Селективная сальпингография и реканализация маточных труб в диагностике и лечении трубного бесплодия


П. Г. Таразов Д. В. Овчаренко Г. М. Жаринов С.Ю. Румянцева




СЕЛЕКТИВНАЯ САЛЬПИНГОГРАФИЯ И РЕКАНАЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ








Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2009

УДК 618.177
ББК 57.12

         Рецензенты:
         Новиков Борис Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, главный акушер-гинеколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
         Кустаров Виталий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 СПбМАПО
         Рыжков Владимир Константинович, доктор медицинских наук, заведующий отделением ангиографии Ленинградской Областной клинической больницы

         Таразов П. Г., Овчаренко Д. В., Жаринов Г. М., Румянцева С. Ю.
            Селективная сальпингография и реканализация маточных труб в диагностике и лечении трубного бесплодия. —
            СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009. — 112 с.

ISBN 978-5-93929-188-0

В монографии проанализированы данныелитературы и собственные результаты обследования и лечения более 200 пациенток с непроходимостью маточных труб, страдающих бесплодием. Детально описаны методика, рентгенологические и клинические результаты трансцервикальной селективной сальпингографии и реканализации маточных труб под контролем рентгеноскопии. Определена роль чрескатетерных методик в диагностике и лечении трубного бесплодия, их преимущества и недостатки по сравнению с существующими методами коррекции проходимости маточных труб.
Сделано заключение о важной роли малоинвазивных трансцервикальных методов в обследовании и лечении пациенток с бесплодием.
Книга предназначенадля врачей интервенционных радиологов, рентгенологов, гинекологов, специалистов по лечению бесплодия.

         Адрес авторов:
            ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, ул. Ленинградская, 70, п. Песочный, Санкт-Петербург, 197758
            Тел.: 8 (812) 596-87-66, факс: 8 (812) 596-67-05
            E-mail: tarazovp@mail.ru



        Монография издана при поддержке
        фармацевтической компании «Bayer Schering Pharma»





ISBN 978-5-93929-188-0

                                                © Коллектив авторов, 2009
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009

АВТОРЫ


ТАРАЗОВ Павел Гадельгараевич — доктор медицинских наук, профессор. Ру-ководитеёь отделения ангиографии и интервенционной радиологии ФГУ РНЦРХТ, Санкт-Петербург. Специалист в области ангиографии, интервенционной радиологии, онкологии. Автор более 750 научных работ, в том числе 2 монографий. Под его руководством выполнено 22 диссертационных исследования.

ОВЧАРЕНКО Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук. Заведующий отделением ангиографии НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург. Специалист в области ангиографии, рентгеноэндоваскулярной хирургии. Автор более 40 научных работ.

ЖАРИНОВ Геннадий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор. Руководитель отделения новых технологий лучевой терапии ФГУ РНЦРХТ. Специалист в области онкологии, лучевой терапии, акушерства и гинекологии. Автор более 500 научных работ, в том числе 4 монографий. Под его руководством выполнено 18 диссертационных исследований.

РУМЯНЦЕВА Светлана Юрьевна — кандидат медицинских наук. Заведующая отделением новых технологий лучевой терапии ФГУ РНЦРХТ. Специалист в области онкологии, лучевой терапии, гинекологии. Автор более 30 научных работ.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение......................................................... 6
Глава 1. Репродукция и беспёодие................................. 7
        1.1. Нормальная женская репродукция...................... 7
        1.2. Виды женского бесплодия............................. 8
        1.3. Мужское бесплодие.................................. 22
        1.4. Обследование бесплодной пары....................... 23
Глава 2. Проксимальная непроходимость маточных труб............. 25
        2.1. Патоморфологическая основа проксимальной непроходимости маточных труб............................ 25
        2.2. Диагностика........................................ 28
        2.3. Методы лечения..................................... 29
Глава 3. Технические аспекты выполнения гистеросальпингографии, селективной сальпингографии и чрескатетерной реканализации маточных труб................................................... 33
Глава 4. Рентгеноанатомия нормальных и патологически измененных маточных труб................................................... 48
Глава 5. Клиническое применение трансцервикальных процедур.....  60
        5.1. Характеристика групп пациенток..................... 60
        5.2. Технический успех процедур......................... 61
        5.3. Побочные эффекты и осложнения...................... 65
        5.4. Частота наступления беременности................... 71
        5.5. Повторные процедуры................................ 81
        5.6. Применение масляных контрастных веществ............ 83
        5.7. Роль эндоскопических процедур в диагностике и лечении трубного бесплодия...................................... 86
        5.8. Трансцервикальная стерилизация..................... 89
Заключение...................................................... 90
Литература...................................................... 96
Abstract........................................................111

