Опухоли и опухолеподобные заболевания костей


Э. Л. Нейштадт
А. Б. Маркочев





                ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ










Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2007

УДК 616-006+611.71
ББК 55.6




      Нейштадт Э. Л., Маркочев А. Б. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. — 344 с. : ил.




ISBN 5-93929-153-8




Книга является практическим руководством по диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний костного скелета. В ней представлены современные клинические и морфологические классификации, а также подробная клинико-морфологическая характеристика этих процессов. Значительное количество иллюстраций дает полное представление о первичных злокачественных и доброкачественных новообразованиях, а также опухолеподобных заболеваниях костей. В каждой главе приводятся клинико-морфологические критерии дифференциальной диагностики этих процессов.
Книга предназначена для широкого круга практических врачей — патологоанатомов, онкологов, рентгенологов, хирургов, ортопедов.


























ISBN 5-93929-153-8

                                                  © Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев, 2007
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007

СОДЕРЖАНИЕ




Предисловие .................................................................... 5
Краткие сведения о развитии и строении костей................................... 7
Основные принципы диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний костей . . 15
Классификация и стадирование опухолей костей................................... 27
Костеобразующие опухоли........................................................ 36
   Доброкачественные костеобразующие опухоли....................................36
      Остеома ................................................................  36
      Остеоидная остеома и остеобластома ...................................... 40
   Злокачественные костеобразующие опухоли......................................51
      Остеосаркома (остеогенная саркома) ...................................... 51
         Центральная (медуллярная) остеосаркома.................................51
         Телеангиэктатическая остеосаркома .................................... 73
         Мелкоклеточная остеосаркома .......................................... 73
         Фиброгистиоцитарная остеосаркома ..................................... 75
         Анапластическая остеосаркома ......................................... 75
         Центральная остеосаркома низкой степени злокачественности ............ 76
         Поверхностная остеосаркома ........................................... 78
         Поверхностная остеосаркома высокой степени злокачественности . . .     78
         Параостальная (юкстакортикальная) остеосаркома ....................... 79
         Периостальная остеосаркома ........................................... 84
Хрящеобразующие опухоли костей................................................. 90
   Доброкачественные хрящеобразующие опухоли....................................90
      Хондрома..................................................................90
      Остеохондрома ........................................................... 97
      Хондробластома ......................................................... 102
      Хондромиксоидная фиброма ............................................... 110
   Злокачественные хрящеобразующие опухоли.....................................117
      Хондросаркома .......................................................... 117
         Обычная хондросаркома (первичная, вторичная)..........................122
         Юкстакортикальная (периостальная) хондросаркома ..................... 126
         Мезенхимальная хондросаркома ........................................ 127
         Недифференцированная хондросаркома .................................. 130
         Светлоклеточная хондросаркома ....................................... 131
         Миксоидная хондросаркома ............................................ 134
Гигантоклеточная опухоль костей................................................136
Костномозговые опухоли (круглоклеточные опухоли)...............................145
   Саркома Юинга ............................................................. 145
   Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) ............................ 155
   Злокачественные лимфомы кости...............................................157
      Лимфосаркома ........................................................... 157
      Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) ................................... 162
      Лимфома Беркитта ....................................................... 164
   Множественная миелома ..................................................... 164
   Плазмоцитома (солитарная миелома, изолированная миелома) .................. 172
Сосудистые опухоли костей......................................................175
   Доброкачественные сосудистые опухоли костей.................................175
      Гемангиома, лимфангиома, гломус-ангиома ................................ 175

