Нервные болезни, 2015, № 1

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ОБЗОРЫ • РЕФЕРАТЫ • НОВОСТИ

ISSN 2226-0757
#1   2015

НЕРВНЫЕ
БОЛЕЗНИ

АТМОСФЕРА
Atmosphere

#1 2015
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Главный редактор
С.Н. Иллариошкин

Заместители главного редактора
А.Н. Бойко
И.В. Литвиненко
М.М. Танашян

Ответственный секретарь
С.А. Клюшников

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
И.Н. Карабань (Киев)
Е.В. Костенко (Москва)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
М.А. Лобов (Москва)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (Санкт-Петербург)
М.М. Одинак (Санкт-Петербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
Р.А. Рахмонов (Душанбе)
В.И. Скворцова (Москва)
А.А. Скоромец (Санкт-Петербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
Ф.А. Хабиров (Казань)
В.И. Шмырев (Москва)
Н.Н. Яхно (Москва)

Технический редактор
Н.Л. Хлебов

Корректор
Л.С. Бражникова

Обработка иллюстраций
Я.И. Терёшин

Воспроизведение любой части настоящего издания 
в любой форме без письменного разрешения 
издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание 
рекламы несут рекламодатели.

ООО “АТМО”
Журнал “Нервные болезни”
Свидетельство о регистрации СМИ
ПИ № ФС77-58870 от 28 июля 2014 г.

Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское
шоссе, 80, ФГБНУ “Научный центр неврологии”.
Тел.: (495) 490-20-43. E-mail: sni@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться
по e-mail: atm-press2012@ya.ru
По вопросам размещения рекламы обращаться
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Подписано к печати 28.05.2015 г.
Отпечатано в типографии “Зетапринт”
Тираж 6000 экз.
© 2015 ООО “АТМО”

Генеральный интернет-партнер – 
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

АТМОСФЕРА
http://atm-press.ru

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81610

Содержание
Содержание

Актуальные вопросы 
неврологии
2 Болезнь Паркинсона 
и проблема дженериков

С.Н. Иллариошкин

Неврологический 
алгоритм 
6 Дифференциальная диагностика хореи

Ю.А. Селивёрстов, С.А. Клюшников

Научный обзор 16 Когнитивные расстройства и их лечение 
при артериальной гипертонии

В.А. Парфенов, Ю.А. Старчина

Клинический опыт 23 Утомляемость и инсомния 
при болезни Паркинсона: 
общие механизмы и пути коррекции

М.Р. Нодель

27 Диабетическая невропатия: опыт 
применения препарата Эспа -Липон

А.А. Пилипович

Клинический разбор 
Научного центра 
неврологии

32 Трудности диагностики 
энцефалопатии Хашимото

И.С. Бакулин, Л.С. Адарчева, 
Л.Ш. Аскарова, Н.И. Стойда, 
О.С. Корепина, М.Н. Захарова

Нервные б лезни  1*2015
http://atm-press.ru
2

Актуальные вопросы неврологии

Болезнь Паркинсона является вторым по частоте после болезни Альцгеймера нейродегенеративным заболеванием человека и встречается повсеместно. Основные 
двигательные проявления болезни Паркинсона связаны с 
дегенерацией дофаминергического нигростриатного пути, 
хотя распространенность нейродегенеративного процесса 
в головном мозге и полный спектр двигательных и недвигательных симптомов далеко выходят за пределы “дофаминовой парадигмы” и зависят от большого количества других центральных нейротрансмиттерных систем [12, 19]. На 
сегодняшний день болезнь Паркинсона представляет собой одну из основных проблем неврологии, медицинская и 
социальная значимость которой очевидны. 
Основные успехи в лечении болезни Паркинсона связаны с заместительным подходом, предполагающим назначение предшественника дофамина леводопы, агонистов 
дофаминовых рецепторов, а также ряда дополнительных 
корректоров нейротрансмиттерного дисбаланса, развивающегося у таких пациентов [7, 23]. Не будет преувеличением сказать, что изучение болезни Паркинсона стало 
мощной движущей силой развития современной нейрофармакологии, а без всей совокупности противопаркинсонических средств сегодня уже трудно представить текущую неврологическую практику [16]. В многочисленных 
фармакоэкономических исследованиях выявлено, что прямые и непрямые расходы, связанные с ведением одного 
пациента с болезнью Паркинсона, сопоставимы в разных 
развитых странах мира и в зависимости от стадии болезни 
составляют от 5000 до 24 000 долл. США [1, 9]. Одним из 
естественных путей решения проблемы тяжкого экономического бремени, накладываемого этим заболеванием на 

общество в целом и систему здравоохранения в частности, 

является использование противопаркинсонических пре
паратов-дженериков, как правило выигрывающих в цене 

по сравнению с оригинальными препаратами. Однако при 

этом, особенно применительно к курабельным заболева
ниям и состояниям, при которых эффект препарата может 

быть зафиксирован буквально “по минутам” (болезнь Пар
кинсона, эпилепсия, мигрень и т.п.), возникает большое 

количество проблем, требующих серьезного обсуждения. 

