Краткий справочник по терапии ВИЧ/СПИД


Ю. В. Лобзин В. М. Волжанин Ю. И. Буланьков Ю. А. Фомин



КРАТКИЙ СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИ ВИЧ/СПИД









Санкт-Петербург
ФОЛИАНТ 2005

УДК 616.98
ББК 55.148



         Лобзин Ю. В., Волжанин В. М., Буланьков Ю. И., Фомин Ю. А. КРАТКИЙ СПРАВОЧНИК ПО ТЕРАПИИ ВИЧ/СПИД. — СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. — 144 с.


ISBN 5-93929-110-4


Справочник содержит данные о современных подходах к этиотропной терапии ВИЧ-инфекции и оппортунистических инфекций. Издание может быть полезно широкому кругу врачей и студентам медицинских вузов.








ISBN 5-93929-110-4

                               © Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин, Ю. И. Буланьков, Ю. А. Фомин, 2005
          © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005







Авторы благодарят за техническое содействие сотрудников научно-исследовательской лаборатории зарубежной военно-медицинской информации Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова Буткевич Е. В. и Ширкевич О. Н.




ООО «Издательство ФОЛИАНТ»
190020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 501 тел./факс: (812) 325-39-86, 186-72-36 e-mail: foliant@peterlink.ru http://www.foliant.com.ru
    Подписано в печать 03.11.2004. Формат 70х100^₂. Печ. л. 4,5.
    Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Тираж 2000 экз. Заказ □


Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП «Типография «Наука» 199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВААРТ     --- высокоактивная антиретровирусная терапия          
ВН        --- вирусная нагрузка                                 
ИП        --- ингибитор протеазы                                
КТ        --- компьютерная томография                           
НИОТ      --- нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы     
ННИОТ     --- ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы   
ПЦП       --- пневмоцистная пневмония                           
ХГВ       --- хронический вирусный гепатит                      
ЭХП       --- экстренная химиопрофилактика                      
ЯМР       --- ядерно-магнитный резонанс                         
ABLC      --- амфотерицин В --- липидный комплекс               
ABCD      --- амфотерицин-коллоидная среда                      
CIP       --- ципрофлоксацин                                    
CYP 450   --- цитохром Р450                                     
ETB       --- этамбутол                                         
HBV       --- вирус гепатита В                                  
HSV       --- вирус герпес симплекс                             
MAC (MAI) --- Mуcobacterium avium intracellulare complex        
PEG       --- пегелированный интерферон                         
PZA       --- пиразинамид                                       
RFB       --- рифабутол                                         
RIF       --- рифампицин                                        
TMP/SMX   --- триметоприм-сульфаметоксазол                      
ЦМВ       --- цитомегаловирус                                   
АЗТ, ZDV  --- зидовудин, азидотимидин, тимазид                  
Ф-АЗТ     --- фосфазид                                          
d4T       --- ставудин, Zerit                                   
ddl       --- диданозин, Videx                                  
ЗТС       --- ламивудин, Ehivir                                 
ddC       --- зальцитабин, Hivid                                
ABC       --- абакавир, Ziagen                                  
DLV       --- делавирдин, Rescriptor                            
EFV       --- эфавиренц, Sustiva                                
NVP       --- невирапин, Viramun                                
APV       --- aмпренавир, Agenerase                             
IDV       --- индинавира сульфат, Crixivan                      
NFV       --- нельфинавир, Virasept                             
RTV       --- ритонавир, Norvir                                 
SQV       --- саквинавир (Invirase: SQV HGC --- твердые капсулы)
          (Fortovase: SQV SGC --- мягкие капсулы)               
LP/R      --- калетра, Kaletra (лопинавир/ритонавир)            
ZDV+3TC   --- комбивир                                          