3

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

   Промежуточные и неопределенные сосудистые опухоли костей ............... 179
      Гемангиоэндотелиома ................................................. 180
      Гемангиоперицитома .................................................. 183
   Злокачественные сосудистые опухоли костей................................185
      Ангиосаркома ........................................................ 185
Фибропластические и фиброгистиоцитарные опухоли костей......................188
   Доброкачественные фибропластические и фиброгистиоцитарные опухоли костей 188
      Десмопластическая фиброма ........................................... 188
      Доброкачественная фиброзная гистиоцитома ............................ 190
   Злокачественные фибропластические и фиброгистиоцитарные опухоли костей . 193
      Фибросаркома ........................................................ 193
      Злокачественная фиброзная гистиоцитома .............................. 198
Липогенные опухоли костей...................................................208
   Липома...................................................................208
   Липосаркома..............................................................209
Миогенные опухоли костей....................................................211
Злокачественная мезенхимома костей..........................................212
Опухоли периферических нервов костей........................................213
Прочие опухоли костей.......................................................215
   Хордома..................................................................215
   Адамантинома длинных трубчатых костей (опухоль Фишера) ................. 221
   Недифференцированная саркома ........................................... 227
Вторичные опухоли костей....................................................229
   Метастатические поражения костей ....................................... 229
   Вторично инфильтрирующие опухоли кости ................................. 232
Опухолеподобные поражения костей............................................233
   Солитарная костная киста ............................................... 233
   Аневризмальная костная киста ........................................... 237
   Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион) ............... 239
   Внутрикостная эпидермальная киста........................................241
   Гигантоклеточная (репаративная) гранулема кистей и стоп ................ 242
   Фиброзная дисплазия .................................................... 243
   Метафизарный фиброзный дефект............................................249
   Костная мозоль ......................................................... 252
   Оссифицирующий миозит .................................................. 253
   Цветущий реактивный периостит (параостальный фасциит) .................. 257
   Солитарная эозинофильная гранулема кости ............................... 259
   Синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Росаи-Дорфмана)..........................................................265
   «Бурая опухоль» гиперпаратиреоидизма (синдром Реклингаузена-Енгеля) . . 267
   Причудливая параостальная остеохондроматозная пролиферация (болезнь Нора)....................................................................268
   Подногтевой (Дюпюитрена) экзостоз........................................269
   Гамартома стенки грудной клетки..........................................270
   Врожденный фиброматоз (инфантильный миофиброматоз) ..................... 271
   Мастоцитоз...............................................................272
   Синовиальный хондроматоз ............................................... 273
   Болезнь Педжета (деформирующая остеодистрофия) ......................... 275
   Остеомиелиты и опухоли в остеомиелите....................................277
   Некроз кости ........................................................... 278
   Нодулярный теносиновит ................................................. 280
   Пигментный виллонодулярный синовит ..................................... 282
   Остеофиброзная дисплазия ............................................... 283
   Субхондральная киста ................................................... 285
   Псевдоопухоль у больных гемофилией ..................................... 286
   Реактивный склероз медиального конца ключицы (концентрированный остеит) 287
   Амилоидная опухоль кости ............................................... 288
Приложения..................................................................289
Список литературы...........................................................295
Предметный указатель........................................................340

ПРЕДИСЛОВИЕ



Задачей этой книги является активная помощь врачам, практическая деятельность которых связана с одной из наиболее трудных проблем медицины — диагностикой опухолей костей.
   В распознавании и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, а также опухолеподобных заболеваний костного скелета принимают участие врачи нескольких специальностей — хирурги, рентгенологи, специалисты по радионуклидной, ультразвуковой, изотопной и клинико-лабораторной диагностике, цитологи и патогистологи (клинические патологи). Однако данные клинических методов исследования при опухолях костей не всегда являются специфическими и могут быть использованы лишь в сочетании с результатами других методов диагностики. В практической деятельности для установления достоверного и окончательного диагноза решающим остается морфологическое исследование. Именно патологу, опираясь на сведения, полученные другими участниками диагностического процесса, приходится принимать ответственное решение. При этом на долю клинического патолога приходятся наибольшие трудности и сомнения, которые возникают в этой ситуации. Поэтому сама жизнь требует издания соответствующей вспомогательной литературы.
   Необходимость издания руководства по диагностике опухолей костей обусловлена тем обстоятельством, что многие вопросы в этой области не изучены в должной степени, многие нуждаются в уточнении и критическом анализе, а ряд уже установленных фактов еще не стал достоянием практических врачей вследствие недостаточного освещения в литературе. В связи с этим практические врачи испытывают постоянный недостаток в соответствующих руководствах. Это связано с тем, что современные зарубежные учебнометодические пособия недоступны подавляющему большинству врачей России и стран СНГ. В то же время наиболее значимое отечественное руководство по морфологической диагностике опухолей костей (Т. П. Виноградова, 1973) издано более 30 лет назад, стало библиографической редкостью, а многие высказанные в нем положения нуждаются в уточнении и пересмотре. Такое представительное издание, как «Патологоанатомическая диагностика опухолей человека» (1993), уделяет опухолям и опухолеподобным процессам костей всего 38 страниц. В недавно изданной монографии В. В. Некачалова «Патология костей и суставов» (2000) опухолям этой локализации уделено всего 59 страниц.


