Военно-полевая терапия


                ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ













Санкт-Петербург Фолиант 2003

   Военно-полевая терапия: Учебник / Под ред. проф. А. Л. Ракова, проф. А. Е. Сосюкина. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. — 384 с.

   ISBN 5-93929-065-5

        В учебнике представлены основные разделы военно-полевой терапии. Изложены вопросы клиники, диагностики и лечения различных вариантов лучевой болезни, острых интоксикаций отравляющими веществами, заболеваний внутренних органов у раненых, тепловых и холодовых поражений, поражений неионизирующими излучениями. Освещены вопросы организации терапевтической помощи раненым и больным в военное время. Подробно разобраны отравления техническими и агрессивными жидкостями, принципы диагностики и методы лечения острых отравлений.
        Для студентов высших медицинских учебных заведений.




















ISBN 5-93929-065-5

                                             © Коллектив авторов, 2003
© ООО «Издательство Фолиант», 2003

Авторский коллектив учебника

Д.м.н. Акимов А. Г., профессор Власенко А. Н.
к.м.н. Вологжанин Д. А., доцент Гайдук В. А., профессор Головко А. И., к.м.н. Карамуллин М. А., к.м.н. Кузовков Г. А., профессор Легеза В. И., Лисовец Д. Г., Могила А. И., профессор Сосюкин А. Е., д.м.н. Шилов В. В., д.м.н. Щербак С. Г.

ОГЛАВЛЕНИЕ




Предисловие.............................................................. 7

Глава 1.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ.................................................. 9

1.1. Задачи и организационные основы военно-полевой терапии.............. 9
1.2. Краткий очерк развития военно-полевой терапии ..................... 11
1.3. Организация терапевтической помощи в действующей армии ............ 20
    1.3.1. Характеристика боевой терапевтической патологии.............. 21
    1.3.2. Общие принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля....................... 22
    1.3.3. Оказание терапевтической помощи пораженным и больным на этапах эвакуации............................ 25
    1.3.4. Особенности организации терапевтической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах......................... 32
    1.3.5. Медицинская документация..................................... 38


Глава 2.
РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.................................................. 41

2.1. Биологическое действие ионизирующих излучений и патогенетические механизмы радиационного поражения......................................... 41
    2.1.1. Основные свойства и характеристики ионизирующих излучений.............................................. 41
    2.1.2. Первичные физико-химические процессы в тканях облученного организма. Прямое и косвенное действие ионизирующих излучений . . 43
    2.1.3. Структурные и функциональные изменения важнейших биомолекул при воздействии ионизирующих излучений.............................................. 44
    2.1.4. Клеточные эффекты облучения.................................. 46
    2.1.5. Действие ионизирующих излучений на «критические» системы организма.................................. 48
2.2. Острая лучевая болезнь от внешнего облучения ...................... 53
    2.2.1. Основные синдромы острой лучевой болезни..................... 53
    2.2.2. Периоды острой лучевой болезни............................... 60
    2.2.3. Клиническая картина костномозговой формы острой лучевой болезни.............................................. 64
    2.2.4. Клиническая картина крайне тяжелых форм острой лучевой болезни.............................................. 67
    2.2.5. Особенности острой лучевой болезни при гамма-нейтронном облучении...................................... 68
    2.2.6. Диагностика.................................................. 69

4

    2.2.7. Лечение острой лучевой болезни............................... 73
    2.2.8. Этапное лечение.............................................. 82
2.3. Другие формы радиационных поражений................................ 86
    2.3.1. Комбинированные радиационные поражения....................... 86
    2.3.2. Сочетанные радиационные поражения............................ 88
    2.3.3. Острая лучевая болезнь при неравномерном облучении и местные радиационные поражения.............................................. 90
    2.3.4. Лучевая болезнь от внутреннего радиоактивного заражения (внутреннего облучения)..................................................... 93
    2.3.5. Хроническая лучевая болезнь.................................. 97


ПОРАЖЕНИЯ БОЕВЫМИ ОТРАВЛЯЮЩИМИ ВЕЩЕСТВАМИ...............................106

3.1. Общая характеристика поражений ....................................106
    3.1.1. Отравляющие вещества нервно-паралитического действия.....................................109
    3.1.2. Отравляющие вещества общетоксического (общеядовитого) действия ..........................132
    3.1.3. Отравляющие вещества кожно-нарывного действия................142
    3.1.4. Отравляющие вещества удушающего действия.....................157
    3.1.5. Отравления оксидом углерода..................................166

