Аномалии развития и заболевания позвоночника


Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Саннт-Петербургсний государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе»





А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский


АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА




Учебное пособие













Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2019

УДК 616.711
ББК 54.58
     Д81


          Рецензент:
          заведующий кафедрой нейрохирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова д-р мед. наук профессор В. Ю. Черебилло


                       Утверждено в качестве учебного пособия Цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам
                       ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
                       Протокол № 2 от 10.04.2018


        Дунаев А. К. Аномалии развития и заболевания позвоночника : Учебное пособие / А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. — СПб: Фолиант, 2019. — 48 с.

ISBN 978-5-93929-298-6

Учебное пособие посвящено актуальной проблеме лечения больных с наиболее часто встречающимися видами аномалий развития и заболеваний позвоночника. Изложены современные данные об их этиологии и патогенезе, классификации, клинической характеристике, диагностике и лечении.
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей, обучающихся в системе последипломного медицинского образования, практикующих специалистов травматолого-ортопедического и нейрохирургического профилей, а также хирургов, неврологов, мануальных терапевтов, остеопатов и организаторов здравоохранения.


УДК 616.711
ББК 54.58




Права на данное издание принадлежат ООО «Издательство ФОЛИАНТ».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Издательство ФОЛИАНТ»





ISBN 978-5-93929-298-6

                          © А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский, 2019
  © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2019

            КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ


Дулаев Александр Кайсинович — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России, руководитель отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», Заслуженный врач РФ

Кутянов Денис Игоревич — д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России

Мануковский Вадим Анатольевич — д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по клинической работе ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»

ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение................................................ 5
Глава 1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА................. 6
     1.1. Количественные аномалии развития позвоночника. 6
     1.2. Аномалии развития тел позвонков............... 8
     1.3. Спинальная дизрафия.......................... 11
Глава 2. СПОНДИЛОЛИЗ................................... 14
Глава 3. СПОНДИЛОЛИСТЕЗ................................ 16
Глава 4. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ................. 20
Глава 5. ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА..................... 27
Заключение............................................. 42
Тестовый контроль...................................... 43
Правильные ответы...................................... 45
Рекомендуемая литература............................... 46

            ВВЕДЕНИЕ


Аномалии развития и заболевания позвоночника включают довольно разнообразную группу форм его патологии как врожденного, так и приобретенного нетравматического происхождения. При этом, несмотря на то, что в зависимости от локализации, характера и тяжести поражения позвоночного столба, клиническая картина каждой из этих нозологических форм может отличаться от других довольно существенно, объединяющим признаком для всех них является наличие болевого синдрома, а также их способность в той или иной степени вызывать нарушения опорной, двигательной и защитной функций позвоночного столба. В свою очередь, это обстоятельство определяет насущную необходимость динамического врачебного наблюдения за такими пациентами и проведения у них патогенетически обоснованных профилактических мероприятий и консервативного, а также, в ряде случаев, хирургического лечения.

Глава 1







                АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА





1.1. Количественные аномалии развития позвоночника
Количественные аномалии развития позвоночника представляют собой изменение числа относительно нормальных и не имеющих костных связей с выше- или нижележащими костными структурами позвонков в шейном и пояснично-крестцовом его отделах.
   Окципитализация I шейного позвонка заключается в одно-или двухстороннем слиянии его латеральных масс с мыщелками затылочной кости. Клинически, как правило, проявляется в виде кривошеи. Иногда может сопровождаться недостаточностью кровотока в вертебробазилярном бассейне и нарушениями ликвороциркуляции, проявляющимися астеническим состоянием, головокружением, головными болями, ликвородинамическими кризами (синдром Ольеника). По результатам лучевых исследований (рентгенография, КТ) выявляют одно- или двустороннее слияние боковых масс атланта с затылочной костью, уплощение и ротацию атланта, наличие других аномалий развития шейного отдела позвоночника (шейные ребра). Показано оперативное лечение — устранение контрактуры мышц шеи; при синдроме Ольеника — мобилизация атланта путем рассечения его сращения с затылочной костью.
   Сакрализация и люмбализация — это количественные аномалии развития позвоночника, локализующиеся в области пояснично-крестцового перехода. При сакрализации V поясничный позвонок приобретает форму I крестцового позвонка и сраста

