Руководство к практическим занятиям по гинекологии


                РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ





Под редакцией профессора Ю. В. Цвелева и доктора медицинских наук В. Г. Абашина


Издание второе, исправленное и дополненное



Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов












Санкт-Петербург Фолиант 2007

УДК 318.1
ББК 57.1


Авторский коллектив:
профессор Ю. В. Цвелев, профессор Г. В. Долгов, д.м.н. В. Г. Абашин, д.м.н. В. Ф. Беженарь, д.м.н. И. В. Берлев, доцент С. В. Бескровный, доцент Д. И. Гайворонских, доцент Л. В. Иванова, доцент А. Б. Ильин, доцент Г. Б. Рябинин, доцент Т. К. Тихонова, ассистент А. А. Безменко



Рецензенты:

          профессор ГАЙДУКОВ С. Н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии;
          профессор КОСТЮЧЕК Д. Ф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова



   Руководство к практическим занятиям по гинекологии / Под ред. проф. Ю. В. Цвелева и д. м. н. В. Г. Абашина. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2007. — 424 с.


   ISBN 978-5-93929-166-8


          Руководство к практическим занятиям по гинекологии (под ред. проф. Ю. В. Цвелева и д.м.н. В. Г. Абашина) подготовлено коллективом кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии в соответствии с государственным стандартом высшего медицинского образования и программой изучения акушерства и гинекологии в медицинских вузах.
          В нем изложены основные сведения о физиологии женского организма, наиболее значимых патологических состояниях репродуктивной системы, вкладе отечественных ученых в науку о женщине. Руководство содержит данные по диагностике и лечению гинекологических заболеваний. Особое внимание уделено диагностике и оказанию первой врачебной помощи при неотложных состояниях у гинекологических больных. В руководстве представлены практические навыки, ситуационные задачи и вопросы для самоконтроля.
          Для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов.













ISBN 978-5-93929-166-8

                                            © Коллектив авторов, 2007
                    © ООО «Издательство Фолиант», 2007

Тема 1





                МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ










Медицина там, где любовь к людям.
Гиппократ


   На медицинского работника (врача, медицинскую сестру и акушерку, лаборанта) и лиц, обучающихся медицине (студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов и т. д.), особые обязанности налагают требования морали и этики, определяющие принципы поведения человека в обществе. Медицинская (врачебная) этика представляет исторически сложившийся свод моральных предписаний и норм поведения, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников. Неотъемлемой частью врачебной этики является медицинская деонтология. Термин «деонтология», введенный в употребление английским философом XVIII столетия И. Бентамом (от слов deon — долг и logos — учение), означает учение о должном и представляет собой методы и способы, употребление которых должно принести наибольшую пользу. В сочинении «Деонтология, или Наука о морали» (Т. 1—2, 1834) он сформулировал нравственный идеал и критерий морали («достижение пользы, выгоды, удовольствия, добра и счастья»).
   Содержанием медицинской деонтологии является совокупность этических норм и принципов поведения, определяющих взаимоотношения врача и больного, врачей между собой, врача и общества при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Исторические корни медицинской деонтологии — древнеиндийская этика Самихита, японский медицинский кодекс Ри-Шу, греческая клятва Гиппократа. Уже в своде древнеиндийских уложений было отмечено, что врач должен быть отцом больному и другом здоровому, а при решении медицинских вопросов быть компетентным. А известному мыслителю и реформатору медицины Парацельсу (1493—1541) принадлежит следующее определение призвания врача: «Из сердца растет врач, из бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».