Под “дженериком” (“дженерическим продуктом”) по
нимают лекарственный препарат, имеющий такой же каче
ственный и количественный состав активных субстанций 

и такую же лекарственную форму, как референтный пре
парат, и чья биоэквивалентность референтному препа
рату подтверждена соответствующими исследованиями 

биодоступности [14]. Синоним дженерика – термин “вос
произведенное лекарственное средство”. По имеющимся 

оценкам, в мире на долю дженериков приходится от 77 до 

88% всего фармрынка, а в нашей стране – свыше 90% [2, 3, 

10]. Экономические преимущества дженериков в системе 

здравоохранения очевидны, однако вопросы терапевти
ческой эквивалентности брендированных и дженериковых 

форм до конца не решены. В большинстве случаев (хотя и 

не во всех странах) при регистрации дженериков требуется 

проведение дополнительных клинических исследований по 

оценке сопоставимости клинического эффекта и профиля 

безопасности нового и оригинального препаратов. Мно
гими авторами подчеркивается недопустимость перене
сения результатов клинических испытаний оригинальных 

препаратов на копии, что часто практикуется производите
лями дженериков [6]. Для ряда лекарственных препаратов 

установлено, что 70% их дженериковых форм растворяют
ся значительно медленнее оригинала, а до 80% дженери
ков отличаются от оригинала по количеству действующего 

Болезнь Паркинсона 
и проблема дженериков

С.Н. Иллариошкин

Лечение болезни Паркинсона в настоящее время основывается на назначении леводопы, агонистов дофаминовых 
рецепторов и ряда дополнительных корректоров развивающегося нейротрансмиттерного дисбаланса. Комплексный 
характер многолетней терапии и высокая распространенность заболевания определяют серьезное экономическое 
бремя болезни Паркинсона как для пациента и его семьи, так и для всей системы здравоохранения. В связи с этим 
большое внимание уделяется внедрению препаратов-дженериков, однако их реальная терапевтическая эквивалентность оригинальным препаратам остается дискуссионной. В статье представлен предварительный опыт перевода 
пациентов с болезнью Паркинсона с оригинального прамипексола на его дженериковую форму. Рассматриваются 
возникающие при этом проблемы, делается попытка сформулировать клинические рекомендации при изменении 
схемы лечения, а также подчеркивается необходимость соблюдения определенной осторожности при переходе на 
препараты-дженерики, особенно у пациентов пожилого возраста.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, фармакоэкономика, агонисты дофаминовых рецепторов, дженерики, терапевтическая эквивалентность.

Сергей Николаевич Иллариошкин – профессор, зам. 
директора по научной работе, рук. отдела исследований 
мозга ФГБНУ “Научный центр неврологии”, Москва.

Нервные б лезни  1*2015

http://atm-press.ru
3

Актуальные вопросы неврологии

начала в единице продукта; количество примесей, не имеющих отношения к действующему началу, в большинстве 
воспроизведенных образцов также больше, чем в оригинале [8, 21]. Для “одинаковых” препаратов различных производителей могут различаться схемы титрования (что отражается, например, на составе блистеров и числе таблеток 
в упаковках, рассчитываемых на определенный период 
титрования – 1 нед, 21 день и т.д.), а иногда даже и рекомендуемые средние/максимальные дозы. Разумеется, всё 
это усложняет клиническую практику и требует от врачей 
накопления собственного опыта в назначении конкретных 
форм препарата, в том числе дифференцированного учета 
возможных побочных эффектов.
Очевидным преимуществом оригинальных препаратов 
является нередкое наличие определенной линейки лекарственных форм с различными свойствами, позволяющих 
проводить индивидуальную, дифференцированную терапию исходя из особенностей клинической картины болезни. Это хорошо видно на примере оригинальных форм прамипексола – стандартной и пролонгированной модификаций препарата Мирапекс. Наличие в арсенале врача наряду со стандартным Мирапексом формы с контролируемым 
высвобождением – Мирапекса ПД – позволяет обеспечивать стабильный 24-часовой эффект у пациентов с болезнью Паркинсона при однократном приеме таблетки независимо от режима питания и каких-либо других факторов 
[4]. Это значительно повышает комплаентность больных, 
упрощает схему лечения и способствует улучшению качества жизни, а также помогает добиться более стабильной 
дофаминергической стимуляции. Понятно, что перспектива возможного перехода на форму с контролируемым 
высвобождением является важным аргументом, побуждающим сделать выбор в пользу оригинального препарата с 
самого начала терапии.
В настоящее время твердо установлено, что режим 
противопаркинсонической терапии имеет чрезвычайно 
большое значение в поддержании стабильности достигаемого клинического эффекта и детерминировании риска 
развития лекарственных осложнений (дискинезий, флуктуаций) [11, 20]. Традиционно способность индуцировать 
такие осложнения приписывается леводопе, однако необходимо помнить, что дискинезии могут развиваться также 
и на фоне приема агонистов дофаминовых рецепторов 
[17]. Поэтому чувствительность пациентов к нюансам дофаминергической стимуляции препаратами-агонистами 
весьма велика, и риск дестабилизации хрупкого нейротрансмиттерного баланса при любом изменении общей 
схемы лечения или ее отдельных компонентов (особенно 
в развернутой стадии болезни, на фоне множества принимаемых препаратов) нельзя недооценивать. Известно, что 
доля “нон-респондеров” при приеме основных препаратов 
из группы агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, ропинирола, пирибедила и др.) примерно одинакова 

