Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва


Н. К. Нечаева
С. А. Епифанов



НЕЙРОМОНИТОРИНГ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА




Под редакцией
Академика РАМН доктора медицинских наук профессора А. М. Гранова и доктора медицинских наук профессора В. Н. Балина







Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2013

УДК 616.8
ББК 56.1




      Нечаева Н. К., Епифанов С. А. Нейромониторинг в диагностике и лечении травматических невропатий ветвей тройничного нерва / Под ред. А. М. Гранова и В. Н. Балина. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2013.— 112 с. : ил.




ISBN 978-5-93929-231-3




В монографии впервые представлены данные электрофизиологических исследований у больных с повреждениями ветвей тройничного нерва. Оригинальная методика исследования позволила авторам разработать новое направление в диагностике и реабилитационной терапии невропатий травматического генеза, что существенно улучшило результаты лечения этой категории больных. В книге представлена современная методика интраоперационной навигации и эндовидеохирургии во время реконструктивных вмешательств в челюстно-лицевой области.
Монография предназначена для практикующих челюстно-лицевых хирургов, обучающихся в клинической ординатуре и аспирантуре.



















ISBN 978-5-93929-231-3

                           © Н. К. Нечаева, С. А. Епифанов, 2013
©Оформление ООО «Издательство Фолиант», 2013

                ОГЛАВЛЕНИЕ




Предисловие ............................................. 4

Глава 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ
       ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ...        6
       Современное состояние проблемы.................... 6
       Применение эндоскопической техники при лечении переломов нижней стенки орбиты............................. 21
       Диагностика повреждений нижнего альвеолярного нерва при реконструктивных операциях на нижней челюсти. 27

Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ......................... 36

Глава 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ...  47
       Общая характеристика интраоперационной навигации и эндовидеохирургической техники................. 50
       Клиническая методика обследования больных........ 56
       Методы лучевого исследования..................... 59

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
       В УСЛОВИЯХ НЕЙРОМОНИТОРИНГА...................... 66

Заключение.............................................. 97

Список литературы........................................103

                ПРЕДИСЛОВИЕ




Представляя коллегам нашу работу, мы исходили из того, что избранная тема окажется интересной широкому кругу специалистов. Поясним лишь целесообразность включения, казалось бы, совершенно неоднородного клинического материала.
  Число повреждений лицевого скелета значительно возросло в последнее время. Травматизм, как правило, имеет многофакторный характер: дорожное движение, криминогенная обстановка, спорт, новшества технического производства, военные конфликты, ятрогенные осложнения. Оперативные вмешательства у пострадавших нередко сопровождаются повреждениями тройничного нерва. Несмотря на различную природу осложнений, их объединяет единый характер лечебно-диагностического и восстановительного процесса в условиях нейромониторинга. Зачастую клиническое обследование больных с повреждением структур орбиты и челюстей позволяет составить лишь ориентировочное представление об объеме их поражения, не говоря уже о характере неврологических расстройств. Этот факт предопределил задачи при написании монографии, а анализ клинического материала позволил с разных позиций рассмотреть травматические невриты и невропатии челюстно-лицевой области. Тем самым определить прогноз и тактику лечения с помощью новейших методов лучевой диагностики, эндоскопической техники, интраоперационной навигации, а также электрофизиологических исследований. Последствия травмы скулоорбитального комплекса, дентальной имплантации и эндодонтического лечения порой столь серьезны и клинически значимы, что челюстно-лицевому хирургу необходимы основательные знания хирургической анатомии области оперативного вмешательства, реальные представления об анатомических факторах риска предполагаемых осложнений. В связи с этим мы обращали особое внимание

4

ПРЕДИСЛОВИЕ

на подборку иллюстраций: фотографии, наглядные рисунки, рентгенограммы с трехмерным моделированием. Анализ клинического материала позволяет с разных позиций рассматривать травматические невриты и невропатии тройничного нерва, используя преимущества управляемого нейромониторинга.
   Надеемся, что предложенный рациональный алгоритм оперативных вмешательств в условиях нейромониторинга существенно улучшит результаты лечения этой категории больных.

