственных дискинезий и флуктуаций симптомов, отсутствием необходимости метаболизирования в головном мозге и установленным в эксперименте нейропротективным потенциалом. К числу препаратов из группы АДР, 
имеющих обширную доказательную базу, относится прамипексол (Мирапекс). В статье представлен собственный 
опыт авторов в применении новой формы прамипексола с пролонгированным 24-часовым действием – Мирапекса ПД. 
На конкретных примерах рассматриваются вопросы перевода со стандартной формы прамипексола на Мирапекс ПД, 
отмечаются хорошая переносимость и высокая эффективность этого инновационного препарата, который с успехом 
может применяться у пациентов с БП как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, продолжительная дофаминергическая стимуляция, агонисты дофаминовых 
рецепторов, Мирапекс ПД. 

ФГБНУ “Научный центр неврологии”, Москва.
Алексей Вячеславович Карабанов – канд. мед. наук, 
ст. науч. сотр. научно-консультативного отделения.
Маргарита Владимировна Ершова – канд. мед. наук, 
науч. сотр. V неврологического отделения.
Сергей Николаевич Иллариошкин – профессор, зам. 
директора по научной работе, рук. отдела исследований 
мозга. 

Нервные б лезни  1*2016

http://atm-press.ru
3

Актуальные вопросы неврологии

ным числом побочных эффектов, им на смену постепенно 
пришли неэрголиновые АДР с более благоприятным профилем переносимости и безопасности [9, 21]. Обобщение 
многолетнего опыта применения неэрголиновых АДР (прамипексол, ропинирол, пирибедил, ротиготин) позволило 
сформулировать современную стратегию лечения БП, 
направленную на модификацию течения нейродегенеративного процесса [3, 4, 20, 29]. Так, в экспериментальных 
усло виях прамипексол проявлял четкий нейропротективный эффект при различных цитотоксических воздействиях, 
а в клинической практике были получены данные о способности прамипексола отсрочивать наступление леводопаиндуцированных дискинезий и, возможно, замедлять темп 
нарастания дегенеративных изменений нигростриатных 
терминалей [15, 23, 30, 32, 39]. 
Прамипексол представляет собой неэрголиновый дериват аминобензотиазола и отличается высокой селективностью действия в отношении D2/D3-рецепторов. Препарат 
характеризуется высокой биодоступностью и длительным 
(до 12 ч) периодом полувыведения [26]. Высокая противопаркинсоническая активность прамипексола как в виде 
монотерапии (на ранней стадии БП), так и в комбинации с 
леводопой (у пациентов на поздних стадиях БП) в полной 
мере была продемонстрирована в ряде рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, проведенных 
на многоцентровой основе за последние 20 лет [25, 37, 41, 
43]. Наш собственный многолетний опыт показывает, что в 
зависимости от режима назначения (монотерапия, сочетание с леводопой или другими препаратами) прамипексол снижает выраженность тремора покоя на 34,6–42,9%, 
гипокинезии – на 27,1–33,8%, мышечной ригидности – на 
19,3–25,6% [1, 3]. Особо следует отметить антитреморный и антидепрессивный эффекты прамипексола, которые 
были подтверждены многими исследователями [3, 6, 8, 10, 
22, 24, 27, 28, 33, 44].
Доказанный потенциал прамипексола в симптоматическом контроле паркинсонизма, профилактике (отсрочивании) 
леводопаиндуцированных 
осложнений 
и 
снижении выраженности паркинсонического тремора зафиксирован в международных рекомендациях по лечению 
БП, подготовленных в 2013 г. EFNS (European Federation of 
Neurological Societies – Европейская федерация неврологических обществ) и MDS-ES (International Parkinson and 
Movement Disorder Society’s European Section – Европейская секция Международного общества болезни Паркинсона и двигательных расстройств) [14].
На сегодняшний день очевидной представляется роль 
режима дофаминергической стимуляции в развитии осложнений проводимой противопаркинсонической терапии. В эксперименте прерывистый режим назначения АДР 
короткого действия сопровождался развитием дискинезий, тогда как при назначении животным длительнодействующих агонистов или при непрерывном инфузионном 

