Патология молочной железы


Э. Л. Нейштадт, О. А. Воробьева





                ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ











Санкт- Петербург Фолиант 2003

  УДК ББК




    Нейштадт Э. Л., Воробьева О. А.

   Патология молочной железы. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2003. — 208 с.: ил.

   ISBN 5-93929-066-3

         Книга является практическим пособием по диагностике заболеваний молочной железы. В ней представлены современные клинико-морфологические классификации и характеристики всех патологических процессов этого органа. Наряду с подробным описанием различных вариантов карцином приводятся данные о соединительнотканных, фиброэпителиальных, доброкачественных эпителиальных опухолях и опухолеподобных процессах, способных имитировать злокачественные новообразования. Отдельная глава посвящена фиброкистозной болезни и различным ее проявлениям, сведения о которых имеют важное дифференциально-диагностическое значение.
         Книга предназначена для широкого круга практических врачей — клинических патологов, онкологов, хирургов.


















ISBN 5-93929-066-3

                                      © Э. Л. Нейштадт, 2003
                © О. А. Воробьева, 2003
                © ООО «Издательство Фолиант», 2003

        ОГЛАВЛЕНИЕ



Предисловие ....................................................... 5

Краткие сведения о развитии и строении молочной железы............. 7

Эпителиальные опухоли............................................. 29
   Злокачественные эпителиальные опухоли, рак молочной железы ...   29
   Неинфильтрирующие эпителиальные опухоли ....................... 44
      Внутрипротоковый рак (протоковый неинфильтрирующий рак, протоковая карцинома Са in situ)............................ 45
      Дольковый неинфильтрирующий рак (неинвазивный, in situ, внутридольковый, преинвазивный) ............................ 56
   Инфильтрирующие эпителиальные опухоли ......................... 60
      Инфильтрирующий протоковый рак ............................. 60
      Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента ...................................... 64
      Инфильтрирующий дольковый рак .............................. 66
      Смешанная протоковая и дольковая (бифазная) карцинома ...    68
   Редкие (особые) формы рака..................................... 69
   Скрытый (оккультный) рак молочной железы ...................... 87
   Внутриорганное распространение. Лимфогенное и гематогенное метастазирование ................................................ 88
   Клинико-морфологические показатели, влияющие на прогноз ....    90
   Метастатические опухоли........................................ 92
   Гормональные рецепторы......................................... 93
   Основные методы лечения рака молочной железы .................. 94
   Лечебный патоморфоз рака молочной железы ...................... 97
   Доброкачественные эпителиальные опухоли........................ 101
      Аденома..................................................... 101
      Внутрипротоковая папиллома (цистаденопапиллома) ............ 102
      Аденома соска .............................................. 106

Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли ........... 109
      Фиброаденома............................................... 109
      Листовидная опухоль ....................................... 112
      Карциносаркома ............................................ 117

Опухоли, аналогичные новообразованиям слюнных и потовых желез ... 118

Другие типы опухолей молочной железы ............................ 121
      Опухоли мягких тканей...................................... 121
      Опухоли кожи .............................................. 124
      Опухоли кроветворной и лимфатической тканей ............... 125

3

Опухолеподобные поражения ........................................ 127
      Эктазия крупных протоков с перидуктальным маститом ......... 127
      Воспалительные псевдоопухоли ............................... 129
      Гамартома................................................... 131
Фиброкистозная болезнь ........................................... 137
Воспалительные процессы........................................... 167
      Острый мастит .............................................. 167
      Хронический мастит ......................................... 169
      Туберкулез ................................................. 169
      Гранулематозный мастит ..................................... 171
      Инфаркт .................................................... 171
      Болезнь Мондора ............................................ 171
Патология молочной железы в детском и юношеском возрасте ......... 172
Заболевания грудной железы у мужчин............................... 176
Приложения ....................................................... 180
Список литературы ................................................ 189

