Нервные болезни, 2013, № 2

Нашему главному редактору – 50!

Сосудистые когнитивные расстройства.
Применение холина альфосцерата 
В.А. Парфенов

Алгоритм дифференциальной 
диагностики врожденных 
мышечных дистрофий
И.В. Шаркова, Е.Л. Дадали, Т.Б. Миловидова

Рациональная мультимодальная 
терапия боли в спине
О.В. Воробьева 

Реперфузионная терапия 
при ишемическом инсульте
Н.А. Шамалов, Г.Р. Рамазанов, 
К.В. Анисимов

Эффективность Фенотропила 
как родоначальника класса модуляторов 
с соразмерным влиянием 
при экспериментальном инсульте
различной этиологии
В.И. Ахапкина

Ювенильная форма бокового 
амиотрофического склероза 
(клиническое наблюдение)
А.В. Васильев, М.Н. Захарова, 
И.А. Завалишин

Новый ретроспективный анализ влияния
препарата Ньюпро на боль, депрессию,
апатию и усталость у пациентов 
с болезнью Паркинсона

2

3

10

18

23

29

39

43

Содержание
Содержание

Юбилей

Актуальные
вопросы неврологии

Неврологический
алгоритм

Научный обзор

Клинический опыт

Экспериментальная
неврология

Клинический разбор
Научного центра
неврологии РАМН 

Прессрелиз

Председатель редакционного совета
З.А. Суслина

Главный редактор 
С.Н. Иллариошкин

Заместители главного редактора
А.Н. Бойко
И.В. Литвиненко
М.М. Танашян

Ответственный секретарь 
С.А. Клюшников

Редакционный совет
Л.И. Волкова (Екатеринбург)
Е.И. Гусев (Москва)
И.Н. Карабань (Киев)
Е.В. Костенко (Москва)
С.В. Котов (Москва)
О.С. Левин (Москва)
С.А. Лихачев (Минск)
М.А. Лобов (Москва)
В.В. Машин (Ульяновск)
В.А. Михайлов (СанктПетербург)
М.М. Одинак (СанктПетербург)
П.И. Пилипенко (Новосибирск)
М.А. Пирадов (Москва)
С.В. Прокопенко (Красноярск)
Р.А. Рахмонов (Душанбе)
В.И. Скворцова (Москва)
А.А. Скоромец (СанктПетербург)
А.И. Федин (Москва)
Н.В. Федорова (Москва)
Ф.А. Хабиров (Казань)
В.И. Шмырев (Москва)
Н.Н. Яхно (Москва)

Технический редактор
Н.Л. Хлебов

Корректор
Л.С. Бражникова

Обработка иллюстраций
Я.И. Терёшин

Воспроизведение любой части настоящего
издания в любой форме без письменного
разрешения издательства запрещено.
Мнение редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых материалов. 
Ответственность за содержание
рекламы несут рекламодатели.

ООО “Издательство “Атмосфера”
Журнал “Нервные болезни”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС7747404 от 24 ноября 2011 г.
Адрес редакции: 125367, Москва, Волоколамское
шоссе, 80, Научный центр неврологии РАМН. 
Тел.: (495) 4902043. Email: sni@neurology.ru
По вопросам подписки обращаться 
по email: atmpress2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по email: hatmo@atmosphereph.ru
Отпечатано в типографии “КЕМ” (www.akem.ru)
Тираж 6000 экз.  
© 2013  ООО “Издательство “Атмосфера”

Подписной индекс в каталоге агентства “Роспечать” 81610

#2 2013

ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ  
АТМОСФЕРА
http://atmpress.ru

Генеральный интернет-партнер –
Общероссийская социальная сеть “Врачи РФ”

01TITUL.qxd  26.07.2013  15:00  Page 1

4 июля 2013 года главному редактору нашего журнала, доктору медицинских наук, профессору, лауреату всевозможных премий, заместителю директора по научной работе и руководителю отдела исследований мозга Научного центра неврологии РАМН Сергею Николаевичу Иллариошкину стукнуло пятьдесят.
С отличием окончив второй лечебный факультет Первого ММИ им. И.М. Сеченова, свою уникальную научную, врачебную и педагогическую деятельность Сергей Николаевич неразрывно связал с НИИ неврологии АМН СССР (с 2007 года
гордо несущим имя Научного центра неврологии РАМН). Лишь японскому Институту мозга Университета города Ниигата и Национальному институту здоровья и медицинских исследований Франции удавалось вырывать нашего юбиляра из
милого его сердцу Научного центра. Но и обогащенный зарубежным опытом, Сергей Николаевич всякий раз возвращался в родные пенаты. 
Широчайшие научные интересы юбиляра включают болезнь Паркинсона и другие нейродегенеративные заболевания, наследственные болезни центральной нервной системы, генную и клеточную терапию, картирование генов, анализ
мутаций и разработку ДНКдиагностики моногенных наследственных неврологических заболеваний, исследование молекулярных нейрофизиологических и нейрохимических механизмов пластичности мозга в норме и при различных видах
патологических процессов, изучение механизмов старения мозга, экспериментальную неврологию. Его нацеленность
как на теоретическую, так и на практическую деятельность дала возможность внедрить в клинику множество фундаментальных разработок. Выдающиеся способности вдохновителя и организатора позволяют Сергею Николаевичу в одно и
то же время вести за собой к новым высотам Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств
движений, российскую секцию Европейской Сети по болезни Гентингтона, ученых Научного центра неврологии РАМН,
наш журнал и другие печатные и непечатные органы. Монографии и руководства, которые юбиляр написал воздушным
и образным литературным языком, стали путеводной звездой для целого поколения изучающих неврологию, клиническую и молекулярную генетику. Под руководством Сергея Николаевича в России разработана целостная система медикогенетического консультирования и профилактики наследственных неврологических заболеваний. Им по праву завоеваны любовь и уважение коллег, учеников и пациентов.
Нам повезло знать Сергея Николаевича не только как выдающегося специалиста, руководителя и педагога, но и как
яркого, обаятельного, искреннего человека, прекрасного собеседника с широчайшими познаниями в литературе, искусстве и музыке, с великолепным чувством юмора. Он является примером преданного служения медицинской науке,
истинным носителем традиций Научного центра неврологии РАМН. Редакция журнала “Нервные болезни” и издательство “Атмосфера” от всего сердца поздравляют Сергея Николаевича Иллариошкина с юбилеем и желают ему новых научных открытий, крепкого здоровья, любви, радости и счастья. 

Юбилей

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

Нашему главному редактору – 50!

