Ургентная гинекология


Ю. В. Цвелев В. Ф. Беженарь И. В. Берлев





                УРГЕНТНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ




Практическое руководство для врачей










Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2004

УДК 318.1
ББК57.1


       Авторский коллектив: доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Цвелев, доктор медицинских наук, профессор О. Н. Скрябин, доктор медицинских наук В. Г. Абашин, доктор медицинских наук В. Ф. Беженарь, доктор медицинских наук И. В. Берлев, кандидат медицинских наук, доцент Д. И. Гайворонских, кандидат медицинских наук Е. Т. Ростомашвили, кандидат медицинских наук Н. Н. Рухляда

       Рецензенты:
       доктор медицинских наук, профессор В. Н. Кустаров — заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии последипломного образования;
       доктор медицинских наук, профессор Г. И. Синенченко — начальник кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии


       Цвелев Ю. В., Беженарь В. Ф., Берлев И. В. Ургентная гинекология (практическое руководство для врачей). — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. — 384 с.


ISBN 5-93929-099-Х


В практическом руководстве изложены принципы оказания неотложной акушерско-гинекологической помощи. Оно содержит краткие сведения о клинике, диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний, патологии беременности и родов. Приведены показания к применению специальных методов исследования, изложена техника традиционных и эндоскопических гинекологических оперативных вмешательств. Рассмотрены особенности анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении, назначения антибактериальной терапии у беременных и гинекологических больных, а также оказания помощи при острых хирургических заболеваниях, встречающихся в ургентной акушерско-гинекологической практике.
Предназначается для акушеров-гинекологов, специалистов скорой и неотложной помощи, семейных врачей и врачей общей практики, а также для студентов медицинских вузов.









ISBN 5-93929-099-Х © Коллектив авторов, 2004
                      © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004
                      Все права авторов защищены. Ни одна часть издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного согласия авторов.

ОГЛАВЛЕНИЕ


Список сокращений................................................................ 6
Введение......................................................................... 7
Глава 1. Принципы диагностики и оказания неотложной помощи при гинекологических заболеваниях, патологии беременности и в родах
        (проф. Ю. В. Цвелев, д. м. н. В. Ф. Беженарь, к. м. н. Н. Н. Рухляда).... 9
        1.1. Клиническое обследование гинекологических больных и беременных... 11
        1.2. Лабораторные исследования.......................................... 17
            1.2.1. Общекпинические.............................................. 17
            1.2.2. Иммунологические (определение ХГЧ)........................... 18
            1.2.3. Бактериологические методы.................................... 20
        1.3. Специальные методы обследования.................................... 24
            1.3.1. Ультразвуковая диагностика неотложных состояний в гинекологии ... 24
            1.3.2. Клиническое применение ультразвука в акушерстве.............. 27
            1.3.3. Кардиотокография............................................. 31
            1.3.4. Диагностическая лапароскопия при неотложных состояниях у гинекологических больных.......................................... 36
            1.3.5. Гистероскопия в гинекологии и акушерстве..................... 40
        1.4. Особенности оказания помощи при неотложных состояниях.............. 41
Глава 2. Синдромная диагностика неотложных состояний в гинекологии
        (про  ф. Ю. В. Цвелев, д. м. н. В. Ф. Беженарь, к. м. н. Н. Н. Рухляда). 49
        2.1. Кровотечения....................................................... 49
            2.1.1. Кровотечения в период детства и полового созревания.......... 53
            2.1.2. Кровотечения в репродуктивном возрасте....................... 54
            2.1.3. Кровотечения в пре- и постменопаузе.......................... 64
        2.2. Болевой синдром.................................................... 65
            2.2.1. Альгоменорея................................................. 69
            2.2.2. Эндометриоидная болезнь (эндометриоз)........................ 72
        2.3. «Острый живот»..................................................... 76
            2.3.1. Внематочная (эктопическая) беременность...................... 79
            2.3.2. Апоплексия яичника........................................... 85
            2.3.3. Перекрут ножки цистаденомы яичника........................... 86
            2.3.4. Разрыв цистаденомы яичника................................... 87
        2.4. Синдром интоксикации............................................... 88
            2.4.1. Абсцесс бартолиновой железы.................................. 92
            2.4.2. Острый эндомиометрит......................................... 93
            2.4.3. Пиометра..................................................... 93
            2.4.4. Острый сальпингоофорит (аднексит)............................ 94
            2.4.5. Гнойный тубоовариальный абсцесс.............................. 96
            2.4.6. Параметрит................................................... 98
            2.4.7. Пельвиоперитонит............................................ 100
            2.4.8. Перитонит................................................... 101
            2.4.9. Сепсис...................................................... 104
            2.4.10. Инфекционно-токсический шок (ИТШ).......................... 108

