Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии


РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО АКУШЕРСТВУ И ПЕРИНАТОЛОГИИ


Под редакцией профессора Ю. В. Цвелева и доктора медицинских наук В. Г. Абашина














Санкт-Петербург Фолиант 2004

  ББК 57.16
  УДК 618








   Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии / Под ред. проф. Ю. В. Цвелева и д. м. н. В. Г. Абашина. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. — 640 с.

   ISBN 5-93929-101-5

         Учебное пособие подготовлено коллективами кафедр акушерства и гинекологии и детских болезней Военно-медицинской академии в соответствии с государственным стандартом высшего медицинского образования 2000 г. и программой изучения акушерства и гинекологии в медицинских институтах.
         В нем изложены основные сведения по физиологическому и патологическому акушерству, принципам диагностики и лечения акушерской патологии, современной тактике ведения нормальных и патологических родов, показания и техника выполнения типичных акушерских пособий и оперативных вмешательств.
         Руководство содержит данные о диагностике, терапии и профилактике патологии перинатального периода, физиологии периода новорожденности и заболеваний новорожденного. В нем представлены практические навыки, ситуационные задачи и вопросы для самоконтроля.
         Для студентов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

























ISBN 5-93929-101-5

                                          © В. Г. Абашин, 2004.
                                          © Ю. В. Цвелев, 2004.
                     © ООО «Издательство Фолиант», 2004.

Авторский коллектив:

профессор Ю. В. Цвелев, профессор Н. П. Шабалов;
д.м.н. В. Г. Абашин, д.м.н. В. Ф. Беженарь, д.м.н. И. В. Берлев, д.м.н. Г. В. Долгов; доцент С. В. Бескровный, доцент Д. И. Гайворонских, доцент А. В. Гурьев, доцент Л. В. Иванова, доцент И. Б. Каплун, доцент А. А. Марчак, доцент Т. Н. Платонова, доцент Т. К. Тихонова;
ассистент И. Б. Года, ассистент Л. Н. Комаревцева, ассистент А. В. Попова, ассистент П. В. Лятошинская, ассистент И. В. Резепова, ассистент Г. Б. Рябинин, ассистент И. А. Симчера, ассистент Л. А. Тычкова.









Рецензенты:

- профессор КОСТЮЧЕК Д. Ф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.
И. И. Мечникова

— профессор ГАЙДУКОВ С. Н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

ПРЕДИСЛОВИЕ











   Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии предназначено для самостоятельной работы студентов в процессе подготовки к практическим занятиям, а также для использования на занятиях с целью освоения практических навыков, которые предусмотрены в каждой теме.
   С учетом особенностей современного акушерства в данном руководстве более подробно представлены темы, касающиеся основных проблем перинатологии, где рассматривается материал о внутриутробных инфекциях, пренатальной диагностике заболеваний плода, плацентарной недостаточности и заболеваниях новорожденных.
   Данное руководство не заменяет собой учебники. В качестве обязательной литературы для подготовки к практическим занятиям необходимо в первую очередь использовать рекомендованные Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации учебники:
   —    Айламазян Э. ^.Акушерство, 4-е изд. — СПб.: Специальная литература, 2003.
   —    Акушерство. Учебник / Под ред. Г. М. Савельевой. — М.: Медицина, 2000.
   —    Основы перинатологии. Учебник / Под ред. Н. П. Шабалова и Ю. В. Цвелева. — М.: МЕДпресс-информ, 2002.
   Для более углубленного изучения в конце каждой темы приведены дополнительные литературные источники, в которых содержится необходимый материал.
   Заканчивая самостоятельную подготовку к практическим занятиям, с целью самоконтроля целесообразно разобрать предлагаемые ситуационные задачи и ответить на поставленные вопросы.

ВВЕДЕНИЕ. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО (состояние, характерные черты, перспективы)