5

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

   В работе над настоящим руководством и в качестве его структурной основы авторы использовали общепризнанную клиническую классификацию по системе TNM и Международные гистологические классификации опухолей и опухолеподобных процессов костей (ВОЗ, Женева, 2000 и IARC, Lyon, 2002). Однако учитывая конкретные требования практики, мы позволили расширить пределы классификации за счет редких и сложных для диагностики опухолеподобных процессов, недостаточное знание которых способно привести к ложноположительному диагнозу.
   Фактические материалы, приведенные в книге, посвящены вопросам дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных процессов костей. Изложить другие аспекты проблемы, имеющие важное значение, не позволяет объем книги. Прежде всего, это относится к техническим вопросам (обработка макропрепаратов, методы декальцинации, приготовление микропрепаратов из материала биопсий и пр.). Методические аспекты обработки костного материала достаточно полно изложены в современных отечественных руководствах и отражены в списке рекомендованной литературы.
   В руководстве сведены к минимуму сведения об ультраструктуре и иммуногистохимических проявлениях опухолей и опухолеподобных процессов костей, так как они представляют собой вспомогательные методы, малодоступны отечественным клиническим патологам и являются компетенцией специализированных лабораторных подразделений.
   Разные главы книги не одинаковы по объему, что обусловлено, с одной стороны, отличиями в клинической и прогностической значимости болезней, а с другой — полнотой информации, имеющейся в научной литературе по данному вопросу.
   Для большинства нозологических единиц приводятся наиболее распространенные в современной литературе синонимы, применение которых важно для понимания болезни. В этих случаях предпочтительный термин дается первым, а за ним в скобках следует синоним.
   Для каждой нозологической единицы наряду с подробной морфологической характеристикой в книге приводятся основные клинические и рентгенологические данные. Если клинический патолог, диагностируя костную патологию, должен располагать основными клиническими данными, то и клиницисту, в свою очередь, необходимо усвоить язык патолога и его требования к биопсийному материалу. Поэтому хотелось бы выразить надежду, что это руководство может принести пользу не только онкоморфологам, но и клиницистам, работающим в области костной патологии.
   Изложение нашего материала не претендует на исчерпывающую полноту и не может заменить глубоких теоретических публикаций. Желанию читателя пополнить и углубить свои теоретические и практические познания может помочь подробный список литературы, посвященный всем упомянутым в книге нозологическим единицам.
   Авторы будут весьма признательны за все указания, замечания и пожелания, которые найдут нужным сделать читатели.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И СТРОЕНИИ КОСТЕЙ