3

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

   Регламентация врачебной деятельности в России впервые была определена законодательными актами Петра I, в которых, в частности, содержалось и такое требование к качествам врача: «Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог». Знаменитый лейб-медик Петра I Н. Бидлоо в «Наставлении для изучающих хирургию в анатомическом театре» (1710) писал, что врач-хирург «...должен быть не слишком молод или стар, хорошо изучивший теорию науки и имеющий опыт в своем искусстве. Он должен обладать рассудительным умом, острым зрением, быть здоровым и сильным. Во время операции быть внешне безжалостным, не сердитым, способным, славным, трезвым. Хирург не должен быть своенравным, дабы не слишком спешил при операции и по своей опрометчивости не бросал операцию посредине, не сердился на сказанное больным. Еще должен быть проворным, чтобы уверенно начинать операцию, не ленивым, а деятельным. Далее, чтобы хирург не гневался на больного, а старался расположить его к себе. Если надежда на спасение превышает опасность, тогда надо делать операцию. Но если опасность больше [надежды на спасение], то следует воздержаться от операции. Никогда не приступать к операции ради наживы, а лечить болезни по призванию». В полной мере эти требования относились и к акушеру-гинекологу, а многие актуальны и поныне.
   Безусловно, на особенностях медицинской деонтологии неизбежно отражаются социальные и общественные взаимоотношения в государстве, достижения науки и техники, национальные традиции. Возможности углубленного изучения биологических процессов, в том числе и репродуктивной системы женщины, применение в медицинской практике сложных и разнообразных технологий неизбежно приводят к узкой специализации врачей на патологии отдельных систем или органов, затрудняют возможность восприятия пациентки как личности со всеми присущими ей индивидуальными особенностями, проблемами, тревогами и надеждами. Именно поэтому в наши дни неизмеримо возрастает значимость врачебной этики и медицинской деонтологии.
   Морально-этические и деонтологические требования к врачебной деятельности в области акушерства и гинекологии содержат как общие правила, так и некоторые специфические черты, связанные с интимной жизнью и семейными взаимоотношениями, бесплодием, экстракорпоральным оплодотворением, усыновлением ребенка и суррогатным материнством, контрацепцией, стерилизацией, искусственным прерыванием беременности, рождением неполноценного ребенка и другими проблемами. Поэтому вполне обоснованно считается, что «особое внимание следует уделять тому, чтобы те, кто служит делу продолжения жизни на земле, кто помогает появлению на свет потомков человечества, были глубокими знатоками мира человеческих чувств, что поможет им проводить работу с будущими матерями...» (Харди И., 1981).
   Пациентка (лат. patiens — страдающий, от patior — претерпевать, страдать) — лицо, обратившееся за медицинской помощью, получающее медицинскую помощь и связанные с ней услуги независимо от наличия или отсутствия у нее заболевания. С момента первой встречи па-4

Тема 1. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

циентки с медицинским работником, с общения ее с персоналом вступают в силу деонтологические требования. Одним из основных принципов концепции «лечить больного, а не болезнь» является глубокое и всестороннее изучение и познание индивидуальности пациентки с учетом возрастных, конституциональных, психологических, профессиональных, бытовых и иных особенностей личности пациентки и ее жизни. Предельно актуальна в общении с гинекологическими больными позиция выдающегося психиатра В. П. Сербского: «Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему».
   Деонтология в акушерстве и гинекологии основана на строгом соблюдении кардинального деонтологического правила — не вредить больным при диагностике и лечении — и «включает принципы максимального щажения психики больных и обеспечения больным наибольшей пользы при уменьшении неблагоприятных последствий больничной обстановки, врачебных манипуляций. Однако невозможно щадить психику больных, не будучи высококвалифицированным специалистом или не умея оказывать при этом специализированную медицинскую помощь лекарственным, инструментальным или словесным способом» (Давыдов С. Н., 1979).
   «На протяжении всей истории медицины, — пишет Р. Ригельман (1994), — основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным... Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду. И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательные компонента современного медицинского подхода». Чтобы избежать возможных деонтологических ошибок, Р. Ригельман приводит «схему взаимоотношений врача и больного.
   Стиль отношений: сотрудничество.
   Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду.
   Причины ошибок:
   — Неспособность распознать ситуации, когда:
       —  больные не склонны сотрудничать с врачом;
       —  больные имеют далекие от лечения цели;
       —  с больными трудно наладить взаимодействие;
       —  доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины.
   —  Неумение поделиться с больным сомнениями.
   —    Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них.
   —    Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:
       —  избыточное обследование;
       —  надуманная ясность.