3

Ю. В. Цвелев, В. Ф. Беженарь, И. В. Берлев. УРГЕНТНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Глава 3. Синдромная диагностика неотложных состояний в акушерстве (проф. Ю. В. Цвелев, д. м. н. В. Ф. Беженарь)................................. 111
        3.1. Кровотечения..................................................... 112
            3.1.1. Кровотечения во время беременности......................... 112
                 З.1.1.1. Самопроизвольный аборт (выкидыш).................... 112
                 З.1.1.2. Пузырный занос...................................... 118
                 З.1.1.З. Предлежание плаценты................................ 119
                 З.1.1.4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты..................................................... 121
            З.1.2. Кровотечения во время родов................................ 124
                 З.1.2.1. Разрыв матки........................................ 124
                 З.1.2.2. Разрывы промежности и влагалища..................... 127
                 З.1.2.З. Разрывы шейки матки................................. 129
            З.1.З. Кровотечения в последовом и послеродовом периодах.......... 130
                 З.1.З.1. Кровотечения в последовом периоде................... 130
                 З.1.З.2. Поздние послеродовые кровотечения................... 133
        З.2. Бессознательные состояния........................................ 135
            З.2.1. Геморрагический шок........................................ 136
            З.2.2. Эклампсия.................................................. 139
            З.2.З. Эмболия амниотической жидкостью............................ 147
Глава 4. Лечение неотложных состояний у гинекологических больных, беременных и родильниц (проф. Ю. В. Цвелев, д. м. н. В. Ф. Беженарь, к. м. н. Н. Н. Рухляда)....................................................... 149
        4.1. Наружные кровотечения............................................ 150
            4.1.1. Кровотечения в период детства и полового созревания (ювенильные) 153
            4.1.2. Кровотечения в репродуктивном возрасте..................... 154
                 4.1.2.1. Заболевания шейки матки............................. 154
                 4.1.2.2. Миома матки......................................... 155
                 4.1.2.З. Гиперпластические процессы эндометрия............... 156
                 4.1.2.4. Аденомиоз........................................... 158
                 4.1.2.5. Самопроизвольный аборт.............................. 160
                 4.1.2.6. Пузырный занос...................................... 161
                 4.1.2.7. Предлежание плаценты................................ 161
                 4.1.2.8. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде 164
                 4.1.2.9. Поздние послеродовые кровотечения................... 174
            4.1.З. Кровотечения в пре- и постменопаузе........................ 177
        4.2. Острые внутрибрюшинные кровотечения.............................. 178
            4.2.1. Внематочная (эктопическая) беременность.................... 178
            4.2.2. Апоплексия яичника......................................... 181
            4.2.З. Перфорация (разрыв) цистаденомы яичника.................... 182
            4.2.4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ... 182
            4.2.5. Разрыв матки............................................... 184
            4.2.6. Геморрагический шок........................................ 185
        4.З. Повреждения и ранения женских половых органов.................... 187
            4.З.1. Травмы промежности и наружных половых органов.............. 188
            4.З.2. Травмы внутренних половых органов.......................... 189
            4.З.З. Сочетанные ранения гениталий и смежных органов............. 190
        4.4. Острые воспалительные заболевания женских половых органов........ 192
            4.4.1. Абсцесс большой железы преддверия влагалища................ 192
            4.4.2. Острый эндометрит.......................................... 192
            4.4.З. Острый сальпингит, сальпингоофорит (аднексит).............. 193