введении АДР эти осложнения не развивались [17–19, 21]. 
В этой связи большой интерес вызывает внедрение в практику инновационной формы прамипексола с 24-часовым 
периодом действия, т.е. препарата с контролируемым высвобождением [34]. В нашей стране эта форма известна 
как Мирапекс ПД (пролонгированного действия). В такой 
таблетке активное вещество равномерно распределено в 
полимерном матриксе, который при прохождении желудочно-кишечного тракта постепенно превращается в гель, 
равномерно высвобождающий прамипексол на протяжении суток. Установлено, что прамипексол с контролируемым высвобождением, принимаемый однократно в день, 
по своему эффекту идентичен стандартной форме препарата с немедленным высвобождением и 3–4-кратным 
прие мом – как в ранней, так и в поздней стадии БП [16, 
40]. При приеме Мирапекса ПД существенно повышается 
приверженность лечению, а препарат в такой форме более 
удобен для повседневного длительного приема по сравнению со стандартным прамипексолом, особенно у социально активных, работающих пациентов. Важно отметить, что 
перевод со стандартного прамипексола на его пролонгированную форму может осуществляться одномоментно 
(с вечера на утро следующего дня), что обычно не требует 
сложной коррекции суточной дозы препарата [35]. 
Под нашим наблюдением находилось 11 пациентов с 
БП в возрасте от 42 до 70 лет, которые по разным причинам были переведены со стандартного препарата АДР на 
Мирапекс ПД. Как видно из таблицы, после такой смены 
базового препарата у пациентов отмечалось уменьшение 
выраженности тремора и других двигательных нарушений 
(в том числе лекарственных флуктуаций и дискинезий), исчезновение или уменьшение ряда дофаминергических побочных эффектов, в одном случае – улучшение настроения. 
Ниже представлена более подробная выписка из истории болезни одного из наблюдавшихся пациентов. 
Больной Ш., 43 года, поступил в клинику с жалобами 
на дрожание конечностей, ощущение “внутренней дрожи” 
во всем теле, скованность и боли в мышцах и суставах, замедленность движений, изменение походки и почерка.
Анамнез заболевания. В возрасте 38 лет после перенесенного стресса и чрезмерной физической нагрузки 
впервые стал отмечать замедленность движений в правой 
руке, сопровождающуюся дрожанием. Спустя год присоединилось дрожание в правой ноге, а затем и в левой руке. 
Симптоматика постепенно нарастала, стали беспокоить 
мышечные и суставные боли в правой руке, в основном в 
области плечевого и локтевого суставов. Периодически 
беспокоил также тремор головы. Интенсивность дрожательного гиперкинеза уменьшалась после приема алкоголя. Через 2 года после появления первых симптомов при 
проведении транскраниальной сонографии в области ножек среднего мозга выявлена гиперэхогенность черной 
субстанции с двух сторон, величина площади которой пре

Нервные б лезни  1*2016
http://atm-press.ru
4

Актуальные вопросы неврологии

вышала пороговую величину нормы. Была диагностирована БП, однако до поступления в Научный центр неврологии 
пациент не принимал каких-либо противопаркинсонических препаратов. 
Из семейного анамнеза известно, что у бабушки пробанда по материнской линии отмечалось дрожание головы 
по типу “нет-нет”, развившееся после 70 лет.
Сопутствующие заболевания: на протяжении ряда лет 
пациент страдает артериальной гипертонией, по поводу 
чего принимает анаприлин (40 мг 3 раза в день).
Неврологический статус. Контактен, ориентирован в 
месте и времени, существенных изменений в аффективной и когнитивной сфере не выявляется. Легкая гипомимия, гипофония. Снижен темп движения при выполнении 
двигательных проб в руках и в ногах, в большей степени 
справа. Микрография. Мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу в правой руке и ноге, слева 
определяет ся лишь легкое и непостоянное повышение 
тонуса. Сухожильные рефлексы симметрично снижены, 
патологических рефлексов нет. Тремор покоя и постурально-кинетический тремор рук с небольшим интенционным 
компонентом, более выраженный справа. Тремор покоя 
и постурально-кинетический тремор правой ноги. Мелкоамплитудный тремор головы. В пробе Ромберга устойчив, 
проба Тевенара отрицательная. При ходьбе подволакивает 
правую ногу, ахейрокинез справа. Чувствительность, тазовые функции сохранны. 

При магнитно-резонансной томографии головного 
мозга патологии не выявлено. 
Диагноз: БП, смешанная форма, II стадия по Хен–Яру.
Назначено лечение: леводопа 50 мг 3 раза в день (в составе мадопара), прамипексол (Мирапекс) 0,5 мг 3 раза в 
день, амантадина гидрохлорид 100 мг 2 раза в день. Выписан с улучшением: уменьшились боли и скованность в 
мышцах, повысилась двигательная активность, пациент 
стал лучше контролировать дрожательный гиперкинез.
После выписки из клиники на протяжении года состояние оставалось стабильным, однако затем было отмечено 
заметное нарастание выраженности тремора покоя. Пациент прошел обследование в университетской клинике 
в Швейцарии, где проводилась дифференциальная диагностика между БП и эссенциальным тремором (ЭТ). При 
проведении однофотонной эмиссионной компьютерной 
томографии было отмечено снижение уровня связывания 
транспортера дофамина в хвостатом ядре и в латеральном 
отделе скорлупы с двух сторон, что позволило подтвердить диагноз первичного паркинсонизма. Рекомендовано постепенное наращивание суточной дозы Мирапекса. 
На фоне повышения дозы препарата до 2,25 мг/сут в 3 приема отмечено появление тошноты (несмотря на одновременный прием мотилиума), тогда как выраженность тремора оставалась прежней. 
При повторном осмотре: отмечается нарастание амплитуды тремора покоя рук, возобновляющийся пост
Пациент Пол Возраст, 
годы

Возраст 
начала 
болезни, 
годы

Форма 
болезни

АДР исходный
Мирапекс ПД, 
мг/сут 
Достигнутый эффект
препарат
доза, 
мг/сут

1
М
43
38
С
Прамипексол 
2,25
3,0 
Исчезновение тошноты, улучшение 
почерка, значительное уменьшение 
тремора рук