        ПРЕДИСЛОВИЕ


   Содержание предлагаемой читателям книги определяется ее названием. В книге представлены клинико-морфологическая характеристика и критерии дифференциальной диагностики всех заболеваний молочной железы. Определенное внимание уделено вариантам нормального строения этого органа. Книга является практическим пособием по диагностике патологических процессов в молочной железе и предназначена для клинических патологов, онкологов, хирургов, цитологов и врачей других специальностей, в той или иной мере связанных с патологией молочной железы. Изложение материала не претендует на исчерпывающую полноту и не может заменить глубоких теоретических публикаций. Желанию читателя пополнить и углубить свои познания может помочь подробный список литературы, посвященный всем упомянутым в книге нозологическим единицам.
   Появление этой книги продиктовано тем обстоятельством, что современные зарубежные руководства в оригинале недоступны подавляющему большинству врачей России и стран СНГ. В то же время наиболее значимые отечественные руководства по дисгормональным гиперплазиям и опухолям молочной железы изданы более 30 лет назад и стали библиографической редкостью, а многие высказанные в них положения нуждаются в уточнении и пересмотре. В частности, наиболее существенной ревизии подвергнуты основные постулаты о предраковых патологических процессах в молочной железе. Значительное место уделено обсуждению ошибок, возможных при диагностике патологических состояний этого органа. При этом подчеркивается значение не только ошибочных ложно-отрицательных, но и имеющих не меньшее значение ложно-положительных диагнозов, в результате постановки которых пациент подвергается неоправданно радикальному лечению, что приводит к физической, моральной и социальной инвалидизации.
   В работе над настоящим руководством мы не использовали оригинальные классификации, а руководствовались только об

5

ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

щепринятой системой TNM и Международной гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, Женева, 1984). Однако последовательность изложения в нашей книге отличается от традиционной (предопухолевые процессы, доброкачественные опухоли, злокачественные новообразования). Наше изложение начинается с подробного описания различных клинико-морфологических вариантов рака, в том числе и его редких форм. Это обусловлено тем, что карцинома молочных желез не только очень распространена, но и отличается необычным разнообразием микроскопического строения, клинического течения и прогноза, что, в конечном счете, определяет выбор наиболее рационального варианта комплексной, комбинированной или сочетанной терапии.
   Хочется верить, что книга поможет врачам в решении трудных диагностических и тактических проблем, которые часто возникают в практической работе с больными, страдающими различными заболеваниями молочных желез.

            КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И СТРОЕНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ







   Практический опыт клинического патолога свидетельствует о том, что диагностические трудности и связанные с ними ошибки при распознавании патологических процессов в молочной железе нередко обусловлены недостаточным знанием нормального строения этого органа. Из этого следует, что достоверность заключения патогистолога (клинического патолога) в значительной степени определяется полнотой его осведомленности о вариантах возрастных и индивидуальных особенностей молочной железы.
   Молочная железа развивается из полипотентных клеток базального слоя кожи плода. На 2—3-м месяцах внутриутробной жизни в эпидермисе возникают очаги гиперплазии базальных клеток (молочные точки). Таких очагов формируется по 8 с каждой стороны, и локализуются они по, так называемым, молочным линиям, идущим симметрично от подмышечных впадин до паховых сгибов (рис. 1). В дальнейшем ходе эмбриогенеза все молочные точки, за исключением четвертой пары, регрессируют. Четвертая пара точек сохраняется, и из них развиваются молочные железы. Об этом эпизоде эмбрионального развития необходимо помнить, так как впоследствии он может иметь клиническое значение. Иногда в какой-либо одной или нескольких молочных точках может продолжиться эволюция молочной железы, в результате чего формируется дополнительный порочно развитый орган (полимастия). Такой порок развития очень медленно увеличивается в объеме и иногда лишь в зрелом возрасте достигает 2—3 см, т. е. становится пальпаторно определяемым. Располагаясь под кожей, такой узел может стать источником

7

ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 1. Схема молочных точек человеческого эмбриона

ошибки, симулируя новообразование. Крайне редко в зоне такого узла может сформироваться сосок (политения) [1, 68, 71].
   При нормальном эмбриогенезе на 5-м месяце развития плода из двух сохранившихся молочных точек начинают пролиферировать эпителиальные тяжи, которые погружаются в подкожную жировую ткань. На 6—7-м месяце внутриутробной жизни в этих эпителиальных тяжах появляются просветы, в результате чего образуются трубчатые структуры. В это же время формируется сосок, в который открываются образовавшиеся трубочки.
У детей обоего пола молочные железы имеют одинаковое строе

ние. Они представляют собой небольшие округлые подкожные образования, состоящие из волокнистой фиброзной и жировой ткани, куда заключены железистые трубочки (протоки). Они