5

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

   —  Непонимание истинных чувств и побуждений больного.
   —  Неумение говорить больному правду, лишая надежды.
   —  Неумение врачей говорить правду самим себе».
   Международная медицинская общественность четверть века назад провозгласила общие правила оказания медицинской помощи, подчеркнув, что врач и пациент должны уважать себя, быть достойными, независимыми и влиятельными силами. Именно они, а не чиновники от медицины, призваны определять основы организации и осуществления мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан. Общие правила предоставления человеку медицинской помощи установлены 27-й Всемирной Медицинской Ассоциацией (1973) в виде двенадцати принципов, которые должны соблюдаться в любой национальной системе здравоохранения:
   1)   В любой системе здравоохранения условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.
   2)   Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу — право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача — оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.
   3)   Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.
   4)   Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специальности. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Соглашающимся работать в менее престижных районах должна быть оказана такая поддержка, чтобы оснащение практики и уровень жизни врачей соответствовали статусу их профессии.
   5)   Медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья.
   6)   Все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и охранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.
   7)   Необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача.
   8)   Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.
   9)   Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторон-6

Тема 1. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

ним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.
   10)   Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг должны оценивать только врачи, руководствуясь в большей мере региональными, нежели национальными стандартами.
   11)   Интересы больного диктуют, что не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватных с точки зрения современных стандартов.
   12)   Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса.
   Принципы деятельности медицинских работников по практической реализации права граждан России на охрану здоровья в соответствии с Конституцией Российской Федерации (1993) изложены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) — одном из важнейших законов нашего государства. Этим законом определены основные положения организации охраны здоровья, права граждан и отдельных групп населения при оказании медико-социальной помощи, гарантированный объем и качество медицинской помощи.
   Качество медицинской помощи включает совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленным федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, с учетом прав и потребностей пациента. Права пациента представляют установленный законодательством и защищаемый государством перечень возможных видов (моделей) поведения и требований лица, обратившегося за медицинской помощью или получающего медицинскую помощь. Права пациента представлены в VI разделе «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993):
   1)   уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
   2)   выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   3)   обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   4)   проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
   5)   облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
   6)   сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
   7)   информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

7

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

   8)   отказ от медицинского вмешательства;
   9)    получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
   10)   получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
   11)   возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
   12)    допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
   13)    допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

   Пациент имеет право на непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов, а в случае нарушения его прав — на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
   Используя свои права, сама пациентка (или назначенный ею представитель) способна принять решение о целесообразности самого медицинского вмешательства, о месте его проведения, об условиях, в которых оно будет осуществлено, об обстановке, о его участниках, о необходимой для нее медицинской информации, о виде и объеме вмешательства, о привлечении других лиц, представляющих или защищающих интересы пациентки.
   Врачебную тайну составляет информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациентки, диагнозе ее заболевания и иные сведения, полученные при ее обследовании и лечении. Не допускается разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме специально установленных случаев УК РФ. Закон определяет ответственность за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (ст. 137 УК РФ).
   С согласия пациентки или ее законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациентки, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе. Тем не менее предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациентки или ее законного представителя допускается:
   1)    в целях обследования и лечения больной, не способной из-за своего состояния выразить свою волю;

