Патологические рефлексы в неврологии


А. А. Михайленко
Е. А. Аношина H. А. Гусева




ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ В НЕВРОЛОГИИ













Санкт-Петербург Фолиант
201 7

УДК 616.8
ББК 56.1




       Михайленко А. А. Патологические рефлексы в неврологии / А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, Н. А. Гусева. — СПб: Фолиант, 2017. — 264 с. : ил.




ISBN 978-5-93929-275-7




В коллективной монографии впервые в отечественной литературе в таком объеме представлены результаты подробного и систематизированного анализа сведений из многочисленных литературных источников по заявленной проблематике, а также подвергаются всестороннему обсуждению клинические аспекты эволюционной (биогенетической) концепции с позиций современных научных представлений.
Авторы располагают значительного объема материалом, который был предметом интереса на протяжении нескольких десятилетий: пирамидная микросимптоматика у молодых лиц 18-20-летнего возраста, абитуриентов военно-медицинского вуза, здоровых лиц на этапах клиностатической гипокинезии; весь спектр патологических рефлексов (83 стопных, 34 кистевых, 45 аксиальных) у здоровых лиц разного возраста, у пациентов с разнородными формами неврологической патологии. На страницах книги широко представлен иллюстративный материал.
Книга предназначена для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, молодых специалистов неврологического, нейрохирургического, терапевтического, психиатрического профиля, для преподавателей искомых дисциплин.




























ISBN 978-5-93929-275-7

                                        ©А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, Н. А. Гусева, 2017 © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2017

                Однокурсникам и медицинским учителям посвящают авторы эту книгу

ДВИЖЕНИЕ КАК РЕФЛЕКС (вместо предисловия)


            1


                        Все великие группы фактов и все обширные ряды явлений из самых различнейших биологических областей могут быть механически объединены и поняты единственно на основании теории развития.
3. Геккель

Непременным условием существования животного является активная борьба за добывание пищи в окружающей среде, а возможность эффективного передвижения становится жизненно необходимой.
   Конечности всех млекопитающих развивались из короткой, стопоходящей, снабженной когтями пятипалой конечности. Эта примитивная форма конечности, непрерывно эволюционируя, перешла в целый ряд адаптивных конечностей — бегающих, лазающих, плавающих, летающих, роющих [Се-верцов А. Н., 1939].
   Не скрывал своего удивления Ч. Дарвин (1908): «Что может быть любопытнее того, что пригодная для хватания рука человека, роющая лапа крота, нога лошади, хвост дельфина, крыло летучей мыши построены по тому же самому плану и содержат одинаковые кости, с одним и тем же относительным расположением?»
   К. М. Бэр (1950) был убежден, что «характер конечности обусловлен внешним миром». Но все представленные выше виды конечностей развивались из одной и той же основной формы. В свою очередь, Н. А. Бернштейн (1947) привлекал внимание к следующему чрезвычайно важному факту: такой интенсивный и убыстряющийся филогенетический процесс, как в двигательной функции, не имел места больше ни в одной системе физиологических функций.
   Двигательные формулы непрерывно совершенствовались, обеспечивая субъекту целесообразное и необходимое «моторное вооружение». Последнее, в свою очередь, «является фактором, глубоко влияющим на строение нервной системы» [Сепп Е. К., 1959].
   Е. К. Сепп (1954) подчеркивал исключительность и своеобразие моторного анализатора: «Двигательный анализатор, подчиняясь всем закономерностям, свойственным внешним анализаторам, при его утрате не может


5

А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, H. А. Гусева. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ В НЕВРОЛОГИИ

Ч. Дарвин (1809-1882)

быть заменен другим, подобно внешним анализаторам, так как через двигательный анализатор осуществляются все произвольные движения, как суммарный эффект деятельности всех анализаторов».
   Эти воззрения Е. К. Сеппа в значительной мере корреспондировали с более ранней и блистательной, не лишенной поэтического очарования, характеристикой значимости моторики в повседневной жизни человека, представленной И. М. Сеченовым (1961): «Все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному движению. Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон мировые законы и

пишет их на бумаге — везде окончательным фактом является мышечное движение».
   Свою позицию Е. К. Сепп подкреплял также ссылками на результаты экспериментальных исследований И. П. Павлова: животное, лишенное, в

частности, слухового анализатора, перестает реагировать на слуховые раздражители, однако его поведение остается прежним; при удалении лобной доли (с корковым центром двигательного анализатора) животное превращается в «беспомощного идиота».
   Следовательно, с ранних этапов филогенеза прослеживается тесная взаимосвязь нервной системы с моторикой и внешним миром, обеспечивающая выживание в окружающей среде, в том числе и в агрессивной. Поэтому к неотъемлемому «достоянию Ламарка» относят оригинальную трактовку «значения нервных явлений в комбинации с влиянием внешней среды». Указывалось, что при создании классификации животных Ламарк «обращал особое внимание на степень развитости у них нервной системы» [Комаров В. П., 1935].
   В свою очередь, эволюционирование функций мозга человека в значительной мере определялось прогрессом в развитии двигательного анализатора, который рассматривается как один из наиболее существенных механизмов, обеспечивающих интегративную деятельность мозга. М. М. Кольцова (1973) цитировала глубокосодержательное предположение И. М. Сеченова: «Мне кажется, что я думаю не столько словами, сколько мышечными ощущениями» [Сеченов И. М., 1961].