ВВЕДЕНИЕ


   Начавшаяся в 1981 г. пандемия ВИЧ-инфекции продолжает распространяться по всем континентам и странам. Около 90% ВИЧ-инфицированных проживает в Африке южнее Сахары, Юго-Восточной Азии и Латинской Америке. Хроника событий в России выглядит следующим образом:
■ 1987 г. — официально объявлено о выявлении первого случая ВИЧ-инфекции у гражданина СССР.
■ 1989 г. — при оказании медицинской помощи было заражено ВИЧ более 200 детей.
■ 1990 г. — в ожидании быстрого распространения инфекции создана сеть специальных медицинских учреждений, занимающихся профилактикой ВИЧ/СПИД.
■ 1995 г. — с 1 августа вступил в силу закон «О предотвращении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)», декларирующий государственные гарантии населению, медикам и людям с ВИЧ/СПИД.
■ 1996 г. — распространение ВИЧ приобретает вид геометрической прогрессии. Основным путем заражения стали не сексуальные контакты и медицинские манипуляции, как это характерно для большинства стран мира, а введение наркотиков контаминированным вирусом инструментом.
■ 1999 г. — ежемесячный прирост ВИЧ-инфекции в России достиг до 2000 случаев заражения. Общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на конец года свыше 26 тыс. На некоторых территориях России заболеваемость ВИЧ-инфекцией возросла более чем в 40 раз по сравнению с предыдущим годом (Москва и Московская область, Иркутская и Тюменская области). Главной причиной распространения остается внутривенное введение наркотиков. В отдельных городах и населенных пунктах число зарегистрированных случаев заражения ВИЧ-инфекцией превысило 1% населения, а в возрастной группе 19-25 лет — в несколько раз больше.
■ 2001 г. — эпидситуация по ВИЧ-инфекции характеризуется максимальным ростом числа ВИЧ-инфицированных (более 86 тыс. новых случаев).
■ 2003 г. — зарегистрировано 263 613 ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе 7591 ребенок. За время эпидемии в стране

  умерло 3456 ВИЧ-инфицированных, в том числе 216 детей. Печальное первенство по числу ВИЧ-инфицированных занимают Санкт-Петербург (20,5 тыс.), Свердловская (20,5 тыс.), Московская (20,4 тыс.), Самарская (17,8 тыс.) области, Москва (15,2 тыс.). Растет число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей: в 2001 г. — 194 ребенка, в 2002 г. — 490 детей. На конец 2003 г. их общее количество составило 6302.
   На 31.12.2003 г. всего больных в стадии СПИД зарегистрировано — 817; из них дети — 193. Умерли с диагнозом СПИД — 609 больных, из них 125 — дети.
Диагноз
   Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании результатов лабораторного обследования больного при помощи методов иммунодиагностики (ИФА, иммуноблот).
Таблица 1

Методы диагностики ВИЧ-инфекции

   Метод                                Пояснение                            
Определение  Известно, что антитеёа к ВИЧ появёяются в течение 3 месяцев у   
антигена и   90-95% инфицированных, у 5-9% --- через 6 месяцев и у 0,5-1% --антител      в боёее поздние сроки. Наибоёее ранний срокобнаружения анти-    
кВИЧ         теё --- 2 недеёи от момента заражения. Чаще всего антитеёа к ВИЧ
             обнаруживают иммуноферментными методами (ИФА). Методы дёя       
             проверки специфичности резуёьтатов --- это реакция иммунного    
             бёотинга (иммунобёот в модификации Western blot). Иммунный      
             бёот менее чувствитеёьный метод, чем твердофазный иФа.          
             В основе метода ёежит опредеёение цеёого спектра антитеё к от-  
             деёьным беёкам ВИЧ (обоёочечные гёикопротеины (env), сердце-    
             винные протеины (gag), ферменты (pol)). Обычно поёожитеёьным    
             считается резуёьтат при выявёении антитеё к 2 и боёее гёикопро- 
             теинам. Отсутствие антитеё ко всем антигенам трактуется как от- 
             рицатеёьный резуёьтат. Все остаёьные варианты расцениваются     
             как сомнитеёьные и требуют повторного иссёедования через 3 ме-  
             сяца.                                                           
             В посёедние годы наёажена достоверная ИФА-диагностика антиге-   
             на Р24 ВИЧ, что позвоёиёо сократить сроки диагностики (10-14    
             дней с момента заражения) и повысить безопасность гемокомпо-    
             нентной терапии. В рутинной скрининговой диагностике опредеёе-  
             ние антигена ВИЧ пока законодатеёьно не закрепёено, но строго   
             обязатеёьно при обсёедовании донорской крови                    
Выделение и  Выдеёение и идентификация куёьтуры ВИЧ явёяется достоверным     
идентифика-  признаком инфицирования ВИЧ. Однако этот метод маёодоступен,    
ция культу-  требует дёитеёьного времени, специаёьного оборудования и высо-  
ры ВИЧ       кой кваёификации испоёнитеёей                                   
Метод поли-  Преимущество ПЦР состоит в том, что она способна выявить        
меразной     ВИЧ-инфекцию в инкубационном и раннем клиническом периодах,     
цепной реак- когда антитеё может не быть. Этот метод успешно применяется     
ции (ПЦР)    для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфи-    
             цированных матерей. ПЦР при ВИЧ-инфекции не относится к чисёу   
             экспертных методов и требует подтверждения в ИФА и иммунном     
             бёоте                                                           

   Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции у взрослого человека документируется в случае двухкратного положительного результата ИФА в сочетании с положительным иммунным блотингом (перечень разрешенных к использованию тест-систем определен приказом М3 РФ). У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, материнские антитела к ВИЧ могут определяться до 18-месячного возраста (крайне редко и позже). Отсутствие антител у такого ребенка в возрасте 18 месяцев является свидетельством против наличия у него ВИЧ-инфекции. Изолированное однократное выявление антигенных и генетических маркеров ВИЧ не дает права регистрации факта ВИЧ-инфицированности. В этих случаях проводятся отсроченные на 3—6 месяцев исследования на антитела к ВИЧ.