02Jubilee.qxd  26.07.2013  15:03  Page 2

Когнитивные расстройства (КР) – частые и серьезные
осложнения цереброваскулярной патологии [1–4]. Сосудистые КР (СКР) существенно снижают качество жизни
больных, усложняют их реабилитацию и социальную адаптацию после перенесенного инсульта, ухудшают качество
жизни их родственников и близких. Ранняя диагностика
СКР позволяет уточнить прогноз заболевания и использовать средства, предупреждающие прогрессирование КР. 

Факторы риска и диагностика СКР
К основным факторам риска развития СКР относят инсульт, увеличение возраста, артериальную гипертензию,
сахарный диабет, признаки поражения белого вещества
(лейкоареоз) по данным компьютерной томографии (КТ)
или магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного
мозга, ожирение, низкую физическую активность и низкий
уровень образования [1, 4]. Сходные факторы риска имеет
и болезнь Альцгеймера (БА), которая часто сочетается с
сосудистой патологией головного мозга [5]. В части случаев в развитии СКР ведущее значение имеют генетические
причины, например наследственные синдромы поражения
мелких церебральных артерий (синдром CADASIL (cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy) и др.) [4].
Перенесенный инсульт, как клинически явный, так и
“немой”, выявляемый при КТ или МРТ головного мозга,
представляет основной фактор риска развития СКР [1–5].
Когнитивные нарушения выявляются более чем у половины пациентов, перенесших инсульт, и у 6–32% пациентов
достигают степени деменции [6]. Важно отметить, что у
больных, перенесших инсульт, КР могут быть вызваны не

только сосудистым поражением головного мозга, но и сопутствующей БА или другим нейродегенеративным заболеванием [1–5].
Артериальная гипертензия – один из ведущих факторов риска развития КР. В ряде крупных популяционных исследований была показана роль повышенного систолического и диастолического артериального давления (АД), а
также нарушений суточной динамики АД в развитии КР [4].
У пациентов с артериальной гипертензией отмечаются более низкие результаты по показателям различных нейропсихологических тестов, таких как время реакции, пространственная, слуховая и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых
слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение,
активность, мотивация, построение программы, умозаключение, произвольное внимание [4, 7].
Для диагностики СКР необходимы: 1) нейропсихологическое обследование; 2) исследование эмоционального
статуса (для исключения первичных депрессивных и тревожных расстройств); 3) проведение КТ или МРТ [4]. 
У многих больных, у которых по клиническим данным
КР расцениваются как сосудистые, результаты тщательного нейропсихологического обследования и данные МРТ и
КТ головного мозга указывают на смешанный характер
когнитивных нарушений – сочетание сосудистого и дегенеративного поражения головного мозга [1, 4, 8].
Критерии диагностики наиболее полно разработаны
для выраженной формы СКР – сосудистой деменции, которая представляет вторую по частоте (после БА) причину
приобретенного слабоумия, при этом часто (в 15–20%
всех случаев деменции) встречаются смешанные формы
(сочетание БА и СКР).
Сосудистая деменция в Междунаpодной классификации болезней 10го пеpесмотpа определяется как следствие цеpебpального инфаpкта или как цеpебpоваскуляpные

3

Актуальные вопросы неврологии

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

Сосудистые когнитивные 
расстройства. Применение 
холина альфосцерата 

В.А. Парфенов

Представлены данные литературы о факторах риска, диагностике и лечении сосудистых когнитивных расстройств
(СКР). Обсуждаются ведущее значение СКР в клинических проявлениях дисциркуляторной энцефалопатии и ошибки
ее диагностики. Приведены данные об использовании холина альфосцерата при СКР и предварительные результаты
исследования ASCOMALVA, в котором отмечена эффективность комбинации холина альфосцерата и донепезила при
ведении пациентов с болезнью Альцгеймера, сочетающейся с цереброваскулярным поражением.

Ключевые слова: сосудистые когнитивные расстройства, болезнь Альцгеймера, холина альфосцерат, исследование ASCOMALVA.

Владимир Анатольевич Парфенов – профессор, зав.
кафедрой нервных болезней лечебного факультета
Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова.

03Parfenov_Delecit.qxd  26.07.2013  17:06  Page 3

pасстpойства, обусловленные аpтеpиальной гипеpтензией
[9]. Для диагностики сосудистой деменции необходимо
наличие: 1) деменции; 2) гетеpогенного (непpопоpционального) когнитивного дефекта (одни когнитивные сфеpы
могут быть наpушены значительно, дpугие могут быть
сохpанены); 3) очаговой невpологической симптоматики
(по меньшей меpе одно из следующих пpоявлений:
центpальный гемипаpез, одностоpоннее повышение глубоких pефлексов, патологические стопные pефлексы, псевдобульбаpный паpалич); 4) анамнестических, клинических
или паpаклинических пpизнаков выpаженного цеpебpоваскуляpного заболевания, котоpое способно вызвать деменцию (инсульт в анамнезе, пpизнаки цеpебpального инфаpкта по данным КТ или МРТ).
Выделяют сосудистую деменцию с острым началом,
мультиинфарктную деменцию, подкорковую (субкортикальную) сосудистую деменцию и деменцию смешанного
(неопределенного) типа [1]. Деменция с острым началом
возникает в течение 1–3 мес после первого или, чаще, повторных инфарктов либо массивного кровоизлияния в
мозг. Мультиинфарктная деменция обычно развивается
постепенно, после повторных малых инсультов. Для субкортикальной формы сосудистой деменции характерно
наличие артериальной гипертензии и признаки (клинические и инструментальные) сосудистого поражения белого
вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз). Смешанная сосудистая деменция предполагается при сочетании церебральных инфарктов и поражения белого вещества полушарий головного мозга.
Диагноз сосудистой деменции согласно критериям
NINDS–AIREN (National Institute of Neurological Disorders
and Stroke – Association Internationale pour la Recherche et
l’Enseignement en Neurosciences (Национальный институт
неврологических заболеваний и инсульта – Международная ассоциация по исследованиям и образованию в области нейронаук)) [10] основывается на наличии: 1) деменции; 2) клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания
(перенесенных инсультов или субклинических эпизодов
локальной церебральной ишемии); 3) временной и причинноследственной связи между сосудистым поражением головного мозга и когнитивными нарушениями. Характерны развитие деменции в первые 3 мес после инсульта,
внезапное начало КР или ступенчатое прогрессирование
когнитивного дефекта.
Согласно критериям NINDS–AIREN выделено несколько подтипов сосудистой деменции: 1) мультиинфаpктная
деменция; 2) деменция вследствие инфаркта в “стpатегических” для когнитивных функций областях головного мозга; 3) деменция вследствие поpажения мелких сосудов –
субкоpтикальная (включая болезнь Бинсвангеpа) и кортикальная; 4) гипопеpфузионная деменция (в частности,
вследствие глобальной ишемии при остановке сердечной
деятельности или выраженной гипотензии); 5) “гемоppагическая” деменция (хpоническая субдуpальная гематома,