6

ДВИЖЕНИЕ КАК РЕФЛЕКС (вместо предисловия)

И. М. Сеченов (1829-1905)

И. П. Павлов (1849-1936)

   Особенности интенсивной и достаточно быстрой эволюции моторной системы предполагают существование в моторной функции филогенетически молодых, хрупких и ранимых механизмов стимулирования или ингибирования моторных актов и их фрагментов. Поэтому при анализе генеза частой клинической манифестации моторной недееспособности, генеза патологических рефлексов длительная связь нервной системы с локомоцией и особенности эволюции моторики не могут быть игнорированы.
   Таким образом, на этапах длительного эволюционирования формировалась тесная взаимосвязь моторики и нервной системы: степень моторного обеспечения и «вооружения» существенно влияла на строение нервной системы и результативное становление функций мозга, а патология нервной системы сочеталась с клинической манифестацией многоликих и своеобразных моторных феноменов. Поэтому понимание особенностей эволюционирования двигательной функции и функций мозга имеет исключительное значение для распознавания генеза неврологической семиотики, в том числе признаков пирамидной несостоятельности, и адекватной оценки ее клинической значимости.



            2


                                 Порядок — это руководитель ума, гигиена разума, путеводная звезда всякого знания. Без порядка никакое наблюдение невозможно, без него даже и гений наделает ошибок.
П. Мантегацца

Понять связь неврологических симптомов с определенными эволюционными событиями и этапами часто сложнее, чем проследить зависимость

7

А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, H. А. Гусева. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ В НЕВРОЛОГИИ

урожая красного клевера от количества проживающих в соответствующей местности старых дев. Однако это блистательно удалось Ч. Дарвину (1908).
   Созданию, становлению, развитию эволюционной концепции мы обязаны многим замечательным исследователям. Ж. Ламарк в 1809 г. в «Философии зоологии» впервые дал развернутое эволюционное учение, открыл закон эволюции [Комаров В. П., 1935]. Некоторые механизмы эволюционирования Ж. Ламарк (1935) лапидарно формулировал так: «Влияние внешних обстоятельств как причина новых потребностей; потребности как причина действий; повторные действия как причина привычек и наклонностей; результаты усиленного или ослабленного пользования тем или иным органом» [Комаров В. П., 1935].
   Ж. Кювье — величайший собиратель фактов, по сути создатель двух новых наук (сравнительной анатомии и палеопатологии), является также автором «закона корреляции органов» [Гремяцкий М., 1933].
   К. М. Бэр еще до трудов Ч. Дарвина признавал идею эволюции животного мира, придавал большое значение влиянию на организм условий существования и предопределил последующее развитие эмбриологии [Райков Б. Е., 1950]. Порядок появления признаков в онтогенезе А. Н. Северцов определял как «закон Бэра».
   Ч. Дарвин в 1859 г. в «Происхождении видов...» обосновал теорию естественного отбора борьбой за существование (1908): «Сохранение полезных индивидуальных различий или изменений и уничтожение вредных я назвал естественным отбором или переживанием наиболее приспособленных» [Дарвин Ч., 1907]. Ф. Мюллер установил морфологические закономерности эволюционного процесса. Э. Геккель в 1872 г. сформулировал основной биогенетический закон: «Онтогения представляет собой краткое и быстрое повторение (рекапитуляцию) филогении...» [Геккель Э., 1940].
   В чем исследователи видели целесообразность и полезность рекапитуляции? Они утверждали, что «...тот или иной участок необходим в общей связи развития как индуктор, детерминирующий другие части зародыша» [Ежиков И. И., 1940].
   А. Н. Северцов (1949, 1950) положил начало новому направлению в морфологии: исследование эволюционирования отдельных органов у особых групп животных стало способом выяснения закономерностей эволюционного процесса. Он утверждал (1949), что изменения в окружающей среде «определяют эволюционный процесс». А. Н. Северцов (1950)

А. Н. Северцов (1866-1936)

впервые проследил эволюционирование

8

ДВИЖЕНИЕ КАК РЕФЛЕКС (вместо предисловия)