Классификация
   Помимо подтверждения факта инфицированности диагноз ВИЧ-инфекции требует определения стадии заболевания. В настоящее время для этого разработана клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

Российская классификация ВИЧ-инфекции (предложена академиком РАМН В. И. Покровским, 2001 г.)
   1) Стадия инкубации
   2) Стадия первичных проявлений
     Варианты течения:
        А. Бессимптомная
        Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями
   3) Латентная стадия (СП4+>500—700/мкл)
   4) Стадия вторичных заболеваний
   4А — Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы (350<СИ4⁺<500/мкл)
     Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противорет-ровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
   4Б — Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внут-___ ренних органов; повторный или диссеминированный б!ЦЦЩНЦЦЦЦН________

опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши (200<CD4⁺< 350/мкл)
     Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противорет-ровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
   4В — Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии (СD4⁺<200/мкл)
     Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
   5) Терминальная стадия (CD4⁺<50/мкл)
   Международная классификация ВИЧ-инфекции (Центр по контролю за заболеваниями (CDC) США, Атланта, 1993 г.) помимо клинических проявлений предлагает в качестве одного из самых объективных критериев состояния иммунной системы, определяющего течение ВИЧ-инфекции, использовать уровень CD4⁺-лимфоцитов в периферической крови больного. В современных иммунологических лабораториях их количество определяется методом проточной цитофлуориметрии. Для детей младшей возрастной группы более информативным является не количественное, а относительное содержание CD4⁺-лимфоцитов (%).
Таблица 2

Классификация CDC для взрослых (США, 1993)

Уровень CD4+ ---       А            В            С      
   абс. число    Бессимптомная Манифестная     СПИД-    
  в 1 мкл (%)     (первичная   (ни А, ни С) индикаторные
                 ВИЧ-инфекция)              заболевания 
> 500 (>28)           А1            В1           С1     
200-500 (14-28)       А2            В2           С2     
< 200 (<14)           А3            В3           С3     

Стадии A3, В3, С1, С2, С3 являются стадиями СПИД

Клинические категории
Клиническая категория А — бессимптомная ВИЧ-инфекция:
   •  стойкая генерализованная лимфаденопатия (PGL). (Размер узлов в двух или более внепаховых участках тела составляет не менее 1 см в диаметре, на протяжении более 3 мес);
   •  острое (первичное) ВИЧ-заболевание.
Клиническая категория В — симптоматичное состояние, но ни А, ни С:
   •  бациллярный ангиоматоз;
   •  вульвовагинальный кандидоз, стойкий (>1 мес, плохо поддается лечению);
   •  орофарингеальный кандидоз;
   •  тяжелая цервикальная дисплазия или карцинома in situ;
   •  лихорадочное состояние (38,5° С), диарея продолжительностью более 1 мес.
   Вышеперечисленное следует объяснить ВИЧ-инфекцией или оно является клиническим течением заболевания, осложненного ВИЧ.
Клиническая категория С:
   •  кандидоз: пищевода, трахеи, бронхов;
   •  кокцидиоидомикоз, внелегочный;
   •  криптококкоз, внелегочный;
   •  цервикальный рак, инвазивный;
   •  хронический кишечный криптоспоридиоз (>1 мес);
   •  цитомегаловирусный ретинит или наличие ЦМВ в других органах, исключая печень, селезенку, лимфатические узлы;
   •  ВИЧ-энцефалопатия;
   •  простой герпес с язвами на коже и слизистой оболочке (>1 мес), бронхитом, пневмонией;
   •  гистоплазмоз, диссеминированный, внелегочный;
   •  хронический изоспориаз, >1 мес;
   •  саркома Капоши;
   •  лимфома: Беркитта, иммунобластная, первично в головном мозге;
   •  инфицирование M. avium или M. kansasii, внелегочное;
   •  инфицирование M. tuberculosis (легочное или внелегочное);
   •  пневмония, вызванная Pneumocystis carinii;
   •  рецидивирующая пневмония (2 эпизода за 1 год);
   •  прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
   •  рецидивирующая бактериемия, вызванная Salmonella;
   •  церебральный токсоплазмоз;
   » синдром истощения, вызванный ВИЧ (кахексия).