цеpебpальная гематома и дp.); 6) комбинация перечисленных выше и других, пока недостаточно хоpошо изученных
фактоpов [10]. 
Мультиинфаpктная деменция и деменция, обусловленная поражением субкоpтикального белого вещества,
встречаются наиболее часто. Значительно реже встречается сосудистая деменция, обусловленная единичным инфарктом, который обычно локализуется в “стpатегической”
для когнитивных функций зоне (угловая извилина, хвостатое ядро и бледный шар, основание переднего мозга и гиппокамп, зрительный бугор доминантного полушария). 
Среди клинических особенностей СКР следует отметить многообразие неврологических нарушений и частое
сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов у одного больного [1, 4]. Локализация и
выраженность повреждения головного мозга играют ведущую роль в развитии этих синдромов. При выраженной
степени СКР часто встречается апраксия ходьбы вследствие дисфункции лобных долей и разрыва корковоподкорковых связей. Для нее характерны замедление ходьбы,
укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение
площади опоры. Псевдобульбарный синдром проявляется
рефлексами орального автоматизма, оживлением нижнечелюстного рефлекса, эпизодами насильственного плача
или смеха, замедленностью психических процессов.
Амиостатические расстройства при СКР (обычно на стадии
сосудистой деменции) представлены выраженной акинезией (олигобрадикинезия, гипомимия, сложность инициации движений) и негрубой мышечной ригидностью, чаще в
нижних конечностях. Нарушения памяти при СКР проявляются повышенной тормозимостью следов, замедлением и
быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией. Ведущими
нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, понижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Реже встречаются первичные расстройства высших мозговых функций (апраксия, агнозия и т.д.), что наблюдается
при локализации ишемических очагов в соответствующих
отделах коры больших полушарий головного мозга. 
В сравнении с БА сосудистая деменция ассоциируется
с более короткой продолжительностью жизни – 3–4 года
(6–7 лет при БА), высокой частотой сочетанных заболеваний, существенными затратами по ведению пациентов [11].
В последние годы активно изучаются додементные
формы КР, среди них выделяют легкие и умеренные КР
(УКР), к которым относят различные по этиологии снижения
одной или нескольких когнитивных функций (чаще всего памяти) без развития существенных профессиональных, социальных и бытовых нарушений [2, 12]. В большинстве случаев УКР знаменуют начало БА или другого нейродегенеративного заболевания либо представляют СКР [2, 4, 12]. 
Диагноз УКР основывается на: 1) жалобах пациента
и/или близких ему людей на КР; 2) наличии КР по данным

Актуальные вопросы неврологии

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

03Parfenov_Delecit.qxd  26.07.2013  17:06  Page 4

нейропсихологических методов исследования; 3) снижении когнитивных функций по сравнению с прошлым уровнем; 4) отсутствии выраженных нарушений повседневной
активности; 5) отсутствии деменции [12].
Распространенность синдрома УКР, по данным международных эпидемиологических исследований, составляет
11–16% среди лиц старше 65 лет [13, 14]. Выделяют следующие типы УКР – амнестический изолированный (монофункциональный) или в сочетании с другими КР (полифункциональный), неамнестический в виде нарушения одной (монофункциональный) или нескольких (полифункциональный) функций, при этом для СКР более характерно
наличие неамнестического типа УКР [12–14].
Диагноз сосудистых УКР вероятен в тех случаях, когда:
1) имеется четкая временная связь между цереброваскулярным заболеванием, например инсультом, и развитием
КР по клиническим данным и данным нейровизуализации;
2) отсутствуют данные в пользу БА или другого нейродегенеративного заболевания, проявляющегося нарастанием
неврологических нарушений вне связи с цереброваскулярным заболеванием [4, 13, 14].

Дисциркуляторная энцефалопатия 
(хроническая ишемия головного мозга)
Сосудистые КР составляют основное клиническое проявление дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), или
хронической ишемии головного мозга [2, 3, 7]. Прогрессирование ДЭП может быть вызвано как острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и хронической ишемией головного мозга (недостаточностью церебрального
кровообращения).
В зарубежной литературе термин “ДЭП” не используется, но применяются термины “умеренное СКР” и “сосудистая деменция”, которые в значительной степени соответствуют I–II и III cтадиям ДЭП в отечественной неврологии.
Диагноз ДЭП основывается на клинической картине
заболевания, наличии перенесенных транзиторных ишемических атак и инсультов, факторов риска развития цереброваскулярного заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.) и исключении других заболеваний, которые могут проявляться сходными симптомами. При диагностике
ДЭП в клинической картине ведущая роль должна быть отведена КР как наиболее надежным показателям хронического цереброваскулярного заболевания [7]. В установлении ДЭП большое значение имеют результаты КТ или МРТ,
которые выявляют последствия ранее перенесенных инсультов (клинически явных или “немых”) в виде кист или
изменений по типу глиоза, субкортикального и перивентрикулярного лейкоареоза, при этом выраженность изменений нарастает от I к III стадии ДЭП.
В отечественной неврологии в настоящее время имеется ошибочная диагностика ДЭП в виде установления
этого диагноза пациентам пожилого, среднего и даже молодого возраста, если они предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, снижение работоспособности,
нарушение сна [7]. У таких пациентов не проводится оценка нервнопсихического статуса, диагноз ДЭП выставляется при отсутствии КР. Ошибочный диагноз ДЭП приводит, с
одной стороны, к неоправданному назначению большого
количества лекарственных средств, а с другой – к отсутствию лечения сочетанных заболеваний, например головной
боли напряжения, эмоциональных расстройств и других
заболеваний, в отношении которых возможно эффективное лечение [7].
Весьма сложен дифференциальный диагноз между
ДЭП и БА и другими дегенеративными заболеваниями,
особенно на их ранних стадиях [3, 7]. В отличие от ДЭП,
имеющей в большинстве случаев ступенчатое развитие,
БА развивается исподволь, незаметно, чаще всего наблюдается нарушение памяти, преимущественно кратковременной (на события текущего дня). При БА сохраняются
произвольные движения в конечностях, чувствительность,
слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола
мозга и черепных нервов, которые часто страдают при
ДЭП вследствие очаговых ишемических поражений головного мозга. Ведущее значение в дифференциальной
диагностике ДЭП (СКР) и БА помимо клинической картины
и ее динамики имеют результаты нейропсихологического
исследования и данные КТ или МРТ головного мозга [1, 4,
13, 14]. При нейропсихологическом исследовании у пациентов с БА преобладают первичные нарушения памяти
(амнестический тип КР), а у пациентов с ДЭП – замедленность процессов мышления, КР различной модальности
(неамнестический тип КР). При КТ и МРТ у пациентов с БА
преобладают атрофические изменения в теменной и височной долях мозга, у пациентов с ДЭП – признаки перенесенных инсультов и субкортикальный лейкоареоз. У многих
пациентов имеется сочетание хронического цереброваскулярного заболевания и дегенеративного поражения головного мозга (смешанные КР).
Дисциркуляторная энцефалопатия часто сопровождается депрессивными и тревожными расстройствами [7].
У многих пациентов на первый план выходят соматоформные расстройства в виде жалоб на головокружение, сердцебиения, боли в области сердца, затруднение дыхания,
что во многом напоминает проявления сердечнососудистого заболевания. В период приступа тревоги (панической
атаки) часто появляются боли в сердце, возникают затруднение дыхания, ощущение приближающегося несчастья и
смерти, слабости, дурноты, волн жара или холода. У многих пациентов возникает учащение дыхания (гипервентиляция), которое вызывает снижение концентрации углекислого газа в крови, что приводит к сужению церебральных
артерий с развитием головокружения, онемения (парестезий) в области губ и пальцев рук, иногда с кратковременной
потерей сознания. В период панической атаки у многих пациентов значительно повышается АД, что создает впечатление о гипертонических церебральных кризах и наличии у
пациента ДЭП на фоне артериальной гипертензии.