2
М
42
37
С
Пирибедил 
150,0
1,5 
Уменьшение двигательных симптомов 
(в том числе тремора), уменьшение 
депрессии

3
Ж
51
48
С
Прамипексол 
4,5
3,0 
Уменьшение двигательных симптомов 
и булимии, прекращение увеличения 
массы тела 

4
М
68
62
АР
Прамипексол 
4,5
1,5 
Уменьшение двигательных симптомов, 
улучшение комплаентности

5
Ж
68
51
С
Прамипексол 
3,0
3,0 
Уменьшение выраженности дискинезий

6
Ж
65
57
С
Прамипексол 
3,0
3,0 
Уменьшение выраженности дискинезий 
и флуктуаций, общее улучшение моторики

7
М
47
40
С
Прамипексол 
3,0
3,0 
Уменьшение выраженности флуктуаций

8
М
44
37
С
Прамипексол 
3,0
3,0 
Уменьшение выраженности флуктуаций

9
М
68
61
С
Прамипексол 
3,0
3,0 
Уменьшение выраженности флуктуаций 
и общей двигательной симптоматики

10
Ж
65
62
Д
Пирибедил 
150,0
3,0 
Исчезновение тошноты, уменьшение 
выраженности двигательной 
симптоматики

11
М
70
65
АР
Пирибедил
100,0
1,5 
Уменьшение выраженности двигательной 
симптоматики

Обозначения: Ж – женский, М – мужской, АР – акинетико-ригидная, Д – дрожательная, С – смешанная.

Результаты лечения пациентов с БП при переводе со стандартного АДР на Мирапекс ПД

Нервные б лезни  1*2016

http://atm-press.ru
5

Актуальные вопросы неврологии

уральный тремор (латентный период 1–2 с) сохраняет 
прежнюю выраженность и усиливается при обратном счете, в остальном неврологический статус без изменений.
Пациент был переведен со стандартного прамипексола 
на Мирапекс ПД в дозе 1,5 мг (прием однократно в сутки 
утром). На фоне этого лечения спустя 10 дней полностью 
прошла тошнота, улучшился почерк. При дальнейшем повышении дозы Мирапекса ПД до 3 мг/сут значительно 
уменьшилось дрожание рук: тремор покоя стал непостоянным и имел незначительную амплитуду (1 см), при фиксации антигравитационной позы постуральный тремор появлялся через 15 с и был минимальным по своей выраженности. Сохранялась умеренная гипокинезия в кисти правой 
руки, слева изменения мышечного тонуса практически не 
определялись. 
Спустя 2 года состояние больного остается стабильным, 
он продолжает принимать Мирапекс ПД в дозе 3,0 мг/сут.
Представленное клиническое наблюдение примечательно по нескольким соображениям. Во-первых, обращает на себя внимание сложность дифференцирования 
заболевания (особенно в начальной стадии) с ЭТ, чему 
способствуют наличие типичного для ЭТ дрожательного гиперкинеза головы у пациента и его бабушки, а также 
положительная алкогольная проба. По-видимому, более 
отчетливые признаки тремора эссенциального типа у пациента были предотвращены в результате многолетнего 
применения неселективного β-адреноблокатора анаприлина (классического препарата для лечения ЭТ) по поводу 
артериальной гипертонии. Отметим, что сочетание ЭТ и БП 
либо постепенная трансформация ЭТ в преимущественно 
“паркинсонический” фенотип не являются редкостью и вызывают в последние годы большой интерес исследователей, занимающихся проблемой двигательных расстройств 
[42]. В нашем случае основное “ядро” клинического синдрома, феномен гиперэхогенности черной субстанции, нарушенный обмен дофамина по данным однофотонной 
эмиссионной компьютерной томографии, а также реакция 
на противопаркинсонические препараты свидетельствуют 
о БП как об основном заболевании, определя ющем общий 
характер течения и прогноз патологического процесса.
Во-вторых, весьма интересным является качественное 
различие эффектов, полученных при назначении пролонгированной формы прамипексола с 24-часовым дейст вием – 
Мирапекса ПД – по сравнению со стандартной формой 
препарата немедленного высвобождения. При сохранении и дальнейшем улучшении противопаркинсонического 
дейст вия Мирапекс ПД продемонстрировал лучшую переносимость и “комфортность” для пациентов. Это было отмечено как в представленном клиническом случае, так и 
у других наблюдавшихся нами больных БП (см. таблицу). 
Очевидно, что преодоление тошноты и некоторых других 
характерных побочных эффектов дофаминовых агонистов 
стало возможным благодаря стабилизации фармакокине
тики и предотвращению пиковых концентраций препарата 

в крови в ответ на приемы разовых доз – результат, достиг
нутый за счет применения инновационной формы прами
пексола с замедленным высвобождением.

Как показывает наш опыт, благодаря отмеченным 
свойст вам Мирапекс ПД может с успехом применяться у 
пациентов с различными стадиями БП как в условиях кли
ники, так и в широкой амбулаторной практике. 

