Инфекционные болезни с поражением органа зрения (клиника, диагностика)


Ю. В. Ёобзин, В. М. Волжанин, Ю. П. Финогеев, С. М. Захаренко, В. Ф. Крумгольц, А. В. Семена, Ю. А. Винакмен, В. Д. Агеев




ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
(клиника, диагностика)

Руководство для врачей

Под общей редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. В. Лобзина








Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2003

УДК 617.7-071:616.9
ББК56.7, 55.1


        Лобзин Ю. В., Волжанин В. М., Финогеев Ю. П. и др.

        Инфекционные болезни с поражением органа зрения (клиника, диагностика): Руководство для врачей. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 208 с.


ISBN 5-93929-069-8


    Диагностика поражений органа зрения при инфекционных болезнях (ИБ) является трудной задачей. Обычно ее решают с участием инфекциониста, офтальмолога, нейроофтальмолога и других специалистов. Изменения органа зрения при ИБ — частное отражение общего инфекционного процесса. Однако при инфекциях патологические изменения органа зрения могут быть изолированными, без клинически выраженных изменений других органов (аденовирусная инфекция, герпетическая инфекция, токсоплазмоз и др.), возникать первично или как осложнение ИБ. В руководстве представлено 63 инфекционных заболевания с поражением органа зрения.
    В книге обращается внимание на особенности обследования инфекционного больного с поражением органа зрения, общие принципы диагностики, а также на специальные лабораторные методы исследования для ранней постановки этиологического диагноза, что ведет к раннему адекватному этиотропному лечению и улучшению прогноза.
    Подобного руководства в отечественной литературе не было.
    Книга предназначена для врачей общей практики, семейных врачей, офтальмологов и инфекционистов.






       ISBN 5-93929-069-8
       © Коллектив авторов, 2003
       © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

                АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ




Лобзин Юрий Владимирович. Заместитеёь начаёьника Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова по научной работе. Чёен-коррес-пондент РАМН. Засёуженный деятеёь науки РФ. Академик МАНЭБ. Чёен-корреспондент РАЕН. Профессор, доктор медицинских наук.
ВолЖанин Валерий Михайлович. Гёавный инфекционист МО РФ. Начаёь-ник кафедры инфекционных боёезней (с курсом медицинской па-разитоёогии и тропических забоёеваний) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Засёуженный врач РФ. Доцент, кандидат медицинских наук.
Финогеев Юрий Петрович. Ассистент кафедры инфекционных боёезней (с курсом медицинской паразитоёогии и тропических забоёеваний) ВМедА. Кандидат медицинских наук.
Захаренко Сергей Михайлович. Старший преподаватеёь кафедры инфекционных боёезней (с курсом медицинской паразитоёогии и тропических забоёеваний) ВМедА. Кандидат медицинских наук.
Крумгольц Вячеслав Францискович. Преподаватеёь кафедры инфекционных боёезней ВМедА. Кандидат медицинских наук.
Семена Андрей Васильевич. Преподаватеёь кафедры инфекционных боёезней ВМедА. Кандидат медицинских наук.
Винакмен Юрий Арнольдович. Ассистент кафедры инфекционных боёезней (с курсом медицинской паразитоёогии и тропических забоёеваний) ВМедА.
Агеев Валентин Дмитриевич. Врач-офтаёьмоёог поёикёиники № 77 Невского р-на Санкт-Петербурга. Кандидат медицинских наук.

                СОДЕРЖАНИЕ





ПРЕДИСЛОВИЕ............................................... 7
ВВЕДЕНИЕ.................................................. 9
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛАЗА.............................. 11
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗ..................... 14
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ ГЛАЗ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ.................................. 17
   Правила забора материала для исследования............. 17
   Методы лабораторной диагностики....................... 19
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ОРГАНА ЗРЕНИЯ....................... 21
   Жалобы больных........................................ 21
         Зрительные расстройства......................... 22
         Боли в глазу.................................... 23
         Покраснение глаз................................ 25
         Светобоязнь..................................... 25
         Появление отделяемого из глаз................... 25
         Слезотечение.................................... 26
         Косметические дефекты........................... 26
   Анамнез............................................... 27
КЛЮЧЕВЫЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ........................................ 28
   Глазница.............................................. 28
   Веки.................................................. 30
   Слезоотводящие пути................................... 32
   Конъюнктива........................................... 34
   Роговая оболочка...................................... 37
   Склера................................................ 40
   Радужная оболочка и цилиарное тело.................... 40
   Хрусталик и стекловидное тело......................... 43
   Сосудистая оболочка и сетчатка........................ 45