5

Актуальные вопросы неврологии

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

03Parfenov_Delecit.qxd  26.07.2013  17:06  Page 5

В целом, снижение памяти и других когнитивных функций служит важным критерием диагностики ДЭП, в то время как жалобы пациентов на головную боль, головокружение, снижение работоспособности в большинстве случаев
отражают тревожнодепрессивные расстройства и сочетанные неврологические заболевания.

Лечение СКР
Терапия наиболее эффективна на начальных этапах заболевания и включает основные мероприятия по профилактике инсульта [1, 4, 13, 14]. Ведущее значение имеет
нормализация АД. Важно отметить, что избыточное снижение АД, возникающее, например, в связи с чрезмерным
приемом гипотензивных средств, может само по себе приводить к нарастанию когнитивного дефекта изза ишемии
головного мозга в период артериальной гипотонии [7].
У пациентов, перенесших ишемические нарушения
мозгового кровообращения, требуется проведение антитромботической терапии, в большинстве случаев – использование статинов и у части пациентов (при наличии
значительного стеноза внутренней сонной артерии) – проведение каротидной эндартерэктомии [15, 16].
При перенесенных некардиоэмболических ишемических нарушениях мозгового кровообращения используют
антитромботические средства: ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–325 мг/сут, клопидогрел (плавикс) по 75 мг/сут
или комбинацию 25 мг ацетилсалициловой кислоты и
200 мг дипиридамола замедленного высвобождения (агренокс) 2 раза в сутки [15, 16]. При перенесенных кардиоэмболических нарушениях мозгового кровообращения применяют варфарин в суточной дозе от 2,5 до 10 мг под контролем международного нормализованного отношения или
новые непрямые антикоагулянты (апиксабан, дабигатран,
ривароксабан).
В качестве нелекарственных методов ведущее значение имеет уменьшение или отказ от курения и злоупотребления алкоголем, увеличение физической активности, рациональное питание. При депрессии у пациентов с СКР
следует избегать назначения препаратов с холинолитическими свойствами, например трициклических антидепрессантов, использовать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [1, 4, 13, 14].
Для улучшения когнитивных функций рекомендуются
различные виды деятельности, стимулирующие умственную активность. Из лекарственных средств применяют холина альфосцерат, ницерголин, нимодипин и другие препараты. При сосудистой деменции рекомендуют противодементные средства – ингибиторы ацетилхолинэстеразы
(донепезил, галантамин) и антагонист NMDAрецепторов к
глутамату (акатинол мемантин) [1, 4, 13, 14]. Холинергический дефицит рассматривается как важная составляющая
патогенеза СКР, что служит основанием для использования ингибиторов ацетилхолинэстеразы. По данным рандомизированных плацебоконтролируемых исследований доказана эффективность донепезила и галантамина, а эффективность ривастигмина остается дискуссионной [4].
При церебральной ишемии отмечается увеличение выброса глутамата и активация NMDAрецепторов к глутамату,
что обосновывает назначение блокатора NMDAрецепторов к глутамату мемантина, эффективность которого подтверждена результатами рандомизированных плацебоконтролируемых исследований [14]. 
В целом, при ведении больного с СКР основное значение имеют: 1) профилактика повторного инсульта; 2) когнитивное стимулирование, посильная умственная деятельность и социальная помощь; 3) использование лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции [1,
4, 13, 14]. При выраженной стадии сосудистой деменции,
приводящей пациентов к обездвиженности, большое значение приобретает коррекция сопутствующей соматической патологии (легочной недостаточности, заболеваний
печени, мочевыводящих путей и т.д.), правильный уход за
пациентом (профилактика пролежней, контрактур, при необходимости – катетеризация мочевого пузыря, зондовое
питание) [1, 4].

Холина альфосцерат
Данный препарат широко используется в нашей стране
в остром периоде и после перенесенного ишемического
инсульта, а также при КР различного генеза [17]. Оригинальные патентованные препараты холина альфосцерата
(Делецит, Глиатилин) в течение нескольких десятилетий
изучаются в международных рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях, в которых отмечена их
эффективность в отношении улучшения когнитивных функций и безопасность при длительных сроках применения
[18–21]. В настоящее время в нашей стране появилась новая форма оригинального препарата в виде питьевого раствора (Делецит), она удобна в применении и может быть
средством выбора для значительной группы пациентов,
которые испытывают проблемы с употреблением твердых
форм лекарственных средств.