Список литературы

1. 
Иллариошкин С.Н. Паркинсонизм с ранним началом // Нервные болезни. 2006. № 3. С. 14–20.
2. 
Иллариошкин С.Н. Терапия паркинсонизма: возможности и 
перспективы // Consilium Medicum. Неврол. и ревматол. 2009. 
№ 1. С. 35–40.
3. 
Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А., Загоровская Т.Б. и др. Семилетний опыт применения Мирапекса у 
больных с различными формами первичного паркинсонизма // Журн. неврол. и психиатр. 2006. № 11. С. 26–32.
4. 
Карпова Е.А., Иванова-Смоленская И.А., Иллариошкин С.Н. 
и др. Динамика основных симптомов болезни Паркинсона на фоне терапии пронораном // Неврол. журн. 2003. № 2. 
С. 49–52.
5. 
Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М.: 
МЕДпресс-информ, 2014.
6. 
Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Мирапекс (прамипексол) в лечении недвигательных нарушений при болезни Паркинсона // Журн. 
нев рол. и психиатр. 2008. № 5. С. 32–38.
7. 
Паркинсон Дж. Эссе о дрожательном параличе / Пер. с англ. 
М.В. Селиховой; под ред. И.В. Литвиненко. СПб.: ВМА, 2010.
8. 
Barone P., Poewe W., Albrecht S. et al. Pramipexole for the treatment of deprtessive symptoms in patients with Parkinson’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. Neurol. 2010. V. 9. P. 573–580.
9. 
Ceravolo R., Rossi C., Del Prete E., Bonuccelli U. A review of adverse events linked to dopamine agonists in the treatment of Parkinson’s disease // Expert Opin. Drug Saf. 2016. V. 15. P. 181–198.
10. Corrigan M.H., Denahan A.Q., Wright C.E. et al. Comparison of 
pramipexol, fluoxetine, and placebo in patients with major depression // Depress. Anxiety. 2000. V. 11. P. 58–65.
11. Dong J., Cui Y., Li S., Le W. Current pharmaceutical treatments and 
alternative therapies of Parkinson’s disease // Curr. Neuropharmacol. 2016. V. 14. P. 339–355.
12. Fahn S. The medical treatment of Parkinson disease from James 
Parkinson to George Cotzias // Mov. Disord. 2015. V. 30. P. 4–18.
13. Fahn S., Oakes D., Shoulson I. et al. Levodopa and the progression of Parkinson’s disease // N. Engl. J. Med. 2004. V. 351. 
P. 2498–2508.
14. Ferreira J.J., Katzenschlagerb R., Bloem B.R. et al. Summary of 
the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic 
management of Parkinson’s disease // Eur. J. Neurol. 2013. V. 20. 
P. 5–15.
15. Gu M., Iravani M.M., Cooper J.M. et al. Pramipexole protects 
against apoptotic cell death by non-dopaminergic mechanisms // J. Neurochem. 2004. V. 91. P. 1075–1081.
16. Hauser R.A., Schapira A.H., Rascol O. et al. Randomized, double-blind, multicenter evaluation of pramipexole extended release 
once daily in early Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2010. V. 25. 
P. 2542–2549.
17. Jenner P. Pathophysiology and biochemistry of dyskinesia: clues 
for the development of non-dopaminergic treatments // J. Neurol. 
2000. V. 247. Suppl. 2. P. II43–II50.
18. Jenner P. Pharmacology of dopamine agonists in the treatment 
of Parkinson’s disease // Neurology. 2002. V. 58. № 4. Suppl. 1. 
P. S1–S8.

Нервные б лезни  1*2016
http://atm-press.ru
6

Актуальные вопросы неврологии

19. Jenner P., Morris H.R., Robbins T.W. et al. Parkinson’s disease – 
the debate on the clinical phenomenology, aetiology, pathology 
and pathogenesis // J. Park. Dis. 2013. V. 3. P. 1–11.
20. Kalia L.V., Kalia S.K., Lang A.E. Disease-modifying strategies for 
Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2015. V. 30. P. 1442–1450.
21. Kalia L.V., Lang A.E. Parkinson’s disease // Lancet. 2015. V. 386. 
P. 896–912.
22. Kunig G., Pogarell O., Moller J.C. et al. Pramipexole, a nonergot 
dopamine agonist, is effective against rest tremor in intermediate 
to advanced Parkinson’s disease // Clin. Neuropharmacol. 1999. 
V. 22. P. 301–305.
23. Le W.D., Jankovic J. Are dopamine receptors agonists neuroprotective in Parkinson’s disease? // Drugs Aging. 2001. V. 18. 
P. 389–396.
24. Lieberman A., Ranhosky A., Korts D. Clinical evaluation of pramipexole in advanced Parkinson’s disease: results of a double-blind, 
placebo-controlled, parallel-group study // Neurology. 1997. V. 49. 
P. 162–168. 
25. Mizuno Y., Yanagisawa N., Kuno S. et al.; Japanese Pramipexole 
Study Group. Randomized, double-blind study of pramipexole 
with placebo and bromocriptine in advanced Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2003. V. 18. P. 1149–1156.
26. Molho E.S., Factor S.A., Weiner W.J. et al. The use of pramipexole, a novel dopamine (DA) agonist, in advanced Parkinson’s disease // J. Neural. Transm. 1995. V. 45. P. 225–230.
27. Moller J.C., Oertel W.H. Pramipexole in the treatment of advanced 
Parkinson’s disease // Eur. J. Neurol. 2000. V. 7. Suppl. l. P. 21–25.
28. Navan P., Findley L.J., Jeffs J.A.R. et al. Double-blind, single-dose, 
cross-over study of the effects of pramipexole, pergolide, and 
placebo on rest tremor and UPDRS part III in Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2003. V. 18. P. 176–180.
29. Ossig C., Reichmann H. Treatment strategies in early and advanced 
Parkinson disease // Neurol. Clin. 2015. V. 33. P. 19–37.
30. Рarkinson Study Group. Dopamine transporter brain imaging to assess the effects of pramipexole vs levodopa on Parkinson disease 
progression // JAMA. 2002. V. 287. P. 1653–1661. 
31. Peine A., Faulkner A., Jaeger B., Moors E. Science, technology and 
the ‘grand challenge’ of aging – understanding the socio-material 
constitution of later life // Technol. Forecast. Social Change. 2015. 
V. 93. P. 1–9. 
32. Pilleri M., Antonini A. Therapeutic strategies to prevent and manage 
dyskinesias in Parkinson’s disease // Expert Opin. Drug Saf. 2015. 
V. 14. P. 281–294.