4

ОГЛАВЛЕНИЕ

            4.4.4. Тубоовариальный абсцесс................................... 195
            4.4.5. Параметрит................................................ 197
            4.4.6. Пельвиоперитонит.......................................... 198
            4.4.7. Сепсис.................................................... 199
            4.4.8. Инфекционно-токсический шок............................... 204
        4.5. Бессознательные состояния....................................... 206
            4.5.1. Эклампсия................................................. 206
            4.5.2. Эмболия околоплодной жидкостью............................ 208
Глава 5. Особенности оказания неотложной помощи при онкогинекологических заболеваниях (д. м. н. В. Г. Абашин)......................................... 210
        5.1. Рак шейки матки................................................. 210
        5.2. Рак тела матки.................................................. 213
        5.3. Рак яичников.................................................... 214
        5.4. Рак вульвы...................................................... 215
        5.5. Хорионкарцинома................................................. 216
Глава 6. Острые хирургические заболевания у беременных и родильниц (проф. О. Н. Скрябин)........................................................ 217
        6.1. Острый аппендицит............................................... 217
        6.2. Острая кишечная непроходимость.................................. 219
        6.3. Острый холецистит............................................... 222
        6.4. Острый панкреатит............................................... 224
        6.5. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки............... 226
        6.6. Перитонит....................................................... 229
        6.7. Острый лактационный мастит...................................... 234
Глава 7. Хирургическое лечение ургентных гинекологических заболеваний (техника операций) (д. м. н. В. Ф. Беженарь).......................................... 236
        7.1. Типичные гинекологические операции.............................. 236
        7.2. Лапароскопические операции в неотложной гинекологии............. 250
        7.3. Гистерорезектоскопия в практике акушера-гинеколога.............. 256
Глава 8. Осложнения гинекологических операций (д. м. н. Беженарь В. Ф.)...... 260
        8.1. Интраоперационные осложнения при лапаротомии.................... 260
        8.2. Осложнения хирургической лапароскопии........................... 270
        8.3. Осложнения гистерорезектоскопии................................. 275
        8.4. Осложнения в послеоперационном периоде.......................... 277
Глава 9. Неотложная помощь в родах (д. м. н. И. В. Берлее, к. м. н. Д. И. Гайворонских) 289 9.1. Неотложная помощь в родах............................................... 289
        9.2. Преждевременные роды............................................ 304
        9.3. Роды вне стационара............................................. 309
        9.4. Экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) (показания, техника, профилактика и лечение осложнений).............. 311
        9.5. Неотложные аспекты перинатологии................................ 332
Глава 10. Принципы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии при ургентных состояниях в акушерстве и гинекологии (к. м. н. Е. Т. Ростомашеили)................................................ 337
        10.1. Особенности функциональных изменений организма беременной женщины с анестезиологических позиций................................ 338
        10.2. Методы обезболивания родов..................................... 341
        10.3. Особенности интенсивной терапии критических состояний в акушерстве . . 358 10.4. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь при экстренных гинекологических операциях........................................... 374
Рекомендуемая литература..................................................... 381

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ                                 
ВМС --- внутриматочная спираль                        
ВОЗ --- Всемирная организация здравоохранения         
ГСГ --- гистеросальпингография                        
ДВС --- диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМК --- дисфункциональные маточные кровотечения       
ЗГТ --- заместительная гормональная терапия           
ИВЛ --- искусственная вентиляция легких               
КОК --- комбинированные оральные контрацептивы        
КОС --- кислотно-основное состояние                   
КПИ --- кариопикнотический индекс                     
КТ  --- компьютерная томография                       
КТГ --- кардиотокография                              
ЛГ  --- лютеинизирующий гормон                        
ЛИИ --- лейкоцитарный индекс интоксикации             
МРТ --- магнитно-резонансная томография               

ОВЗПМ — острые воспалительные заболевания придатков матки

ОПН --- острая почечная недостаточность

17-ОПК — 17-оксипрогестеронкапронат

ОЦК --- объем циркулирующей крови          
СОЭ --- скорость оседания эритроцитов      
УЗИ --- ультразвуковое исследование        
УНМ --- ургентные негравидарные метроррагии
ФСГ --- фолликулостимулирующий гормон      
ХГЧ --- хорионический гонадотропин человека
ЦВД --- центральное венозное давление      
ЧДД --- частота дыхательных движений       
ЧСС --- частота сердечных сокращений       