4

КЛИНИКО-СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ................................................. 47
   Поражение органа зрения при инфекционных болезнях........ 48
   Заболевания глаз вирусной природы........................ 54
   Диагностический поиск при инфекционных поражениях глаз... 56
НЕКОТОРЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.................. 69
ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ.............................. 93
   Аденовирусные инфекции................................... 93
   Акантамебный кератит..................................... 95
   Амебиаз.................................................. 95
   Ангиостронгилез.......................................... 98
   Анкилостомидозы.......................................... 99
   Аскаридоз................................................101
   Бабезиоз.................................................102
   Болезнь Бехчета..........................................103
   Болезнь кошачьих царапин (доброкачественный лимфоретикулез). . 104
   Ботулизм.................................................105
   Бруцеллез................................................107
   ВИЧ-инфекция.............................................108
   Вухерериоз...............................................111
   Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом...........113
   Герпетическая инфекция...................................115
   Гнатостомоз..............................................118
   Дирофиляриоз.............................................119
   Диссеминированный кандидоз...............................120
   Дифтерия.................................................121
   Дракункулез..............................................123
   Иксодовые клещевые боррелиозы............................124
   Инфекционный мононуклеоз.................................128
   Инфекция вирусом ветряной оспы — опоясывающего герпеса...130
   Клещевой возвратный тиф..................................131
   Корь.....................................................133
   Краснуха.................................................136
   Лейшманиозы..............................................138
   Лептоспироз..............................................141
   Лихорадка паппатачи......................................143
   Лихорадка Рифт-Валли.....................................144

5

   Лоаоз.....................................................146
   Лямблиоз..................................................148
   Малярия...................................................148
   Менингококковая инфекция..................................152
   Онхоцеркоз................................................154
   Описторхоз................................................156
   Парагонимоз...............................................158
   Пневмоцистоз..............................................159
   Псевдомонадная инфекция...................................160
   Синдром Рейтера...........................................160
   Спарганоз.................................................161
   Стронгилоидоз.............................................163
   Телязиоз..................................................164
   Тиф возвратный вшивый.....................................165
   Токсокароз................................................166
   Токсоплазмоз..............................................168
   Трахома...................................................170
   Трипаносомоз..............................................171
   Трихинеллез...............................................173
   Трихоцефалез..............................................175
   Туляремия.................................................176
   Фасциолез.................................................178
   Хламидийные окулогенитальные инфекции.....................179
   Ценуроз...................................................180
   Цистицеркоз...............................................181
   Цитомегаловирусная инфекция...............................183
   Шистосомозы...............................................185
   Энтеробиоз................................................187
   Энтеровирусные инфекции...................................188
   Энцефалиты................................................190
   Эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилля-Цинссера........190
   Эхинококкоз...............................................193
   Ящур......................................................194
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ............................................. 196
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................. 198
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................202

                ПРЕДИСЛОВИЕ





   Цель данного руководства — помочь практическому врачу разобраться в большом объеме информации по диагностике заболеваний не только в инфектологии, но и в родственных ей дисциплинах.
   Учение об инфекциях вообще, и заразных болезнях в частности, охватывает в настоящее время многочисленные, разнообразные и комплексные проблемы медицины. Многие из них до сих пор еще не решены и являются объектом различных исследований.
   Инфекционный процесс с проникновением и размножением инфекционного агента в макроорганизме, возможная локализация возбудителя в любой части человеческого тела, а также множественные расстройства нормальной деятельности всех органов, систем и тканей создают разнообразные проблемы в области патофизиологии, внутренней и наружной патологии.
   Современная медицинская специализация врачей общей практики, семейных врачей, инфекционистов, дерматологов, офтальмологов и др. не исключает необходимости специальных знаний не только в своей отрасли, но и в других областях, а также основных общих знаний. Возможно, что в этом заключается основная разница между действительно полноценным специалистом и другим, более ограниченным; между сознательным думающим врачом и врачом с простым, упрощенным подходом к постановке диагноза инфекционного заболевания.
   Диагностика инфекционных болезней базируется, прежде всего, на выявлении основного признака — ведущего синдрома. Необходимо подчеркнуть, что при многих инфекционных болезнях такие характерные симптомы, как лихорадка, экзантема, гепатолиенальный синдром и пр., не выражены, а на первое место выступают органные поражения, например, поражение органа зрения. Такие инфекционные болезни диагностируются нередко с участием офтальмолога, инфекциониста, невролога и нейроофтальмолога. Изменения, наблюдаемые в органе зрения при инфекционных болезнях, — частные отражения общего инфекционного процесса. Однако при некоторых инфекциях патологические изменения органа зрения могут быть изолированными, без клинически выраженных поражений других органов. Это дало основание выделить самостоятельные глазные формы инфекционных болезней, например: дифтерию глаза, бленнорею, глазожелезистую форму туляре

