Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания


Г. Ф. Падамарчук, А. Ё. Акопов, А. И. Арсеньев, А. В. Деревянко, О. А. Нагорная


БРОНХОСКОПИЯ в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания










Санкт-Петербург Фолиант 2019

УДК 616.233-072.1
ББК 53.4

           Рецензент С. А. Симбирцев — член-корр. РАМН, профессор кафедры оперативной хирургии
           и топографической анатомии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

      Паламарчук Г. Ф.
П14 Бронхоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания /
      Г. Ф. Паламарчук, А. Л. Акопов, А. И. Арсеньев, А. В. Деревянко,
      О. А. Нагорная. — СПб : Фолиант, 2019. — 328 с. : ил.

ISBN 978-5-93929-290-0

В монографии представлены возможности диагностической, лечебной и вспомогательной бронхоскопии при различных заболеваниях трахеи, бронхов и легких. На основании собственных и литературных данных изложены подробная эндоскопическая семиотика бронхолегочных заболеваний и дифференцированный выбор методов биопсии из патологических образований дыхательных путей и легких: вакуумной аспирации содержимого бронхов, бронхоальвеолярного лаважа, прямой щеточной и щипцовой биопсии, трансбронхиальной биопсии легких под рентгеноскопическим контролем.
Приведена информативность цитоморфологических исследований биопсийного материала при верификации заболеваний органов дыхания. Показаны перспективы применения новых эндоскопических технологий в бронхологии: высокоразрешающей бронхоскопии с осмотром в узком спектре света, аутофлуоресцентной и ультразвуковой бронхоскопии с тонкоигольной биопсией из увеличенных внутри-грудных лимфоузлов.
Представлены возможности бронхологических методов в комплексном лечении заболеваний органов дыхания с обоснованным выбором лекарственных средств для эндобронхиальной терапии и методов оперативной бронхоскопии.
Составлены алгоритмы диагностической и лечебной бронхоскопии, а также схема визуальной оценки эндоскопических изменений при стандартной бронхоскопии, что особенно актуально для начинающих врачей-эндоскопистов.
Для эндоскопистов, пульмонологов, торакальных хирургов, онкологов, фтизиатров, анестезиологов-реаниматологов.

УДК 616.233-072.1
ББК 53.4

Права на данное издание принадлежат ООО «Издательство ФОЛИАНТ».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Издательство ФОЛИАНТ»



ISBN 978-5-93929-290-0

                                     © Коллектив авторов, 2019
             © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2019

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Акопов Андрей Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Арсеньев Андрей Иванович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова
Барчук Антон Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист эндоскопического отделения НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова
Волкова Алиса Георгиевна — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист НИИ клиники детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой
Герасин Андрей Валерьевич — врач-эндоскопист эндоскопического отделения НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Дегтерев Денис Борисович — кандидат медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войны» в Санкт-Петербурге
Деревянко Алексей Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, фтизиопульмонологии и эндокринологии СПбГПМУ
Ковалев Михаил Генрихович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Кузьмин-Крутецкий Михаил Игоревич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Левина Анна Сергеевна — врач-эндоскопист эндоскопического отделения Городского клинического онкологического диспансера в Санкт-Петербурге
Нагорная Оксана Анатольевна — кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист эндоскопического отделения Городского клинического онкологического диспансера в Санкт-Петербурге
Паламарчук Галина Федоровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии СПбМАПО (СЗГМУ им. И. И. Мечникова)
Русанов Анатолий Александрович — доктор медицинских наук, врач-эндоскопист эндоскопического отделения НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Судомоин Дмитрий Сергеевич — заведующий эндоскопическим отделением Городского противотуберкулезного диспансера в Санкт-Петербурге
Черный Семен Миронович — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И. П. Павлова
Шпаков Игорь Федорович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры термических поражений ВМедА, полковник медицинской службы
Якушенко Николай Сергеевич — заведующий эндоскопическим отделением Городской туберкулезной больницы № 2 в Санкт-Петербурге