ВВЕДЕНИЕ


В многогранной работе практического врача, в частности акушера-гинеколога, особое место занимает оказание неотложной помощи женщинам различного возраста при разнообразных ургентных состояниях, угрожающих здоровью и жизни больных, беременных, рожениц и родильниц. Этой работой занимаются как акушеры-гинекологи или хирурги амбулаторно-поликлинического звена, так и признанные специалисты в самых современных клиниках.
   Существенной особенностью женского организма являются физиологические циклические кровотечения (менструации) и патологические ациклические кровотечения (метроррагии) с периода полового созревания до возрастной постменопаузы, которые нередко ухудшают самочувствие и качество жизни женщин, снижают трудоспособность, а при развитии острого массивного кровотечения могут представлять опасность для жизни. Особое место занимают акушерские кровотечения, связанные с беременностью и родами, которые до настоящего времени остаются одной из основных причин материнской летальности.
   При драматической ситуации, возникающей при кровотечениях, острых заболеваниях органов брюшной полости и травмах, врачу на догоспитальном этапе в условиях лимита времени необходимо в ограниченные сроки установить правильный диагноз и обеспечить раннюю госпитализацию больной в стационар соответствующего профиля. Как правило, при «остром животе» и экстремальных акушерских ситуациях, даже в условиях хирургического (специализированного) стационара, адекватная помощь может быть оказана только в случае быстрого уточнения диагноза, своевременного и умелого (чаще всего хирургического) лечения.
   Своевременная диагностика ургентных состояний в акушерско-гинекологической практике нередко представляет трудности. Еще более сложной является дифференциация различных экстренных заболеваний органов малого таза, которая подчас вызывает серьезные затруднения даже у опытных специалистов. В настоящее время для этих целей применяется довольно большой комплекс исследований: от традиционного двуручного влагалищного обследования до лапароскопии. Однако практический врач обычно находится в ситуации, когда широкодоступные и безопасные методы оказываются недостаточно эффективными, а информативные — инвазивны и часто недоступны или противопоказаны при наличии беременности. Тем не менее именно ему чаще всего приходится принимать ответственное решение, от которого зависит судьба и даже жизнь больной, беременной и плода, оказывать неотложную помощь в кратчайшие сроки, в ночное время, без помощи старших и более опытных коллег.

7

Ю. В. Цвелев, В. Ф. Беженарь, И. В. Берлев. УРГЕНТНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

   В последние годы расширились диагностические возможности в связи с применением в неотложной гинекологии методов ультразвуковой, эндоскопической и радиоиммунологической диагностики. Значительно повысилась и эффективность консервативной терапии при использовании современных гормональных и фармакологических препаратов, немедикаментозных (эфферентных) методов воздействия на организм. Тем не менее в оказании неотложной помощи больным и беременным женщинам хирургическому методу лечения принадлежит основная роль.
   Наиболее часто экстренные хирургические вмешательства в гинекологии требуются при «остром животе» — разрыве беременной маточной трубы, апоплексии яичника, перекруте ножки цистаденомы яичника, развитии гнойного процесса в придатках матки, некрозе миоматозного узла, разрыве кисты яичника и др. Оказание неотложной акушерской помощи необходимо как при нормальных родах, так и при различной патологии, обусловленной беременностью и родами (самопроизвольный аборт, заболевания плодного яйца, тяжелые формы гестоза, аномалии расположения плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, кровотечение в последовом и послеродовом периодах и др.).
   Предлагаемое вашему вниманию практическое руководство — результат многолетнего труда и клинического опыта сотрудников кафедры акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-медицинской академии. Оно написано на основании личного опыта авторов и анализа современных литературных источников, в том числе таких фундаментальных руководств, как «Гнойная гинекология» (Краснопольский В. И. и соавт., 2001), «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике» (Айламазян Э. К. и соавт., 2003).
   Поскольку данное руководство предназначено главным образом для молодых специалистов акушеров-гинекологов и студентов медицинских институтов, авторы стремились систематизировать важные в практическом отношении сведения и представить наиболее эффективные методы диагностики и терапии неотложных состояний. В нем изложены не только диагностические и лечебные стандарты, но и техника выполнения неотложных оперативных вмешательств, профилактика и лечение возникающих осложнений, интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии. Рассматривая акушерство как неотъемлемую часть гинекологии, в руководство включен раздел по оказанию неотложной акушерской помощи. По мнению авторов, содержащиеся в руководстве рекомендации по оказанию помощи в родах вне акушерского стационара, выполнению экстренного кесарева сечения и проведению реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного помогут врачу избрать рациональную тактику при неотложных состояниях в перинатальном акушерстве.
   Авторы с благодарностью примут критические замечания, пожелания и советы.