и составляет приблизительно 20–25% [5, 24]. Наш опыт 
работы с “оригинальным” Мирапексом свидетельствует о 
том, что симптоматическое и побочное действия препарата очевидны уже при приеме небольшой дозы в процессе 
титрования, а дальнейшее увеличение дозы, влияя на степень клинического эффекта, почти не изменяет зафиксированную “откликаемость” или “неоткликаемость”конкретных 
пациентов на препарат [5]. До тех пор, пока не будет убедительно продемонстрирована аналогичность такого “профиля индивидуальной чувствительности” для оригинального и дженериковых препаратов, говорить об их полной 
идентичности не представляется возможным.
Иллюстрацией вышеизложенному могут служить следующие клинические случаи. 
Под нашим наблюдением находилось 3 пациента со 
смешанной формой болезни Паркинсона, III стадия по 
функциональной шкале Хен–Яра (2 мужчины, 1 женщина, 
возраст 58, 67 и 71 год соответственно), которые были 
переведены с приема оригинального прамипексола (Мирапекс) на одну из дженериковых форм этого препарата, 
зарегистрированных на территории Российской Федерации. Во всех случаях прамипексол в дозе 1,5 или 3,0 мг/сут 
принимался в комбинации с препаратами леводопы (леводопа/карбидопа – 2 больных, леводопа/бенсеразид – 
1 больной). У 2 больных была проведена одномоментная 
замена Мирапекса со стандартным высвобождением на 
прамипексол дженерик в эквивалентной дозе, а у 1 пациента – одномоментная замена Мирапекса ПД 3 мг/сут на прамипексол дженерик в эквивалентной дозе (основанием для 
этого послужила избыточная дневная сонливость, трактовавшаяся лечащим врачом как осложнение приема именно 
пролонгированной формы препарата). У 1 пациента после 
изменения схемы лечения на протяжении 6 нед наблюдения каких-либо изменений в состоянии не произошло. 
У двух других больных спустя короткое время после перехода с оригинального препарата на воспроизведенный 
было отмечено ухудшение состояния той или иной степени: 
некоторое усиление феномена истощения действия дозы 
леводопы (1 больной); нарастание умственной и физической утомляемости, снижение работоспособности (1 больной); усиление ночных симптомов (2 больных); появление 
крампи (2 больных); тенденция к снижению артериального 
давления (1 больной). В обоих этих случаях речь шла о пациентах более пожилого возраста (67 и 71 год), принимавших достаточно большую дозу прамипексола (3 мг/сут) на 
протяжении более чем 5-летнего периода (5,5 и 8 лет), при 
этом один из них перешел на прамипексол дженерик с препарата Мирапекс ПД. У пациента, отметившего отчетливое 
ухудшение состояния уже на 4-й день приема прамипексола дженерика, на протяжении длительного времени имели 
место запоры (иногда сменяющиеся неустойчивым стулом) и периодические эпизоды “пропуска” дозы леводопы 
(хронический субатрофический гастрит в анамнезе). 

Нервные б лезни  1*2015
http://atm-press.ru
4

Актуальные вопросы неврологии

Оба указанных пациента с болезнью Паркинсона вернулись к приему оригинальной формы прамипексола спустя 
15–25 дней от момента изменения схемы лечения, после 
чего их состояние стабилизировалось.
Таким образом, согласно нашему опыту, на замену препарата хуже реагировали пожилые пациенты, которые в 
нашей серии случаев принимали более высокую дозу прамипексола (3 мг). Хорошо известно, что риск осложнений 
при применении агонистов дофаминовых рецепторов увеличивается с возрастом, а у пациентов старше 70 лет назначение агонистов дофаминовых рецепторов обычно не 
рекомендуется [7, 24]. Очевидно, у таких больных в силу 
повышенной чувствительности к прямой дофаминергической стимуляции тем более не может быть рекомендован 
переход с оригинальной формы дофаминового агониста на дженерик. Плохо перенес переход на дженерик со 
стандартным высвобождением прамипексола пациент, 
получавший ранее пролонгированную форму препарата – 
Мирапекс ПД. 
Интересно, что наиболее отчетливое и быстрое ухудшение в 1 случае было ассоциировано с многолетним нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, и это не 
случайно. Вегетативной иннервации желудочно-кишечного 
тракта и кишечной абсорбции в настоящее время придается большое значение не только в фармакокинетике противопаркинсонических средств (в первую очередь леводопы), но и в патогенезе самого заболевания в связи с возможным центрипетальным распространением патологической изоформы α-синуклеина от нейронов мейсснерова 
и ауэрбахова сплетений кишечника по волокнам n. vagus в 
стволовые структуры мозга [18]. Состояние желудочно-кишечного тракта является значимым фактором, во многом 
определяющим при болезни Паркинсона результат лечения, поэтому очевидно, что какие-либо нарушения в этой 
сфере могут осложнить процесс перехода с одного препарата на другой, даже близкий по своим свойствам [22].
Для пациентов с болезнью Паркинсона, так же как и для 
больных с другими хроническими неврологическими заболеваниями, в той или иной степени характерен плацебоэффект. Интересно, что в недавней работе A.J. Espay et al. 
(2015) был проанализирован результат приема плацебо 
при болезни Паркинсона с двигательными флуктуациями в 
зависимости от озвученной стоимости препарата, который 
принимал пациент. Если больной при назначении плацебо думал, что это новый “дорогой” агонист дофаминовых 
рецепторов, клинический эффект был почти в 2 раза выше 
(и даже приближался к таковому леводопы), чем в случаях, 
когда пациенту говорили о назначении ему “дешевого” 
средства [15]. Эти различия наблюдались даже в паттернах 
активации мозга по данным функциональной магнитно-резонансной томографии [15]. В этой связи характерно, что в 
наших наблюдениях ни у кого из больных, переведенных со 
“старой” оригинальной формы прамипексола на “новый” 