6

Глава 1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ется с ним посредством синостоза, затрагивающего их тела и поперечные отростки. При люмбализации имеет место обратная ситуация: I крестцовый позвонок не имеет костного сращения со II крестцовым позвонком; при этом он частично видоизменяется и в значительной степени походит на V поясничный, однако все же отличается от него увеличенными поперечными отростками. Такой видоизмененный позвонок, формирующийся в любой из этих ситуаций, получил название переходного пояснично-крестцового позвонка. Его отличительным морфологическим признаком является наличие увеличенных, по сравнению с нормальным V поясничным позвонком, одного (асимметричный позвонок) или обоих (симметричный позвонок) поперечных отростков. Эта особенность строения определяет вариант его соединения с нижележащим позвонком. Так, в случае сакрализации симметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок (видоизмененный Lv) образует двухсторонний синостоз с крестцом, срастаясь с ним обоими поперечными отростками (полная сакрализация), в то время как асимметричный — только одним (частичная сакрализация). При люмбализации между остистыми отростками переходного пояснично-крестцового позвонка (видоизмененного Sj) и II крестцовым позвонком образуются подвижные сочленения — двухсторонние для симметричного и односторонние для асимметричного варианта аномалии.
   Количественные аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника длительное время остаются бессимптомными. Иногда они оказываются случайной рентгенологической находкой, но чаще всего впервые проявляются болью в пояснице в возрасте 25-30 лет. Болевой синдром обусловлен развитием дегенеративно-дистрофических изменений в смежных по отношению к переходному позвонку межпозвонковых соединениях. Причем в случае сакрализации он возникает значительно реже и впервые проявляется в более старшем возрасте, поскольку эти изменения происходят только на одном уровне (Liv—Lv), в то время как при люмбализации — на обоих уровнях (Lv-Sj и Sj-Sji); при этом в первую очередь и в значительно большей степени страдает аномальное дистальное межпозвонковое соединение, особенно в случае асимметричного строения переходного позвонка (рис. 1).

7

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Рис. 1. Количественные аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника:
а — норма; б — сакрализация (симметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок); в — люмбализация (асимметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок)

   При объективном обследовании пациента определяется болезненность при пальпации в области пояснично-крестцового перехода и ограничение движений в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, при любой из форм аномалии наличие асимметричного переходного пояснично-крестцового позвонка может способствовать формированию сколиотической деформации позвоночного столба, также нередко сопровождающейся болевым синдромом. Наличие и характер аномалии верифицируют рентгенографически.
   Больным с клинически выраженными аномалиями показано консервативное лечение, по своим основным принципам не отличающееся от терапии остеохондроза поясничного отдела позвоночника. При некупируемом болевом синдроме на фоне значительных дегенеративно-дистрофических изменений выполняют спондилодез переходного I крестцового позвонка с крестцом.

1.2. Аномалии развития тел позвонков
Объединяющей характеристикой многообразных аномалий развития тел позвонков являются грубые изменения их формы или их сращения врожденного генеза, в той или иной степени нару

8

Глава 1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

шающие анатомию и функцию позвоночного столба. Клинически данная патология проявляется, как правило, в раннем детском возрасте и включает в себя несколько наиболее типичных морфологических вариантов.
   Клиновидные позвонки (или полупозвонки) формируются вследствие недоразвития переднего, заднего или одного из боковых их отделов. Они имеют форму клина, острым своим концом направленного вперед, назад или вбок, в зависимости от чего подразделяются на передние, задние и боковые, причем последние обычно имеют половину дуги с остистым и одним поперечным отростком, а если боковой полупозвонок расположен в грудном отделе, он имеет добавочное ребро. Такие аномальные позвонки чаще всего встречаются в нижней части грудного и верхней части поясничного отдела позвоночника, их шейная локализация имеет место крайне редко. Количество клиновидных позвонков может варьировать от одного до нескольких, причем в случае зеркального расположения двух позвонков на разных уровнях позвоночного столба они называются альтернатирующими. Если тело одного позвонка состоит из двух клиновидных полупозвонков, вершинами обращенными друг к другу, речь идет о так называемой «бабочковидной» аномалии развития. Клиновидная деформация позвонков в отдельных случаях может сочетаться с патологией развития спинного мозга.
   Деформации тел позвонков на фоне относительно интактного заднего опорного комплекса позвоночного столба включают в себя платиспондилию (увеличение поперечного размера тела позвонка), брахиспондилию (уменьшение высоты тела позвонка), а также так называемые «рыбьи позвонки», при которых обе замыкательные пластинки вогнуты по направлению друг к другу.
   Общими клиническими проявлениями различных аномалий развития тел позвонков являются деформации позвоночного столба (кифотические или сколиотические), дегенеративнодистрофические изменения, развивающиеся вследствие грубых нарушений его биомеханики, а также болевой синдром. Кроме того, при наличии сопутствующей патологии спинного мозга имеют место соответствующие неврологические расстройства.