                                    Высшее назначение женщины перед лицом природы — быть Матерью.
К. Ф. Славянский


   Акушерство (франц. accoucher — помогать при родах) является клинической научной дисциплиной, изучающей физиологические и патологические процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающей методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Акушерство представляет часть гинекологии, предметом изучения которой являются специфические процессы во все периоды жизни женщины, происходящие главным образом в органах половой системы как в норме, так и при патологии.
   По праву акушерство признается древнейшей отраслью клинической медицины, ибо необходимость в оказании помощи и различных пособиях при родах («повивальном искусстве») появилась одновременно с возникновением человечества. Хотя в выживании родившегося на свет младенца основную роль играл естественный отбор, однако за тысячелетия в народном акушерстве накопился ряд полезных наблюдений, приемов и манипуляций. Из седой глубины веков нетленным остается чувство уважения у всех народов к женщине — Матери, первооснове жизни на земле, здоровье которой вручено акушерам-гинекологам. Все это создает чувство колоссальной ответственности и гордости, присущей профессии врача-акушера, наполняет ее огромным эмоциональным накалом, помогающим преодолевать и бессонные ночи, и волнения за жизнь матери и ребенка.
   Акушерство в последние десятилетия является динамической развивающейся дисциплиной, постоянно вбирающей в себя новейшие достижения медицины. Еще 50 лет назад для обследования плода — «внутриутробного пациента» — акушеры располагали лишь собственными пальцами и единственным прибором (стетоскопом), чтобы выслушать его сердцебиение. В настоящее время благодаря техническому прогрессу в медицине изменились представления о многих патофизиологических процессах, происходящих в организме матери, плода и новорожденного, разработаны новые подходы к диагностике, терапии и профилактике различных осложнений беременности и родов.



5

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО АКУШЕРСТВУ

   Важнейшими достижениями последнего времени в акушерстве являются определение беременности и ее сроков с помощью ультразвука, амниоцентез, кардиотокография, допплерометрия, позволяющие осуществлять динамическое наблюдение за развитием плода и состоянием фетоплацентарного комплекса. К крупнейшим успехам медицины в XX веке относятся разработка и внедрение в практику метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) яйцеклетки вне организма женщины, выращивание эмбриона в специальных средах с последующей трансплантацией в матку. Первая успешная операция ЭКО проведена в 1978 году Р. Эдвардсом и П. Стептоу в Англии (Кембридж). В России первые дети родились после ЭКО в 1986 году (в Москве и Ленинграде).
   Акушерство включает следующие основные разделы:
   1)   физиологию и патологию беременности, родов и послеродового периода;
   2)   оперативное акушерство;
   3)   физиологию и патологию плода и новорожденного.
   Беременность и роды по продолжительности являются очень коротким периодом в жизни каждого из нас, но именно с ними связаны счастье или трагедия семьи, здоровье новорожденного, особенности умственного и психологического развития ребенка, широкий круг хронических заболеваний взрослого человека. Внутриутробный период и рождение представляют наиболее опасные этапы человеческой жизни как с точки зрения самого индивида и его семьи, так и общества в целом. Биохимические и цитогенетические исследования в настоящее время позволяют своевременно выявлять метаболические нарушения и врожденные заболевания. Исследования проблем фертильности и стерильности (продуцирование, хранение, транспорт и имплантация яйцеклеток, роль простагландинов, гормонов и антигормонов в активизации функций гонад, разработка внутриматочной хирургии и др.) заложили научные основы репродуктологии. В настоящее время перед супружеской парой стоят задачи избежать нежелательной беременности, произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени рождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье.
   Хотя беременность, роды и послеродовой период составляют менее 0,5% длительности жизни женщины, именно на это время приходится больше случаев смерти, чем на последующие 30 лет жизни. По данным ВОЗ, ежегодно у 200 млн женщин в мире наступает беременность и у 137,6 млн она заканчивается родами. Каждый день в связи с беременностью и родами умирает 1400 женщин, ежегодно умирает 509000 (О. Г. Фролова и соавт., 1994).
   Акушерству присущи особенности и существенные отличия от других медицинских дисциплин. Как система оказания беременной женщине, плоду и роженице необходимой помощи акушерство является исключительно ответственной и сложной дисциплиной, но одновременно и наиболее возвышенной и прекрасной медицинской профессией. Очень точно об этом высказался венгерский акушер-гинеколог Шандор Арваи (1979): «Возможно ли чувство более возвышенное, чем то, которое испытывает врач, способствующий рождению новой, со