дженерик, не было отмечено улучшения – напротив, у двоих наблюдалось определенное ухудшение симп томатики. 
Другими словами, элемент “новизны” никак не способствовал лучшей переносимости проводимого лечения, что 
может свидетельствовать в пользу оригинального прамипексола (Мирапекса). 
Анализ данных литературы, многолетняя клиническая 
практика и наш собственный предварительный опыт позволяют сделать несколько выводов.
1. Переход на дженерик нецелесообразен у пациентов, 
принимающих оригинальный противопаркинсонический 
лекарственный препарат в течение длительного времени, а 
также в случаях приема высоких доз оригинального противопаркинсонического препарата.
2. Переход на дженерик у пациентов пожилого возраста 
сопряжен с риском субъективного ухудшения и усугубления клинической картины, поэтому такое изменение терапии лучше, по-видимому, осуществлять у более молодых 
пациентов, особенно принимающих препарат относительно недавно. 
3. Риск ухудшения при переходе на дженериковую форму выше у пациентов с запорами и гастропарезом.
4. Необходимо стремиться сохранять режим постоянной дофаминергической стимуляции, достигнутый при 
приеме оригинального препарата – агониста дофаминовых 
рецепторов с пролонгированным (24-часовым) действием.
5. Общие закономерности титрования дозы, установленные для оригинального лекарственного препарата, не 
вполне применимы при использовании дженерика. Каждый дженерик, относящийся к группе противопаркинсонических средств, должен проходить свой собственный 
путь клинических исследований, с последующей выработкой детальных рекомендаций по дозировкам и режиму 
титрования.
6. Профиль побочных эффектов и переносимость дженериков могут по ряду тонких признаков отличаться от аналогичных характеристик оригинальных препаратов.
Всё вышеуказанное требует от врача большой осторожности, ответственности и терпения при принятии решения о, казалось бы, “равноценной” замене агониста 
дофаминовых рецепторов или другого противо паркинсонического средства на дженериковую форму. По возможности такого перехода следует избегать, особенно 
при многолетнем приеме конкретного лекарственного 
препарата, приеме больших доз препарата, у пациентов 
старших возрастных групп и у пациентов с определенными 
нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. При 
приеме пролонгированной формы оригинального агониста дофаминовых рецепторов (Мирапекса ПД) перевод на 
дженерик со стандартным режимом абсорбции чаще всего 
не оправдывается.
Современные возможности терапии болезни Паркинсона позволяют существенно увеличить ожидаемую про

Нервные б лезни  1*2015

http://atm-press.ru
5

Актуальные вопросы неврологии

должительность жизни, в силу чего внимание к изложенным 

долговременным факторам ведения пациентов, влияющим 

на качество их жизни, комплаентность и прогноз, является 

особенно значимым [13].

Список литературы

1. 
Гехт А.Б., Попов Г.Р. Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей / Под ред. С.Н. Иллариошкина, 
О.С. Левина. М., 2014. С. 223.
2. 
Государственный реестр лекарственных средств // http://grls.
rosminzdrav.ru
3. 
Давыдова К.С. Оригинальные и воспроизведенные лекарственные средства – реалии современного фармацевтического рынка // http://www.remedium.ru/section/state/detail.
php?ID=46319&SHOWALL_1=1
4. 
Иллариошкин С.Н. // Фарматека. 2013. № 13. С. 28.
5. 
Иллариошкин С.Н. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 2006. 
№ 11. С. 26.
6. 
Карпов О.И. // Фарматека. 2004. № 3/4. С. 15.
7. 
Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М., 2014.

8. 
Панюшин Р. // Фармацевт. вестн. 2003. № 16. С. 23.
9. 
Селиверстов Ю.А., Иллариошкин С.Н. // Журн. неврол. и психиатр. 2013. № 11. С. 100.
10. Хосева Е.Н., Морозова Т.Е. // Кач. клин. практ. 2013. № 2. С. 63.
11. Aquino C.C., Fox S.H. // Mov. Disord. 2015. V. 30. P. 80.
12. Brefel-Courbon C. // Presse Med. 2002. V. 31. P. 1240.
13. Clarke C.E. // Mov. Disord. 1995. V. 10. P. 250.
14. Directive 2004/27/EC of the European Parliament and of the 
Council of 31 March 2004 amending Directive 2001/83/EC on the 
Community code relating to medicinal products for human use // 
http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/dir_2004_27/
dir_2004_27_en.pdf
15. Espay A.J. et al. // Neurology. 2015. V. 84. P. 1.
16. Fahn S., Poewe W. // Mov. Disord. 2015. V. 30. P. 1.
17. Hauser R.A. et al. // Arch. Neurol. 2006. V. 63. P. 1756.
18. Jellinger K.A. // J. Neurol. Sci. 2011. V. 310. P. 107.
19. Jenner P. et al. // J. Parkinson’s Dis. 2013. V. 3. P. 1.
20. Manson A. et al. // J. Parkinson’s Dis. 2012. V. 2. P. 189.
21. Nightingale С.Н. // Clin. Drug Invest. 2000. V. 19. P. 293.
22. Poewe W. // Eur. J. Neurol. 2008. V. 15. Suppl. 1. P. 14.
23. Poewe W. // Clin. Interv. Aging. 2010. V. 7. P. 229.
24. Rascol O. et al. // Handb. Clin. Neurol. 2007. V. 84. P. 73. 