Различные кости скелета человека в процессе эмбриогенеза возникают и развиваются двумя путями: непосредственно из мезенхимы (соединительнотканный вариант) или на месте ранее возникшего хряща. Сведения о соединительнотканном и хрящевом типах эмбрионального остеогенеза имеют большое значение для понимания репаративного костеобразования и объяснения генеза ряда патологических процессов, в том числе и опухолевых, сопровождающихся формированием костных структур. При этом необходимо подчеркнуть, что одни кости всегда развиваются соединительнотканным путем, а другие закономерно проходят в своем генезе хрящевую стадию.
   При возникновении кости на месте соединительной ткани, между ее клетками и коллагеновыми волокнами скапливаются остеомукоиды. Эти структуры постепенно минерализуются, что приводит к формированию грубопучковой костной ткани. Затем из грубоволокнистой костной ткани образуются пластинчатые структуры, которые не только минерализуются, но и приобретают определенную пространственную организацию, что обеспечивает сформированной кости особую прочность.
   Непосредственно из мезенхимы, минуя хрящевую стадию, образуются кости черепной коробки — затылочная, височная, теменная и лобная. Соединительнотканным (эндесмальным) путем формируются верхняя и нижняя челюсти и некоторые мелкие кости черепа — сошник, слезная и скуловая кости. Такое же десмогенное происхождение имеет ключица.
   Все остальные отделы костного скелета проходят хрящевую стадию развития. При таком типе развития кости хрящевой зачаток, имеющий в эмбриогенезе гиалиновое строение, принимает форму будущей кости и по периферии покрывается надхрящницей. В надхрящнице появляются типичные остеобласты, формирующие манжетку, состоящую из грубоволокнистой костной ткани. Такой тип окостенения называется перихондральным. Одновременно в толще хрящевых полей откладываются соли кальция. При этом хрящевые клетки здесь прекращают размножение. Со стороны костной манжетки к обызвествляющимся очагам прорастают кровеносные сосуды с окружающей их мезенхимой. Мезенхимальные клетки выделяют протеолитические ферменты и разрушают хрящ (хондролиз). На месте разрушающегося хряща возникает костная ткань. Такой тип образования кости носит название энхондрального окостенения.

7

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

   Следует подчеркнуть, что костеобразование всегда происходит под влиянием и при непосредственном участии вновь образующихся кровеносных сосудов. Хрящ является бессосудистой тканью и его метаболизм осуществляется на основе диффузии через специфическое межуточное вещество. Только фактор ангиогенеза обусловливает смену одной тканевой фазы развития (хрящевой) другой тканевой фазой — костной [23].
   Процесс энхондрального окостенения продолжается и после рождения, вплоть до прекращения роста тела в длину. Рост и формирование различных костей скелета в разных возрастных периодах происходит неравномерно. Наиболее интенсивно кости растут в первые два года жизни. Затем, в возрасте 6-8 лет, интенсивная фаза роста сменяется значительным замедлением скорости роста костей («инфантильная фаза роста»). В возрасте 12-16 лет вновь происходит резкое ускорение скорости роста костей («пубертатная фаза роста»). У девочек пубертатная фаза роста костей наступает несколько раньше, чем у мальчиков.
   Различные кости скелета в процессе роста неодинаково увеличиваются в объеме. Наиболее интенсивно процессы роста происходят в длинных трубчатых костях. При этом самой активной зоной роста являются кости, составляющие коленный сустав. Именно здесь в дистальном отделе бедренной и проксимальных отделах большеберцовой и малоберцовой костей наиболее значительно увеличивается их длина за счет пролиферации хрящевой ткани так называемых зон роста. При этом происходит активное энхондральное окостенение и прирост новых костных массивов. Гиалиновый хрящ как ткань и как часть костного органа сохраняется в процессе энхондрального окостенения только в тех зонах, где он выполняет конкретную физиологическую функцию, направленную на сохранение определенной степени подвижности и снижение трения [2-4, 7, 8, 23].
   Необходимо также помнить, что в процессе эмбрионального развития у всех позвоночных, в том числе и у человека, закладывается хорда (спинная струна), которая у взрослого остается в студенистых ядрах межпозвоночных дисков [3, 6, 8, 15].
   Эти краткие сведения из основ эмбриогенеза можно использовать в качестве дополнительных критериев при дифференциальной диагностике различных патологических процессов костной системы. Возможность использования основных положений эмбриогенеза обусловлена тем обстоятельством, что возникновение доброкачественных и злокачественных новообразований, а также опухолеподобных процессов связано с трансформацией клеток-предшественников или отклонением в развитии тканевых структур, характерных для определенного периода развития кости. Данные современных исследований свидетельствуют о генетической общности хряща и кости и о происхождении их из единой мезенхимальной клетки, способной к диморфной дифференцировке. В процессе эмбрионального развития кость как орган формируется за счет различных дериватов мезенхимы и при участии клеток нейроэктодермы, которые распространяются из нервного гребешка. По существу, каждый из этих элементов может явиться гистогенетическим источником роста доброкачественных и злокачественных новообразований