    Глава 1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ




Заболевания, требующие неотложной акушерско-гинекологической помощи, обычно проявляются болью или кровотечением, а также различными комбинациями нескольких симптомов (боль, симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота, кровотечение, обморочное состояние, шок), т. е. в виде синдромов. В табл. 1 представлены по синдромному проявлению основные неотложные заболевания и состояния у женщин вне беременности и связанные с беременностью.
   Среди многочисленных заболеваний, внезапно развивающихся в брюшной полости и проявляющихся в виде «острого живота», значительное место (около 20%) принадлежит заболеваниям внутренних половых органов. Неотложные состояния наиболее часто обусловлены наружным или внутренним кровотечением, острыми воспалительными заболеваниями, перфорацией (разрывом) кистозных образований придатков матки, острым нарушением кровообращения внутренних половых органов, повреждениями и ранениями гениталий.
   Рассматривая структуру причин острого живота у гинекологических больных, следует отметить, что лидирует эктопическая беременность — 47%, далее следуют острые воспалительные заболевания придатков матки — 24%, апоплексия яичника (разрыв кисты яичника) — 17%, перекрут придатков матки — 7%, миома матки с нарушением питания узла — 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций — 1% (Кулаков В. И. и соавт., 2003).
   Основной предпосылкой успешной терапии ургентных состояний в гинекологии служит быстрая и точная диагностика, умение сделать правильные выводы и избрать лечебную тактику на основании имеющихся симптомов заболевания и объективного обследования пациентки. Диагноз заболевания может быть либо установлен сразу же, либо вначале он только предполагается и лишь затем подтверждается. «Установление диагноза в каждом конкретном случае является отражением современного состояния медицинской науки, показателем логического мышления и опыта конкретного врача, признаком технической оснащенности врача, результатом, зависящим от фактора времени» (М. Хертл, 1990).


9

Ю. В. Цвелев, В. Ф. Беженарь, И. В. Берлев. УРГЕНТНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Таблица 1
Заболевания и состояния в акушерской и гинекологической практике, требующие оказания неотложной помощи

   Синдромы            Вне беременности              Связанные с беременностью     
               ■ Аденомиоз                       ■ Аборт (неполный)                
               ■ Миома матки                     ■ Внематочная беременность        
               ■ Дисфункциональные маточные      ■ Предлежание плаценты            
               кровотечения                      ■ Преждевременная отслойка        
               ■ Повреждения при половом акте и  нормально расположенной           
Кровотечение   другие травмы половых органов     плаценты                          
из половых     ■ После гинекологических операций ■ В последовом и раннем           
путей          ■ Эрозия шейки матки              послеродовом периодах             
               ■ Рак шейки матки                 ■ Трофобластическая болезнь       
               ■ Варикозное расширение вен                                         
               наружных половых органов                                            
               ■ Декубитальные язвы при                                            
               выпадении матки                                                     
               ■ Применение КОК                                                    
               ■ Острый бартолинит               ■ Угрожающий аборт                
               ■ Острый сальпингоофорит          ■ Внематочная беременность        
               (аднексит)                        ■ Перфорация матки                
               ■ Перекрут ножки фиброматозного   ■ Преждевременная отслойка        
Боль           узла матки или кисты яичника      нормально расположенной           
               ■ Апоплексия яичника              плаценты                          
               ■ Эндометриоидная болезнь         ■ Роды                            
               ■ Разрыв кисты яичника            ■ Ущемление ретрофлексированной   
                                                 беременной матки                  
                                                 ■ Угрожающий разрыв матки         
               ■ Миома матки (рождающийся или    ■ Аборт (начавшийся, в ходу,      
               подслизистый узел)                неполный)                         
               ■ Апоплексия яичника              ■ Внематочная беременность        
Кровотечение   ■ Разрыв кисты яичника            (прервавшаяся)                    
и боль         ■ Повреждения при половом акте и  ■ Преждевременная отслойка        
               другие травмы половых органов     нормально расположенной           
               ■ После оперативных вмешательств  плаценты                          
               ■ Применение ВМС                  ■ Разрыв матки                    
               ■ Абсцесс бартолиновой железы     ■ Послеродовый или послеабортный  
               ■ Острый аднексит                 эндометрит                        
               ■ Тубоовариальный абсцесс         ■ Послеродовый                    
Лихорадка      ■ Некроз фиброматозного узла      метротромбофлебит или             
(интоксикация) ■ Острый пельвиоперитонит         тромбофлебит таза                 
и боль         ■ Параметрит                      ■ Перитонит после кесарева сечения
               ■ Перитонит                       ■ Лактационный мастит             
               ■ Абсцесс дугласова пространства  ■ Инфекционно-токсический шок     
               ■ Злокачественные заболевания                                       
               гениталий                                                           

