Инфекционные болезни с поражением опорно-двигательной системы


Ю. В. Лобзин, И. М. Юркаев, Ю. П. Финогеев, Ю. А. Винакмен, С. М. Захаренко




ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ


Под редакцией
Заслуженного деятеля науки РФ члена-корреспондента РАМН профессора Ю. В. Лобзина




Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2006

УДК 616.9+611.7
ББК55.1



       Лобзин Ю. В. Инфекционные болезни с поражением опорно-двигательной системы. Серия «Актуальные инфекции» / Ю. В. Лобзин, И. М. Юркаев, Ю. П. Финогеев и др.; ред. Ю. В. Лобзин. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 320 с.


ISBN 5-93929-150-3



Изменению суставов при инфекционных болезнях посвящены разделы в руководствах А. П. Казанцева и соавт. (1999), Д. Шлоссберга, И. А. Шульмана (1999), Б. П. Богомолова (2000). Однако отдельной монографии, посвященной поражению опорно-двигательной системы при инфекционных болезнях, ранее не было.
   Книга подготовлена коллективом авторов кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова (под редакцией Заслуженного деятеля науки РФ члена-корреспондента РАМН профессора Ю. В. Лобзина).
   В монографии рассматриваются общие принципы диагностики, особенности обследования инфекционного больного с поражением опорно-двигательной системы, а также методы лабораторной диагностики с целью ранней постановки этиологического диагноза. Особое внимание уделено терапевтическим «артралгическим маскам» инфекционных болезней.
   Справочные материалы, приведенные в приложениях, облегчат работу врачей различных специальностей при диагностическом поиске во время самостоятельной работы. Авторы надеются, что книга будет полезна врачам различных специальностей.








ISBN 5-93929-150-3

                                      © Коллектив авторов, 2006
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006

СОДЕРЖАНИЕ


Введение........................................................ 7

Глава 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ........................ 8

Глава 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ............................ 21
      2.1. Принципы диагностики инфекционных болезней с синдромом поражения суставов....................................... 21
      2.2. Методика обследования инфекционного больного с поражением суставов.................................... 27
         Жалобы больного....................................... 29
         Анамнез заболевания................................... 35
         Исследование опорно-двигательного аппарата............ 37
            Осмотр суставов.................................... 37
            Пальпация.......................................... 45
            Аускультация суставов.............................. 46
            Исследование функционального состояния суставов.... 47
            Методы исследования скелетных мышц................. 50
      2.3. Лабораторные и специальные исследования............. 59
         Общеклинические лабораторные исследования............. 61
            Общеклинический анализ крови....................... 61
            Исследование мочи.................................. 64
            Исследование мокроты............................... 65
         Микробиологические исследования....................... 66
            Микроскопическое исследование...................... 66
            Культуральное исследование......................... 67
         Биохимические исследования............................ 69
            Острофазовые показатели............................ 69
            Азотистый обмен.................................... 71
            Мочевая кислота.................................... 72
            Аспартатаминотрансфераза........................... 73
            Аланинаминотрансфераза............................. 74
            Щелочная фосфатаза................................. 74
            Интестинальная фосфатаза........................... 75

3

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

            Кислая фосфатаза................................... 76
            Гамма-глутамилтранспептидаза....................... 76
            Креатинфосфокиназа................................. 77
            Лактатдегидрогеназа................................ 78
            Альдолаза.......................................... 78
         Иммунологические исследования......................... 79
            Комплемент......................................... 81
            Ревматоидный фактор................................ 85
            Антистрептолизин-О................................. 86
            Антинуклеарные антитела............................ 86
            Кожные аллергологические пробы..................... 87
         Иммуногенетические исследования....................... 87
            Современные представления о системе HLA............ 87
            Антигены HLA и их связь с заболеваниями человека... 91
         Рентгенологические, радиологические и инструментальные методы исследования.......................................... 93
            Рентгенологические и радиологические методы........ 93
            Инструментальные методы исследования............... 95
         Специальные методы исследования....................... 95
            Исследование синовиальной жидкости................. 95
            Биопсия мышцы и синовиальной оболочки.............. 97
            Электромиография................................... 98