33. Pogarell O., Gasser T., van Hilten J.J. et al. Pramipexole in patients with Parkinson’s disease and marked drug resistant tremor: a randomised, double blind, placebo controlled multicentre 
study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002. V. 72. P. 713–720.
34. Rascol O. Drugs and drug delivery in PD: optimizing control of 
symptoms with pramipexole prolonged-release // Eur. J. Neurol. 
2011. V. 18. Suppl. 1. P. 3–10.
35. Rascol O., Barone P., Hauser R.A. et al.; Pramipexole Switch Study 
Group. Efficacy, safety, and tolerability of overnight switching from 
immediate- to once daily extended-release pramipexole in early 
Parkinson’s disease // Mov. Disord. 2010. V. 25. P. 2326–2332.
36. Rascol O., Perez-Lloret S., Ferreira J.J. New treatments for levodopa-induced motor complications // Mov. Disord. 2015. V. 30. 
P. 1451–1460.
37. Rascol O., Slaoui T., Regragui W. et al. Dopamine agonist // Handbook of Clinical Neuroljgy. V. 84. Parkinson’s Disease and Related 
Disorders. Part II / Ed. by W.C. Koller, E. Melamed. N.Y.: Elsevier, 
2007. P. 73–92.
38. Schapira A.H.V. Present and future drug treatment for Parkinson’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005. V. 76. 
P. 1472–1478.
39. Schapira A.H.V. Progress in neuroprotection in Parkinson’s disease // Eur. J. Neurol. 2008. V. 15. Suppl. 1. P. 5–13.
40. Schapira A.H., Barone P., Hauser R.A. et al. Efficacy and safety 
of pramipexole extended-release for advanced Parkinson’s disease // Movement Disorder Society 13th International Congress. 
Paris, 2009. Poster We-199.
41. Shannon K.M., Bennett J.P., Friedman J.H. Efficacy of pramipexol, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild to moderate 
Parkinson’s disease // Neurology. 1997. V. 49. P. 724–728. 
42. Thenganatt M.A., Jankovic J. The relationship between essential 
tremor and Parkinson’s disease // Parkinsonism Relat. Disord. 
2016. V. 22. Suppl. 1. P. S162–S165.
43. Wong K.S., Lu S.-C., Shan D.-E. et al. Efficacy, safety, and tolerability of pramipexole in untreated and levodopa-treated patients 
with Parkinson’s disease // J. Neurol. Sci. 2003. V. 216. P. 81–87. 
44. Zarate C.A., Payne J.L., Singh J. et al. Pramipexole for bipolar II 
depression: a placebo-controlled proof of concept study // Biol. 
Psychiatry. 2004. V. 56. P. 54–60.
45. Zhang J., Tan L.C. Revisiting the medical management of Parkinson’s disease: levodopa versus dopamine agonist // Curr. Neuropharmacol. 2016. V. 14. P. 356–363. 

