Инфекционные болезни с поражением кожи


Ю. П. Финогеев, Ю. В. Ёобзин, В. М. Волжанин, Ю. А. Винакмен, В. Ф. Крумгольц, А. В. Семена, С. М. Захаренко







ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

Под общей редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. В. Лобзина










Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2003

УДК 611.77 : 616.9
ББК 55.146

       Финогеев Ю. П., Лобзин Ю. В., Волжанин В. М., Винакмен Ю. А., Крумгольц В. Ф., Семена А. В., Захаренко С. М. Инфекционные болезни с поражением кожи. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 240 с.

ISBN 5-93929-073-6

Книга «Инфекционные болезни с поражением кожи» — коллективный труд высококвалифицированных специалистов кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова.
Клинические подробности, клинико-патогенетический подход в оценке высыпаний при различных инфекционных болезнях, дифференциальная диагностика инфекционных болезней с экзантемой — все это описано в данном руководстве впервые в отечественной инфектологии. Особое внимание уделено методологии диагноза заболеваний, протекающих с экзантемой.
Авторы полагают, что данное руководство будет полезным для врачей общей практики, молодых инфекционистов, семейных врачей, дерматологов, терапевтов и педиатров.











ISBN 5-93929-073-6

        © Ю. П. Финогеев, Ю. В. Лобзин, В. М. Волжанин, Ю. А. Винакмен, В. Ф. Крумгольц, А. В. Семена, С. М. Захаренко, 2003
                              © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

СОДЕРЖАНИЕ


Предисловие............................................................. 5
Введение ............................................................... 7
I. Общая часть
Общие принципы диагностики инфекционных болезней с поражением кожи..... 11
Элементы сыпи при инфекционных заболеваниях............................ 15
        Первичные элементы............................................. 15
        Вторичные элементы............................................. 18
О терминологии высыпаний............................................... 20
Токсикодермия медикаментозная.......................................... 21
Цвет и отек кожи при инфекционных заболеваниях......................... 24
Схема диагностики инфекционных болезней, сопровождающихся экзантемой... 27
Геморрагический синдром у инфекционных больных......................... 31
Экзантемы при инфекционных заболеваниях, протекающих в тяжелой форме... 42
Вирусные высыпания..................................................... 45
Дифференциальный диагноз инфекционных заболеваний с экзантемой и укусами членистоногих насекомых................................................ 47
        Диагностика укуса, ужаления.................................... 47
        Клещевые заболевания........................................... 49
Экзантемные маски инфекционных болезней................................ 50
        Экзантемные маски.............................................. 50
        Геморрагические диатезы........................................ 55
Энантемные маски....................................................... 58
Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит».................... 60
Симптомы и синдромы заболеваний, протекающих с поражением кожи, экзантемой и энантемой 63
Часть II. Вопросы частной инфектологии
Инфекционные заболевания с поражением кожи.............................129
        АМЕРИКАНСКИЙ ТРИПАНОСОМОЗ......................................129
        АНКИЛОСТОМИДОЗ.................................................130
        БАЦИЛЛЯРНЫЙ АНГИОМАТОЗ.........................................131
        БЛАСТОМИКОЗ....................................................133
        БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЛИМФОРЕТИКУЛЕЗ)................................................134
        БОЛЕЗНЬ ОКЕЛЬБО (КАРЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА).........................135
        БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А и В....................................136
        ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ........................................138
        ВЕТРЯНАЯ ОСПА..................................................140
        ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ............................................142
        ВНЕЗАПНАЯ ЭКЗАНТЕМА............................................143
        ВОСТОЧНОАФРИКАНСКИЙ ТРИПАНОСОМОЗ...............................144
        ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА КРЫМ-КОНГО...........................145
        ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ.................146
        ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.........................................148
        ДРАКУНКУЛЕЗ....................................................151