10

Глава 1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

   Диагностика острых заболеваний у женщин («острый живот», кровотечение, потеря сознания) продолжает оставаться наиболее сложной и ответственной в акушерско-гинекологической практике и неотложной хирургии. Следует согласиться с утверждением хирургов (Л. Н. Камар-дин, П. С. Палинка, 1996), что «в распознавании ургентных заболеваний можно выделить три взаимодополняющих, следующих друг за другом этапа: клиническое обследование, диагностика с помощью специальных методов исследования и интраоперационная диагностика. Пренебрежение любым из них, как правило, лежит в основе диагностических ошибок, неправильных хирургических действий, послеоперационных осложнений и летальных исходов».


            1.1.  Клиническое обследование гинекологических больных и беременных


Установление врачебного диагноза начинается с изучения симптомов заболевания (анамнестические сведения, субъективные ощущения) и основывается на результатах объективного обследования больной (физикального обследования, целенаправленного лабораторного и инструментального методов исследования).
   Следует учитывать, что поскольку симптомы могут встречаться при нескольких и весьма различных заболеваниях, почти неизбежно возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза. «Дифференциальный диагноз заболевания всегда был труден, он требовал больших усилий и глубокого проникновения в суть явления. Во все времена перед врачом стояли в высшей степени напряженные и сложные диагностические проблемы, вызванные чрезвычайным многообразием возможных проявлений заболевания у человека» (М. Хертл, 1990). Целесообразно в каждом отдельном случае выделить наиболее важный, ведущий симптом или синдром заболевания.
   Анамнез. При сборе анамнеза даже в ургентных ситуациях необходимо придерживаться определенного порядка: паспортные данные, жалобы больной, перенесенные заболевания, состояние функции половой системы (менструальная, детородная, половая, секреторная), наличие болей и их характер, интенсивность и длительность кровотечения, функция кишечника и мочевыделительной системы, история развития настоящего заболевания. К. К. Скробанский (1939) совершенно справедливо считал, что «изучение симптомов болезни, умение выявить эти симптомы и правильно их оценить являются главнейшими условиями для правильной постановки диагноза, а следовательно, и для проведения рациональной профилактики и назначения соответствующей терапии».
   Болью сопровождаются большинство ургентных заболеваний в акушерстве и гинекологии. Причинами острой боли могут быть различные воспалительные процессы, опухоли, механические повреждения тканей и др. Боль причиняет труднопереносимые страдания, но одновременно яв

11

Ю. В. Цвелев, В. Ф. Беженарь, И. В. Берлев. УРГЕНТНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