8

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И СТРОЕНИИ КОСТЕЙ

в костях. Так, например, исходя из этих данных, есть основания полагать, что в зоне осевого скелета от затылочной области до копчика существует вероятность возникновения опухоли из остатков хорды. В то же время в костях, которые не проходят стадии хондрогенеза, едва ли следует ожидать развития опухолей хрящевой природы [1, 3, 5].
   При изучении сформированной кости следует различать: собственно костную ткань (костные балки, коллагеновые волокна, склеивающие их субстанции) и кость как орган — часть скелета [2, 3, 6, 8, 15].
   Сформированные кости по их форме подразделяют на длинные трубчатые (например, бедренная, плечевая), короткие трубчатые (кости кисти и стопы) и плоские (кости таза, свода черепа). В длинных и коротких трубчатых костях различают три топографических отдела — диафиз, эпифиз и метафиз [2, 8, 15]. Определение локализации опухоли с учетом этих топографических зон может дать ключ к определению типа патологического процесса и должно постоянно учитываться в диагностической работе. Это обусловлено тем обстоятельством, что большинство доброкачественных и злокачественных новообразований, а также опухолеподобных поражений кости имеют определенную локализацию в пределах этого органа. Так, например, хондрома, как правило, локализуется в диафизе, а хондробластома — в эпифизе, в то время как остеобластома и остеосаркома располагаются в метафизе трубчатых костей (рис. 1).













Рис. 1. Топографические зоны и наиболее частая локализация первичных костных опухолей (по J. E. Madewel, B. D. Ragsdale, D. E. Sweet, 1981; в модификации R. E. Fechner, S. E. Mills, 1993):
1 — саркома Юинга, лимфома, миелома;
2  — остеофиброзная дисплазия, адамантинома; 3 — остеоидная остеома;
4  — фиброзная дисплазия;
5  — хондромиксоидная фиброма;
6  — неоссифицирующая фиброма;
7  — костная киста, остеобластома;
8  — остеохондрома;
9  — остеосаркома;
10  — энхондрома, хондросаркома;
11 — гигантоклеточная опухоль;
12  — хондробластома