            ОГЛАВЛЕНИЕ



Список сокращений.................................................. 8
Предисловие (Г. Ф. Паламарчук).................................... 10
       I. Общие вопросы бронхоскопии (Г. Ф. Паламарчук)
ГЛАВА 1. История развития бронхоскопии............................. 11
ГЛАВА 2. Основы бронхологических исследований при заболеваниях органов дыхания............................................. 25
       2.1. Организация бронхологических исследований.............. 26
       2.2. Показания и противопоказания к бронхоскопии............ 30
       2.3. Краткие данные об анатомии дыхательных путей и легких.  36
       2.4. Стандартные методики бронхологического исследования при гибкой и жесткой бронхоскопии.......................... 51
       2.5. Новые методики бронхологического исследования......... 71
       II. Диагностическая бронхоскопия (Г. Ф. Паламарчук)
ГЛАВА 3. Основные принципы эндоскопической оценки патологических изменений и функциональных нарушений дыхательных путей при различных заболеваниях органов дыхания.................. 77
ГЛАВА 4. Значение бронхологических исследований в диагностике неспецифических заболеваний дыхательных путей и легких . . .        85
       4.1. Бронхологические исследования при неспецифических заболеваниях дыхательных путей: хроническом бронхите, бронхиальной астме и бронхоэктазах......................... 86
       4.2. Бронхологические исследования при неспецифических заболеваниях легких: пневмонии, абсцессе и гангрене........100
       4.3. Интерстициальные заболевания легких...................110
       4.4. Наследственные заболевания органов дыхания............121
       4.5. Микотические поражения дыхательных путей и легких у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом................132
       4.6. Бронхологическая диагностика инвазивных микозов легких у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток (А. Г. Волкова) . . . 136
       4.7. Неспецифические заболевания легких и заболевания пищевода: межсистемные клинические связи (О. А. Нагорная, Г. Ф. Паламарчук, М. И. Кузьмин-Крутецкий)...................................139

5

БРОНХОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ГЛАВА 5. Опухоли органов дыхания....................................149
       5.1. Доброкачественные опухоли дыхательных путей и легких...149
       5.2. Опухолеподобные (псевдоопухолевые) образования дыхательных путей....................................................... 152
       5.3. Злокачественные опухоли органов дыхания (Г. Ф. Паламарчук, А. И. Арсеньев, О. А. Нагорная, А. С. Левина)................155
ГЛАВА 6. Туберкулез и саркоидоз органов дыхания.....................191
       6.1. Бронхологическая диагностика туберкулеза органов дыхания
       (Г. Ф. Паламарчук, Д. С. Судомоин, А. В. Деревянко, Н. С. Якушенко) . 193
       6.2. Бронхологическая диагностика саркоидоза органов дыхания (А. В. Деревянко, Г. Ф. Паламарчук, Д. С. Судомоин)..........207
       6.3. Возможности бронхологических методов исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза органов дыхания (Д. С. Судомоин, А. В. Деревянко, Г. Ф. Паламарчук,
       Н. С. Якушенко)..............................................211
       III. Лечебная бронхоскопия (Г. Ф. Паламарчук)
ГЛАВА 7. Плановая лечебная бронхоскопия при неспецифических заболеваниях легких..........................................219
       7.1. Тотальный лаваж легких в лечении легочного альвеолярного протеиноза...................................................225
ГЛАВА 8. Экстренная диагностическая и лечебная бронхоскопия при неотложных состояниях, осложненных острой дыхательной недостаточностью.............................................229
       8.1. Возможности экстренной бронхоскопии в диагностике и лечении бронхолегочных осложнений, обусловленных аспирацией
       содержимого желудка..........................................232
       8.2. Экстренная диагностическая и лечебная бронхоскопия при ожогах дыхательных путей у обожженных (И. Ф. Шпаков, Д. Б. Дегтерев,
       Г. Ф. Паламарчук)............................................235
       8.3. Экстренная бронхоскопия в диагностике и лечении бронхолегочных осложнений, обусловленных тяжелой сочетанной травмой (Д. Б. Дегтерев, Г. Ф. Паламарчук)...................254
       8.4. Значение диагностической и лечебной бронхоскопии при ателектазе легкого.......................................255
       8.5. Экстренная диагностическая и лечебная бронхоскопия у больных
       на длительной ИВЛ (Д. Б. Дегтерев, Г. Ф. Паламарчук).........256
ГЛАВА 9. Оперативная бронхоскопия...................................260
       9.1. Эндоскопическая диагностика и удаление инородных тел дыхательных путей у детей и взрослых (Н. С. Якушенко,
       Г. Ф. Паламарчук)............................................260
       9.2. Эндоскопический гемостаз при легочных кровотечениях (О. А. Нагорная, Г. Ф. Паламарчук)...........................267
       9.3. Значение лечебно-диагностической бронхоскопии в хирургии легких.......................................................271