ляется сигналом самосохранения, предупреждает об опасности, угрожающей организму. «О, смертные! Всегда, где бы ни были вы, за ваши радости благодарите бога. Что я сказал: за радости? За боль, за эту высшую премудрость Провидения. Ведь боль, распространяясь быстро в теле, сигнализирует о вредностях. Она наш верный страж. Она всегда твердит нам громко: будьте осторожней, храните, берегите вашу жизнь!» (Вольтер, 1757).
   Острая боль является сенсорной реакцией организма с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативно-эндокринных и поведенческих факторов и чаще носит локальный характер. Интенсивность болевых ощущений различна, ощущение боли всегда имеет эмоциональную и индивидуальную окраску.
   Для «острого живота» характерно внезапное появление болей в животе, достигающих нередко значительной силы. Боль возникает вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных внутренних органах. В зависимости от причины «острого живота» боли имеют различную локализацию, характер (колющие, режущие, схваткообразные, спазматические, дергающие, пульсирующие и т. д.) и иррадиацию.
   Важное значение при сборе анамнеза следует придавать тошноте, рвоте, диспептическим явлениям. Их происхождение связано с раздражением нервных окончаний брюшины. При острых хирургических заболеваниях, аппендиците, внематочной беременности, перекруте ножки опухоли яичника может наблюдаться однократная рвота. Повторная мучительная рвота чаще является признаком застоя содержимого в желудке, пищевой токсикоинфекции, острого панкреатита.
   Одним из проявлений «острого живота» служит нарушение моторной функции кишечника — нормального отхождения кишечных газов и кала (задержка стула, вздутие живота; реже — учащение испражнений, понос). Кишечная диспепсия может возникать при перекруте ножки кисты яичника, при аппендиците, однако частый жидкий стул обычно связан с желудочно-кишечными заболеваниями (колит, дизентерия), с дисбактериозом кишечника, может быть проявлением септического состояния. Нарушение моторной функции кишечника зависит от механического или паралитического илеуса под влиянием воздействия бактериальных токсинов и продуктов патологического метаболизма. Следует иметь в виду, что при перфорациях эндометриоидных кист («шоколадных») и попадании их содержимого на брюшину и петли кишечника нередко отмечается вздутие живота, парез кишечника.
   Ввиду многообразия причин, которые могут обусловить развитие «острого живота» у женщин, врач должен как можно тщательнее осведомиться о характере менструального цикла (регулярность, задержки, дата последней менструации), течении и исходах беременностей (родов, абортов), о перенесенных острых и хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов, о произведенных ранее операциях, о предполагаемой причине заболевания. Так, известно, что обострение воспаления придатков матки или развитие пельвиоперитонита нередко бывает

12

Глава 1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

связано с менструацией, абортом, наличием в матке внутриматочной спирали (ВМС) и другими факторами.
   После сбора анамнеза необходимо дать оценку общего состояния больной или беременной, выполнить объективное обследование (выслушать легкие и сердце, измерить артериальное давление, произвести пальпацию, перкуссию и аускультацию брюшной полости), в необходимых случаях с диагностической целью применить специальные методы исследования. «Гинекологи, как правило, хорошо и подробно собирают гинекологический анамнез, но не всегда обращают достаточное внимание на симптомы экстрагенитальных заболеваний. Хирурги, наоборот, обращают большое внимание на признаки общехирургического заболевания и недостаточно интересуются гинекологическим анамнезом. Это часто приводит к диагностическим ошибкам» (Н. Д. Селезнева, 1976).
   Объективное обследование больной и беременной. Оценка объективного статуса больной при неотложных состояниях (Новицкий В. А. и соавт., 2002) представлена в табл. 2.
   При осмотре больной прежде всего следует обратить внимание на ее общее состояние (выражение лица, положение больной, поведение), окраску кожных покровов и слизистых оболочек, наличие пота, сухости губ. Крайняя бледность лица женщины при одновременной слабости и одышке заставляет думать в первую очередь о внутреннем кровотечении (прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника и др.), для выявления которого необходимо определить параметры пульса и артериального давления (АД), провести исследование живота, выполнить УЗИ и лапароскопию (по показаниям). Больные с наружным кровотечением и особенно с подозрением на внутреннее кровотечение требуют особого внимания.
   Исследование живота больной включает:
      • осмотр (форма, наличие послеоперационных рубцов, состояние пупочного кольца, участие передней брюшной стенки в дыхании);
      • пальпацию (напряжение мышц, локальная болезненность, наличие симптомов раздражения брюшины, локализация, величина, плотность, подвижность, болезненность опухолевых образований и др.);
      • перкуссию (границы и контуры опухоли, наличие жидкости в брюшной полости);
      • аускультацию (наличие кишечных шумов).
   Большое значение в распознавании острых заболеваний брюшной полости придают пальпации брюшной стенки, выявлению симптомов мышечной защиты и раздражения брюшины. Симптомом мышечной защиты называют напряжение мышц живота при осторожной пальпации над патологически измененным участком в брюшной полости. Симптом имеет различную выраженность. Так, при апоплексии яичника этот симптом проявляется значительно слабее, чем при остром аппендиците. Снижение защитно-приспособительных сил организма (тяжелая интоксикация, сепсис и т. д.) сопровождается ослаблением напряжения мышц передней брюшной стенки, что может служить причиной диагностических ошибок.

13