Нервные б лезни  1*2016
http://atm-press.ru
8

Научный обзор

Научный обзор

Дистония – один из наиболее сложных и клинически 
значимых экстрапирамидных синдромов, имеющих довольно высокую распространенность в общей популяции. 
Чрезвычайная вариабельность и гетерогенность дистонии проявляются существованием разных генетических 
вариан тов заболевания, различной чувствительностью к 
леводопе и другим препаратам, а также манифестацией 
дистонии в виде генерализованных, сегментарных либо 
фокальных форм [5, 6, 13, 39]. 
Термин “писчий спазм” (ПС) используется для описания дистонического синдрома, характеризующегося своеобразным избирательным расстройством моторики руки, 
из-за которого письмо сильно затрудняется или становится 
невозможным, при этом выполнение других тонких движений кистью и пальцами часто также бывает затруднено. По 
характеру проявлений двигательных феноменов ПС относится к фокальной форме дистонии мышц кисти [10, 11, 41]. 
На сегодняшний день, согласно определению Movement 
Disorder Society (Международное общество по изучению 
расстройств движений), ПС – это дистония специфического 
вида действия (task-specific focal dystonia), характеризующаяся нарушением строго определенного вида движения 
при выполнении конкретного моторного задания [15].
Чем сложнее действие, тем позднее оно сформировалось на этапах эволюции, тем менее устойчивы его механизмы и тем выше вероятность нарушения его выполнения 
при несостоятельности каких-либо звеньев, принимающих 
участие в его реализации. Освоение навыка письма начинается тогда, когда формирование всех уровней центральной нервной системы (руброспинального, таламопаллидарного, стриарного, пирамидного, коркового) в основном 
закончено. Первые пробы письма выполняются ребенком 
крупно, по-печатному, по линейкам. Позднее происходят 
выработка фоновых автоматизмов, правильное распределение нажимов, слитности написания слов, развивается 
скоропись [3]. У больных с ПС акт письма осуществляется 

подобно таковому у младших школьников: медленно, крупными буквами. На основании анализа почерков больных 
с ПС (до развития заболевания, в дебюте ПС, в процессе 
его прогрессирования и после проведенного курса комплексной терапии) был сделан вывод, что с дебютом ПС 
происходит угасание ранее приобретенных, в норме сохраняющихся пожизненно навыков письма (автоматизмов) 
и скорописи [10]. 
Предполагается, что при ПС перцептивный образ височной половины поля зрения не дополняется репродуктивным образом носовой половины поля зрения другого 
глаза и не может дать третьего (слитного) образа, истинно 
отражающего носовые половины полей зрения. Расхождение зрительного и проприоцептивного образов может 
нарушать “кинестетическую мелодию” письма. Возможно, 
именно поэтому больные с ПС нередко используют при 
письме прием Бургиньона – письмо на передвигающейся 
бумаге без перемещения кисти. В этом случае зрительная 
информация поступает только в одно полушарие головного 
мозга, что приводит к ущербу смыслового характера письма. Таким образом, возможная дисфункция зрительного 
анализатора способствует нарушению функциональной 
системы, отвечающей за акт письма [4]. Подтверждением 
изложенного может служить тот факт, что после идеомоторной симуляции с закрытыми глазами и при бимануальной имитации письма больным с ПС писать легче [11]. 
Некоторые авторы рассматривают дистонию как “сенсорное” заболевание [30, 33, 37]. В экспериментах на животных отмечено, что повторные движения в конечности 
могут вызывать двигательные расстройства, схожие с дистонией, которые, в свою очередь, связывают с расширением сенсомоторной восприимчивости полей нейронов в 
первичной моторной коре. Такое расширение соматосенсорных полей обнаруживается и в таламических нейронах у больных дистонией. Предполагается, что нарушение 
сенсорной системы может быть первичной патологией. 
Влияние измененного “сенсорного ввода” при некоторых 
формах фокальной дистонии проявляется корригирующими жестами (geste antagoniste, sensory tricks). Благодаря 
корригирующим жестам можно воздействовать на симптомы дистонии и “контролировать” позу, возвращая тело 

Патогенез писчего спазма

О.А. Шавловская

Писчий спазм представляет собой фокальную дистонию действия, вовлекающую мышцы кисти, которая сопровождается существенной социальной дезадаптацией пациента. В настоящем обзоре обобщаются современные представления о нейрофизиологических механизмах развития писчего спазма, анализируются нейровизуализационные и нейротрансмиттерные корреляты, свойственные этой форме двигательных расстройств. Эти данные являются основой 
для проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: фокальная дистония, писчий спазм, нейрофизиология, нейровизуализация, биохимия, патогенез.

Ольга Александровна Шавловская – докт. мед. наук, 
вед. науч. сотр. отдела патологии вегетативной нервной 
системы НИЦ ГБОУ ВПО “Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Се ченова” 
МЗ РФ.