6

ОГЛАВЛЕНИЕ


       9.4. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи
       (А. Л. Акопов, А. А. Русанов, А. В. Герасин, С. М. Черный, М. Г. Ковалев, Г. Ф. Паламарчук).............................279
       9.5. Эндоскопическая хирургия опухолей трахеи и бронхов (О. А. Нагорная, Г. Ф. Паламарчук)...........................292
       9.6. Фотодинамическая терапия и брахитерапия в комплексном лечении злокачественных опухолей трахеи и бронхов (А. И. Арсеньев, А. А. Барчук)................................................301
ГЛАВА 10. Осложнения бронхоскопии...................................305
       10.1. Осложнения гибкой бронхоскопии.........................305
       10.2. Лекарственные средства, необходимые для местной анестезии и оказания помощи при осложнениях гибкой бронхоскопии........312
       10.3. Оснащение бронхологического кабинета...................313
       10.4. К вопросу о применении пропофола при гибкой бронхоскопии . . 314
       10.5. Осложнения жесткой бронхоскопии........................315
Заключение..........................................................318
       Приложения
Приложение 1. Что пациенту необходимо знать о бронхоскопии..........320
Приложение 2. Оценка эндоскопических признаков при стандартной бронхоскопии. Эндоскопическая терминология по J. Lemoine (1973), Г. И. Лукомскому, А. А. Овчинникову (1982), В. А. Герасину (1984), В. В. Соколову (2015).............................................. 321
Приложение 3. Протокол бронхологического исследования...............323
Библиографические ссылки............................................324

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

            АБЛА — аллергический бронхолегочный аспергиллез АБТ — антибактериальная терапия
             АКК — аминокапроновая кислота
              АМ — альвеолярные макрофаги
             АПК — аргоноплазменная коагуляция
              БА — бронхиальная астма
             БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж
             БАВ — биологически активные вещества
             БАР — бронхиолоальвеолярный рак
              БЭ — бронхоэктазы
             ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
             ГБС — гибкая бронхоскопия
            ГКОД — городской клинический онкологический диспансер
             ГРБ — гиперреактивность бронхов
             ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс
            ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
            ДБСТ — диффузые болезни соединительной ткани
              ДН — дыхательная недостаточность
             ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
              ДП — дыхательные пути
           ЖБАЛ — жидкость бронхоальвеолярного лаважа
             ЖЕЛ — жизненная емкость легких
        ИАГ-лазер — лазер на иттрий-алюминиевом гранате
             ИВЛ — искусственная вентиляция легких
             ИГЛ — идиопатический гемосидероз легких
             ИЗЛ — интерстициальные заболевания легких
             ИТТ — интубационная трубка
             ИФА — идиопатический фиброзирующий альвеолит
             КББ — клапанная бронхоблокация
            КТВР — компьютерная томография высокого разрешения
             ЛАП — легочный альвеолярный протеиноз
              ЛК — легочное кровотечение
              ЛУ — лимфатические узлы
             МБТ — микобактерии туберкулеза
              МВ — муковисцидоз
             МНО — международное нормализованное отношение