            Глава 1







НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ




        Современное состояние проблемы


Повреждение челюстно-лицевой области является актуальной медико-социальной проблемой, составляя почти 40% от общего числа травм. При этом сочетанные повреждения орбиты и лицевого скелета наблюдаются практически у каждого третьего пациента.
   Клиническая оценка пострадавших этой категории нередко зависит от степени повреждения головного мозга, органов зрения, придаточных пазух носа и зубочелюстной системы в целом [Черемисин В. М., Ищенко Б. И., 2003].
   Анализ публикаций последних лет свидетельствует о возросшем интересе специалистов к лечению травм челюстно-лицевого скелета, что обусловлено серьезными последствиями функциональных и косметических нарушений [Ипполитов В. П., 1986; Бельченко В. А., 1988; Богатов В. В., 2000; Караян А. С., 2008; Филатова И. А., 2010].
   Особое место в современной челюстно-лицевой травматологии занимают повреждения скулоносоорбитального комплекса, требующие участия в процессе лечения челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и др. [Бельченко В. А., Ипполитов В. П. и др., 1995; Богатов В. В., Голиков Д. И., 2000; Давыдов Д. В., 2000; Кудинова Е. С., 2006].
   В результате подобных травм возникает сложная клиническая картина, в основе которой лежат различные функциональ

6

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ные нарушения, проявляющиеся в виде парестезий в области иннервации ветвей тройничного нерва.
   Диагностика и лечение невритов и невропатий, возникающих в результате травм скулоносоглазничного комплекса, остаются малоизученными, что подчеркивает актуальность нашей работы.
   Несмотря на существование различных методов лечения посттравматических дефектов и деформаций лицевой области необходимо дальнейшее совершенствование хирургической техники и использование оригинальных способов диагностики и аппаратного визуального сопровождения реконструктивно-восстановительных вмешательств.
   До сих пор в специальной литературе отсутствуют сведения о возможности нейромониторинга в случаях повреждений скулоносоглазничного комплекса, а также применения современных методов интраоперационного контроля и сопровождения в процессе восстановительного лечения при декомпрессии нервных стволов в челюстно-лицевой травматологии и, в том числе, при осложнениях дентальной имплантации.
   В клинической практике используются различные классификации переломов стенок глазницы. Травмы глазницы делят на бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и т. д. В зависимости от механизмов возникновения различают повреждения, возникающие при падении, ударе тупым или острым предметом, а также огнестрельные ранения.
   В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно могут наблюдаться контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение в полость орбиты инородных тел. Переломы стенок орбиты могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями головного мозга или придаточных пазух и глазницы, в последнем случае они чаще всего относятся к категории тяжелых, поскольку возникает значительная потеря трудоспособности, а иногда и инвалидность.
   По анатомо-топографическим признакам следует различать: передние, задние и смешанные повреждения. В зависимости от локализации различают переломы нижней, нижненаружной, нижневнутренней, верхней и нескольких (2 и более) стенок.
   По характеру повреждений в зависимости от места приложения удара различают переломы стенок орбиты (по Е. С. Ванштейну): прямые, непрямые, касательные. Прямые переломы, в