Механизм действия
Холина альфосцерат является соединением, в составе
структурной формулы которого содержится 40,5% защищенного холина, обладающего электрической нейтральностью, что способствует проникновению холина через гематоэнцефалический барьер и попаданию в головной
мозг. Механизм действия препарата основан на том, что
при попадании в организм под действием ферментов происходит его расщепление на холин и глицерофосфат. Образовавшийся холин служит основой для образования
ацетилхолина (одного из основных медиаторов нервного
возбуждения), дефицит которого в головном мозге имеет
большое значение при БА и других нейродегенеративных
заболеваниях, сопровождающихся снижением памяти и
других когнитивных функций. В головном мозге холин стимулирует синтез ацетилхолина, улучшает передачу нервАктуальные вопросы неврологии

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

03Parfenov_Delecit.qxd  26.07.2013  17:06  Page 6

ных импульсов в холинергических нейронах. Глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатидилхолина) мембраны нейронов, которые при ишемии
(острой и хронической) распадаются с образованием жирных кислот и высокотоксичных свободных радикалов. Глицерофосфат стимулирует образование фосфатидилхолина, который восстанавливает фосфолипидный состав
мембран нейронов и улучшает их пластичность.
Таким образом, холина альфосцерат увеличивает содержание ацетилхолина в головном мозге, улучшает состояние
мембран нейронов, усиливает церебральные метаболические процессы, оказывает нейропротективное действие.

Изучение эффективности холина альфосцерата 
в экспериментальных исследованиях
В экспериментальных моделях ишемии головного мозга наблюдалось снижение уровня аденозинтрифосфата,
что приводит к утечке ионов через клеточные мембраны, их
деполяризации, высвобождению глутамата и других возбуждающих аминокислот, вызывающих гибель нейронов по
механизмам апоптоза и некроза. Гибель нейронов вследствие апоптоза опосредуется активацией каспаз. При применении холина альфосцерата в экспериментальных исследованиях ишемии головного мозга выявлено снижение
активности каспаз и прокаспаз, уменьшение потери фосфолипидов и снижение образования полиненасыщенных
жирных кислот, включая арахноидоновую кислоту, замедление процессов перекисного окисления липидов [21].
В одном из недавних исследований сравнивалось действие галантамина и холина альфосцерата у гипертензивных крыс, представляющих экспериментальную модель
сосудистой деменции [22]. Экспериментальные животные
были разделены на 4 группы: лечение галантамином, лечение холина альфосцератом, лечение комбинацией этих
средств и без лечения. Через 4 нед оценивалось число
нейронов в головном мозге и другие показатели по данным анатомических и гистохимических исследований. Оба
лекарственных средства замедляли гибель нейронов, при
этом их комбинация оказывала более существенный эффект. По некоторым гистохимическим показателям отмечено преимущество холина альфосцерата над галантамином. Результаты исследования свидетельствуют о нейропротективном эффекте как галантамина, так и холина альфосцерата, при этом комбинация этих средств дает
наиболее выраженный нейропротективный эффект.

Исследования эффективности 
холина альфосцерата при КР
Эффективность холина альфосцерата в улучшении когнитивных функций после перенесенного инсульта была отмечена 20 лет назад в многоцентровом исследовании (без
плацебоконтроля), проведенном в Италии [23]. После острой стадии инсульта холина альфосцерат был назначен
2044 больным сначала внутримышечно в дозе 1000 мг в течение 28 дней, затем внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение еще 5 мес. При длительном наблюдении было выявлено улучшение когнитивных функций и других показателей неврологического статуса как в целом по группе, так и
у большинства больных. Отмечены хорошая переносимость препарата и низкая частота побочных эффектов:
жжение в груди – 0,7%, тошнота – 0,5%, нарушение сна –
0,4%, головная боль – 0,2%.
Эффективность холина альфосцерата была продемонстрирована в многоцентровом плацебоконтролируемом
исследовании у 261 больного с легкой или умеренной степенью деменции альцгеймеровского типа [21]. Пациенты в
течение 180 дней принимали холина альфосцерат по
400 мг 3 раза в день (n = 132) или плацебо (n = 129). Через
90 и 180 дней лечения в группе холина альфосцерата наблюдалось улучшение когнитивных функций по различным
шкалам (ADASCog, ADASBehav, ADASTotal, GCI), в группе
плацебо – ухудшение состояния или отсутствие изменений. Отмечена хорошая переносимость холина альфосцерата у больных с легкой и умеренной степенью деменции.
В целом эффективность препарата изучена у 1570 больных с деменцией (из них у 854 – с использованием плацебоконтроля), при этом установлена эффективность и безопасность применения холина альфосцерата у таких больных [18]. 
В одном небольшом исследовании сопоставляли эффективность холина альфосцерата и цитиколина [24]. Сто
двадцать пациентов с легкой или умеренной сосудистой
деменцией принимали 1000 мг холина альфосцерата или
1000 мг цитиколина. При оценке состояния больных через
45 и 90 дней наблюдалось достоверное улучшение состояния в обеих группах и хорошая переносимость обоих
средств, но по некоторым показателям когнитивных функций было отмечено преимущество холина альфосцерата. 

Исследование ASCOMALVA
В настоящее время ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы рассматриваются как препараты выбора
при лечении легкой и умеренной деменции [1, 4, 13, 14].
В случаях сочетания БА и цереброваскулярной патологии в
виде поражения мелких церебральных артерий эффективность ингибиторов центральной ацетилхолинэстеразы остается менее убедительной [14]. Для использования в такой распространенной группе пациентов представляется
интересной комбинация ингибиторов центральной ацетилхолинэстеразы с холина альфосцератом, что позволяет
усилить выраженность холинергического эффекта и оказать нейропротективное действие. В настоящее время
проводится исследование ASCOMALVA (Effect of association between a ChEI and choline alphoscerate on cognitive
deficits in Alzheimer’s disease associated with cerebrovascular
injury – “Влияние комбинации ингибиторов ацетилхолинэстеразы и холина альфосцерата на когнитивные расстройства при БА, сочетающейся с цереброваскулярным
поражением”). Цель этого исследования – оценка эффективности комбинации донепезила и холина альфосцерата в