6

Введение. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО

счастливым нетерпением ожидаемой жизни, и в то же время, что может быть во врачебной деятельности сложнее той ситуации, когда в считанные минуты необходимо решить судьбу жизни двух людей: обеспечить жизнь матери, ожидающей ребенка, и плода, еще находящегося в чреве ее, помочь рождению последнего без каких-либо осложнений».
   Исключительно важное общебиологическое и социальное значение тех проблем, которые составляют предмет акушерства, а также уровень медицинской помощи беременным и новорожденным во многом определяют судьбу и здоровье будущих поколений человеческого общества, демографическую политику государств. Признавая материнство социальной функцией, государства брали и берут на себя в основном охрану интересов матери и ребенка, поэтому уровень материнской и детской заболеваемости и смертности является показателем не только качества медицинской помощи, но, прежде всего, зеркалом экономического и социального положения в стране. В Российской Федерации число женщин репродуктивного возраста в 2001 г. составляло 38,8 млн человек (50,4% от всех женщин), а общее число акушеров-гинекологов — 38,8 тыс.
   В отличие от других клинических дисциплин акушерство занимается главным образом изучением и оказанием специализированной медицинской помощи при таких физиологических процессах, как беременность и роды. Это требует от всего персонала, занятого в родовспоможении (врачей общей практики, акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов, акушерок), не только глубоких знаний и умения для эффективного проведения лечебно-диагностического процесса, но и сопереживания беременной женщине, роженице, ее родным, постоянного психологического контакта с ними. Почти два столетия назад свое представление о враче-акушере высказал академик С. А. Громов, руководивший кафедрой акушерства и женских болезней Медико-хирургической академии (1808-1835): « Хороший акушер должен быть одарен особенными к тому способностями, телесными и душевными качествами, как-то крепким телосложением, наружностью приятною и внушающею доверенность, или, по крайней мере, не противной; он должен иметь тонкие, мягкие и гибкие руки с довольно длинными и чувствительными перстами, легкость и ловкость в приемах, приветливость, сострадание и готовность во всякое время помочь страждущей, живое воображение, сметливость и всегдашнее присутствие духа, трезвость, терпение, скромность и проч.».
   Являясь специальностью хирургического профиля, акушерство сочетает в себе науку и искусство и основывается на глубоких знаниях и высоком профессиональном мастерстве. Совершенно справедливо Э. К. Айламазян (1997) считает, что «в акушерстве нет мелочей: иногда именно в них открывается нечто существенное и даже главное для принятия правильного решения, за которым следует быстрое и грамотное выполнение тех или иных действий (в том числе мануальных) и спасение не одной, а двух жизней, сохранение здоровья и благополучия женщины и ее потомства. Умение и навыки только при самом поверхностном взгляде как бы противопоставлены знаниям. На самом

7

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО АКУШЕРСТВУ

деле знания являются и условием, и базой для их приобретения. В акушерстве знать — значит уметь».
   Акушерская помощь нередко является неотложной. Знания и навыки по акушерству необходимы в практической деятельности каждого врача, независимо от профиля его работы. Врач любой специальности «может оказаться в положении акушера хотя бы на час, и притом час ответственный, когда от его действия будет зависеть судьба матери и ее плода... » (Жорданиа И. Ф.).
   Предметом постоянной заботы акушера является плод — «внутриутробный пациент». На врачах-акушерах лежит огромная ответственность — сохранить беременность, здоровье и жизнь плода, дать женщине, собирающейся стать Матерью, возможность испытать, по выражению В. Ф. Снегирева, то «обширное, бесконечное чувство, именуемое материнством, которое питает, греет, наполняет жизнь и разливает вокруг себя свет и тепло». В подавляющем большинстве случаев рождение ребенка — радостное и трепетно ожидаемое событие в семье. Однако физиологически протекающая беременность и роды достаточно часто и внезапно могут принимать опасный патологический характер (массивное кровотечение, асфиксия плода и др.), что вызывает необходимость оперативного родоразрешения, выполнения экстренных операций в интересах матери и плода, требует постоянной готовности к проведению реанимационных мероприятий. Понятно, что в этих условиях любые неудачи, осложнения, тем более гибель ребенка или матери (или обоих) становятся несчастьем и трагедией.
   Особую значимость защита материнства приобрела для России в последние годы, поскольку переход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства. Среди женщин прогрессирует заболеваемость алкоголизмом, наркоманией, увеличивается число ВИЧ-инфицированных беременных. Около 90% зараженных ВИЧ женщин находятся в репродуктивном возрасте, что способствует передаче инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов. Во многих регионах России репродуктивное здоровье женщин (плодовитость, течение беременности и родов, здоровье потомства) не отличается благополучием. Это проявляется высокой частотой бесплодия (15-17%), осложненным течением беременности, заболеваниями послеродового периода, относительно низким (менее 30%) уровнем нормальных родов и возрастающим числом больных детей. Причем в структуре заболеваемости новорожденных возрастает доля врожденной патологии, приводящей в дальнейшем к инвалидизации детей. Сложившаяся установка на малодетность может рассматриваться как индикатор социального неблагополучия.
   Основной задачей современного акушерства является сохранение здоровья матери и ребенка в процессе беременности и родов. Однако существующий в настоящее время в России потенциал службы охраны здоровья беременных женщин и новорожденных детей и организационные формы не обеспечивают высокий, качественный уровень медицинской помощи беременным, а ее материально-техническое оснащение не адекватно современным требованиям, предъявляемым к учреж