7

Глава 1

свою очередь, разделяют на: изолированные (одной стенки), сочетанные (нескольких стенок), комбинированные (с повреждением костей мозгового и лицевого черепа, околоносовых пазух и других органов). Непрямые переломы представлены в виде продолженных и отдаленных. Касательные переломы практически всегда изолированные. Различают переломы стенок орбиты неполные (несквозные), линейные (сквозные), вдавленные, раздробленные, дырчатые, оскольчатые.
   По характеру раневого канала выделяют слепые или сквозные, по направлению — сагиттальные, сагиттально-косые, поперечные или поперечно-косые, вертикальные или вертикальнокосые травмы.
   При наличии инородного тела указывается его местоположение: в глазнице, в полости черепа, в других полостях головы.
   В. А. Бутюкова различает следующие травмы глазницы мирного времени:
   ♦ огнестрельные;
   ♦ неогнестрельные: травмы мягких тканей глазницы (контузии), переломы костных стенок (открытые и закрытые);
   ♦ изолированная травма орбиты;
   ♦ травма орбиты, сочетающаяся с повреждением глазного яблока;
   ♦ комбинированные повреждения.
   Отдельно рассматривается наличие инородного тела в глазнице.
   В зависимости от ранящего оружия ранения мягких тканей глазницы могут быть: рваные, резанные, колотые.
   Повреждения стенок орбиты могут быть изолированными или сочетаются с переломами костей средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса. Клинически наиболее значимыми являются повреждения нижней стенки глазницы, так как они чаще приводят к тяжелым функциональным и эстетическим нарушениям.
   Впервые изолированный перелом дна глазницы описан W. Lang в 1889 году. Наиболее подробно этот вид перелома изучен J. Convers и B. Smith в 1950 году. Для обозначения подобных переломов ими впервые предложен термин «blow-out fracture» («взрывной перелом»). По мнению авторов, перелом возникает при воздействии на глазное яблоко и параорбитальную область твердого тупого предмета, размеры которого не позволяют ему

а

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

проникнуть в полость глазницы. При подобном воздействии глазное яблоко и ткани глазницы являются передатчиком кинетической энергии на стенки глазницы.
   Переломы глазницы в основном возникают в области нижней и медиальной ее стенок, на границе с воздухоносными образованиями (верхнечелюстной синус и полость носа), со стороны которых отсутствует сопротивление удару, а толщина стенок здесь не превышает 0,5 мм.
   Существует теория возникновения так называемых «взрывных» переломов нижней стенки глазницы по H. Schroeder и H. Glauze, которые предположили, что переломы нижней стенки глазницы возникают вторично, после воздействия кинетической силы на края глазницы, — «передающееся повреждение». Предложенная авторами теория хорошо объясняет механизм возникновения сочетанных переломов скулоорбитального комплекса. Ударные силы, сфокусированные на теле скуловой кости, передаются вниз через скуловерхнечелюстную опору на переднелатеральную стенку верхней челюсти и внутрь через глазничный отросток к нижнему краю дна глазницы. Стенка челюсти и ее нижний край подвергаются раздроблению, как правило, с образованием множества фрагментов, лежащих между линией скуловерхнечелюстного шва и слезной ямкой. Дно глазницы, его вогнутая центральная часть, почти всегда подвергается раздроблению, тяжесть которого изменяется в зависимости от величины ударной силы.
   Вдавление глазного яблока внутрь глазницы происходит вследствие любого воздействия, которое выталкивает одну или более стенок глазницы наружу, а также повреждает сеть поддерживающих связок. Мягкие ткани глазницы смещаются под влиянием сил гравитации и вследствие развивающейся рубцовой контрактуры. Эти обстоятельства способствуют оттеснению глазного яблока назад и вниз.
   Глазничная пластинка клиновидной кости, вдавливаясь в вершину глазницы или в среднюю черепную ямку, вызывает повреждение структур глазницы и зрительного канала. Репозиция костных фрагментов в подобных случаях требуется не только с целью восстановления объема глазницы и контура ее края, но, прежде всего, также для устранения сдавления жизненно важных нервных структур.