7

Актуальные вопросы неврологии

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

03Parfenov_Delecit.qxd  26.07.2013  17:06  Page 7

сравнении с действием монотерапии донепезилом при БА,
сочетающейся с цереброваскулярным поражением [25].
В исследование планируется включить 210 пациентов с
БА, у которых средний показатель по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) составляет от 15 до
24 баллов. Пациенты включаются в исследование в тех
случаях, когда по данным КТ или МРТ головного мозга определяются признаки ишемического поражения белого
вещества головного мозга в 2 балла и более по новой рейтинговой шкале для оценки связанного с возрастом поражения белого вещества. К настоящему времени получены
данные о результатах лечения в течение 12 мес 91 пациента в возрасте от 56 до 91 года (средний возраст 75 ± 10 лет)
[25]. Пациенты методом рандомизации включались в группу лечения комбинацией донепезила и холина альфосцерата или только донепезилом с оценкой состояния через 3,
6, 9 и 12 мес лечения. 
Состояние пациентов в динамике оценивалось по данным КШОПС, когнитивной шкале оценки БА (ADASCog),
показателю базовой ежедневной активности (BADL), показателю инструментальной ежедневной активности (IADL),
нейропсихиатрическому опроснику (NPI), тяжести состояния и эмоциональным расстройствам у ухаживающих лиц
(NPIF и NPID). Результаты исследования показали, что
комбинация донепезила и холина альфосцерата имеет
преимущества по всем изучаемым шкалам (за исключением BADL) в сравнении с приемом одного донепезила.
Предварительные 
результаты 
исследования
ASCOMALVA демонстрируют преимущество комбинации
донепезила и холина альфосцерата над монотерапией
донепезилом. Авторы исследования отмечают, что полученные данные открывают новые возможности ведения
пациентов с БА, сочетающейся с цереброваскулярным поражением [25].
Холина альфосцерат в настоящее время рассматривается как одно из наиболее перспективных лекарственных
средств для улучшения когнитивных функций при нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваниях, осложняющихся КР. С учетом предварительных результатов исследования ASCOMALVA перспективной представляется
комбинация холина альфосцерата с ингибиторами ацетилхолинэстеразы [21, 25].
Таким образом, СКР являются частыми и серьезными
осложнениями цереброваскулярной патологии, которые

требуют своевременной диагностики и лечения. Сосудистые КР составляют основное проявление ДЭП, в диагностике которой в нашей стране часто допускаются ошибки.
Ведение больного с СКР основывается на профилактике
повторного инсульта, когнитивном стимулировании, применении лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции. Холина альфосцерат используется для улучшения когнитивных функций при СКР, в последние годы отмечена эффективность комбинации холина альфосцерата
с донепезилом у пациентов с БА, сочетающейся с цереброваскулярным поражением.

Список литературы

1.
Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia.
2nd ed. / Ed. by J. O’Brien et al. London, 2004.
2.
Яхно Н.Н. // Неврол. журн. 2006. Прилож. 1. С. 4.
3.
Вахнина Н.В. и др. // Журн. неврол. и психиатр. Прилож. “Инсульт”. 2008. № 22. С. 16.
4.
Gorelick P.B. et al. // Stroke. 2011. V. 42. P. 2672.
5.
Ahtiluoto S. et al. // Neurology. 2010. V. 75. P. 1195.
6.
Henon H. et al. // Cerebrovasc. Dis. 2006. V. 22. P. 61.
7.
Старчина Ю.А. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 2008. № 4.
С. 39.
8.
Langa K.M. et al. // JAMA. 2004. V. 292. P. 2901.
9.
Междунаpодная статистическая класcификация болезней и
пpоблем, связанных со здоpовьем. 10й пеpесмотp. Женева,
1995. Т. 1. С. 315, 510–511.
10. Roman G.V. // New Concepts in Vascular Dementia / Ed. by
A. Culebras et al. Barcelona, 1993. P. 1–9.
11. Moorhouse P., Rockwood K. // Lancet Neurol. 2008. V. 7. P. 246.
12. Petersen R.S., Touchon J. // Research and Practice in Alzheimer’s
Disease. EADSADCS Joint Meet. 2005. V. 10. P. 24–32.
13. Vascular Cognitive Impairment in Clinical Practice / Ed. by
L.O. Wahlund et al. Cambridge, 2009.
14. Levine D.A., Langa K.M. // Neurotherapeutics. 2011. V. 8. P. 361.
15. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO
Writing Committee // Cerebrovasc. Dis. 2008. V. 25. P. 457. 
16. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М., 2012. 
17. Виноградов О.И. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 2013. № 1.
С. 43.
18. Parnetti L. et al. // Mech. Ageing Dev. 2001. V. 122. P. 2041.
19. Doggrell S.A., Evans S. // Expert Opin. Investig. Drugs. 2003. V. 12.
P. 1633.
20. Fioravanti M., Yanagi M. // Cochrane Database Syst Rev. 2005.
№ 2. CD000269.
21. Scapicchio P.L. // Int. J. Neurosci. 2013. V. 123. P. 444.
22. Tayebati S.K. et al. // J. Neurol. Sci. 2009. V. 283. P. 187.
23. Barbagallo S.G. et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1994. V. 717. P. 253.
24. Di Perri R. et al. // J. Int. Med. Res. 1991. V. 19. P. 330.
25. Amenta F. et al. // J. Neurol. Sci. 2012. V. 322. P. 96.

Актуальные вопросы неврологии

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

03Parfenov_Delecit.qxd  26.07.2013  17:06  Page 8

03Parfenov_Delecit.qxd  26.07.2013  17:06  Page 9

Введение
Врожденные мышечные дистрофии (ВМД) – группа генетически гетерогенных заболеваний, характеризующихся диффузной мышечной гипотонией, гипорефлексией,
снижением объема активных движений, возникающих с
рождения или в период новорожденности. При проведении электромиографии (ЭМГ) у больных регистрируется
первичномышечный уровень поражения. Для большинства вариантов ВМД характерно повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в плазме крови. Первое описание заболевания этой группы сделал H. Oppenheim в
1900 г., и хотя вслед за этим в 1903 г. F. Batten сообщил о
трех больных с инфантильным началом прогрессирующей
мышечной дистрофии, длительное время все ВМД обозначались как “миатония Оппенгейма” [4, 42]. Частота
встречаемости ВМД варьирует в различных популяциях,
от 0,68 в Северной Англии до 4,7 на 100000 населения в
Италии [8, 15, 37, 38, 40].
К настоящему времени описано 11 нозологических
форм ВМД, представленных 16 генетическими вариантами [56, 57]. Идентифицировано 15 генов, приводящих к
возникновению заболеваний, и охарактеризованы белковые продукты их экспрессии [56, 57]. Большинство генетических вариантов ВМД наследуется по аутосомнорецессивному (АР) типу. Аутосомнодоминантный (АД) тип наследования установлен только для двух нозологических
форм ВМД, обусловленных мутациями в гене ламина А/С и
коллагена 6го типа. Наличие значимой генетической гетерогенности ВМД затрудняет диагностику определенного
генетического варианта, которая необходима для расчета
повторного риска рождения больного ребенка и планирования профилактических мероприятий в отягощенных семьях. Для оптимизации поиска этиологического фактора
ВМД возникает необходимость создания алгоритмов диагностики, использование которых в клинической практике

позволит снизить временные и экономические затраты на
проведение дорогостоящих молекулярногенетических
исследований.
Целью настоящей работы было создание алгоритма
диагностики ВМД на основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований.