ВВЕДЕНИЕ


В развитых странах от 8 до 20% семейных пар являются бесплодными [Templeton A., 1995]. Бесплодие оказывает глубокое психоэмоциональное воздействие и имеет серьезные социальноэкономические последствия для конкретной семьи и популяции в целом [Dhaliwal L. K. et al., 2004; Monga M. et al., 2004]. В связи с этим поиск новых методик, их совершенствование, а также снижение стоимости лечения бесплодия являются весьма актуальными.
   Революционные успехи чрескожных катетерных вмешательств в лечении сердечно-сосудистых заболеваний позволили использовать эти технологии и при других патологических состояниях, касающихся практически всех систем человеческого организма. Не стала исключением и женская половая сфера.
   Традиционными методами коррекции трубного бесплодия остаются вмешательства с применением микрохирургической техники восстановления проходимости проксимальных отделов маточных труб, лапароскопические методы, а также методика экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Однако эти методики инвазивны, обладают высокой стоимостью и ограниченной эффективностью [Granberg M. et al., 2003].
   Представленная вниманию читателей книга посвящена применению чрескатетерных методик для восстановления проксимальной проходимости маточных труб у пациенток с бесплодием.

  Глава 1






  РЕПРОДУКЦИЯ И БЕСПЛОДИЕ





                1.1. Нормальная женская репродукция




Женская репродуктивная система включает в себя влагалище, матку, маточные трубы (МТ), яичники, гипоталамус и гипофиз, молочные железы, а также поддерживающие их структуры.
   В зрелом женском организме гипоталамус управляет ежемесячными гормональными изменениями, необходимыми для возникновения овуляции и подготовки эндометрия для имплантации эмбриона.
   Рилизинг-факторы гипоталамуса стимулируют синтез и высвобождение гонадотропинов передней доли гипофиза — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Под действием этих гормонов происходит созревание овариальных фолликулов, продуцирующих эстрогены. Обычно возникает рост одного фолликула, размер которого увеличивается на 2 мм в день и достигает размера 20 мм. Благодаря эстрогенам происходит резкое увеличение уровня лютеинизирующего гормона, что, в свою очередь, вызывает разрыв фолликула и высвобождение яйцеклетки, которая затем захватывается фимбриальным отделом МТ. Разорвавшийся фолликул превращается в желтое тело, которое продуцирует прогестерон и эстрогены и существует приблизительно 12-13 дней. Эстрогены и прогестерон стимулируют рост и развитие секреторного эндометрия.
   В свою очередь, сперма депонируется во влагалище и сперматозоиды продвигаются через цервикальный канал в полость матки и далее в МТ. Оплодотворение яйцеклетки происходит


7

СЕЛЕКТИВНАЯ САЛЬПИНГОГРАФИЯ И РЕКАНАЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ

в ампулярной порции трубы. По мере развития эмбрион продвигается по трубе в полость матки, где имплантируется в эндометрий. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, желтое тело регрессирует, уровень его гормонов падает, что приводит к десквамации эндометрия и проявляется наступлением месячных. Такие циклические изменения повторяются каждый месяц и длятся в среднем 28 дней.