Продолжается подписка
на научно-практический журнал

“Нервные болезни”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 420 руб., на один номер – 210 руб.
Подписной индекс 81610.

Продолжается подписка
на научно-практический журнал

“Атмосфера. Новости кардиологии”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 380 руб., на один номер – 190 руб.
Подписной индекс 37211.

Продолжается подписка на журнал 
непрерывного медицинского образования

“Практическая пульмонология”

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода 
по каталогу агентства “Роспечать” – 480 руб., на один номер – 240 руб.
Подписной индекс 81166.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на эти и любые другие журналы издательства “Атмосфера” 
можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

Нервные б лезни  1*2015
http://atm-press.ru
6

Неврологический алгоритм

Историческая справка
Термин “хорея” происходит от греческого слова χορεια, 
означающего “танец”. Впервые в медицинском контексте его использовал алхимик Парацельс (1493–1541) при 
описании Chorea Sancti Viti (пляска святого Витта), которая, возможно, была эпидемическим вариантом истерической хореи у людей, впадавших в религиозный экстаз [24]. 
Позднее Т. Сиденгам (T. Sydenham, 1624–1689) в процессе 
изучения пляски святого Витта выделил форму детской хореи, которая теперь носит его имя. В 1872 г. Дж. Гентингтон 
(G. Huntington, 1850–1916; в русской транскрипции его фамилия встречается также как Хантингтон) спустя год после 
получения диплома врача описал наследственный вариант 
хореи с дебютом во взрослом возрасте, сопровождающийся когнитивными и психическими нарушениями. Впоследствии это заболевание получило название “болезнь 
Гентингтона” (БГ) (в литературе она нередко обозначается 
также как “хорея Гентингтона”). На сегодняшний день БГ 
является наиболее частой причиной наследственной хореи. Мутация, приводящая к ее развитию, была выявлена в 
1993 г. благодаря усилиям международной исследовательской группы [19].
Хорея может быть наследственной и приобретенной 
(табл. 1).

Причины наследственной хореи

Болезнь Гентингтона
Болезнь Гентингтона является неуклонно прогрессирующим аутосомно-доминантным нейродегенеративным 
заболеванием и самой частой причиной наследственной 
хореи. Как правило, БГ манифестирует во взрослом возрасте (средний возраст дебюта примерно 40 лет), однако 
описаны формы этого заболевания с дебютом в детском 
и пожилом возрасте. См ерть наступает спустя 15–20 лет 

после появления симптомов заболевания. Болезнь Гентингтона встречается повсеместно. Распространенность 
ее в популяции Западной Европы составляет в среднем 
4–10 случаев на 100 000 населения, что позволяет отнести 
это заболевание к орфанным [1].

Дифференциальная диагностика хореи

Ю.А. Селивёрстов, С.А. Клюшников 

Хорея относится к гиперкинетическим двигательным расстройствам и характеризуется избыточными беспорядочными резкими неритмичными насильственными движениями. Ее выраженность может варьировать от легкого двигательного беспокойства с периодически усиливающейся жестикуляцией и чрезмерной двигательной экспрессией 
(например, беспокойные движения в руках и неуверенная походка с пританцовыванием) до непрекращающихся выраженных насильственных движений во всем теле, приводящих к значительной инвалидизации. Настоящая статья 
посвящена различным причинам хореи как двигательного расстройства и вопросам диагностики состояний, сопровождающихся рассматриваемым гиперкинезом.
Ключевые слова: наследственная хорея, приобретенная хорея, причины, сбор анамнеза, осмотр, лабораторно-инструментальные обследования, генетическое тестирование и консультирование, медикаментозная коррекция.

V неврологическое отделение ФГБНУ “Научный центр 
неврологии”, Москва. 
Юрий Александрович Селивёрстов – аспирант.
Сергей Анатольевич Клюшников – канд. мед. наук, 
вед. науч. сотр. 

Причины наследственной хореи

Болезнь Гентингтона (наиболее частая причина 
наследственной хореи)
Хореоакантоцитоз
Синдром Маклеода
Дентаторубропаллидолюисова атрофия
Доброкачественная наследственная хорея
Спиноцеребеллярные атаксии 1-го, 2-го и 17-го типов
Митохондриальные заболевания
Наследственные прионные заболевания, включая 
гентингтоноподобное заболевание 1-го типа 
Гентингтоноподобное заболевание 2-го типа – связано
с мутацией в гене юнктофилина (junctophilin)
Гентингтоноподобное заболевание 3-го типа – мутация 
неизвестна, очень редкое заболевание
Болезнь Вильсона
Болезнь Фридрейха
Нейродегенерация с накоплением железа в головном мозге
Атаксия-телеангиэктазия
Нейроферритинопатия
Лизосомальные болезни накопления
Нарушения обмена аминокислот
Туберозный склероз