8

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


             МЦК — мукоцилиарный клиренс
             НЗЛ — неспецифические заболевания легких
            НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
             ОДН — острая дыхательная недостаточность
             ОЗП — острая затяжная пневмония
            ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
            ОФВ1 — объем форсированного выдоха в секунду
             ПЦР — полимеразная цепная реакция
             РСТ — рубцовый стеноз трахеи
              РЭ — рефлюкс-эзофагит
              СО — слизистая оболочка
             СМТ — словарь медицинских терминов
             СКВ — системная красная волчанка
              ТА — токсический альвеолит
             ТБД — трахеобронхиальная дискинезия
             ТБЛ — трансбронхиальная биопсия легкого
              ТК — тучные клетки
            ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
             УЗИ — ультразвуковое исследование
              ФА — фиброзирующий альвеолит
             ФБС — фибробронхоскопия
             ФДТ — фотодинамическая терапия
              ХБ — хронический бронхит
             ХБС — хромобронхоскопия
             ХОБ — хронический обструктивный бронхит
            ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
             ЭАА — экзогенный аллргический альвеолит
              ЭБ — эндобронхит
            ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
             ЭОП — электронно-оптический преобразователь
            О.1-АТ — альфа-1-антитрипсин
            EBUS — endobronchial ultrasonography (эндобронхиальная ультрасонография)
              IgA — иммуноглобулин A
              IgE — иммуноглобулин E
             FiO₂ — концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе
              HD — high definition (высокое разрешение)
            HDTV — high definition television (изображение высокого разрешения)
              NBI — narrow band imaging (изображение в узком спектре)
              PO₂ — парциальное давление кислорода
            РСО₂ — парциальное давление углекислого газа
SaO₂ — насыщение артериальной крови кислородом
            TBNA — transbronchial needle aspiration (тонкоигольная аспирационная биопсия)

ПРЕДИСЛОВИЕ


В данной монографии представлен 50-летний опыт применения бронхологических исследований, первоначально выполненных во ВНИИ пульмонологии М3 СССР (ныне НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова), затем на клинических базах СПбМАПО (ныне С3ГМУ им. И. И. Мечникова).
   Бронхология XXI в. включает как стандартные бронхологические методы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания, так и новые эндоскопические технологии, к которым относятся видеобронхоскопия с высоким разрешением, аутофлуоресцентная и ультразвуковая бронхоскопия, открывающие новые возможности в изучении структурных изменений и сосудов слизистой оболочки дыхательных путей на промежуточном уровне между макро- и микроскопической картиной, а при увеличении в 1000 раз — на уровне эндоцитоскопии.
   Наряду с достижениями новых эндоскопических технологий, которые в основном ориентированы на диагностику опухолевых изменений на ранних стадиях развития, основополагающими остаются стандартные бронхологические методы диагностики и лечения, которые широко применяются в пульмонологии, торакальной хирургии, онкологии, фтизиатрии, анестезиологии и реаниматологии. Не вызывает сомнения тот факт, что для освоения и применения новых видов бронхоскопии необходима базовая подготовка врачей-эндоскопистов (бронхологов) по применению стандартной бронхоскопии гибким и жестким бронхоскопами.


Профессор Г. Ф. Паламарчук

                I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ БРОНХОСКОПИИ






Глава 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БРОНХОСКОПИИ


                       Мы сейчас так заняты проблемами настоящего и будущего, что часто забываем, чем мы обязаны прошлому. Мы фактически принимаем как должное все накопленные знания и когда думаем о прошлых поколениях, делаем это с чувством превосходства и сожаления по поводу совершенных ими ошибок, а не с гуманным чувством восхищения их достижениями.
У. Хоуарт, 2001 г.

Еще в Древнем Египте и в Средние века велись поиски различных приспособлений для осмотра полых органов человека через естественные пути (per vias naturalis). Чтобы решить эту проблему, необходимо было выполнить три задачи: создать прибор, найти источник света и открыть средство для анестезии.
    Развитие и становление бронхологии происходило благодаря прогрессу в развитии эндоскопии других органов, прежде всего пищевода и желудка.
    В отечественной и зарубежной литературе сохранились сведения о достижениях в истории эндоскопии, когда врачи в содружестве с физиками, оптиками и инструментальщиками изобретали и совершенствовали первые модели эндоскопов, вначале жестких, затем гибких.
    Изобретение каждого нового эндоскопа знаменовало собой определенный период в развитии эндоскопии, который характеризовался применением предшествующего аппарата, и внедрением в практику более совершенного — новой конструкции. Эта тенденция сохраняется и в настоящее время, при этом доминирующей является гибкая эндоскопия.
    Начало периода «жесткой эндоскопии» датируется 1804 г., когда Филипп Боззини (Philipp Bozzini), врач из Майнца в Германии, впервые создал прибор и назвал его проводником света («Lichtleiter»).