8

Введение. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО

дениям, оказывающим специализированную помощь женщинам во время беременности и родов. Подтверждением сложившегося положения служат высокие (по сравнению с экономически развитыми странами Европы и Северной Америки) показатели материнской и перинатальной смертности в России.
   В Российской Федерации в 2002 г. число родов составило 1 млн 310 тыс. Только каждые третьи роды были физиологическими, что обусловлено состоянием здоровья беременных женщин, осложнениями беременности, а также качеством медицинской помощи. Так, анемия во время беременности была выявлена у 42,8%, болезни почек у 19,4%, болезни системы кровообращения у 10,2%, поздний гестоз у 21,6%. Среди осложнений родов (на 1000 родов) имели место кровотечения, связанные с отслойкой плаценты — 11,4%, разрыв матки — 0,13%, сепсис — 1,84%.
   ВОЗ в показатель материнской смертности включает смерть женщин во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Материнскую смертность вычисляют в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 000 родов живыми новорожденными (в Российской Федерации в 2002 г. это составило 33,6). В структуре материнской смертности преобладают аборты (23,8%), экстрагенитальные заболевания (17,3%), поздний гестоз (14,3%), кровотечения (13,3%). Экспертная оценка причин материнской смертности позволяет считать, что 12-15% связаны с тяжелой экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, гепатит и др.), около 25% — ятрогенного характера (ошибки в диагностике, акушерской тактике, интенсивной терапии), 60% обусловлены акушерскими осложнениями на тяжелом преморбидном фоне. При этом около 40% случаев смерти женщин предотвратимы.
   В настоящее время наступил период перинатального акушерства, когда плод признается полноправным пациентом, к которому применимы специальные методы диагностики и лечения, а конечные результаты медицинской помощи оцениваются по перинатальным потерям (аборты, невынашивание беременности, перинатальная смертность). «Проблемы перинатального акушерства, — считает В. Н. Серов, — являются отражением современного акушерства, когда рождение одного или двух детей стало обычной практикой, а здоровье каждого из них — фактом, определяющим будущее страны».
   Основными разделами перинатального акушерства являются пренатальная диагностика, интенсивное наблюдение во время беременности и родов, выбор оптимального родоразрешения (при необходимости — оперативного), реанимация и выхаживание новорожденных. Особое значение придается подготовке женщин к беременности и антенатальному обследованию с учетом выявленных заболеваний, проживания в экологически неблагоприятных условиях, привычного невынашивания беременности, наличия в семье риска возникновения врожденных пороков развития.

9

РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО АКУШЕРСТВУ

   Особенность развития патологии плода и новорожденного состоит в многофакторном влиянии на состояние плода длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери. К основным повреждающим факторам в период беременности относятся:
   —  генетические (хромосомные и генные) нарушения;
   —     соматические заболевания и патологическое течение беременности;
   —     экологическая агрессия (загрязнение окружающей среды, ионизирующая радиация);
   —     производственные факторы (профвредность, микроклимат, шум, вибрация, электромагнитное излучение и др.);
   —     факторы трудового процесса (интенсивность, нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, монотонный труд и др.);
   —  биологические (бактерии, вирусы);
   —  ятрогенные (применение лекарственных препаратов).
   Очевидно, что снижение заболеваемости и смертности плода и новорожденного является важной медицинской и социальной проблемой. Диагностика и профилактика патологии плода стала наиболее существенным компонентом репродуктивной стратегии, важнейшей частью перинатальной медицины и ее теоретической основы — перинатологии (понятие «перинатальная медицина» предложено и введено в научную терминологию Н. Л. Гармашевой).
   С 60-70-х годов XX в. бурное развитие получила перинатология — раздел медицины, связанный с изучением жизни человека в перинатальный (или околородовой) период. Этот период начинается с 22 полных недель (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных суток (168 часов) после рождения. Перинатальная смертность (указывается в O и рассчитывается на 1000 новорожденных) включает мертворождаемость (смертность наступила до родов или в родах) и неонатальную смертность (число умерших в первые 7 суток). Показатель перинатальной смертности (в период с 28-й недели гестации по 7-й день постнатальной жизни) в 2002 г. составил в РФ 13,30 (в Санкт-Петербурге — 8,90).
   Репродуктивные потери — комплексный показатель потери продуктов зачатия (беременности) на протяжении всего срока гестации (аборты, внематочная беременность, перинатальная смертность). Несмотря на тенденции к уменьшению числа абортов, показатель абортов (на 1000 женщин детородного возраста) составил в России в 2002 г. 45,8, а всего за год зарегистрировано 1 млн 782 тыс абортов. Они по-прежнему остаются ведущей причиной материнской смертности и оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин, приводя к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию, а также отрицательно влияют на течение последующих беременностей и родов, увеличивая частоту невынашивания и перинатальной патологии (В. И. Кулаков, 2003).
   В структуре перинатальной заболеваемости и смертности врожденная и наследственная патология занимает одно из ведущих мест. По

10