Нервные б лезни  1*2016

http://atm-press.ru
9

Научный обзор

в нормальное положение. Редукция “сенсорного ввода” от 
поврежденной конечности иногда уменьшает проявления 
дистонии. 
M.P. Sheehy et al. (1988), R. Kaji et al. [40] описали пациентов, у которых местная анестезия крупных афферентных волокон предплечья (на большем протяжении, чем 
растягивалась мышца) способствовала заметному улучшению симптомов ПС (особенно вызванного вибрацией). 
Ослабление проявлений дистонии авторы интерпретировали как влияние относительно сохранной “кожной афферентации” (в норме уменьшающей пресинаптическую 
фазу реципрокного торможения) на возбудимость связей 
между мышцами предплечья. Гиперактивность мышечных 
веретен вследствие избыточного фузимоторного заряда, 
возможно, играет важную роль в патогенезе дистонии, вызванной вибрацией. Вероятно, патологический “ввод” от 
мышечных веретен имеет значение в момент инициации 
движения и может провоцировать патологические дистонические сокращения. “Сенсорный ввод” может изменять 
уровень фузимоторного проведения, и этим частично объясняется феномен корригирующих жестов. 
Сенсорные феномены иногда могут предшествовать 
развитию дистонии. Так, J. Ghika et al. выделяли следующие сенсорные симптомы при ПС: боль, ограниченная 
мес том поражения, дискомфорт, извращенное, фантомное 
кинестетическое или постуральное ощущение в отсутствие объективного раздражения [31]. Возможно, при ПС 
имеет ся элементарный сенсорный дефицит, хотя считается маловероятным, что только патологический “сенсорный 
ввод” может индуцировать развитие дистонии.
A. Curra et al. исследовали моторное планирование у 
больных с ПС путем письменного тестирования [27]. Они 
установили, что у таких больных активность в дополнительной моторной зоне во время письма выше нормы на 35%, в 
то время как вне письма она не отличается от нормы. А активность в контралатеральной премоторной зоне во время 
письма на 40% выше нормы. Таким образом, при ПС во время подготовки к движению активность дополнительной моторной зоны не изменяется. При выполнении движений эта 
зона становится сверхактивной вследствие гиперактивности контралатеральной моторной коры и возвращает ся к 
норме при подготовке к движению. Имеются данные о том, 
что время предподготовки к письму при ПС не отличается от 
такового у здоровых лиц. Нарушения процесса подготовки 
к реализации планируемого действия у больных с ПС были 
подтверждены при использовании системы трехмерного 
видеоанализа движения: отмечались изменения (улучшения) моторного паттерна при выполнении задания после 
5-секундной идеомоторной симуляции [11]. Результаты 
других исследований подтверждают имею щийся дефицит 
интракортикального торможения и отклонение в процессах подготовки к выполнению двигательного акта [9]. При 
симуляции движений (mental simulation of hand movements) 

было установлено, что кортикоспинальная и сегментарная 
возбудимость в момент реально совершаемого и представляемого движения (например, отведение большого 
пальца) имеют одинаковую степень пространственного и 
временного разрешения [63, 67].
В результате исследования мозгового метаболизма 
у праворуких больных с ПС в момент письма методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) A.O. CeballosBaumann et al. получили специфические для ПС данные: 
повышение функциональной активности в латеральной 
премоторной коре (на 40% выше нормы), теменно-затылочной, теменной (первичная сенсорная зона, поле 40) 
зоне контралатерального полушария, а также в дополнительной премоторной зоне (на 35% выше нормы), нижней 
премоторно-островковой коре, верхней передней теменной коре (поле 40/7), черве мозжечка, ростральной дополнительной моторной коре (поле 6), дорсальной префронтальной зоне, передней поясной зоне ипсилатерального 
полушария [23]. Было выявлено ослабление функциональной активности первичной моторной коры прецентральной 
извилины – области контроля за движением руки (на 30% 
ниже нормы), в передней поясной зоне, передней теменной зоне (поле 7/5), таламусе, каудальной дополнительной 
моторной зоне (ниже на 50%), средней префронтальной 
зоне, фронтальных ассоциированных полях контралатерального полушария. Обнаружено также снижение регионального церебрального кровотока в дорсальной дополнительной моторной коре. В норме происходит билатеральная активация функций моторных полей, за исключением 
контралатеральной сенсомоторной коры. У больных идиопатической торсионной дистонией ПЭТ-картина во время 
произвольных движений несколько отличается от таковой 
при ПС: выявляется повышение функциональной активности в ростральной премоторной зоне, префронтальной 
коре, фронтальных дополнительных полях, стриатуме; снижение – в первичной моторной коре, каудальной дополнительной моторной зоне, сенсомоторной коре. 
При исследовании метаболизма глюкозы методом 
ПЭТ [17, 47] и метаболизма аминокислот методом протонной магнитно-резонансной спектроскопии во время 
мышечной активности была выявлена гиперактивность 
полосатого тела, фронтальной ассоциированной и премоторной коры, снижение активности в области паллидоталамических проек ций. На основании этих данных высказано предположение о вторичном происхождении кортикальной гиперактивности – за счет дефицита тормозных 
паллидоталамичес ких проекций – с последующей гиперактивацией таламокортикальных связей при ПС [22, 70]. 
Большие перспективы в изучении заболеваний центральной нервной системы имеют современные технологии 
нейровизуализации [5, 8]. Методами нейровизуализации у 
пациентов с фокальной дистонией выявлялись патологические очаги в области контралатерального бледного шара, 