Глава 3. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ........................................ 99
     Инфекционные артриты...................................... 99
     Бактериальные (септические) артриты.......................100
     Реактивный артрит.........................................102
         Синдром Рейтера.......................................103
     Вирусные артриты..........................................107
     Бруцеллез.................................................108
     Ветряная оспа.............................................114
     Вирусные гепатиты.........................................115
     ВИЧ-инфекция..............................................118
     Гемофильная инфекция......................................122
     Иксодовые клещевые боррелиозы.............................123
     Иерсиниоз.................................................128
     Инфекционная эритема Чамера...............................130
     Инфекционный мононуклеоз..................................132
     Инфекция mycobacterium marinum............................134
     Кокцидиоидомикоз..........................................135
     Краснуха..................................................137
     Листериоз.................................................139
     Лихорадка денге...........................................140

4

СОДЕРЖАНИЕ

     Лихорадка реки Росс.......................................142
     Лихорадка Синдбис (лихорадка Карельская, болезнь Погоста, болезнь Окельбо)..........................................143
     Мелиоидоз.................................................144
     Менингококковая инфекция..................................145
     Микоплазмозы..............................................148
     Пастереллез...............................................150
     Пневмококковая инфекция...................................151
     Псевдотуберкулез..........................................152
     Сальмонеллезы.............................................154
     Сап.......................................................155
     Стафилококковая инфекция..................................156
     Стрептобациллез...........................................158
     Стрептококковые инфекции..................................159
         Острая ревматическая лихорадка........................160
     Туберкулез................................................167
     Шигеллезы.................................................169
     Эпидемический паротит.....................................170
     Эризипелоид...............................................172

Глава 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ «МАСКИ» ИНФЕКЦИОННЫХ АРТРИТОВ..........173
     Аллергический артрит......................................173
     Анкилозирующий спондилит..................................175
     Антифосфолипидный синдром.................................178
     Артриты при болезнях кишечника............................181
         Идиопатические воспалительные заболевания кишечника....181
         Целиакия..............................................183
         Болезнь Уиппла........................................183
     Артропатии при эндокринных нарушениях.....................185
         Диффузный токсический зоб.............................185
         Гипотиреоз............................................189
         Гиперпаратиреоз ..................................... 192
         Гипопаратиреоз ...................................... 193
         Патология надпочечников...............................195
            Хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)..........................................195
         Синдром Иценко-Кушинга................................197
         Патология гипофиза....................................198
         АКТГ-эктопированный синдром...........................199
         Сахарный диабет.......................................200
     Болезнь Стилла у взрослых.................................201
     Криоглобулинемия..........................................204
     Метаболический синдром....................................207
         Артриты гиперлипопротеинемические.....................209

5

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

      Подагра...................................................210
      Псориатический артрит.....................................213
      Ревматоидный артрит.......................................216
      Ревматическая полимиалгия.................................222
      Саркоидоз.................................................223
      Синдром Бехчета...........................................225
      Синдром Рейно.............................................228
      Синдром Шегрена...........................................230
      Системная красная волчанка................................233

Глава 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МЫШЦ . 240
      Миопатии..................................................240
         Прогрессирующие мышечные дистрофии.....................243
         Врожденные миопатии....................................250
         Метаболические миопатии ...............................251
         Воспалительные миопатии................................255
         Миастения и миастенические синдромы....................257
         Миотония...............................................259
         Пароксизмальная миоплегия..............................263
         Синдром ригидного человека.............................264
         Нейромиотония (болезнь Исаакса)........................265
         Злокачественная гипертермия............................265
      Синдром хронической усталости.............................265
      Синдром эозинофильной миалгии.............................267
      Фибромиалгия..............................................268
      Эозинофильный васкулит....................................273
      Эозинофильный фасциит.....................................275

Заключение......................................................278
Краткий терминологический словарь...............................280
Основные симптомы в инфектологии с поражением опорно-двигательного аппарата........................................................291
Некоторые синдромы в инфектологии...............................295
Приложение. Клинико-лабораторная и клинико-эпидемиологическая характеристика инфекционных болезней с поражением опорно-двигательного аппарата........................................................299
Список литературы...............................................311

