Дисбактериоз кишечника: клиника, диагностика, лечение


Ю. В. Лобзин В. Г. Макарова Е. Р. Корвякова С. М. Захаренко





ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА (клиника, диагностика, лечение)

Руководство для врачей










Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2003

УДК 616.34-008.87
ББК 55.141


        Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 256 с.


ISBN 5-93929-063-9



В руководстве представлены материалы продолжительного наблюдения за состоянием кишечной микрофлоры в реабилитационном периоде ряда инфекционно-воспалительных заболеваний (бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной сферы). Подробно освещены вопросы коррекции микрофлоры при дисбиозе кишечника.
Для врачей-инфекционистов, терапевтов и врачей других специальностей.














      ISBN 5-93929-063-9

© Ю. В. Лобзин, В. Г. Макарова, Е. Р. Корвякова, С. М. Захаренко, 2003 © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .................................................... 5
Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЕЕ ФУНКЦИИ............................................. 8
     Микрофёора псшости рта................................. 10
     Микрофёора жеёудка..................................... 13
     Микрофёора тонкой кишки................................ 14
     Микробиоценоз тоёстой кишки............................ 15
     Физиоёогические функции нормаёьной микрофёоры ЖКТ...... 16
Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ . . 23
     Бактероиды............................................. 23
     Бифидобактерии......................................... 25
     Лактобактерии.......................................... 27
     Энтеробактерии......................................... 30
     Эшерихии............................................... 30
     Протеи................................................. 33
     Кёебсиеёёы............................................. 34
     Энтеробактеры.......................................... 36
     Цитробактеры........................................... 36
     Стрептококки .......................................... 37
     Стафиёококки........................................... 39
     Клостридии............................................. 42
     Псевдомонады........................................... 43
     Пропионибактерии и эубактерии.......................... 45
     Пептококки и пептострептококки......................... 46
     Вейёёонеёёы............................................ 47
     Грибы кандида.......................................... 47
Глава 3. АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА.......................................... 52
     Формирование ёекарственной устойчивости................ 53
          Механизмы резистентности бактерий к препаратам различных групп................................... 55
          Распространенность антибиотикорезистентности микроорганизмов................................... 58
Глава 4. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА............................................... 75
     Этиопатогенетические механизмы дисбиоза кишечника...... 77
     Кёинические проявёения и ёабораторная диагностика дисбиоза кишечника.............................................. 89

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

     Классификации дисбиозов............................ 95
     Дисбиоз у реконвалесцентов после бактериальных инфекций и больных СРТК...................................... 100
Глава 5. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ......................................... 118
     Бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. . . 118 Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной сферы............................................. 132
     Рожа.............................................. 145
Глава 6. РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ. МИКРОФЛОРА У РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ...................... 151
     Отдаленные изменения микрофлоры кишечника после перенесенных ОКИ ................................. 160
Глава 7. КОРРЕКЦИЯ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ДИСБИОЗЕ КИШЕЧНИКА...... 165
     Дието- и фитотерапия. Кисломолочные смеси......... 168
     Немикробные стимуляторы роста нормальной кишечной микрофлоры........................................ 173
     Энтеросорбенты. Препараты, влияющие на пищеварение и моторику кишечника. Иммуномодуляторы.............. 175
     Селективная деконтаминация: антибиотико- и фаготерапия, применение иммуноглобулинов....................... 178
     Пробиотики........................................ 180
     Применение биоспорина для селективной деконтаминации. 186
     Бифидопрепараты в коррекции кишечной микрофлоры и реабилитации больных дисбиозом.................... 196
         Оценка результатов исследования бифидофлоры кишечника после лечения бифидопрепаратами............... 205
ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................. 209
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................... 218


ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

          ЖКТ —желудочно-кишечный тракт
          СРТК —синдром раздраженной толстой кишки
          ОКИ — острые кишечные инфекции МА — медикаментозная аллергия УПМ —условно-патогенная микрофлора ФП   — фагоцитарный показатель
          ФИ   — фагоцитарный индекс
          ПЗФ — показатель завершенности фагоцитоза