11

БРОНХОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Филипп Боззини (1779-1809)

Рис. 1. «Проводник света» Ф. Боззини

   Прибор имел форму вазы, а в качестве источника света использовалась свеча, лучи от которой отражались вогнутым зеркалом в смотровую трубку (рис. 1).
   Этот прибор предназначался для применения в акушерской практике, но автор стремился к универсальной эндоскопии и сконструировал смотровые трубки для осмотра полости рта, носа, ушей. В 1806 г. прибор Ф. Боззини был представлен медицинской общественности, но из-за недостатков не нашел клинического применения. Тем не менее «Lichtleiter» Ф. Боззини послужил импульсом для дальнейших разработок в области эндоскопии. В последующие десятилетия XIX в. были созданы бо

лее совершенные аппараты для эндоскопии.

Рис. 2. Эндоскоп Дезормо

Так, в 1853 г. Антуан Дезормо (Antoine Desormeaux, 1815—1882), французский уролог, сконструировал аппарат, в котором был набор металлических трубок и окуляр (рис. 2). В качестве источника света в этом аппарате использовалась спиртовая лампа. Аппарат предназначался для кольпоскопии и ректоскопии. Автор назвал свой аппарат эндоскопом, а метод исследования — эндоскопией.


12

I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ БРОНХОСКОПИИ

   В 1868 г. Адольф Куссмауль (Adolf Kussmaul, 1822-1902), профессор внутренней медицины из Фрайбурга, впервые ввел эндоскоп Дезормо в пищевод цирковому артисту (шпагоглотателю) и обнаружил опухоль. Это была первая эзофагоскопия, получившая мировую известность. Однако в дальнейшем из-за слабого освещения эндоскоп Дезормо в клинической практике

не применялся.
   В 1876 г. М. Нитце (M. Nitze), врач-уролог из Дрездена, создал цистоскоп. Заслуга автора цистоскопа состояла в расширении угла зрения с помощью оптики. Дальнейшее усовершенствование цистоскопа проводилось совместно с инструментальщиком Дж. Лейтером (J. Leiter) из Вены.
   В 1879 г. Т. Эдисон (T. Edison) изобрел лампу накаливания и ее миниатюрный вариант — лампочку «миньон», которая обладала силой света 5 стеариновых свечей. Цистоскоп Нитце-Лей-тера был оснащен лампочкой «миньон», и с этого времени нача

лось прогрессивное развитие эндоскопии.

   В 1881 г. Иоханн фон Микулич-Радецкий (Johan von Mikulicz-Ra-decki), известный хирург из Вены, совместно с Дж. Лейтером, создали гастроскоп на основе цистоскопа Нитце-Лейтера. Источником света в гастроскопе была электрическая лампочка T. Эдисона. С помощью этого аппарата И. Микулич-Радец-кий впервые выполнил гастроскопию и диагностировал рак желудка. В этот период известный немецкий хирург Т. Бильрот впервые выполнил резекцию желудка при раке.
   В 1896 г. Т. Розенхайм (T. Ro

Йоханн фон Микулич-Радецкий (1850-1905)

senheim) впервые применил местную анестезию кокаином при эзо-фагогастроскопии.

   Таким образом, в конце XIX столетия были решены вопросы

прибора, освещения и местной анестезии для эндоскопии пищевода и желудка. Это были основные предпосылки для развития и успешного выполнения первой бронхоскопии. Но у бронхоскопии были и другие «корни», способствующие ее прогрессу, а именно: непрямая (зеркальная) ларингоскопия, интубация тра

хеи и трахеостомия.

13