9

Глава 1

   Статистические данные возникновения переломов стенок глазниц разрозненны и противоречивы. По сведениям В. А. Бу-тюковой, частота переломов глазницы среди всех травматических повреждений органа зрения колеблется от 2,1 до 7,27%. H. Schroeder и H. Glauze среди 172 больных с переломами костей черепа у 115 наблюдали перелом нижней стенки глазницы, что составило 67,3%. По данным A. Keeney, в США в результате автомобильных аварий в 10—11% случаев повреждается вся глазница, а в 8% случаев — ее нижняя стенка. По данным K. Hwang и соавт., частота изолированных переломов глазниц среди всех челюстно-лицевых травм составляет 7,6%, а комбинированные переломы скулоорбитального комплекса встречаются в 14%.
   В. П. Ипполитовым предложена рациональная классификация посттравматических деформаций средней зоны лица по локализации повреждений: скулоорбитальной, носоорбитальной, носолобной, лобноносоорбитальной областей. Особо выделена посттравматическая деформация всей средней зоны лица. При этом автор предусматривает обозначение стороны или обеих сторон посттравматического процесса.
   Все без исключения авторы отмечают, что в результате переломов стенок глазницы, как правило, развиваются серьезные эстетические и функциональные нарушения, основной механизм которых — смещение глазного яблока. Ведущими клиническими симптомами при этом являются энофтальм и гипофтальм (смещение глазного яблока кзади и вниз) и диплопия (двоение в глазах). Энофтальм вызывает эстетический дискомфорт, обусловленный уменьшением глазной щели, нарушением движений и положения глазного яблока. Диплопия — грубое функциональное нарушение, которое может варьировать от небольшого двоения при взгляде вверх или вниз до значительного двоения в глазах, не позволяющего больному осуществлять привычные действия: чтение, вождение автомобиля и пр.
   В последнее время в литературе выделяют переломы нижней стенки глазницы двух видов: «blow-out fracture» («взрывной перелом») и «trap-door fracture» («перелом дверь-ловушка»). Отличие их заключается в величине фрагментации нижней стенки глазницы и ущемлении тканей глазницы костными отломками. Ввиду высокой фрагментации нижней стенки глазницы при типичном взрывном переломе в раннем посттравматическом периоде отсутствует нарушение функции глазодвигательных мышц,

10

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

однако оно может появиться позднее из-за формирования рубцовых контрактур мышечных пучков. Для взрывных переломов характерно образование энофтальма за счет пролабирования тканей глазницы в верхнечелюстной синус. При переломе по типу «двери-ловушки» непосредственно после травмы может возникнуть нарушение вертикальных движений глазного яблока. Энофтальм при таком типе перелома может быть выражен незначительно или не выражен вовсе.
   Повреждениями глазницы, способными привести к энофтальму, считаются такие, при которых разрушение дна глазницы превышает 2 см², а изменение объема кости более 1,5 мл (5% объема глазницы) при значительном смещении жира и мягких тканей. Кроме того, смещение нижней или медиальной стенки лишь на 3 мм приведет к изменению объема глазницы на 7—12% и смещению глазного яблока на 2,5—4,0 мм, при отсутствии изменений в структуре глазницы.
   Наряду с указанными симптомами может развиваться нарушение движений глазного яблока, чаще в вертикальном направлении, из-за ущемления или рубцовой контрактуры нижней прямой мышцы глаза. Для определения функции этой мышцы в дооперационном или интраоперационном периоде применяется тест на активную тракцию глазного яблока. Он заключается в захвате склеры глазными пинцетами и попытке ротировать глазное яблоко кверху. При ущемлении нижней прямой мышцы одним из ключевых моментов операции становится высвобождение этой мышцы от костных отломков и рубцовых тяжей.
   В клинических условиях исследование отдельных элементов глазницы до настоящего времени начинают с традиционной рентгенографии. Исследование глазницы и прилежащих к ней пограничных образований обычно проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а именно, в передней носоподбородочной и боковой. Высокоинформативными, по мнению отдельных авторов, являются тангенциальные (касательные) снимки, в частности, скуловой кости и наружного края глазницы. В носоподбородочной проекции хорошо определяются стенки глазницы и прилежащие к ним другие структуры скелета лица, а на боковых рентгенограммах — преимущественно рельеф верхней и нижней стенок глазниц. На рентгенограммах, выполненных в косых проекциях по методу Резе, обычно хорошо визуализируются отдельные элементы зрительного канала.

11