Причины приобретенной хореи

Очаговые поражения вещества головного мозга (например, 
вследствие инсульта или новообразования)
Применение некоторых лекарственных препаратов (табл. 2)
Хорея беременных 
Тиреотоксикоз
Системная красная волчанка/антифосфолипидный синдром
Постинфекционный синдром:
•   хорея Сиденгама (вследствие инфекции, вызванной 
стрептококком группы А);
•   детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, 
ассоциированные со стрептококковой инфекцией; 
•   энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса
Истинная полицитемия
Инфекционные заболевания (СПИД, вариантная болезнь 
Крейтцфельдта–Якоба

Таблица 1. Причины наследственной и приобретенной хореи 
(адаптировано из [41])

Нервные б лезни  1*2015

http://atm-press.ru
7

Неврологический алгоритм

Суть мутации, приводящей к развитию БГ, заключается в экспансии CAG-повторов (кодирующих глутамин) в 
1-м экзоне гена HTT, ответственного за синтез белка гентингтина [2, 19]. Такой “полиглутаминовый” тип мутации 
характерен также для спиноцеребеллярной атаксии (СЦА) 
1-го типа и ряда других наследственных нейродегенеративных заболеваний [22]. В норме число CAG-повторов в 
гене HTT варьирует от 10 до 29 копий, в то время как при 
БГ их количество составляет 36 и более. Следует отметить, 
что при экспансии в 36–39 повторов заболевание имеет 
неполную пенетрантность [35]. Размер CAG-экспансии 
имеет тенденцию к увеличению из поколения в поколение, 
особенно если передача мутации происходит по отцовской 
линии [25]. Это явление лежит в основе антиципации – усиления выраженности проявлений заболевания в последующих поколениях. Интересно, что в популяции может наблюдаться и явление, обратное антиципации, с уменьшением 
величины CAG-экспансии в последующем поколении. Существует корреляция между количеством CAG-повторов 
и возрастом дебюта БГ – чем больше величина этой тринуклеотидной экспансии, тем раньше манифестирует заболевание [5]. У большинства носителей мутации более 
чем с 50 CAG-повторами симптомы болезни, как правило, 
развиваются в возрасте до 30 лет. Вместе с тем величина 
CAG-экспансии определяет возраст дебюта БГ лишь на 
60% и не позволяет судить о возможных фенотипических 
особенностях и темпах прогрессирования заболевания 
[27]. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у симптомных носителей мутации выявляется 
выраженная заместительная гидроцефалия (ex vacuo) за 

счет прогрессирующей атрофии вещества головного моз
га, в частности хвостатых ядер (рис. 1).

Болезнь Гентингтона характеризуется большим фено
типическим разнообразием. Ее проявления могут изме
няться по мере развития патологического процесса. Так, 

прогрессирование заболевания может сопровождаться 

постепенным уменьшением выраженности хореи и усиле
нием иных симптомов [26]. Нередко бывает сложно четко 

определить дебют БГ: у многих пациентов психические и 

Рис. 1. Атрофия вещества головного мозга при БГ: МРТ 
пациентки И., 46 лет. Величина CAG-экспансии – 43 повтора, длительность заболевания – 10 лет. На Т1-взвешенном 
изображении (аксиальный срез) отмечается выраженная 
внутренняя заместительная гидроцефалия за счет атрофии вещества головного мозга; на представленном срезе 
видна в том числе атрофия головок хвостатых ядер. Здесь 
и на рис. 2, 3: наблюдение V неврологического отделения 
ФГБНУ “Научный центр неврологии”.

Заболевание
Причина

Истинные фенокопии БГ

Гентингтоноподобное заболевание 1-го типа 
Увеличение числа так называемых октапептидных повторов в гене, 
кодирующем прионный белок

Гентингтоноподобное заболевание 2-го типа 
Тринуклеотидная экспансия в гене, кодирующем юнктофилин-3

Гентингтоноподобное заболевание 3-го типа 
Мутация не идентифицирована

Спиноцеребеллярная атаксия 17-го типа 
Тринуклеотидная экспансия в гене, кодирующем ТАТА-связывающий белок

Другие наследственные прионные заболевания
Мутации в гене, кодирующем прионный белок

Спиноцеребеллярная атаксия 1-го типа 
Тринуклеотидная экспансия в гене, кодирующем атаксин-1

Спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа 
Тринуклеотидная экспансия в гене, кодирующем атаксин-3

Дентаторубропаллидолюисова атрофия 
Тринуклеотидная экспансия в гене, кодирующем атрофин-1

Хореоакантоцитоз
Мутация в гене, кодирующем хореин

Нейроферритинопатия
Мутация в гене, кодирующем легкую цепь ферритина

Нейродегенерация с накоплением железа 
в головном мозге/пантотенаткиназаассоциированная нейродегенерация

Мутации в гене PANK2

Заболевания, клиническая картина которых может быть схожа с БГ

Болезнь Вильсона
Мутация в гене, кодирующем АТФазу 7В, переносящую медь

Доброкачественная наследственная хорея
Мутация в гене, кодирующем тиреоидный фактор транскрипции-1

Болезнь Фридрейха
Тринуклеотидная экспансия в гене, кодирующем фратаксин

Митохондриальные заболевания
Мутации в митохондриальной ДНК или генах ядерной ДНК, кодирующих 
митохондриальные белки