Глава 4.
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ.................................173

4.1. Особенности возникновения, течения и лечения заболеваний внутренних органов в военное время.................................................173
    4.1.1. Заболевания органов дыхания..................................176
    4.1.2. Заболевания сердечно-сосудистой системы......................186
    4.1.3. Особенности заболеваний почек................................189
    4.1.4. Особенности заболеваний системы пищеварения и обмена веществ....................................................192
    4.1.5. Трофическая недостаточность и гиповитаминозы.................198
    4.1.6. Организация этапного лечения заболеваний внутренних органов .....................................202
4.2. Висцеральная патология у раненых...................................205
    4.2.1. Патология органов дыхания....................................211
    4.2.2. Патология сердечно-сосудистой системы........................217
    4.2.3. Заболевания почек............................................219
    4.2.4. Патология системы пищеварения................................223
    4.2.5. Изменения системы крови......................................225
4.3. Особенности висцеральной патологии у обожженных....................227
4.4. Организация терапевтической помощи раненым и обожженным............231

Глава 5.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НЕКОТОРЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ............................................234

5.1. Поражения электромагнитными излучениями сверхвысокочастотного диапазона .................................................................235
    5.1.1. Характеристика электромагнитного излучения сверхвысокочастотного диапазона........................................................236
5.2. Воздействие на организм термических факторов.......................247
    5.2.1. Перегревание.................................................247
    5.2.2. Холодовые поражения .........................................255

5

Глава 6.
ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ....................................................262

6.1. Принципы диагностики острых отравлений...............................262
    6.1.1. Основные патологические синдромы...............................264
    6.1.2. Токсическое поражение дыхательной системы......................268
    6.1.3. Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы..............276
    6.1.4. Токсическое поражение печени и почек...........................282
    6.1.5. Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.........................................288
6.2. Детоксикационная терапия при острых отравлениях......................290
    6.2.1. Мероприятия по удалению невсосавшегося яда.....................291
    6.2.2. Мероприятия по удалению всосавшегося яда.......................294
6.3. Антидотная терапия...................................................301
6.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия..........................307
    6.4.1. Лечение токсической энцефалопатии..............................307
    6.4.2. Лечение токсического поражения дыхательной системы.............309
    6.4.3. Лечение экзотоксического шока .................................312
    6.4.4. Лечение нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлениях .............................................................314
    6.4.5. Лечение токсической нефропатии и гепатопатии...................314
    6.4.6. Лечение нарушений кислотно-основного состояния (КОС)...........317
    6.4.7. Лечение токсической коагулопатии (ДВС-синдрома)................318
6.5. Отравления ядовитыми техническими жидкостями.........................319
    6.5.1. Острые отравления спиртами.....................................319
    6.5.2. Отравления этиленгликолем и его эфирами (целлозольвами)........332
    6.5.3. Характеристика основных хлорированных углеводородов............339
    6.5.4. Отравления компонентами ракетных топлив........................356

Ситуационные задачи ......................................................365
Ответы на ситуационные задачи ............................................375

ПРЕДИСЛОВИЕ


   С момента издания предыдущего учебника прошло 20 лет. За истекшие годы в жизни страны произошли серьезные изменения, коснувшиеся как ее названия, так и общественно-политического строя. В этот период была завершена Афганская кампания. Однако вскоре в стране возник ряд локальных вооруженных конфликтов, из которых наиболее значимыми и продолжительными по времени стали события в Чечне. В ходе военных действий военными медиками, в числе которых были сотрудники Военно-медицинской академии и кафедры военно-полевой терапии, получены новые данные по особенностям клиники, диагностики и терапии заболеваний внутренних органов в условиях жаркого климата и горно-пустынных районов.
   Несмотря на имевшиеся в ходе перестройки страны экономические трудности, военно-полевая терапия продолжала развиваться. Обобщен опыт лечения пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, на основе которого разработан ряд новых препаратов, предназначенных для терапии острых радиационных поражений. Развитие клинической токсикологии позволило усовершенствовать основные методы диагностики и лечения отравлений, встречающихся как в военное, так и в мирное время.
   В связи с этим в определенной мере устарели некоторые положения предыдущего издания учебника. Настоящий вариант содержит основательно переработанные и дополненные новыми сведениями материалы.
   Вопросы организации терапевтической помощи изложены с учетом особенностей структуры санитарных потерь в условиях современной войны; подробно охарактеризованы общие принципы медицинской сортировки больных и пораженных терапевтического профиля, объем и содержание медицинской помощи на различных этапах медицинской эвакуации.
   Раздел радиационных поражений дополнен сведениями о новых принципах лечения острой лучевой болезни, в которых отражены современная схема терапии инфекционных осложнений, пересмотрены показания к трансплантации костного мозга, изложена информация об использовании в терапии пострадавших от ионизирующих излучений принципиально новых препаратов (карбонат лития, цитокины, интерфероны, индукторы интерферонов, нуклеозиды и т. д.).
   Глава «Поражения отравляющими веществами» переработана с учетом внедрения в медицинскую практику новых антидотов и средств патогенетической терапии. Существенно расширены и дополнены раз