3

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

       ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА.......................................152
       ИКСОДОВЫЕ КЛЕЩЕВЫЕ БОРРЕЛИОЗЫ..........................153
       ИНФЕКЦИОННАЯ ЭРИТЕМА ЧАМЕРА............................157
       ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ...............................158
       КАНДИДОЗ...............................................160
       КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ.....................................161
       КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ......................163
       КОКЦИДИОИДОМИКОЗ.......................................164
       КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК...................................166
       КОНТАГИОЗНЫЙ ПУСТУЛЕЗНЫЙ ДЕРМАТИТ......................167
       КОРЬ...................................................167
       КРАСНУХА...............................................170
       КРИПТОКОККОЗ...........................................171
       ЛЕЙШМАНИОЗЫ............................................172
       ЛЕПТОСПИРОЗ............................................175
       ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ........................................178
       ЛИХОРАДКА ЛАССА........................................179
       ЛИХОРАДКА РИФТ-ВАЛЛИ...................................182
       ЛИХОРАДКА ЦУЦУГАМУШИ...................................183
       ЛИХОРАДКИ МАРБУРГ И ЭБОЛА..............................185
       ЛОАОЗ..................................................187
       ЛОЖНАЯ КОРОВЬЯ ОСПА....................................188
       МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА..................................188
       МЕЛИОИДОЗ..............................................190
       МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ...............................191
       МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА.........................193
       НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА.......................................195
       ОКОПНАЯ, ИЛИ ТРАНШЕЙНАЯ, ЛИХОРАДКА.....................197
       ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА.......................197
       ОНХОЦЕРКОЗ.............................................199
       ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС....................................200
       ОСПА ОБЕЗЬЯН...........................................201
       ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ.......................................202
       ПЯТНИСТАЯ ЛИХОРАДКА СКАЛИСТЫХ ГОР......................204
       РОЖА...................................................206
       САП....................................................208
       СИБИРСКАЯ ЯЗВА.........................................209
       СКАРЛАТИНА.............................................212
       СОДОКУ.................................................214
       СТАФИЛОКОККОВЫЕ БОЛЕЗНИ................................215
       СТРЕПТОБАЦИЛЛЕЗ ...................................... 218
       СТРОНГИЛОИДОЗ..........................................218
       ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ВШИВЫЙ..................................220
       ТУЛЯРЕМИЯ..............................................221
       УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА......................................223
       ШИСТОСОМОЗ.............................................224
       ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ................................226
       ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ................................227
       ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ-ЦИНССЕРА.....229
       ЭРИЗИПЕЛОИД............................................232
       ЯЩУР...................................................232
Заключение....................................................234
Список литературы.............................................236

ПРЕДИСЛОВИЕ


   Нормальная кожа представляет собой, как правило, непреодолимое препятствие для проникновения в организм патогенных микроорганизмов, благодаря выстилающему ее мощному слою рогового эпителия. Поэтому принимают обычно, что она непроходима для микробов до тех пор, пока на коже не возникнет повреждение поверхностного слоя. Некоторым исключением из этого правила является возбудитель чумы, у которого доказана способность проникать внутрь через неповрежденную кожу. Симптомы местной инфекции представляют большое разнообразие в зависимости от свойств различных микробов. Так, например, чумной микроб проникает через кожу, не оставляя в ней никаких следов, и первые изменения выявляются лишь в лимфатических узлах. То же иногда наблюдается при туберкулезе. Чаще на месте внедрения возбудителя происходят изменения, то представляющие характерную анатомическую картину (лепрозные узлы, склероз твердого шанкра, язва мягкого шанкра, первичный аффект при клещевом боррелиозе и пр.), то оказывающиеся типичными кожными высыпаниями.
   Поражение кожи является частым клиническим признаком многих болезней человека. Разграничение болезней по характеру сыпи приобрело особую актуальность в связи с увеличением аллергических, токсических, токсико-аллергических поражений кожи.
   Экзантемы играют важную роль в дифференциальной диагностике не только инфекционных болезней и других заболеваний, но и в рамках разграничения нозологических форм самих инфекционных болезней [Богомолов Б. Н., 2000]. Локализация некоторых возбудителей в эндотелии кровеносных сосудов кожи и непосредственно по соседству с ним или капилляро-токсичес

5

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

кое действие некоторых микробных продуктов могут вызывать местные циркуляторные расстройства и рефлекторные вазомоторные реакции, часто паралитического типа. Возбудители могут размножаться в коже, при этом местно развиваются различные воспалительные изменения с экссудатами, клеточными инфильтратами, перерождениями различных типов, тканевыми некрозами, микроабсцессами или значительными гнойными метастазами в зависимости от вида инфекции.
   Таким образом, для клинициста сыпь при инфекционных заболеваниях — прежде всего информативный диагностический признак, а нередко — симптом, указывающий на тяжесть инфекционного процесса.
   «Инфекционные болезни с поражением кожи» — коллективный труд высококвалифицированных специалистов кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, основанный на огромном многолетнем опыте работы в клинике. Подобное руководство выходит в России впервые и рассчитано на врачей общей практики, семейных врачей, инфекционистов, дерматологов, терапевтов и педиатров.
   Книга предусматривает клинико-патогенетический подход в оценке высыпаний при различных заболеваниях, что облегчает дифференциальную диагностику инфекционных болезней, протекающих с экзантемой.
   Особое внимание уделено методологии диагноза. Подчеркивается, что диагноз становится достоверным, если суждения от утверждения основания к утверждению следствия опираются на специфичные для данной болезни симптомы и синдромы, т. е. на патогномоничные и опорные диагностические признаки.
   Авторы учтут любые пожелания читателей.