Таблица 2. Генетические заболевания с фенотипом, близким к БГ (адаптировано из [41])

Нервные б лезни  1*2015
http://atm-press.ru
8

Неврологический алгоритм

когнитивные нарушения могут предварять двигательные. 
Формально клинический диагноз БГ принято выставлять 
при наличии двигательных симптомов болезни, которые 
могут манифестировать общим двигательным беспокойством, беспокойными движениями в руках и ногах, провоцируемыми стрессом или ходьбой. Глазодвигательные 
нарушения являются обязательным и нередко самым 
ранним двигательным симптомом (например, увеличение 
латентности и замедление скорости саккадических движений глазных яблок и пр.). По мере прогрессирования 
заболевания возникают грубые нарушения следящих движений глазных яблок, больному становится практически 
невозможно зафиксировать взгляд на чем-либо, а к хорее 
различной степени выраженности присоединяются иные 
экстрапирамидные нарушения, такие как дистония и паркинсонизм. Одним из ключевых двигательных нарушений 
является невозможность полностью произвольно контролировать двигательную активность, удерживать какуюлибо позу вследствие грубых насильственных движений. 
На развернутых стадиях БГ больным сложно выполнять 
движения, требующие тонкой координации; общий темп 
двигательной активности замедляется; значительно нарушается ходьба; развиваются постуральные нарушения, 
приводящие к падениям; характерны также дизартрия и 
дисфагия [41].
Когнитивные нарушения возникают уже на ранних этапах 
заболевания и служат практически универсальным проявлением БГ, варьируя по своей выраженности. В наибольшей 
степени страдают исполнительные функции, способность 
планировать и оценивать действия, а также импульсивное 
поведение. У многих пациентов отмечается замедление 
психомоторных процессов, сопровождающееся апатией, 
снижением инициативности и внимания к себе [14].
Психические нарушения при БГ характеризуются в первую очередь депрессией и тревогой. Также у таких пациентов нередко наблюдается раздражительность, которая 
иногда является причиной агрессивного поведения. Развитие обсессивно-компульсивных расстройств может значительно ухудшать качество жизни лиц, живущих вместе с 
такими больными. Реже у больных БГ могут наблюдаться 
психозы. Реализованные суициды и суицидальные попытки 
встречаются при БГ в 4 раза чаще, чем в общей популяции, 
и в 5% случаев являются причиной смерти при этом заболевании [17]. Коррекцию психических нарушений следует 
проводить с помощью соответствующих лекарственных 
препаратов, применяемых в психиатрии [4].
Особая форма заболевания – ювенильная БГ: она протекает значительно тяжелее и характеризуется меньшей продолжительностью жизни больных. Наиболее частым вариантом ювенильной БГ является акинетико-ригидный (форма 
Вестфаля), при котором проявления хореи минимальны, а 
на первый план выходят паркинсонический и дистонический 
синдромы. У пациентов с ювенильной формой БГ выше ве
роятность развития эпилептических приступов, чем у больных с дебютом заболевания во взрослом возрасте [26].

Гентингтоноподобные синдромы
Сочетание прогрессирующей хореи, когнитивных нарушений, психических расстройств и аутосомно-доминантного типа наследования в свое время являлось достаточным для диагностирования БГ. Однако с внедрением в 
рутинную практику генетического тестирования обнаружилось, что примерно в 1% случаев при подозрении на БГ 
этот диагноз генетически не подтверждался – такие случаи 
стали относить к фенокопиям БГ (см. табл. 2). Генетическое подтверждение той или иной фенокопии БГ является 
успешным лишь в 2% случаев [38]. Существует ряд заболеваний, меньше напоминающих БГ, но тем не менее сопровождающихся в ряде случаев хореей с когнитивными и 
(или) психическими нарушениями.

Гентингтоноподобные заболевания 1–3-го типа
Гентингтоноподобное 
заболевание 
(Huntington’s 
disease-like – HDL) 1-го типа (HDL1) является редким наследственным прионным заболеванием (см. ниже). Развитие HDL2 обусловлено CAG/CTG-экспансией в гене, кодирующем юнктофилин-3 (junctophilin-3); это заболевание является еще более редким – исключение составляют жители 
Африки, где HDL2 встречается почти так же часто, как и БГ 
[29]. HDL3 – крайне редкое заболевание; мутация, приводящая к его развитию, до сих пор не идентифицирована.

Спиноцеребеллярные атаксии
Спиноцеребеллярные атаксии составляют обширную 
группу нейродегенеративных заболеваний, ряд из которых 
имеет аутосомно-доминантный тип наследования и сопровождается мозжечковой атаксией в сочетании с широким 
спектром других нарушений, включая такой гиперкинез, 
как хорея. В клиническую картину СЦА 17-го типа входят 
когнитивные и нейропсихические нарушения – это заболевание, также известное как HDL4, является наиболее 
частой фенокопией БГ в европейской популяции [36, 38]. 
Среди прочих атаксий СЦА 1-го и 3-го типов наиболее часто сопровождаются хореей.

Дентаторубропаллидолюисова атрофия
Это заболевание приводит к развитию атаксии, хореи и 
когнитивных нарушений, но, как правило, отличается от БГ 
наличием миоклонической эпилепсии [36].