7

делы по клинической токсикологии острых бытовых отравлений мирного времени.
   Накопленный в локальных войнах и военных конфликтах опыт медицинского обеспечения боевых действий был положен в основу корректив, внесенных в главу, посвященную висцеральной патологии у раненых. В учебник включен новый раздел, в котором изложены особенности организации терапевтической помощи в этих конфликтах. Основательно дополнены положения, касающиеся тепловых поражений и переохлаждений личного состава.
   Учебник написан с учетом уникального двадцатилетнего опыта, приобретенного сотрудниками кафедры в различных локальных военных конфликтах (Афганистан, Чечня), а также при ликвидации последствий радиационной аварии на Чернобыльской АЭС, землетрясения в Армении.

Глава 1.


            ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ







1.1. ЗАДАЧИ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

   Военно-полевая терапия — это важнейший раздел военной медицины. Ее содержанием является изучение этиологии, патогенеза, клиники, профилактики и лечения поражений от боевого оружия и заболеваний внутренних органов, возникающих в условиях боевой деятельности войск, разработка организационных форм оказания терапевтической помощи этим категориям пострадавших.
   В настоящее время указанные поражения и заболевания определяются как боевая терапевтическая патология. Она включает:
   —  чистые формы радиационных поражений;
   —    комбинированные поражения от различных факторов ядерного взрыва с преобладанием радиационного воздействия;
   —  поражения отравляющими веществами;
   —    поражения бактериологическим оружием (токсины, бактериальные рецептуры);
   —  закрытые травмы головного мозга;
   —  психогении военного времени (реактивные состояния);
   —    поражения продуктами горения в очагах применения напалма и в результате ядерных взрывов.
   Основными задачами военно-полевой терапии являются:
   —    разработка, научное обоснование, систематическое усовершенствование и внедрение в практику организационных форм оказания терапевтической помощи пораженным, больным и раненым в различных условиях боевой деятельности войск;
   —    изучение этиологии, патогенеза, клинической картины состояний, обусловленных воздействием на организм средств массового поражения (ядерного, химического и других видов вооружения), и разработка методов их диагностики, профилактики и лечения;
   —    изучение особенностей возникновения, клинического течения, лечения соматических заболеваний в условиях боевой деятельности

9

Глава 1

войск; анализ заболеваемости и разработка комплекса мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости и укрепление здоровья личного состава войск;
   —    разработка методов профилактики и лечения заболеваний, связанных с воздействием на организм военнослужащих неблагоприятных факторов военного труда: электромагнитных волн различных диапазонов, ионизирующих излучений, ядовитых технических и агрессивных жидкостей;
   —    дальнейшее совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний внутренних органов у раненых, контуженых, обожженных и при политравматических поражениях;
   —    разработка вопросов военно-врачебной экспертизы и реабилитации больных и пораженных терапевтического профиля.
   В основу военно-полевой терапии как одного из разделов военномедицинской науки положены основные принципы отечественной военно-медицинской доктрины:
   а)   единство в понимании причин возникновения заболеваний и принципов оказания терапевтической помощи на всех этапах медицинской эвакуации;
   б)   преемственность и последовательность в обследовании больных и раненых на этапах эвакуации;
   в)   краткая, четкая, последовательная документация.
   Современные боевые операции будут иметь большей частью маневренный характер. Поэтому перед военно-медицинской службой вообще, и военно-полевой терапией в частности, ставится следующая задача: обеспечить квалифицированную терапевтическую помощь в условиях маневренной войны при применении противником разных видов оружия, в условиях действия различных видов и родов войск. Необходимо учитывать специфику театра военных действий (северные регионы, болотистая местность, горные районы, наличие химических предприятий, объектов ядерной энергетики), возможности противника использовать различные виды оружия и многие другие факторы.
   Все это влияет на организационные формы оказания терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации и определяет ее задачи и объем, которые изменяются в зависимости от характера и хода боевой операции. Эти трудности усугубляются на передовых этапах эвакуации тем, что для установления диагноза здесь могут быть использованы в основном данные субъективного и обычного объективного обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), простейшие инструментальные исследования (измерение артериального давления) с ограниченным применением дополнительных методов (лабораторных, инструментальных и др.). На каждом этапе медицинской эвакуации необходимо не только поставить диагноз, но и определить лечебно-эвакуационный прогноз, т. е. установить тот этап медицинской эвакуации, где лечение окажется наиболее эффек-10