                1.2. Виды женского бесплодия




Бесплодием принято называть ограничение способности пары к зачатию относительно популяции [Саидова Р. А., 2002]. В общей популяции вероятность зачатия составляет 25% в месяц. Термин «бесплодие» может применяться, если паре не удалось зачать в течение года при условии адекватных регулярных половых контактов без предохранения [Корнеева И. Е., 2003].
   Принято различать два вида женского бесплодия: первичное (если у пациентки раньше не было беременностей) и вторичное (беременности ранее уже возникали). Прогноз лечения вторичного бесплодия, как правило, более благоприятный [Кулаков В. И. и др., 2001].
   Примерно в 40% случаев возможные причины бесплодия выявляются только с женской стороны, в 40% — только с мужской, а в 20% случаев имеет место комбинация факторов [Mishell D. et al., 1997]. Приблизительно у 15% пар отчетливые причины бесплодия не выявляются и оно считается идиопатическим [Федорова Т. А., 2003; Aboulghar M. et al., 2002].
   Традиционно причины женского бесплодия подразделяют на шеечные, эндометриальные (маточные), трубные, тазовые (перитонеальные) и овуляторные [Кулаков В. И. и др., 2001; Krysie-vicz S., 1992; Mishell D. et al., 1997].
   Шеечный фактор. Слизь цервикального канала защищает полость матки и призвана способствовать оплодотворению, действуя как фильтр и резервуар для спермиев, где поддерживается их жизнедеятельность и обеспечивается прохождение в полость матки. В начале менструального цикла шеечная слизь скудная, вязкая и содержит большое количество клеточных элементов.

а

Глава 1. РЕПРОДУКЦИЯ И БЕСПЛОДИЕ

Слизь в это время формирует сетевидную структуру, которая препятствует продвижению спермиев. Под действием эстрогенной стимуляции непосредственно перед овуляцией цервикальный эпителий продуцирует около 700 мг слизи в сутки. Во время овуляции, когда уровень эстрогенов максимален, слизь обильна, прозрачна, эластична и не содержит клеточных элементов. Цервикальная слизь представляет собой гель и состоит в основном из воды, небольшого количества белка и электролитов. После овуляции структура слизи изменяется, формируя множественные микроканалы для прохождения спермиев. Одновременно спермии подвергаются активации [Overstreet J., 1986]. Вдобавок слизь действует как фильтр для неполноценных сперматозоидов и клеточных обломков, присутствующих в семени. Уменьшенная продукция слизи, ее инфицирование и наличие антител к спермиям являются патогенетическим механизмом шеечного бесплодия и могут встречаться у 10% пациенток [Serafini P., Bat-zotin J., 1989].
   Цервикальную функцию оценивают с помощью посткоитального теста, для чего определяют качество цервикальной слизи и подвижность в ней спермиев спустя 6—8 ч после сексуального контакта [Overstreet J. W., 1986]. Тест проводят в день овуляции или за 1—2 сут до ее наступления, когда слизь в максимальной мере способствует пенетрации спермиев. С помощью пластиковой канюли берут пробы цервикальной слизи вблизи наружного и внутреннего отверстий цервикального канала, помещают под покровное стекло и производят микроскопию в пяти полях зрения при 400-кратном увеличении. Наличие не менее пяти прогрессивно подвижных спермиев в поле зрения считается адекватным для оплодотворения. Если выявляются нарушения, тест повторяют.
   Измененная цервикальная слизь, как правило, имеет повышенную вязкость. Для оценки качества слизи во время посткоитального теста используют балльную систему, учитывающую количество, прозрачность и эластичность слизи, наличие в ней клеточных элементов [Саидова Р. А., 2003; Templton A., 1995]. Обнаружение в слизи лейкоцитов и(или) бактерий указывает на присутствие инфекции и требует специфической антибактери

9

СЕЛЕКТИВНАЯ САЛЬПИНГОГРАФИЯ И РЕКАНАЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ

альной терапии пациентки и ее партнера. Неспособность продуцировать адекватное количество слизи может наблюдаться в случае имевшей место инфекции или травматизации шейки матки и требует назначения конъюгированных эстрогенов.
   Неподвижные или непрогрессивно подвижные спермии могут быть следствием наличия антител к спермиям у обоих партнеров. В этих случаях исследуют кровь и сперму партнера, а также кровь и цервикальную слизь партнерши. Лечение состоит в подавление продукции антител стероидными гормонами. Если проводимое медикаментозное лечение неэффективно, используют различные варианты вспомогательных репродуктивных технологий [Корнеева В. И., 2003].
   Маточный (эндометриальный) фактор. Матка является местом имплантации эмбриона и последующего развития беременности. Процессы, которые влияют на размеры и форму полости и стенок матки, могут нарушать кровоснабжение и таким образом влиять на ее способность поддерживать развитие эмбриона и плода.
   Таким образом, аномалии развития мюллеровых протоков или большие лейомиомы могут способствовать развитию бесплодия или спонтанному прерыванию беременности в I-II триместрах. Небольшие внутриматочные патологические образования — миомы или полипы — также могут играть существенную роль, особенно при присоединении воспаления; в этом случае механизм их действия сходен с таковым у внутриматочных противозачаточных устройств, которые препятствуют имплантации эмбриона.
   Врожденные маточные аномалии обнаруживаются при гис-теросальпингографии (ГСГ) у 9% женщин [Ott D. J. et al., 1998]. Они возникают вследствие нарушения развития, слияния или резорбции парных мюллеровых протоков и часто сочетаются с аномалиями почек. В зависимости от значения для возникновения беременности и необходимости их хирургической коррекции маточные аномалии разделяют на 7 видов [Buttram V. C., 1988].
   1.    Состояния цервикальной (маточной) агенезии и гипоплазии. В случае агенезии отсутствует шейка и(или) матка, влагали

10

Глава 1. РЕПРОДУКЦИЯ И БЕСПЛОДИЕ

ще заканчивается слепо. Ткани матки не обнаруживаются. Может наблюдаться частичная агенезия производных мюллерова тракта. В случае маточной гипоплазии определяется резко уменьшенная в размерах полость матки (расстояние между углами меньше 2 см). Клинически это проявляется отсутствием месячных в период полового созревания; могут возникать тазовые боли в результате ретроградных месячных. Хирургическая коррекция возможна лишь при сохранении тканей матки с функционирующим эндометрием.
   2.   Однорогая матка (рис. 1), являющаяся следствием полного или почти полного прекращения развития одного из мюллеро-вых протоков, почти всегда сопровождается отсутствием почки с той же стороны. Такая матка имеет форму банана, без округлого дна и обычной треугольной формы полости. В случае неполного прекращения развития мюллерова протока (90% пациенток) имеется рудиментарный рог с функционирующим эндометрием (при его обструкции может наблюдаться картина растущего образования брюшной полости) или без него. В случае полного развития нормального рога матки беременность возможна, однако в целом данное состояние имеет четкую ассоциацию с бесплодием и проблемами вынашивания беременности. Эффективное лечение отсутствует.
   3.   Полное удвоение шейки, матки и влагалища (uterus didelp-hus) в результате полного неслияния обоих мюллеровых протоков (рис. 2). Каждый рог полностью развит и имеет почти нормальные размеры. Всегда имеются две отдельные шейки. Может наблюдаться продольная или поперечная перегородка во влагалище. Данная аномалия обычно не сопровождается бесплодием и проблемами вынашивания.
   4.   Двурогая матка возникает в результате частичного неслияния мюллеровых протоков и имеет две полноценные полости и два дна (рис. 3). Центральный миометрий может распространяться до уровня внутреннего (двурогая матка с одной шейкой) или наружного отверстия цервикального канала (двурогая матка с двумя шейками). Последнее состояние отличается от uterus di-delphus некоторой степенью слияния миометрия рогов матки, тогда как у классической uterus didelphus оба рога и шейки пол

11