ВВЕДЕНИЕ


В данной книге излагаются сведения об инфекционных заболеваниях с поражением опорно-двигательной системы. Авторы — сотрудники клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова — опытные клиницисты. Материал подготовлен на основании многолетнего клинического опыта.
   В настоящее время считается оправданным выделение, с учебной точки зрения, групп инфекционных болезней, в которых из органных поражений доминирует какой-то один опорно-диагностический признак. Нередко этот признак имеет одинаковые механизмы возникновения при разных инфекциях. Такой подход облегчает диагностический поиск, особенно, врачам общей практики и начинающим инфекционистам, к чему и стремились авторы данной книги.
   Специалистами кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова написаны и опубликованы отдельные издания, в которых представлены наиболее важные сведения об инфекционных болезнях с поражением сердца, органа зрения, кожи, лимфатической системы. Указанная литература и данная книга подготовлены под общей редакцией Заслуженного деятеля науки РФ члена-корреспондента РАМН профессора Ю. В. Лобзина. Подобной монографии, с описанием инфекционных болезней с поражением суставов, в отечественной инфектологии не было. В представленном издании особое внимание уделено методике обследования больных с поражением опорно-двигательного аппарата.
   Таким образом, предлагаемая книга дает возможность врачу любой специальности определить круг инфекционных и неинфекционных болезней, протекающих с поражением суставов, и заподозрить инфекционную болезнь.

       Глава 1



     ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ
     С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ





В общей медицинской практике синдром поражения костномышечной системы встречается достаточно часто. Приблизительно 30% населения, имеющего симптомы артрита и/или боли в спине, составляют больные с ревматическими костно-мышечными нарушениями. Самые частые проблемы: ревматоидный артрит, остеоартриты, боли в спине, подагра, фибромиалгия и тендиниты/бурситы. Во многих развитых странах заболевания костно-мышечной системы находятся среди ведущих причин инвалидности. Боли в суставах и позвоночнике — это вторая (после респираторных заболеваний) причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности среди всего населения [Вест С. Дж., 1999; Мазуров В. И. и др., 2004; Шилкина Н. П. и др., 2004]. Многие жалобы на состояние костно-мышечной системы, заставляющие пациентов обращаться за медицинской помощью, связаны с самоограничен-ными состояниями, требующими минимального диагностического обследования, симптоматической терапии и ободрения пациента. Однако иным пациентам с подобными симптомами могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования для подтверждения предполагаемого диагноза, степени вы

8

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

раженности и природы патологического процесса [Харрисон Т. Р., 1996]. Поэтому клиницист должен поставить правильный диагноз и своевременно начать лечение больного. В то же время необходимо избегать излишних диагностических исследований и бесполезного лечения. Инфекция сустава является одной из таких проблем неотложной ситуации, с которой сталкиваются врачи различных специальностей при проведении дифференциальной диагностики. В первую очередь это связано с тем, что инфекционный артрит требует быстрой диагностики и адекватного, а в некоторых случаях даже интенсивного лечения. Кроме того, некоторые заболевания костно-мышечной системы имеют много общих черт в начальной стадии и могут пройти месяцы, и даже годы, пока произойдет их полное развитие в какой-либо специфический узнаваемый синдром [Зубик Т. М. и др., 1991; Иванов К. С., Казанцев А. П., 1994; Беляева Т. В., Антонова Т. В., 2002].
   Правильному и своевременному распознаванию причины суставного синдрома способствуют тщательное и последовательное обследование больного, оценка клинического фона и эпидемиологический анамнез (парентеральные вмешательства, операции, гемотрансфузии, особенности сексуального поведения, наличие грызунов, птиц, употребление некипяченого молока и других молочных продуктов и т. д.).
   Малоопытный врач, встречаясь со случаями поражения опорно-двигательного аппарата, иногда пренебрегает самым важным — анамнезом заболевания и объективным обследованием, переходя вместо этого к проведению комплекса лабораторных тестов. Несмотря на то что определение содержания ревматоидного фактора (РФ), концентрации мочевой кислоты, титра анти-стрептолизина-О (АСЛ-О) и антинуклеарных антител показано во многих случаях, анамнез и объективное обследование содержат в себе 75% информации, необходимой для установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Известно, что дифференциальный диагноз проводится с помощью трех врачебных действий, устанавливающих непосредственную связь врача с больным и его заболеванием, а именно: клинического мышления в самом широком смысле этого слова, сбора