8

Тема 1. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

   2)   при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
   3)   по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства;
   4)   в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетней в возрасте до 15 лет для информирования ее родителей или законных представителей;
   5)   при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью пациентки причинен в результате противоправных действий.
   Статьей 35 установлено, что каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, информацию как о самой процедуре, так и о медико-правовых аспектах ее последствий, о результатах медико-генетического обследования, о внешних данных и национальности донора. Эти данные предоставляются врачом, осуществляющим медицинское вмешательство. Искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона разрешается выполнять только в медицинских учреждениях, получивших лицензию на данный вид деятельности, при наличии письменного согласия одинокой женщины или обоих супругов. Сведения о медицинском вмешательстве составляют врачебную тайну, а незаконное его проведение влечет за собой уголовную ответственность.
   Закон (статья 36) предоставляет женщине право по ее желанию проводить искусственное прерывание беременности при сроке до 12 недель, по социальным показаниям — до 22 недель, а при наличии медицинских показаний — независимо от срока беременности. Искусственное прерывание беременности должно осуществляться по программе обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности врачами, имеющими специальную подготовку. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний — положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
   Нельзя не согласиться с мнением О. В. Леонтьева и соавторов (2000), что, к сожалению, «мы видим грубые нарушения прав на охрану их жизни и здоровья в нашей стране. Вопреки ст. 41 Конституции Российской Федерации, гарантирующей бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, сфера здравоохранения в последние годы быстро коммерциализируется, снижается качество и объем гарантированной бесплатной медицинской помощи. В ряде случаев наблюдается нарушение Уголовного и Гражданского законодательства медицинскими работниками. Вероятно, увеличение нарушений норм права связано с всеобщим экономическим и духовным кризисом в стране. Годы, так называемых реформ, «обогатили» нашу жизнь таким обилием повсеместно встречаемых нарушений закона, что можно

9

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

говорить о криминальной революции, как о свершившемся факте. К сожалению, продолжающийся кризис не вселяет радужных надежд на скорое изменение ситуации к лучшему. Поэтому правовые знания как среди врачей, так и среди пациентов могут стать защитой от произвола и криминала».
   Одним из более древних канонов врачебной этики является действие во благо, подразумевающее, что все свои знания и усилия врач должен направлять на благо пациентки. Поэтому, назначая больной любое лечение, диагностическое или оперативное вмешательство, он обязан оценить его риск и пользу, постоянно задавая себе вопросы: Каковы показания к использованию данного метода? Насколько лечение улучшит состояние больной? Насколько оно продлит ее жизнь? «Перед началом лечения нужно тщательно проанализировать его последствия, учитывая четыре главные составляющие: показания (польза и риск лечения), предпочтения больной, ее качество жизни, возможные правовые и социальные проблемы» (Кулаков В. Н., Серов В. Н., Гаспаров А. Г., 2005). В настоящее время эти аспекты деятельности врача крайне важны в связи с медицинским страхованием и юридической ответственностью за качество медицинской помощи и результаты лечения. Лучший способ повысить эффективность и качество лечения понять потребности больной и привлечь ее к принятию решения.
   Деонтологическая сторона деятельности для специалистов хирур-гического.профиля имеет особую значимость, т. к. любое оперативное вмешательство вызывает тревогу и может травмировать психику больной. «Хирург, — пишет А. В. Гуляев, — это человек вооруженный ножом, и как всякое вооруженное лицо он представляет опасность для окружающих, если применит свое оружие не там, где это дозволено. Но и при соблюдении всех этических, всех юридических и всех медицинских норм, всякое хирургическое вмешательство, даже минимальное, пусть идеально задуманное и безупречно выполненное, представляет опасность». Под вредом здоровью понимаются телесные повреждения с нарушением анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, а также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды (механических, физических, химических, психических).
   В Уголовном кодексе РФ ответственность за причинение вреда здоровью предусмотрена статьями 111—118 в соответствии со степенью тяжести (тяжкая, средней тяжести и легкая). Например, прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями пациентки. Статья 123 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное производство аборта. Производство аборта признается незаконным, если оно проведено в нарушении следующих условий: прерывание беременности совершено вне лечебного учреждения лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Обязательным признаком 10