Общие вопросы организации терапевтической помощи

тивным, а сроки его — оптимальными. Устанавливая диагноз заболевания на передовых этапах эвакуации, врач должен назначить больному лечение, учитывая целесообразность и возможность его проведения в той обстановке, в которой будет проходить эвакуация заболевшего.
   Работа медицинской службы усложняется в случае применения противником средств массового поражения, когда на передовые этапы медицинской эвакуации будет поступать одномоментно большое количество пораженных. В этих условиях необходимо в кратчайшие сроки произвести сортировку, санитарную обработку поступающих, определить характер и тяжесть поражения, оказать нуждающимся неотложную терапевтическую помощь, эвакуировать их на последующие этапы медицинской эвакуации.
   Таким образом, врачу, работающему в полевых лечебных учреждениях, необходимо иметь специальную подготовку по диагностике и лечению пораженных с боевой терапевтической патологией, знать основы организации полевой военно-медицинской службы.


1.2.         КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

   Военно-полевая терапия как один из важнейших разделов военной медицины получила организационное оформление значительно позже, чем военно-полевая хирургия. Только перед началом Великой Отечественной войны были намечены задачи, определено содержание этой новой дисциплины и проведены организационные мероприятия с целью улучшения терапевтической помощи в действующей армии. Элементы доктрины военно-полевой терапии определились в канун Великой Отечественной войны (1941—1945), а сама система оказания терапевтической помощи больным и раненым сложилась уже в ходе войны.
   Формирование военно-полевой терапии как самостоятельной дисциплины подготавливалось в течение многих десятилетий лучшими представителями отечественной медицины. В ее становлении и развитии можно выделить четыре этапа.
   Первый этап — этап зарождения военно-полевой терапии — длился с начала XIX века до 40-х годов XX века. На протяжении всего XIX столетия многие отечественные врачи обращались к проблеме оказания своевременной помощи больным на театре военных действий. Они изучали заболеваемость в войсках, указывали на плохую организацию лечения больных, подчеркивали необходимость улучшения терапевтической помощи заболевшим и повышения в этом аспекте качества подготовки военного врача.
   С 1808 года основоположник отечественной терапии М. Я. Мудров, будучи заведующим кафедрой внутренних болезней в Московском университете, читал специальные курсы «О гигиене и болезнях обыкно
11