Заболевания, сопровождающиеся 
накоплением железа в головном мозге
Нейроферритинопатия является редким аутосомно-доминантным заболеванием, обусловленным мутацией в гене 
FTL, кодирующем легкую цепь ферритина. Оно сопровождается патологическим накоплением железа в базальных 
ядрах, что приводит к развитию хореи и иных двигательных 
расстройств, а также когнитивных нарушений [12]. Ней

Нервные б лезни  1*2015

http://atm-press.ru
9

Неврологический алгоритм

родегенерация с накоплением железа в головном мозге 
(пантотенаткиназа-ассоциированная нейродегенерация), 
ранее известная как болезнь Галлервордена–Шпатца, развивается вследствие мутации в гене PANK2, кодирующем 
пантотенаткиназу-2, имеет аутосомно-рецессивный тип 
наследования и может сопровождаться хореей [21]. При 
этом заболевании при МРТ головного мозга выявляется характерная картина, носящая название “глаз тигра” (рис. 2).

Нейроакантоцитоз
Нейроакантоцитоз включает в себя группу неврологических заболеваний, при которых в периферической крови 
выявляются акантоциты – эритроциты с шипообразными 
отростками [41].
Хореоакантоцитоз – редкое аутосомно-рецессивное 
заболевание, связанное с мутацией в гене CHAC, кодирующем белок хореин [40]. Оно характеризуется дебютом во 
взрослом возрасте с двигательными, когнитивными и психическими нарушениями, которые могут напоминать БГ. Из 
двигательных расстройств могут наблюдаться хорея, дистония и тики. Характерной является орофациальная дистония с выведением языка и прикусыванием языка и губ. 
Психические и когнитивные нарушения схожи с таковыми 
при БГ, однако в отличие от последней у половины пациентов встречаются эпилептические приступы; нередко также 
отмечаются дистальные амиотрофии или полиневропатия 
с повышением активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови [15].
Синдром Маклеода – Х-сцепленное рецессивное заболевание, развивающееся вследствие мутации в гене ХК, 
кодирующем белок, необходимый для экспрессии на поверхности эритроцитов антигенов группы Kell. При этом заболевании часто наблюдаются хорея с вовлечением конечностей и лицевые тики, а выраженная дистония встречается реже, чем при хореоакантоцитозе. Синдром Маклеода 
может также сопровождаться аксональной полиневропатией, деменцией подкоркового типа, психическими нарушениями, кардиомиопатией и гемолитической анемией [15].

Прионные заболевания
HDL1 – особое заболевание из группы семейных прионных болезней, обусловленное увеличением числа так называемых октапептидных повторов в гене, кодирующем 
прионный белок (PRNP). Вместе с тем иные мутации в гене 
PRNP также могут приводить к развитию хореи и когнитивных нарушений и напоминать фенотип БГ.

Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона (болезнь Вильсона–Коновалова, или 
гепатолентикулярная дегенерация) является аутосомнорецессивным заболеванием, характеризующимся нарушением обмена меди вследствие мутации в гене ATP7B, 
кодирующем медьтранспортирующую АТФазу. Чаще всего 
неврологические проявления этого заболевания включают 

в себя акинетико-ригидный синдром, дизартрию, дистонию, тремор и атаксию. Примерно в 15% случаев может наблюдаться хореиформный гиперкинез. У большинства пациентов с неврологической симптоматикой при обследовании выявляются кольца Кайзера–Флейшера в роговице, 
изменения в головном мозге при МРТ (при их локализации 
в области структур среднего мозга картина на МРТ может 
напоминать морду большой панды – рис. 3). Диагноз подтверждается низким содержанием церулоплазмина в плазме крови, повышенной экскрецией меди с мочой и высоким 
содержанием меди в паренхиме печени (при биопсии) [28].

Доброкачественная наследственная хорея
Доброкачественная наследственная хорея является 
доминантно наследуемым заболеванием, связанным с 
мутацией в гене TITF1, кодирующем тиреоидный фактор 
транскрипции-1. Эта болезнь характеризуется медленно 
прогрессирующей хореей с дебютом в раннем возрасте в 
отсутствие когнитивных нарушений и иных неврологических расстройств [6]. В то же время в ряде случаев могут 
наблюдаться дистония, миоклонии, дизартрия, нарушения 
походки и интеллекта [37].

Болезнь Фридрейха
Болезнь Фридрейха – аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся в большинстве случаев прогрессирующей мозжечковой атаксией, полиневропатией, 
сердечными нарушениями и сахарным диабетом. Хорея 
является редким неврологическим проявлением этого заболевания [20].

Рис. 2. Феномен “глаз тигра”: МРТ головного мозга пациентки Р., 23 года, 
с мутацией в гене PANK2. 
“Глазами тигра” называют 
участки гипоинтенсивного 
сигнала на Т2-взвешенных 
изображениях (аксиальный 
срез) от области бледных 
шаров с гиперинтенсивным вкраплением в центре 
(в обоих полушариях большого мозга).

Рис. 3. Феномен “морды 
большой панды”: МРТ головного мозга пациента П., 
27 лет, с болезнью Вильсона. На Т2-взвешенном 
изображении (аксиальный 
срез) отмечаются участки 
гиперинтенсивного сигнала 
от структур среднего мозга, 
что создает картину, напоминающую, по мнению некоторых 
исследователей, 
морду большой панды.