9

А. К. Дулаев, Д. И. Кутянов, В. А. Мануковский. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Инструментальная диагностика включает обзорную спондило-графию, компьютерную, а также магнитно-резонансную томографию для оценки состояния мягкотканных структур позвоночного столба и верификации возможных аномалий развития спинного мозга.
   Объем и содержание оказываемой таким пациентам медицинской помощи определяются не столько характером аномалии позвонков, сколько степенью анатомических и функциональных нарушений позвоночника, обусловленных ее наличием. При этом, помимо использования широкого спектра методов консервативного и хирургического лечения, необходимо динамическое врачебное наблюдение в процессе роста ребенка.
   Блокирование (конкресценция) позвонков заключается в формировании синостозов между ними вследствие нарушения сегментации позвоночного столба в процессе внутриутробного развития. Оно бывает неполным (слияние тел позвонков) и полным (слияние их передних и задних отделов). Локализация такого аномального сращения может быть различной. Так, например, на уровне шейного отдела эта патология получила название синдрома Клиппеля—Фейля, представляющего собой достаточно редкую наследственную аномалию развития, передающуюся по аутосомно-доминантному типу. При этом у новорожденного ребенка имеется короткая шея, состоящая вместо 7 из 4—5 спаянных между собой позвонков. Выделяют два типа этого заболевания. Первый тип характеризуется сращением атланта (Ci) и осевого позвонка (Сп) между собой; иногда в зону костного блока включаются и нижележащие шейные позвонки. При втором типе дополнительно происходит полное синостози-рование атланта с затылочной костью.
   Клиническая картина синдрома Клиппеля—Фейля состоит из триады: деформация и укорочение шеи с кожными складками в виде парусов (pterigium colli'), низкая граница волос и ограничение подвижности головы. Это состояние нередко сочетается с аномалиями развития конечностей, одной из лопаток — высоким ее расположением (деформация Шпренгеля), вдавле-нием основания черепа (impressio basilaris), скрытым незараще-нием дужек позвонков (spina bifida posterior occulta), наличием полупозвонков и сколиотической деформацией любого отдела

10

Глава 1. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

позвоночника, а также аномалиями развития внутренних органов и нервной системы, представляющими гораздо большую опасность для жизни пациента, чем собственно патология позвоночника.
   Лечение следует начинать как можно раньше. В раннем детском возрасте назначают лечебную физкультуру, массаж, ношение мягкого шейного воротника. Затем в процессе роста ребенка для устранения кривошеи выполняют миотомию грудинно-ключично-сосцевидных мышц, для уменьшения шейных складок — рассечение трапециевидных мышц.

1.3. Спинальная дизрафия
Термин «спинальная дизрафия» объединяет группу пороков развития, обусловленных внутриутробными нарушениями закрытия срединного шва (от греч. rhaphe — шов) и проявляющихся в виде отсутствия слияния парных закладок кожи, мускулатуры, тел и дуг позвонков, спинного мозга по средней линии тела. В зависимости от наличия и сочетания этих элементов выделяют несколько ее вариантов: изолированное расщепление позвоночника (незаращение дуг и расщепление тел позвонков); расщепление позвоночника, сочетающееся со спинномозговой грыжей; расщепление позвоночника и незаращение позвоночного канала, сочетающиеся с дефектом кожного покрова, мозговых оболочек и обнажением спинного мозга — рахишизис.
   Скрытое незаращение дуги одного или нескольких позвонков (spina bifida posterior occulta) является наиболее часто встречающейся формой спинальной дизрафии. Патология локализуется чаще всего в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При этом на месте остистого отростка имеется дефект дуги позвонка, в то время как спинной мозг, его оболочки, а также паравертебральные мягкие ткани не изменены. Эта аномалия нередко бессимптомна; в некоторых случаях возникает боль в спине. Иногда концы незаращенной дуги позвонка располагаются друг над другом во фронтальной плоскости (косое незаращение — spina bifida posterior occulta obliqua), что почти всегда сопровождается локальным болевым синдромом. В других случаях увеличенный за счет своего слияния с остистым отростком I крестцового позвонка остистый отросток V поясничного позвонка при

11