ВВЕДЕНИЕ


   Сыпь (eruption, efflorescentia; син.: высыпания, эффлоресцен-ция) — общее название наружных очаговых патологических изменений слизистых оболочек (энантема) и изменений кожи (экзантема).
   Высыпания на коже имеют важное диагностическое значение, поскольку встречаются при самых различных инфекционных заболеваниях, включая как быстро проходящие, например энтеровирусные инфекции, так и заболевания с летальным исходом, например менингококковая инфекция.
   В клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова уже давно используется методологический принцип «от синдрома к диагнозу», широко внедренный в учебную и клиническую практику. Синдром экзантемы всегда вписывается в перечень главных диагностических признаков. Учитывая информативность экзантемы, особо высоко возросла роль первичного осмотра больного, направленного на выявление всех клинических проявлений болезни, особенно изменений кожи, позволяющих составить представление о диагнозе и избрать рациональный путь его подтверждения.
   Уже существующие руководства по инфекционным поражениям кожи [Кожевников П. В., 1967; Самцов А. В., 1997] были написаны дерматологами. Книга по инфекционным поражениям кожи, составленная инфекционистом, написана в несколько ином плане [Иванов А. И., 1970].
   В представленном руководстве «Инфекционные болезни с поражением кожи» выделены особые алгоритмы и синдромы, встречающиеся при различных заболеваниях, в том числе и неинфекционной природы. Такой методический подход написания книги облегчает выявление отдельных заболеваний с экзантемными масками

7

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

неинфекционной природы, их опорные диагностические признаки, с которыми приходится дифференцировать инфекционные заболевания с экзантемами [Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П., Винакмен Ю. А. и др., 2002]. Типичные экзантемы при разных инфекциях — всегда опорные диагностические признаки заболеваний с инфекционными экзантемами. Такова методология инфекционного диагноза. Характер сыпи при инфекциях оценивается обязательно с учетом сроков ее появления. Следует знать, что при некоторых инфекциях могут выявляться различные по патогенезу варианты высыпаний.
   Уровень ранней диагностики, первичный скрининг инфекционных болезней определяют врачи общей практики, в своем большинстве к этому совершенно не подготовленные.
   Настоящее руководство по инфекционным болезням с пора-женим кожи предназначено для совершенствования диагностики инфекционных болезней прежде всего для врачей общей практики и молодых специалистов-интернистов.

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

■ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ


            С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ


Клинические проявления инфекционных болезней очень разнообразны. Большинство из них могут протекать только в острой форме (грипп, холера, лептоспироз) или только в хронической (лепра). Есть инфекции, которые имеют тенденции к затяжному и хроническому течению (туберкулез, бруцеллез, иксодовый боррелиоз, токсоплазмоз, вирусный гепатит С), и инфекции, протекающие как в острой, так и в хронической формах (дизентерия, вирусный гепатит В).
  Врачебное искусство, профессиональный опыт проявляются в умении исчерпывающе собрать жалобы и анамнез заболевания и в процессе объективного обследования выявить симптомы для последующего синдромального подхода к обоснованию клинического диагноза. Установление точного клинического диагноза инфекционной болезни определяет не только последующую правильную диагностическую и терапевтическую тактику, но и возможность осуществления комплекса противоэпидемических мероприятий. Опыт показывает, что для решения основного вопроса: «Инфекционный или неинфекционный больной перед нами?» — целесообразно использовать синдромальный подход. Кроме того, при постановке диагноза инфекционного заболевания необходимо, прежде всего, соблюдать общие принципы диагностики внутренних болезней [Федоров Г. И., Маркович Л. Г., 1996]. Важное значение для постановки правильного диагноза имеет наличие так называемого диссонанса, когда что-то, например какой-нибудь только один симптом или признак, противоречит

11

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

диагностической гипотезе, вносит дисгармонию в стройную, казалось бы, картину заболевания и не имеет удовлетворительного объяснения с позиций предлагаемого диагноза. Такой симптом или признак в ряде случаев может оказаться ключом к правильной диагностике.
   При постановке диагноза из всего многообразия проявлений рекомендуется выделить ведущие симптомы или признаки, выходя через них на синдромы — комплекс взаимосвязанных симптомов и признаков, отражающих специфику тех или иных патологических изменений. Следует помнить, что один и тот же синдром может наблюдаться при разных инфекционных заболеваниях и что одно и то же заболевание в разных стадиях и клинических формах может проявляться различными синдромами.
   В данной работе излагаются сведения об инфекционных заболеваниях с поражением кожи. Поэтому обращается внимание прежде всего на синдром общей интоксикации с повышением температуры тела (у большинства инфекционных больных), а из органных поражений — высыпания на коже и слизистых оболочках.
   В ряде случаев для постановки окончательного клинического диагноза требуется наблюдение в динамике, учитывая, что течение инфекционных болезней очень динамично. Симптомы заболевания могут быстро сменять друг друга: так, сыпь на коже появляется и быстро исчезает, температура тела снижается до нормальных цифр, нередко возникает возврат болезни (псевдотуберкулез, брюшной тиф и др.).
   При первом знакомстве с больным надо:
   • самостоятельно собрать анамнез;
   • провести тщательное объективное обследование, особо обратив внимание на осмотр кожи для выявления сыпи;
   • составить собственное представление о больном и лишь затем знакомиться с выписками из амбулаторной карты, истории болезни, результатами лабораторных и инструментальных исследований, заключениями консультантов.
   Такая постановка дела и последовательность помогают избежать навязанного со стороны мнения.

12