12

9

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

   Диафиз — средняя, большая часть трубчатой кости, которая имеет цилиндрическую, овальную, призматическую или треугольную форму. В средней части диафиз несколько суживается, а по концам расширяется. Эта часть кости представляет собой полый цилиндр, стенки которого состоят из очень прочного слоя компактного костного вещества. В средней части диафиза находится мозговая полость, в которой располагается костный мозг (у детей — красный, у взрослых — желтый).
   На рентгенограммах хорошо дифференцируются друг от друга костномозговой канал и кортикальный слой. Последний представляется гомогенным, что обусловлено тесным расположением костных балок. Наибольшей толщины кортикальный слой достигает в среднем отделе диафиза. Гладкость контуров диафиза указывает на нормальное состояние не только кортикального слоя, но и надкостницы, которая на рентгенограммах не видна. Это обусловлено тем, что всякий патологический процесс кортикального слоя в силу тесного анатомического соседства захватывает и надкостницу. При этом нарушается равномерность костеобразующей деятельности надкостницы и появляются различной формы и величины периостальные наслоения и остеофиты, изменяющие характер очертаний кортикального слоя, контуры которого делаются шероховатыми и негладкими. Таким образом, изучение очертаний и контуров кости способствует выяснению состояния не только кортикального слоя, но и надкостницы [2, 8].
   Эпифиз — суставной конец трубчатой кости (проксимальный и дистальный). Границей между эпифизом и метафизом является ростковый эпифизарный хрящ или линия эпифизарного синостоза.
   Эпифизы трубчатых костей в период эмбриогенеза, а в некоторых костях и в первые месяцы внеутробной жизни ребенка, целиком состоят из хрящевой ткани. Их окостенение в разных костях происходит в разное время, но всегда позднее окостенения диафиза. Костное превращение эпифизов происходит путем энхондрального окостенения. После костного превращения эпифиз отделен от метафиза ростковым эпифизарным хрящом, играющим основную роль в росте костей в длину. Слияние эпифиза с метафизом и исчезновение эпифизарного хряща происходят в возрасте 12-25 лет. Эпифизы сформировавшихся костей состоят из губчатого вещества. Хрящевой покров суставного края эпифиза является остатком хрящевого эпифиза, подвергшегося специализированной дифференцировке [2, 8].
   Эпифиз — зона наиболее частого возникновения остеосаркомы. Наличие или отсутствие эпифизарного хряща может влиять на рост и распространение опухоли. Хрящевая эпифизарная пластинка часто является преградой для распространения остеосаркомы и, наоборот, после исчезновения эпифизарного хряща остеосаркома нередко распространяется на метафиз и диафиз [9].
   Метафиз представляет собой зону кости, расположенную между эпифизарным хрящом и диафизом, и состоит из губчатого костного вещества. В этой топографической зоне кости также возникает значительное количество первичных новообразований [2, 8].

1О

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ И СТРОЕНИИ КОСТЕЙ

   На распилах костей можно различить костные структуры двоякого рода: компактный (кортикальный) слой и губчатую, или спонгиозную, кость. Компактный слой образует поверхностную зону всех костей. Он имеет вид сплошной однородной массы и достигает значительной толщины в диафизах длинных трубчатых костей. Существенно тоньше кортикальный слой в плоских и совсем тонкий в коротких костях. Из губчатой кости состоят эпифизы трубчатых костей и плоские кости. Губчатая часть кости представлена тонкими перекладинами, образующими сплошную сеть балок, в полостях которой располагается костный мозг.
   Снаружи кость покрыта надкостницей (периостом), которая представляет собой слой волокнистой соединительной ткани. Поверхностная часть надкостницы (адвентиция) бедна клетками, содержит большое количество сосудов, а также нервных стволов и окончаний. Мелкие нервные волокна вместе с кровеносными сосудами проникают в костномозговой канал. Внутренний слой надкостницы содержит значительное количество камбиальных клеточных элементов. При «раздражении» внутреннего слоя в нем можно обнаружить значительное количество пролиферирующих клеточных элементов, преимущественно, фибробластического ряда и остеобластов [2, 8].
   Надкостница может отделяться от кости и приподниматься над ее поверхностью. Это может происходить при различных патологических процессах — травмах, кровоизлияниях, воспалительных заболеваниях, первичных и вторичных опухолях костей. Как правило, в тех случаях, когда отслаивается и приподнимается надкостница, между ней и костью формируется новая костная ткань. Это выявляется на рентгеновских снимках в виде тонких спикул, расположенных перпендикулярно к длиннику кости. Кроме того, при патологических процессах на рентгенограммах могут быть видны периостальные наслоения и остеофиты, изменяющие характер очертаний кортикального слоя [3, 5].
   Эндост — это тонкая соединительнотканная пластинка, выстилающая костномозговое пространство, гаверсовы каналы и поверхность костных балок.
   Зрелая костная ткань представлена коллагеновыми волокнами, которые упорядоченно расположены параллельными рядами. Группы коллагеновых волокон образуют тонкие пластинки (толщиной 4,5-11,0 мкм). В понятие зрелости костной ткани обязательным компонентом входит достаточная минерализация костных пластин. Из костных пластин формируются костные перекладины, трабекулы (балки) разной величины. При концентрическом расположении костных пластин формируется структура, обозначаемая как остеон. В центре концентрического скопления костных пластин проходит центральный (гаверсов) канал, заключающий кровеносные сосуды и нервы [3, 6, 8, 11].
   Остеоид представляет собой неминерализованный органический предшественник костной ткани. Остеоид состоит из коллагена, кислых мукополисахаридов и неколлагеновых белков. Последние включают в свой состав остеопротеин, остеокальцин и костный морфогенетический протеин. Остеоид имеет вид гомогенных очагов, при окраске гематоксилином и эозином