9

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

анамнеза и оценки полученных данных [Хэгглин Р., 1993; Лоб-зин Ю. В., Зубик Т. М., Финогеев Ю. П., 1996].
   Хотя не существует достаточных клинических критериев инфекции, все же многие специфические инфекционные болезни можно диагностировать, исходя из информации, полученной при изучении анамнеза, физикальном обследовании, оценке результатов анализов крови, мочи и пр. Сведения о перенесенных заболеваниях, предрасполагающих факторах, данные эпидемиологического анамнеза, а также характер и последовательность развития симптомов дают важную информацию в дополнение к клиническим проявлениям болезни. В основу диагностики инфекционного заболевания положены особенности инфекционной болезни (прежде всего ее цикличность) и синдромальный подход. Исходя из ведущих синдромов, складывается ранняя диагностика инфекционного заболевания, постановка нозологического диагноза. С практической точки зрения наиболее важными для установления диагноза являются следующие положения: определение органа или системы, вовлеченных в процесс, и идентификация этиологического агента. Когда речь идет о специфическом поражении того или иного органа, необходимо знать, какие наиболее важные патогены вызывают поражение именно этого органа. Болезненный синдром может изменяться под влиянием предшествующих условий или терапии, что подчеркивает необходимость определения специальных диагностических исследований.
   Клинический (синдромальный подход). Клиническое обследование инфекционного больного должно завершаться предварительным диагнозом, который представляет собою логический вывод из полученной информации. Диагноз, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом эпидемиологических предпосылок. Диагностический алгоритм строится на основании сопоставления имеющихся синдромов заболевания.
   Расстройства функций систем и органов, наблюдающиеся у людей при инфекционных заболеваниях, весьма разнообразны. С другой стороны, клинические проявления инфекции могут быть аналогичными при заболеваниях разной этиологии. Одна

1О

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ко некоторые признаки являются высокохарактерными для инфекции, в частности: острое начало, лихорадка, озноб, миалгия, фотофобия, фарингит, полиаденит, гепатолиенальный синдром, расстройство функции желудочно-кишечного тракта, лейкоцитоз или лимфопения и т. д. Наличие одного или нескольких признаков иногда не является доказательством инфекционной природы заболевания. Некоторые инфекционные болезни могут протекать без лихорадки или других признаков и симптомов. Врачебное искусство, профессиональный опыт проявляются в умении исчерпывающе собрать жалобы и анамнез заболевания и объективно выявить симптомы для последующего синдромаль-ного подхода к обоснованию клинического диагноза. Установление точного клинического диагноза инфекционной болезни определяет не только последующую правильную диагностическую и терапевтическую тактику, но и возможность осуществления комплекса противоэпидемических мероприятий. Опыт показывает, что для решения основного вопроса: «Инфекционный или неинфекционный больной перед нами?» — целесообразно использовать синдромальный подход.
   Под названием «симптом» обычно подразумевается один субъективный или объективный признак болезни. Синдромами называют сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом. Нередко синдромом неправомерно называют также комплекс взаимно не связанных симптомов; часто понятие «синдром» употребляют как синоним болезни. Во многих случаях термином «синдром» обозначают различные симптомокомплек-сы, одновременно наблюдающиеся в клинической картине одного заболевания или же сменяющие друг друга. Для практики иногда удобно использовать условное разделение заболеваний на группы по наличию преобладающего синдрома (синдромов): инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые диарейные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек и т. д.
   Следует учитывать, что некоторые синдромы (гастроэнтеро-колитический, менингеальный, артралгический и др.) могут быть проявлением и неинфекционного заболевания, следствием