7

мии, аденовирусные инфекции, герпетические кератиты, ретиниты, — возникающие первично или как осложнения инфекционных болезней различной этиологии [Богомолов Б. П., 2000]. Клиническая картина их довольно своеобразна, и они имеют большое диагностическое значение. Своевременное установление этиологии поражений органа зрения особенно важно потому, что при инфекционных болезнях рано начатое адекватное лечение может существенно изменить и улучшить прогноз, уменьшить риск снижения или утраты зрения.
   В клинике инфекционных болезней ВМедА на факультете усовершенствования врачей читаются лекции и проводятся практические занятия, рассчитанные на то, чтобы, помимо основных положений по ин-фектологии, освещался целый ряд крайне необходимых понятий по смежным дисциплинам, например, по диагностике заразных болезней с поражением глаз. Этого направления и придерживались авторы при написании книги «Инфекционные болезни с поражением органа зрения». Подобного издания в отечественной литературе не было.
   Используемая в книге литература столь широка, что ее невозможно было полностью воспроизвести. Поэтому мы ограничились ссылками лишь на некоторые труды и статьи обобщающего характера, в которых читатель сможет легко найти интересующую его подробную библиографию.
   Инфекционисты — авторы книги имеют большой опыт работы в клинике и солидный педагогический стаж работы на кафедре инфекционных болезней Российской Военно-медицинской академии. Офтальмолог В. Д. Агеев — воспитанник ВМедА — долгие годы работает в поликлинике по оказанию специализированной помощи офтальмологическим больным, повседневно встречаясь с инфекционными больными с поражением органа зрения.
   Авторы надеются, что данное руководство будет встречено с интересом и найдет практическое применение среди врачей разных специальностей.

                ВВЕДЕНИЕ





   Диагностика инфекционных болезней имеет строгие черты и рамки, сформировавшиеся десятилетиями и характеризующиеся непрерывным совершенствованием клинико-лабораторных методов.
   Клиническое обследование инфекционного больного должно завершаться постановкой предварительного и окончательного диагнозов, которые представляют собой логический вывод из полученной информации. Диагноз, как правило, устанавливают на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом эпидемиологических предпосылок, результатов специальных исследований.
   Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления имеющихся синдромов заболевания. Типичным для инфекционных болезней является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, глазных яблоках, общая слабость). Особое значение имеют органные поражения, с определенными сроками их проявления. При атипичных формах инфекционных болезней характерные органные поражения могут отсутствовать. В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розеолезной сыпи при брюшном тифе, желтухи при вирусном гепатите и пр.) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза [Финогеев Ю. П., Лобзин Ю. В., Винакмен Ю. А. и др., 2001]. Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые характерны для инфекций: экзантемы, энантемы, гиперемия лица, геморрагический синдром, воспалительный процесс слизистых оболочек верхних дыхательных путей, поражение глаз, тонзиллит, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия и др.
   Важное диагностическое значение имеют состояние конъюнктивы глаз, гиперемия, инъекция сосудов конъюнктивы и склер, что обусловливает «красную» окраску глаз и гиперемию кожи лица и шеи (симптом «капюшона»); это — лептоспироз, сыпной тиф, другие риккетсиозы, иерсиниозы, псевдотуберкулез, лихорадка денге, грипп, геморрагические лихорадки. Иногда может наблюдаться инъекция эписклеральных сосудов в виде треугольника с его основанием в роговице (симптом Пика). Такие проявления характерны для лихорадки паппатачи. Дру

9

гим видом поражения глаз является резкий отек век с образованием на конъюнктиве фибринозных налетов (бывает при дифтерии глаз, пленчатом аденовирусном конъюнктивите).
   Поражения глаз могут встречаться также при таких инфекциях, как туляремия, болезнь кошачьей царапины, паратрахома, болезнь Рейтера и др.
   Почти все перечисленные инфекционные болезни, сопровождающиеся поражением слизистых оболочек и конъюнктивы, проявляются в виде острого инфекционного заболевания с высокой температурой тела и выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации. Некоторые из этих болезней (тропические геморрагические лихорадки) протекают очень тяжело.
   Инфекционные болезни с преимущественным поражением органа зрения, которые чаще лечатся у офтальмолога, могут протекать без выраженной интоксикации (эпидемический вирусный кератоконъюнктивит, воспаление слезной железы и пр.).
   Знание особенностей течения инфекционных заболеваний и их форм обеспечивает возможность выделения инфекционных болезней с поражением органа зрения из большого круга инфекций.
   «Лицо» инфекционных болезней, имеющее очень важное значение в дифференциальной диагностике, во многом зависит от преобладания местных или общих проявлений.
   Самым важным моментом при установлении полного нозологического диагноза любой инфекции, в том числе и инфекционного заболевания с поражением органа зрения, является выявление синдрома — сочетание признаков, обусловленных единым патогенезом (интоксикация, экзантема, энантема, геморрагический синдром, гепатолиеналь-ный синдром, синдром поражения органа зрения и др.).
   К тому же, помимо диагностической ценности, выделение некоторых синдромов играет большую роль и для обоснования патогенетической терапии. Но особое значение имеет правильная клиническая оценка этих синдромов в сочетании с результатами лабораторных (биохимических) данных.
   В представленном руководстве приведены клинико-лабораторные признаки и синдромы для диагностики инфекционных заболеваний с поражением органов зрения. Материал изложен в основном с учетом современных методов клинико-инструментальной и лабораторной диагностики.
   Подобного руководства ранее не было. Понимая сложность взятой на себя задачи, авторы с благодарностью примут замечания, пожелания и используют их в дальнейшей работе.

        АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛАЗА



         Орган зрения, или зрительный анализатор, состоит из периферического зрительного анализатора — глазного яблока с его придаточным аппаратом, зрительного пути и зрительного центра восприятия головного мозга.
   Глаз (глазное яблоко) — орган зрения, воспринимающий световые раздражения. Это — парный орган зрения, состоящий из глазного яблока и вспомогательного аппарата (мышц глазного яблока, фасциального влагалища, конъюнктивы, век и слезного аппарата).
   Глаз имеет не совсем правильную шаровидную форму, размещается в глазных впадинах черепа — орбитах; сзади и с боков защищен костными стенками глазницы, а спереди — веками.
   Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, или фиброзной; средней, или сосудистой; внутренней, или сетчатки.
   Фиброзная оболочка обусловливает форму глаза, поддерживает его тургор, выполняет защитную функцию и служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. Фиброзная оболочка имеет два отдела — роговицу и склеру. Роговица — передний отдел фиброзной оболочки, занимает 1/6 ее протяженности. Она прозрачна, отличается оптической гомогенностью. Принимает участие в преломлении световых лучей. Условной границей между роговицей и склерой является неглубокий циркулярный желобок — лимб. Роговица не содержит кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Роговица богата нервами и является одной из самых высокочувствительных тканей организма человека. Склера занимает 5/6 всей фиброзной оболочки. Она полностью лишена прозрачности и имеет белый,

11

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛАЗА

иногда слегка голубоватый цвет. Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики, предназначенные для сосудистой оболочки.
   Сосудистая оболочка подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и хориоидею (собственно сосудистая оболочка). Сосудистая оболочка является главным коллектором питания глаза. Радужная оболочка — передний отдел сосудистой. Прямого контакта с фиброзной оболочкой она не имеет. Располагается радужка во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается свободное пространство — передняя камера глаза. В центре радужки находится круглое отверстие — зрачок, регулирующий количество света, проникающего в глаз. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных многоотростчатых пигментных клеток. Радужка имеет две мышцы: сфинктер и дилататор. Ресничное, или цилиарное, тело является промежуточным звеном между радужкой и хориоидеей. Оно недоступно непосредственному осмотру невооруженным глазом и представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Функции ресничного тела состоят в обеспечении аккомодации при помощи ресничной мышцы и продукции водянистой влаги благодаря ресничному эпителию. Хориои-дея — задняя, самая обширная часть сосудистой оболочки. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва. Сосудистая система хориоидеи представлена задними короткими ресничными артериями, которые в количестве 6-8 проникают у заднего полюса склеры и образуют густую сосудистую сеть. Обилие сосудистой сети соответствует активной функции сосудистой оболочки. Хориоидея является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходимого для зрения.
   Внутренняя оболочка глаза — сетчатка играет роль периферического рецепторного отдела зрительного анализатора. Она выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистой оболочки. В сетчатке различают два отдела: задний, представляющий собой оптически деятельную высокодифференцированную нервную ткань, и передний, в виде однослойного беспигментного эпителия ресничного тела и пигментного эпителия радужки.

12

   Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих сред: стекловидного тела, хрусталика и водянистой влаги, наполняющей глазные камеры. Передняя камера — пространство, переднюю стенку которого образует роговица, заднюю — радужка, а в области зрачка — центральная часть передней капсулы хрусталика. Задняя камера расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней — передняя поверхность стекловидного тела. Камеры глаза заполнены водянистой влагой — прозрачной бесцветной жидкостью. Хрусталик представляет собой прозрачное, слегка желтоватое, сильно преломляющее свет тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы. Он изолирован от остальных оболочек глаза капсулой, не содержит нервов и сосудов. Стекловидное тело — часть оптической системы глаза, выполняет полость глазного яблока, за исключением камер глаза, и таким образом способствует сохранению его тургора и формы.
   Глазодвигательные мышцы. К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые: верхняя, нижняя, латеральная и медиальная; и две косые: верхняя и нижняя. Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, и прикрепляются к склере. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты.
   Конъюнктива — тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок — узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Конъюнктива выполняет важные функции. Высокий уровень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль: при попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела, усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости. Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшающей трение при его движениях. Кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию роговицы. Барьерная функция

13