11

Э. Л. Нейштадт, А. Б. Маркочев. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

он приобретает равномерную розовую окраску. Иногда поля остеоида трудно отличить от гиалинизированных коллагеновых волокон. Кость формируется путем минерализации остеоида [4, 6, 8, 10].
   В костной ткани различают три типа клеток — остеобласты, остеоциты и остеокласты.
   Остеобласт — костеобразующая клетка, происходящая из полипотен-тных костномозговых мезенхимальных элементов. Эти клетки с трудом обнаруживаются в зрелой кости, не пораженной каким-либо патологическим процессом или опухолью. Остеобласты становятся хорошо различимыми только в период костеобразования. Эти клетки в процессе своего развития проходят ряд стадий, вследствие чего в местах костеобразования могут иметь различное строение — от веретенообразных фибробластоподобных клеток до овальных или круглых крупных клеточных элементов с эксцентрически расположенным ядром и хорошо выраженной базофильной цитоплазмой. При этом остеобласты нередко становятся похожими на плазматические клетки.
   Зрелые остеобласты — это довольно крупные клетки (диаметром до 20 мкм) округлой, полиэдрической, иногда угловатой формы. Их ядра имеют округлую форму и нередко расположены эксцентрично. Они содержат гомогенный мелкозернистый хроматин и четко очерченное ядрышко. Цитоплазма остеобластов обычно обильная, оптически плотная, имеет интенсивную базофильную окраску. Нередко вблизи ядра обнаруживается несколько мелких вакуолей. При окраске по Браше в цитоплазме остеобластов определяется высокое содержание РНК. Остеобласты характеризуются высокой активностью щелочной фосфатазы.
   Ультраструктурные исследования свидетельствуют, что в цитоплазме остеобластов хорошо развит эндоплазматический ретикулум, имеются свободные рибосомы, много митохондрий, лизосом и хорошо выражен аппарат Гольджи, характерный для клеток, обладающих мощным белковым синтезом [4, 5, 12, 15].
   Остеобласты вырабатывают проколлаген, который переходит в межклеточное пространство, где синтезируются первичные коллагеновые фибриллы. Когда остеобласт оказывается окруженным костным веществом, он постепенно становится остеоцитом [4, 6, 12-14, 18].
   Остеоцит — представляет собой зрелую клеточную форму костной ткани. Остеоцит является продуктом дифференцировки остеобласта и по своей ультраструктурной организации близок к фибробласту. Остеоциты располагаются в костных лакунах в толще межуточного основного вещества. Они имеют малые размеры, веретенообразную форму и длинные цитоплазматические отростки. Цитоплазма остеоцитов плохо выражена, их ядра мелкие гиперхромные. Существует мнение, что остеоциты при помощи своих отростков обеспечивают обменные процессы, происходящие в костной ткани [1, 4, 6, 8, 15].
   Остеокласт — клетка, функция которой рассасывать костное вещество. Это гигантская клетка, диаметр которой может достигать 100 мк и более. Помимо гигантских размеров остеокласты характеризуются многоядерно-12