11

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

отравления, травмы. В то же время для большинства инфекций типичным является синдром общей инфекционной интоксикации. При инфекциях с общетоксическим синдромом больные жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Резко выраженная головная боль заставляет предположить нейроинфекцию, брюшной и сыпной тифы и т. п. Объективным критерием интоксикации является повышение температуры тела. Важны факторы не только повышения температуры, но и суточные ее колебания, наличие ознобов, потов. Большого внимания заслуживает повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперестезия, мучительная головная боль при нейроинфекциях.
   Особое значение придается органным поражениям (срокам этих поражений и их характеру). Следует учитывать, что при легких, атипичных, стертых формах инфекционных болезней характерные для них органные поражения могут отсутствовать. В связи с этим отсутствие какого-либо симптома (например, розе-олезной сыпи при брюшном тифе, желтухи при вирусном гепатите и пр.) не может служить основанием для исключения диагноза этой болезни, тогда как наличие того или иного органного поражения в соответствующие сроки имеет важное значение для постановки диагноза.
   Из органных поражений особое дифференциально-диагностическое значение имеют те, которые характерны для инфекционных болезней. К таким специфическим признакам и синдромам относятся [Казанцев А. П., 1999]:
      1) экзантема;
      2) энантема;
      3) гиперемия кожи и лица;
      4) поражение опорно-двигательного аппарата (артралгия, миозит);
      5) желтуха;
      6) геморрагический синдром;
      7) воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
      8) пневмония;

12

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

      9) тонзиллит;
     10) диарея;
     11) увеличение печени и селезенки;
     12) лимфаденопатия;
     13) менингиты и энцефалиты.
   Поражение опорно-двигательной системы регистрируется при таких заболеваниях, как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миалгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хронических инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу симптоматики. Поражения суставов в виде моно- и полиартритов свойственны таким инфекционным болезням, как бруцеллез, иерсиниоз, мелиоидоз, псевдотуберкулез, сап, сепсис, содоку, скарлатина, хламидиозы (болезнь Рейтера), чинга, эризипелоид. К неинфекционным болезням, сопровождающимся полиартритом, относятся: ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия и др.
   Инфекционно-токсический, аллергический и иммунопатологический механизмы поражения суставов включаются на разных этапах инфекционного процесса. Наиболее частыми вариантами включения суставов в патологический процесс при инфекциях являются артралгии и артриты, реже встречаются артрозы. Поэтому основная задача врача при встрече с больным состоит в том, чтобы определить, требуется ли ему дополнительное обследование или немедленное лечение. Для принятия такого решения важно знать специфические анатомические места возможного поражения (суставные, вокругсуставные, или внесу-ставные) и понимать природу патологических процессов (воспалительный или невоспалительный). Информация, полученная на основании имеющихся у больного симптомов и признаков, позволит врачу выставить предварительный диагноз, сузить область диагностических предположений и определить, необходимо ли терапевтическое вмешательство, неотложное диагностическое исследование или наблюдение в течение какого-то периода времени [Иванов К. С., Казанцев А. П., 1994; Беляева Т. В., Антонова Т. В., 2002].
   Ранняя диагностика. Клинические проявления инфекционного заболевания многообразны, однако некоторые инфекцион

13

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ные нозологические формы можно диагностировать, исходя из клинических данных. Наиболее трудно выявить ранние признаки в начальном периоде заболевания. Однако при некоторых инфекционных заболеваниях в начале болезни уже могут быть патогномоничные симптомы или опорные признаки болезни, дающие возможность поставить диагноз в ранние сроки. Под ранней диагностикой инфекционных болезней понимается диагностика в начальном периоде заболевания. Следует считать, что начальный период инфекционного заболевания — время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений. По длительности начального периода инфекционные болезни можно распределить на следующие группы [Казанцев А. П., 1999; Финоге-ев Ю. П., Лобзин Ю. В., Винакмен Ю. А. и др., 2001]:
      ■ типичные признаки поражения появляются в течение 1-2 дней болезни;
      ■ характерные симптомы появляются на 3-5-й день болезни;
      ■ органные изменения развиваются на 6-й день болезни и позже.
   К патогномоничным признакам (симптомам) относятся:
   • при кори — пятна Бельского-Филатова-Коплика — своеобразные серовато-беловатые точки, окруженные красным венчиком, локализующиеся на слизистой оболочке щек у коренных зубов, появляющиеся уже в катаральном периоде болезни, предшествуя коревой сыпи;
   • при менингококцемии — звездчатые геморрагически-не-кротические высыпания с уплотнением в центре, четко отграниченные от окружающей кожи, появляющиеся в первые сутки от начала болезни;
   • при натуральной оспе — появление в начальном периоде продромальной кореподобной или скарлатиноподобной транзиторной сыпи («раш») своеобразной локализации (шея, проекция больших грудных мышц, бедренный треугольник Симона);

14