Нервные б лезни  1*2016
http://atm-press.ru
10

Научный обзор

скорлупы и таламуса при вторичной (симптоматической) 
гемидистонии. В 30% случаев поражается субталамическая область. S. Schneider et al. обнаружили морфологические изменения у больных со спастическим тортиколлисом в виде увеличения метаболизма глюкозы в чечевицеобразном ядре [60]. Достоверное повышение метаболизма флуоро деоксиглюкозы в чечевицеобразном ядре, 
мозжечке и дополнительной моторной зоне выявлено как у 
больных первичной дистонией, так и у асимптомных носителей мутации в гене DYT1. На основании данных магнитно-резонансной спектроскопии высказано предположение 
об отсутствии нейродегенеративной основы при первичной фокальной дистонии кисти, это заключение сделано 
исходя из степени накопления нейрональных маркеров 
(N-ацетиласпартата, креатина/фосфокреатина, холинсодержащих соединений, лактата) и их соотношений в подкорковых образованиях, в частности в чечевицеобразном 
ядре [17, 48]. 
Методом транскраниальной магнитной стимуляции 
(ТМС) установлено, что при ПС имеется дефицит интракортикального торможения, а также отклонения в процессах подготовки к выполнению двигательного акта: избыток 
фасилитации и увеличение площади компонента моторного вызванного потенциала на пораженной стороне, недостаток торможения, укорочение длительности коркового 
латентного периода [61]. Эти отклонения коррелируют со 
степенью неврологического дефекта по дистонической 
шкале Tsui. При исследовании возбудимости коркового 
моторного поля и топографии коркового представительства мышц руки методами ТМС и моторных вызванных потенциалов отмечено увеличение коркового представительства 
отдельных мышц, участвующих в дистонических движениях, снижение порога возбудимости этих мышц при нормальной возбудимости кортикоспинальных путей, повышение амплитуды и расширение зоны моторного потенциала на пораженной стороне. Корковое представительство 
m. flexor carpi radialis “пораженной” руки шире, чем “здоровой”. Таким образом, при ПС корковая моторная возбудимость увеличивается на вовлеченной руке, что может быть 
связано с избыточной мышечной активностью при дистонии. Стимуляция мышц надпороговыми электрическими 
импульсами в момент мышечного сокращения вызывает 
укорочение латентного периода, это свидетельст вует о 
нарушении механизмов внутриклеточного ингибирования 
моторных областей коры и дефиците нисходящих тормозных влияний, что способствует избыточной активации 
мышц. Такие нарушения в моторной программе могут быть 
следствием поступления ошибочной информации в моторную и премоторную зоны из базальных ганглиев и таламуса 
[14, 61, 66]. 
Изменение афферентного притока от периферического рецепторного аппарата может играть существенную 
роль в нарушении как сегментарных механизмов контроля 

мышечного тонуса, так и функционирования центральных 
механизмов афферентных систем. По данным метода соматосенсорных вызванных потенциалов, при ПС амплитуда 
компонента P20/N30 снижена, что отражает гипоактивность 
дополнительной моторной зоны и ослабление моторного 
пути “кора–подкорковые ганглии–кора”. При механической 
стимуляции амплитуда снижена только на пораженной стороне, при электрической – с обеих сторон. Таким образом, 
при клинически одностороннем ПС имеется двусторонняя 
заинтересованность в развитии “зеркального дистонического процесса”. Соотношения спинальных, субкортикальных, корковых вызванных потенциалов достоверно выше 
при ПС по сравнению с нормой [17, 36, 66]. 
Основным 
клинико-физиологическим 
проявлением 
дистонии служит нарушение паттерна активации мышц 
[5]. Избыточное сокращение агонистов, участвующих в 
двигательном акте, одновременное сокращение мышцантагонистов, нарушение быстрого “включения” отдельных 
групп мышц при выполнении сложных двигательных актов 
(письмо) возникают как при произвольных, так и при непроизвольных движениях. Нейрофизиологической основой 
нарушенного мышечного сокращения является понижение 
порогов рефлексов на растяжение и недостаточная эффективность реципрокного торможения стволовых и спинальных мотонейронов [24, 25].
M. Naumann, K. Reiners при исследовании у больных 
идиопатической 
фокальной 
дистонией 
(спастическая 
кривошея, ПС) длиннолатентных рефлексов (long-latency 
reflexes, LLR) выявили отсутствие или угнетение позднего 
ответа (LLR 2), на основании чего заключили, что имеет 
мес то поражение сенсорных афферентных или моторных 
эфферентных путей [45]. Растормаживание дополнительной моторной зоны, оказывающей тормозное влияние на 
афференты и уровень возбудимости корковых мотонейронов, также приводит к изменению LLR 2. Расширение 
площади или увеличение амплитуды раннего ответа (LLR 1) 
вызывает частичную рефрактерность в мотонейронах и редуцирует LLR 2. Указанные особенности в большей степени выражены при ПС. Изменения LLR 2 под воздействием 
инъек ций ботулотоксина типа А подтверждают, что моторный паттерн при дистонии может модифицироваться под 
влиянием “периферического ввода” [45].
При исследовании Н-рефлекса у больных с ПС отмечалось ослабление ранней и поздней фаз реципрокного 
торможения, более выраженное при “комплексной” (ранее 
“дистонической”), нежели при “простой” форме ПС [32, 71]. 
Таким образом, одним из возможных механизмов при дистонии является нарушение нисходящего контроля над активностью спинальных интернейронов, запускающих одну 
или обе фазы реципрокного торможения. Такие изменения 
обнаружены как на “больной”, так и на “здоровой” руке.
По данным D. Weise et al., при ПС имеет место патологическая пластичность ассоциативной моторной коры [68].