Классификация и клиникогенетические
соответствия известных 
нозологических форм ВМД
Общепринятой классификации ВМД не существует.
Предлагались различные подходы в разработке классификации этой группы заболеваний. Одни авторы основывались на частоте встречаемости в различных регионах мира
(типичный западный или восточный вариант), другие – на
наличии или отсутствии мерозина в биоптатах мышц, третьи предлагали классификации, основанные на различиях
в функции белковых продуктов генов, мутации в которых
приводят к развитию ВМД.
Так, F. Muntoni, T. Voit в 2004 г. предложили выделять три
группы заболеваний, обусловленных мутациями в генах,
кодирующих: 1) структурные белки базальной мембраны
или внеклеточного матрикса скелетных мышечных волокон
(мерозин, интегрин и коллаген 6го типа); 2) ферменты,
участвующие в гликозилировании дистрогликанов (Оманнозилтрансферазы1 и 2, протеин Оманнозид β1,2Nацетилглюкозаминилтрансферазы1, фукутин, ацетилглюкозаминилтрансферазоподобный белок, белок, содержащий
изопреноидсинтетазоподобный домен, белок, содержащий домен фермента гликозилтрансферазы, фукутинсвязанный протеин); 3) белки эндоплазматического ретикулума (селенопротеин) [40]. Эта классификация, безусловно,
отражает особенности патогенетических механизмов
ВМД, однако неудобна для клиницистов.
Не получила широкого распространения и классификация, основанная на различиях в частоте встречаемости отдельных генетических вариантов ВМД. Установлено, что
наиболее распространенный вариант ВМД в Европе, на
долю которого приходится примерно половина всех случаев заболевания, обусловлен мутациями в гене мерозина, в
то время как остальные генетические варианты встречаются довольно редко [3, 23, 40]. В связи с этим и предлагалось выделять две основные группы ВМД – мерозиннегаНеврологический алгоритм

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

Алгоритм дифференциальной 
диагностики врожденных 
мышечных дистрофий

И.В. Шаркова, Е.Л. Дадали, Т.Б. Миловидова

ФГБУ “Медикогенетический научный центр” РАМН,
Москва.
Инна Валентиновна Шаркова – канд. мед. наук, науч.
сотр. научноконсультативного отдела. 
Елена Леонидовна Дадали – докт. мед. наук, вед. науч.
сотр. научноконсультативного отдела. 
Татьяна Борисовна Миловидова – канд. биол. наук,
науч. сотр. лаборатории ДНКдиагностики.

10Dadali.qxd  26.07.2013  17:30  Page 10

тивную и мерозинпозитивную, различающиеся наличием
или отсутствием мерозина в биоптатах мышечных волокон. Однако в исследованиях последних лет было продемонстрировано несовершенство такой систематизации
ВМД. Установлено, что присутствие мерозина в мышечном
биоптате не может быть однозначным признаком мерозинпозитивной ВМД, так как при ряде мутаций в гене мерозина некоторое количество белка синтезируется [20, 24, 40].
Результаты обследования находившейся под нашим
наблюдением выборки больных ВМД и анализа данных литературы показали, что различные формы ВМД имеют некоторые особенности течения патологического процесса и
формирования симптомов заболевания. В зависимости от
особенностей клинических проявлений мы предлагаем выделять две основные группы ВМД – синдромальные и несиндромальные (таблица). Несиндромальные ВМД характеризуются диффузным поражением мышц при отсутствии
вовлечения в процесс других органов и систем. Для синдромальных ВМД характерно сочетание симптомов мышечной дистрофии с пороками развития мозга и глаз и/или
олигофренией. К синдромальным ВМД можно отнести три
нозологические формы ВМД, которые обусловлены мутациями в восьми генах: болезнь Уокера–Варбург, мышечноглазомозговой синдром и ВМД Фукуямы [56, 57]. Пороки
развития мозга у больных с синдромальными вариантами
ВМД различны и характеризуются нарушением миграции
нейронов, гетеротопией, лиссэнцефалией и прогрессирующей гидроцефалией. У 50% больных возникают судороги. Наиболее частыми пороками развития глаз являются
атрофия дисков зрительных нервов, микрофтальмия, катаракты, колобомы различных структур глаза и патология
сетчатки [19, 40, 46, 54, 55]. Таким образом, клиническая
картина этой группы заболеваний достаточно специфична
и характерна для трех нозологических форм синдромальных ВМД.
Следующей группой являются восемь несиндромальных вариантов ВМД, обусловленных мутациями в одном
локализованном и семи идентифицированных генах, кодирующих белки мерозин, ламин, интегрин, фукутинсвязанный протеин, селенопротеин и α1, α2и α3цепи коллагена
6го типа. Все эти варианты имеют специфические особенности клинических проявлений, позволяющие предположить наличие той или иной нозологической формы даже
при клиническом осмотре.

Врожденная мышечная дистрофия, 
обусловленная мутациями в гене ламинина, 
мерозиннегативная ВМД 1А типа (OMIM 607855)
Мерозиннегативная ВМД – наиболее распространенный вариант этой группы заболеваний, на долю которого
приходится от 30 до 50% в европейских популяциях и только 6% случаев в Японии [3, 50].
Описание этого генетического варианта было сделано
в 1994 г. F.M.S. Tome et al., которые впервые выявили дефи11

Неврологический алгоритм

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

Генетические варианты ВМД 

Болезнь
ОМIМ
Хромосома
Ген
Белок  

Несиндромальные  
ВМД с недостаточностью мерозина  
607855
6q22–23
LAMA2
αцепь ламинина  
ВМД с мутациями 
606612
19q13.3
FKRP
Фукутинсвязанный протеин 
в гене фукутинсвязанного белка 

ВМД с мутациями в гене интегрина7 
613204
12q13.2
ITGA7
Интегринα7
ВМД с ригидностью позвоночника
602771
1p35–36
SEPN1
Селенопротеин N

ВМД Ульриха
254090
21q2
COL6A1/2
α1и α2цепи коллагена 6го типа    
2q3
COL6A3
α3цепь коллагена 6го типа  

ВМД Бетлема
158810
21q2
COL6A1/2
α1и α2цепи коллагена 6го типа    
2q3
COL6A3
α3цепь коллагена 6го типа  
ВМД с мутациями в гене ламина
613205
1q21
LMNA A/C
Ламин  

ВМД с респираторным   
604801
1q42
Неизвестен
Неизвестен 
дистресссиндромом 
и гипертрофией мышц 

Синдромальные
Тип Фукуямы
253800
9q31
FCMD
Фукутин  

Мышечноглазомозговой синдром, 
253280
1p34
POMGnT1
Протеин Оманнозид β1,2Nацетилглюкозаминилфинский тип
трансферазы1  