идут в направлении соска, в основании которого сливаются в синусы. Последние через короткие выводные протоки открываются на поверхности соска. Протоки и синусы выстланы однослойным кубическим эпителием, и только наружная часть выводных протоков выстлана многослойным плоским эпителием. Таким образом, молочные железы мальчиков и девочек имеют одинаковое трубчатое строение [1, 58, 68, 71].
   Характерные особенности имеют молочные железы в период новорожденности. В этом периоде материнские гормоны еще сохраняются в организме ребенка и оказывают влияние на его

молочные железы, в результате чего последние приходят в активное состояние. Такое состояние обозначается как мастит новорожденных. Клинически он проявляется некоторым набуханием молочных желез, которое нередко сопровождается выделением секрета из соска. При микроскопическом исследовании видно, что изменения касаются как паренхимы, так и стромы

8

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРОЕНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 2. Увеличение количества протоков за счет их почкования в молочной железе девочки предпубертатного периода

органа, т. е. его эпителиального и соединительнотканного компонентов. Протоки представляются слегка расширенными, а выстилающие их эпителиальные клетки демонстрируют признаки секреции. В просветах железистых трубочек определяется эозинофильный секрет. Строма молочной железы, непосредственно окружающая протоки, становится отечной и содержит повышенное количество клеточных элементов — лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Иногда можно наблюдать повышенное количество кровеносных сосудов и их неравномерное кровенаполнение. Выявление мастита новорожденных может иметь практическое значение при судебно-медицинских экспертизах для решения вопросов определения возраста, времени смерти ребенка и т. д. [1, 25].
   До пубертатного периода молочные железы мальчиков и девочек продолжают сохранять одинаковое строение. Лишь в возрасте 10—12 лет в молочных железах девочек в связи с дифференцировкой фолликулярного аппарата яичников начинается незначительное увеличение количества протоков за счет их почкования (рис. 2). Одновременно разрастается окружающая протоки соединительная ткань, которая составляет основную массу органа. В пубертатном периоде строма молочной железы отчетливо дифференцируется на, так называемую, ложевую и опорную. Ложевая строма располагается непосредственно вокруг протоков и имеет характерное строение. Она тонковолокнистая, бледно окрашивается эозином, отечная, содержит много мукоидных ве
9

ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ществ, богата клеточными элементами — фибробластами, лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Опорная строма составляет всю основную часть соединительной ткани молочной железы и представлена грубыми коллагеновыми волокнами, хорошо прокрашивающимися эозином. Клеточных элементов в опорной строме содержится мало. В ней всегда имеется большее или меньшее количество жировых клеток, которые никогда не определяются в ложевой строме.
   В период появления у девочек менструаций на концах разветвляющихся протоков развиваются конечные железистые элементы — альвеолы (рис. 3), из которых формируются дольки (рис. 4). В этот же период строма молочной железы еще более четко разделяется на ложевую и опорную. При этом ложевая строма локализуется исключительно вокруг и внутри долек (рис. 5). Дольки, появившиеся с наступлением менструаций (рис. 6), не исчезают на протяжении всего репродуктивного периода [1, 264].
   С периода установления менструаций и вплоть до их прекращения женская молочная железа представляет собой дольчатую альвеолярно-трубчатую структуру с хорошо развитой и четко различимой ложевой и опорной стромой. Железистые структуры состоят из множества долек, каждая из которых построена из значительного количества конечных альвеолярных пузырьков, соединенных мелкими внутридольковыми протоками. Долька и мелкие терминальные вне- и внутридольковые протоки представляют собой морфофункциональную единицу молочной железы, обозначенную как терминальная дольково-протоковая единица (ТДПЕ). Последняя является секреторной частью молочной железы. ТДПЕ открывается в другую морфофункциональную единицу органа — систему крупных выводных протоков — субсегментарных, сегментарных и общих (рис. 7); устья последних открываются на поверхности соска. Расширения между сегментарными и общими протоками называются молочными синусами. Всего на поверхности соска открывается 25—30 протоков [1, 240, 264].
   Деление молочной железы на две морфофункциональные единицы имеет вполне определенное практическое значение. Как следует из Международной гистологической классификации опухолей молочной железы — карциномы, развивающиеся из ТДПЕ 10

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРОЕНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 3. Появление конечных железистых элементов — альвеол в молочной железе в период становления менструаций

Рис. 4. Сформированная долька молочной железы

11

ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рис. 5. Ложевая строма располагается вокруг и внутри долек, имеет тонковолокнистое, богатое клетками строение; бледно окрашена эозином

Рис. 6. Развитая долька молочной железы женщины в репродуктивном периоде

12