Глава 1

венных в действующих войсках» и «Терапия болезней в лагерях и госпиталях наиболее бывающих», а в 1809 году произнес актовую речь «О пользе и предметах военной гигиены, или науки сохранять здравие военнослужащих». В этих лекциях и других своих трудах М. Я. Мудров неоднократно подчеркивал важное место военной терапии, или «армейской клиники», среди других разделов военной медицины, обращал внимание командования армии и руководителей медицинской службы на необходимость улучшения лечебно-профилактического обеспечения войск и изменения отношения к врачам.
   Благотворные идеи и взгляды М. Я. Мудрова нашли свое воплощение и дальнейшее развитие в трудах военных врачей Я. Говорова, Р. Четыркина, А. Чаруковского и др. Они анализировали заболеваемость в армии, выявляли причины, обусловливающие ее увеличение (моральные и физические трудности походов, климатические условия и т. и.), указывали на необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение болезней в войсках. Особого внимания заслуживает книга штаб-лекаря лейб-гвардии егерьского полка Акима Чаруковского «Военно-походная медицина» (1837), третья часть которой была озаглавлена «Болезни армии». В ней автор разбирает вопросы патогенеза, клиники, профилактики и лечения заболеваний, наиболее часто встречающихся в армии, подчеркивая, что «солдат как человек, подобно прочим людям, подвержен многоразличным недугам; но как воин он поражается сверх того особенными болезнями, либо и общими всему человеческому роду, но с течением военных обстоятельств значительно измененными». «Лечение болезней армии, — писал далее А. Чаруковский, — есть предохранительное и действительное. Первое имеет целью удаление болезненных причин, предотвратить самые болезни, а оказавшиеся уже, остановить и подавить их в самом начале, дабы они не распространялись между здоровыми; последнее есть собственно терапевтическое». В разделах, посвященных военно-полевой хирургии, А. Чаруковский впервые обращает внимание на наблюдаемые у раненых заболевания внутренних органов, и в частности печени.
   Выдающуюся роль в развитии военной медицины вообще, и военно-полевой терапии в частности, сыграл С. П. Боткин. Он был участником двух войн: Крымской (1853—1856) и русско-турецкой (1877— 1878).
   В 1855 году С. П. Боткин по получении звания лекаря добровольно отправился в район военных действий и работал в Симферопольском госпитале под руководством Н. И. Пирогова, а в период русско-турецкой войны, будучи врачом штаб-квартиры, фактически являлся главным терапевтом армии. Он принимал активное участие в передислокации госпиталей, умело организовывал оказание терапевтической помощи заболевшим. С. П. Боткин регулярно осматривал больных и раненых в госпиталях и на главных перевязочных пунктах, изучал 12

Общие вопросы организации терапевтической помощи

заболеваемость в войсках, выявлял особенности патологии военного времени, активно боролся с недостатками в организации медицинской помощи пострадавшим, постоянно вел работу по повышению квалификации врачей. С его именем связано изучение волынской лихорадки, инфекционной желтухи, «траншейной стопы». Свой огромный опыт по организации терапевтической помощи на театре военных действий С. П. Боткин обобщил в книге «Письма из Болгарии», явившейся своеобразным дневником военно-полевого терапевта.
   Исключительно ценные указания по организации терапевтической помощи в войсках и об особенностях патологии военного времени были сделаны Н. И. Пироговым. Он неоднократно указывал, что «число выбывающих из строя во время войн, вследствие болезней как в прошлых, так и в особенности в нынешних войнах, гораздо значительнее убыли убитыми и ранеными». И далее: «...еще с большими трудностями, чем диагноз, соединено лечение внутренних болезней в госпиталях на театре войны. Это лечение гораздо разнообразнее и требует более индивидуализирования больных со стороны врача, чем наружные повреждения».
   Следовательно, на протяжении XIX века у отечественных врачей, как терапевтов, так и хирургов, сформировались четкие представления об особенностях заболеваемости военного времени, обусловленных условиями и характером военного труда. Эти представления были присущи и их последователям — врачам XX века.
   Важной вехой в развитии военно-полевой терапии стала первая мировая война (1914—1918). После того как в 1915 году Германское командование применило химическое оружие (хлор), впервые в истории войн возникла проблема оказания не только хирургической, но и терапевтической помощи пораженным боевым оружием. Появилась принципиально новая категория пострадавших — пораженные отравляющими веществами, отличающаяся своеобразием, скоротечностью, тяжестью течения интоксикации, массовым характером поступления пораженных. Применение химического оружия выявило необходимость срочного изучения патогенеза и клинической картины вызываемых им поражений, внедрения новых гибких и эффективных форм оказания медицинской помощи. В эту работу незамедлительно включились русские врачи В. И. Глинчиков, А. И. Игнатовский, Н. Н. Бурденко, Н. Н. Савицкий и др., они активно изучали механизм развития «газовой болезни» (токсического отека легких), разрабатывали методы ее диагностики, профилактики и лечения, а также организационные формы оказания помощи пораженным. Им принадлежит важная роль в использовании и оценке эффективности применяемых в лечении токсического отека легких кровопускания, кальция хлорида, кислородной терапии. На основании полученного опыта уже в августе 1915 года А. И. Игнатовский опубликовал три сообщения с описанием клинических проявлений и лечения поражений хлором во «Врачебной

13