Синдром Уокера–Варбург
236670
9q34
POMT1
Протеин Оманнозилтрансфераза1   
613150
14q24
POMT2
Протеин Оманнозилтрансфераза2   
613154
22q12
LARGE
Ацетилглюкозаминилтрансферазоподобный белок
614643
7p21
ISPD
Белок, содержащий изопреноидсинтетазоподобный 
домен   
614830
3p22
GTDC2
Белок, содержащий домен фермента 
гликозилтрансферазы   
606612
19q13
FKRP
Фукутинсвязанный протеин

10Dadali.qxd  31.07.2013  15:46  Page 11

цит мерозина в мышцах у больных с клиническими проявлениями ВМД [50]. В том же году D. Hillaire et al. локализовали ген LAMA2 в области хромосомы 6q22–23, а годом
позже А. HelblingLeclerc et al. доказали роль мутаций в
этом гене в этиологии ВМД [23, 26]. К настоящему времени идентифицировано более 80 мутаций в гене LAMA2, наличие которых обусловливает возникновение различных
по тяжести клинических проявлений аллельных вариантов
мерозиннегативной ВМД [13]. Кодируемый геном белок
α2цепи ламинина экспрессируется в базальной мембране
поперечнополосатых мышц, структурах периферических
нервов и центральной нервной системы (ЦНС). Считается,
что его основная функция заключается в обеспечении
сцепления миофибрилл мышечного волокна с коллагеновыми структурами межклеточных пространств.
К настоящему времени описано два основных клинических фенотипа мерозиннегативных ВМД, различающихся
по тяжести течения, времени манифестации и особенностям клинических проявлений. Классическим вариантом
этой группы заболеваний является ВМД типа 1А, манифестирующая в первые 6 мес жизни (наиболее часто – с рождения) и характеризующаяся тяжелым, прогрессирующим
течением. В клинической картине доминирует миопатический паттерн симптомов. На начальных стадиях заболевания не отмечается вовлечение в процесс лицевой мускулатуры, однако по мере прогрессирования процесса в ряде
случаев возникает наружная офтальмоплегия. Типичным
для этого варианта заболевания является раннее возникновение контрактур как в крупных суставах, так и в межфаланговых суставах пальцев кистей. Больные никогда самостоятельно не ходят и садятся только с поддержкой. В ряде случаев отмечается раннее вовлечение в патологический процесс мышц, участвующих в акте дыхания и
глотания, что приводит к возникновению респираторного
дистресссиндрома и дисфагии. Характерная особенность
этого варианта ВМД – признаки поражения белого вещества головного мозга, выявляемые при проведении магнитнорезонансной томографии (МРТ). У некоторых больных обнаруживают признаки демиелинизации периферических нервов и снижения скорости распространения возбуждения при проведении ЭМГ. Наличие лейкопатии в
большинстве случаев не приводит к появлению очаговой
неврологической симптоматики и дефициту когнитивных
функций. Так, по данным F. Muntoni, T. Voit, выполнивших
обзорное исследование всех случаев мерозиннегативной
ВМД, лишь у 6% больных отмечается умеренный интеллектуальный дефект, а у 8% – эписиндром [40]. Однако
E. Bertini et al. приводят другие данные: интеллектуальный
дефицит выявлен ими у 30% больных мерозиннегативной
ВМД [8]. Под нашим наблюдением находилось 13 больных
с мерозиннегативной ВМД, из них у 6 на МРТ наблюдались типичные признаки поражения белого вещества мозга, однако ни у одного больного не было отмечено задержки психоречевого развития, снижения интеллекта и наличия судорожных пароксизмов. Появление дезорганизации

перивентрикулярного белого вещества головного мозга и
наличие у ряда больных признаков демиелинизации периферических нервов на ЭМГ ряд авторов объясняют наличием экспрессии ламинина α2 в структурах ЦНС и периферической нервной системы [47]. В исследованиях
F. Geranmayeh et al. у некоторых больных наряду с выявленной перивентрикулярной лейкопатией были отмечены
выраженные аномалии развития мозга в виде микрогирии,
агирии, полигирии, пахигирии, умеренной атрофии коры
головного мозга и расширения желудочковой системы
[20]. Уровень КФК у больных с врожденной формой мерозиннегативной мышечной дистрофии повышен умеренно
и, как правило, не превышает показатель 1500 ед/л на 1м
году жизни больного. По мере прогрессирования заболевания уровень активности фермента снижается.

Врожденная мышечная дистрофия, 
обусловленная мутациями в гене ламина, 
врожденная ламинопатия (OMIM 613205)
Врожденная мышечная дистрофия, обусловленная мутациями в гене LMNA A/C, является одним из редких вариантов этой группы заболеваний. Первый пациент с этой нозологической формой ВМД был описан в 2004 г. E. Mercuri
et al., а через 4 года у этого же больного была выявлена мутация в гене LMNA A/C, локализованном на длинном плече
хромосомы 1 в локусе 1q21.2 [33, 45]. К настоящему времени описано только 4 мутации в этом гене (Leu380Ser,
Arg249Trp, Gln358Lys, 94delAAG), причем все они обнаружены в гетерозиготном состоянии, что наряду с генеалогическими данными дало основание предполагать АДтип наследования [57]. Кодируемый геном LMNA A/C белок ламин А/С
локализован на внутренней поверхности ядерной мембраны
и является якорем для ее мультипротеиновых комплексов.
Клинические симптомы этого варианта ВМД возникают с рождения. В некоторых случаях уже внутриутробно
отмечается слабое шевеление плода, а после рождения у
больных наблюдается минимальное моторное развитие на
фоне диффузной мышечной гипотонии, максимально выраженной в аксиальных группах мышц, проксимальных
группах верхних конечностей и дистальных группах нижних
конечностей, с ранним формированием контрактур голеностопных и межфаланговых суставов. Таким больным зачастую требуется дыхательная поддержка при помощи искусственной вентиляции легких изза часто возникающих
апноэ. Характерным признаком для этой формы ВМД является скрытое или явное нарушение сердечного ритма.
При более мягком течении этого варианта ВМД больные
могут стоять с поддержкой, но слабость мышц шеи с плохим контролем головы (“свисающая голова”), формирование ригидности мышц спины и развитие торакального
лордоза присутствуют всегда. Уровень КФК всегда повышен. В мышечном биоптате специфических изменений не
выявляется, а из неспецифических характерны атрофия
мышечных волокон (в основном 1го типа) и наличие маркеров воспалительного процесса [8, 33, 40].

Неврологический алгоритм

Нервные б лезни
2*2013

http://atmpress.ru

10Dadali.qxd  26.07.2013  17:30  Page 12