скелета, мускулов, нервов конечностей в их взаимной связи. Некоторые этапы филогенеза он представлял следующим образом: «изменение условий существования... вызывает первоначально довольно значительные изменения в одной определенной системе органов (конечностях)... Это изменение строения приводит к изменению функции данной системы органов... изменения в первично изменившихся органах... определяют направление целого ряда других изменений строения и функций в органах, которые непосредственно не связаны по функциям с первично измененной системой органов».
   В русле основных постулатов этой концепции находится утверждение Л. О. Бадаляна и А. М. Асланова (1989) об исключительной роли гетерохронии роста и созревания мозговых структур для становления специфической формы деятельности человека. Высказанное положение авторы иллюстрировали примечательными и знаковыми примерами: у новорожденных в ядре и нерве VII пары в первую очередь формируются те их части, которые ответственны за иннервацию мышц, обеспечивающих акт сосания; мотонейроны VIII шейного сегмента спинного мозга гораздо раньше, чем в соседних сегментах, обеспечиваются связями со стволом головного мозга, поскольку они участвуют в обеспечении рефлекса схватывания.
   В изучении клинической неврологии с позиций целостной эволюционной концепции исключительно плодотворен был вклад замечательных отечественных неврологов М. И. Аствацатурова, Е. К. Сеппа, И. Н. Филимонова и др.
   «Все обширные ряды» биологических явлений могут быть поняты на основании теории развития, в частности, и потому, что эволюция на своих путях-дорогах оставила многочисленные и примечательные вехи и заметки, которые заслуживают самого пристального анализа. В соответствии с биогенетическим законом Геккеля-Мюллера, при изучении развития зародыша человека и животных, при исследовании человека на разных этапах онтогенеза в условиях нормы и патологии можно заглянуть в наше прошлое. Установленную удивительную общность зародышевого строения объясняли общностью происхождения: зародыш — это «более или менее потускневший портрет общего прародителя всех членов одной большой группы...» [Дарвин Ч., 1908]. В связи с этим А. Н. Северцов (1939) утверждал: «...у высокостоящих специализированных форм сохраняются многие признаки примитивной организации предков». Более эмоционален в констатации таких фактов был Ч. Дарвин (1953): «...человек со всеми его благородными качествами, сочувствием... доброжелательством... с его божественным умом... со всеми его высокими способностями, тем не менее носит в своем физическом строении неизгладимую печать своего низкого происхождения». Поэтому М. И. Аствацатуров полагал, что симптомы, возникающие, в частности, при поражении кортико-спинального пучка «...представляют собой не курьезы или случайности, а явления, имеющие определенную биологическую значимость, и детерминированы прошлой историей животного мира и человека» [Раздольский И. Я., 1937]. Многие симптомы поражения, в том числе и пирамидного пучка, есть «...своего рода палеонтологические наход

9

А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, H. А. Гусева. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ В НЕВРОЛОГИИ

ки, но находимые не в древних напластованиях земной коры, а в самом современном человеке» [Раздольский И. Я., 1937].
   Подробное клиническое обследование больного и глубокий анализ клинической симптоматики всегда отличали самобытную отечественную медицину. Основоположник российской внутренней медицины М. Я. Мудров (1949) назидательно советовал: «Прикосновением перстов твоих познай волнение крови, обременение мозга, слабость чувственных жил». Прекрасный отечественный невролог В. А. Муратов (1899) наставлял: «...в деле познания болезней клиника должна сохранять свое руководящее положение». Существует даже такая точка зрения, что сочетание тщательного объективного обследования пациентов со скрупулезным сбором анамнеза заслуживает названия русского метода клинического исследования больного [Бородулин Ф. Р., 1959].
   По утверждению известного невролога П. Дууса, с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии врачи, к сожалению, «смотрят не больного, а картинки». Утверждается, что появилась угроза «утраты навыков неврологического обследования и это даже получило свое название — гипо-скилия» [Макарова В. А. и др., 2012].
   В наше время технизации диагностических процедур изощренность классических клинико-диагностических исследований, базирующихся на знаниях и опыте врача, не утрачивает своей клинической значимости и в части случаев не может быть заменена никакими современными приемами нейровизуализации [Гурвич А. М., 1986].
   Быть «архивариусом фактов» — несомненно, почетная обязанность. Но важнее познавать и понимать прошлое: «...понимать или объяснять то, что... наблюдал, т. е. подчинять факты общим законам» [Дарвин Ч., 1908]. В рамках этого утверждения звучит научный постулат Е. К. Сеппа (1927): «...Время, затраченное на теоретическое отступление, — наиболее продуктивно потраченное время, ибо оно сохранит время и силы при изучении частных случаев». Е. К. Сепп, по мнению Е. В. Шмидта (2003), в научном труде «Клинический анализ нервных болезней» показал, что «...не путем простого сравнения симптомов, а только на основе раскрытия патофизиологических механизмов симптомов и отнесения их к определенному субстрату можно понять сущность заболевания в каждом конкретном случае, поставить диагноз и построить патогенетически обоснованную терапию». А это уже прямой выход в современную ме


Е. К. Сепп (1878-1957)

дицинскую практику, так как вопросы


10