   Более наглядно связь выраженности иммунодефицита с развитием осложнений представлена в табл. 3.

Таблица 3

Осложнения у больных ВИЧ-инфекцией, связанные с уровнем С04⁺-лимфоцитов и стадией заболевания

Количество                                                               
   CD4+    Инфекционные осложнения         Не инфекционные осложнения    
 в 1 мкл                                                                 
>500       • Острый ретровирусный син-     • Персистирующая генерали-    
           дром                            зованная лимфаденопатия       
           • Кандидозный вагинит           • Миопатия                    
                                           • Асептический менингит       
                                           • Синдром Гийена-Барре        
200-500    • Пневмококковая и бактериаль-  • Цервикальная интраэпители-  
           ная пневмония                   альная неоплазия              
           • Легочный туберкулез           • Цервикальный рак            
           • Герпес Zoster                 • В-клеточная лимфома         
           • Сыпь                          • Анемия                      
           • Кандидозный эзофагит          • Идиопатическая тромбоцитопе           • Криптоспоридиоз               ния                           
           • Саркома Капоши                • Мононевральная мультиплегия 
           • Оральная лейкоплакия          • Лимфома Ходжкина            
                                           • Лимфоцитарный интерстициаль                                           ный пневмонит                 
< 200      • Пневмоцистная пневмония       • Потеря массы тела           
           • Диссеминированный хрониче-    • Периферическая нейропатия   
           ский герпес                     • ВИЧ-ассоциированная деменция
           • Токсоплазмоз                  • Кардиомиопатия              
           • Криптококкоз                  • Лимфома ЦНС                 
           • Гистоплазмоз и кокцидиоидоми- • Васкулярная миелопатия      
           коз                             • Прогрессирующая полирадику- 
           • Криптоспоридиоз               лопатия                       
           • Микроспоридиоз                • Иммунобластическая лимфома  
           • Милиарный внелегочной тубер-                                
           кулез                                                         
           • Прогрессирующая мультифока-                                 
           льная лейкоэнцефалопатия                                      
           • Кандидозный эзофагит                                        
< 50       • Диссеминированная цитоме-                                   
           галовирусная инфекция                                         
           • Диссеминированная микобакте-                                
           риальная инфекция (М. avium)                                  

Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции
   Эра антиретровирусной терапии (APT) началась в 1987 г., когда был зарегистрирован первый антиретровирусный препарат «Азидотимидин». В 1991 г. фирма «Bristol Myers Squibb» выпустила на рынок препарат «Диданозин», и с этого момента стала возможной комбинированная APT. В последние годы разработана комбинированная APT ВИЧ-инфекции, включающая ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы, воздействующие на ключевые ферменты, обеспечивающие репликацию ВИЧ. Другим общепринятым названием данного вида

лечения в зарубежной литературе является Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) — высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). Впервые применение комбинированной APT началось в 1995 г., о чем было сообщено на конгрессе в Ванкувере в 1996 г. Дэвидом Хо, профессором национального института здоровья США. К настоящему времени опыт комбинированной терапии не позволяет считать эти лекарства радикально излечивающими болезнь, однако их использование позволяет замедлить развитие СПИД. Так, к 1999 г. в странах Западной Европы и Северной Америки APT получало 85% больных СПИД, в результате с 1995 по 2002 г. смертность от заболеваний, обусловливающих диагноз СПИД, уменьшилась в 7—8 раз.
Основные цели APT
   1) продление жизни;
   2) поддержание качества жизни у больных с бессимптомной инфекцией;
   3) улучшение качества жизни у больных с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
   4) предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни оппортунистических заболеваний;
   5) уменьшение необходимой стоимости лечения (нет необходимости в госпитализации, лечении вторичных заболеваний, оплате листов нетрудоспособности, оформлении группы инвалидности), а также увеличение пользы для общества вследствие продления жизни пациента;
   6) снижение риска передачи ВИЧ-инфекции (в первую очередь перинатальной, а также медицинским работникам в случае аварии при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам).
   За последние 2—3 года появилась возможность обобщить достаточное количество данных (прежде всего зарубежных), что позволяет предложить определенную стратегию и тактику проведения антиретровирусной терапии (APT). Надо сразу признать, что по мере дальнейшего изучения вопроса и накопления новых данных подходы к APT ВИЧ-инфекции могут измениться, особенно, если появится возможность полной санации организма от возбудителя. Мы попытаемся изложить современные представления о стратегии и тактике антиретровирусной терапии (APT). Стратегической целью APT в настоящее время является максимальное продление срока жизни больного и сохранение ее качества.

10