ВВЕДЕНИЕ


   Проблема дисбиозов (дисбактериозов) привлекает пристальное внимание многих исследователей. По данным РАМН, почти 90% населения России в той или иной мере страдает дисбиоза-ми, что свидетельствует о весьма существенной социальной и экологической значимости проблемы [383]. Причины этого явления разнообразны. Значительно ухудшилась экологическая обстановка на планете: повысился радиационный фон, возросло загрязнение воздуха, воды, почвы, продуктов питания вредными химическими соединениями, радионуклидами и т. п. Доказаны факты усиления персистенции санитарно-показательных микроорганизмов в объектах внешней среды под воздействием различных техногенных загрязнений [49, 50]. Установлено, что в стационарах происходит селекция антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, выходящих затем в человеческую популяцию [328, 329].
   Использование в медицине иммунодепрессантов, цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков ослабляет естественные защитные механизмы человека, способствует развитию иммунодефицитов [12]. Антибиотики обладают прямым воздействием на иммунокомпетентные клетки организма и метаболические процессы в них, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелиально-макрофагальной системы, изменению количественного и качественного состава аутохтонной микрофлоры, понижению активности клеточных и гуморальных факторов неспецифической и специфической противоинфекционной защиты [140]. Взаимные влияния дисбиотических и иммунологических сдвигов многообразны. По мнению ряда исследователей, ведущая (этиологическая) роль в патогенезе этих нарушений принадлежит изменениям микрофлоры [96, 97]. Наиболее изу

5

ВВЕДЕНИЕ

чен и значим дисбиоз кишечника. В сложные патогенетические процессы при этом состоянии вовлекаются также воспаление слизистой оболочки, сенсибилизация аутофлорой, пищевыми аллергенами, что в совокупности приводит к повышению проницаемости кишечно-печеночного барьера [254]. Формирование дисбиоза могут вызвать и другие причины: неправильное питание и пищевые яды, функциональные нарушения кишечника (изменение секреции пищеварительных желез, моторики и регенерации эпителия пищеварительного тракта), анатомические изменения — стенозы кишечника, дивертикулы и т. п. [83, 373].
   Интегральным показателем специфических и неспецифических механизмов защиты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является колонизационная резистентность, обусловленная состоянием эпителия, уровнем активного лизоцима, кислотности и ферментативной активности различных биотопов, содержанием комплемента, интерферонов, макрофагов, иммуноглобулинов. Снижение колонизационной резистентности приводит к возрастанию риска возникновения кишечных инфекций, в лечении которых в последнее время ряд авторов наиболее перспективными считает не столько антибиотики, сколько пробиотики, оказывающие позитивное влияние на микробный пейзаж и факторы иммунитета [38, 97, 100, 218, 250, 289, 401].
   Этот далеко не полный перечень предпосылок к развитию дисбиоза в какой-то мере объясняет его широкую распространенность. Нет оснований предполагать, что в ближайшие годы ситуация изменится к лучшему; скорее, напротив, роль многих из перечисленных факторов в жизни человека будет возрастать. Поэтому разностороннее изучение дисбиоза весьма актуально.
   Нарушения бактериальной микрофлоры принято обозначать термином «дисбактериоз», дисбаланс всех представителей биоценоза (включая грибы, вирусы, простейшие) — «дисбиоз». При описании отклонений в бактериальной флоре допускается использование обоих терминов [96].
   В настоящее время относительно изученным можно считать дисбиоз кишечника при заболеваниях ЖКТ, в том числе при острых кишечных инфекциях, преимущественно в периодах раз
6

тара болезни и ранней реконвалесценции. Практически отсутствуют сведения о состоянии микрофлоры кишечника у пациентов, перенесших распространенные бактериальные инфекции вне-кишечной локализации — пневмонию, заболевания верхних дыхательных путей, пиелонефрит, рожу и др. В литературе крайне мало данных об обследовании реконвалесцентов в мониторинге в отдаленные сроки.
   Авторами накоплен определенный опыт продолжительного наблюдения за состоянием кишечной микрофлоры в реабилитационном периоде ряда инфекционно-воспалительных заболеваний, проанализированы возможности коррекции дисбиотиче-ских нарушений, а также изучены материалы по антибиотикоре-зистентности микроорганизмов, встречающихся в микробиоценозе кишечника. Результаты собственных исследований, наряду с анализом данных литературы, легли в основу настоящего руководства.
   За оказанную помощь в обследовании больных и предоставленную возможность применения современных препаратов авторы признательны коллективу Муниципального учреждения здравоохранения «Диагностический центр» г. Рязани и лично главному врачу к. м. н. В. В. Бирюкову и Т. И. Карповой, ООО «Партнер» и лично к. м. н. Т. В. Мацулевич, Центру Военно-технических проблем и биологической защиты МО РФ и лично д. м. н. Н. В. Литусову.

                Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЕЕ ФУНКЦИИ





         Человек, являясь обитателем биосферы Земли, контактирует с множеством разнообразных микроорганизмов и сам выделяет в окружающую среду различные виды микробов. Только в чреве матери плод стерилен, но уже при рождении и затем на протяжении ряда лет формируется микробный пейзаж определенных биотопов (мест обитания) организма, характеризующийся относительным постоянством и индивидуальными различиями [186]. Эволюционная изменчивость патогенных микроорганизмов как паразитов человека и животных протекает сопряженно с эволюцией и изменчивостью хозяев [276, 336].
   Под нормальной микрофлорой было предложено подразумевать открытый биоценоз микроорганизмов, встречающихся у здоровых людей и животных. Эта микрофлора состоит из инди-генной, т. е. характерной для данного вида, и случайной, временной [293, 376, 480]. Иногда нормальную микрофлору называют естественной или резидентной, разделяя ее на постоянную и переходящую [247].
   С современных позиций эти положения уточнены и расширены. Нормальную микрофлору теперь рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом и занимающих конкретный биотоп в организме человека и животных [386]. В любом микробиоценозе различают две основные группы:
   • микрофлора, характерная для данного вида (постоянная, ин-дигенная, аутохтонная, облигатная, резидентная);


8

   • микрофлора случайная (временная, транзиторная, факультативная).
   Количество постоянных видов относительно невелико, но численно они всегда представлены более обильно [385, 491, 497].
   В микрофлоре желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают:
   • главную, в состав которой входит около 90% всех видов микробов (в основном это бифидобактерии и бактероиды);
   • сопутствующую (лактобактерии, эшерихии, энтерококки) — до 10% от общего числа микробов;
   • остаточную флору (клебсиеллы, цитробактер, протеи, дрожжи, клостридии, стафилококки и др.) — менее 1% от общего числа микроорганизмов [98, 209].
   С учетом локализации микробов, их адгезивных свойств и подвижности микрофлору ЖКТ разделяют на полостную (П-), локализующуюся в просвете кишечника, и пристеночную, или мукозную (М-), которая тесно связана со слизистой оболочкой кишечника. Микроорганизмы, колонизирующие слизистую оболочку, образуют плотный «бактериальный дерн», который обеспечивает экологическое равновесие и зависит от свойств микробов, а также от состояния пристеночной зоны кишечника. Эта зона состоит из трех слоев:
   1    — толстый поверхностный слой слизи; располагается на поверхности межкриптовых промежутков и закрывает просвет крипт;
   2    — гликокаликс (гликозаминогликаны); покрывает сплошным слоем колоноциты;
   3    — участок пристеночной зоны — пространство, ограниченное мембранами боковых поверхностей микроворсинок и имеющее микроэкологические особенности, отличающиеся от условий в просвете кишки [157].
   В этих трех слоях обитают микроорганизмы, относящиеся к М-микрофлоре. Они повышают колонизационную резистентность толстой кишки, препятствуют пенетрации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными микробами, конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами эпителиальных клеток [294].

9

Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЕЕ ФУНКЦИИ

   Формирование качественного и количественного состава микрофлоры регулируется сложными антагонистическими и синергическими отношениями между отдельными представителями в составе ее биоценозов, а также контролируется физиологическими факторами макроорганизма в динамике его развития. К основным механизмам, лимитирующим бактериальный рост в кишечнике, П. Я. Григорьев (2000) относит колебания уровня кислотности в желудке и нижележащих отделах, состояние кишечной моторики, регенераторную способность эпителия и ряд других элементов гомеостаза, более детально изложенных далее — при описании патогенеза дисбиоза.
   Микрофлора ЖКТ здорового человека обстоятельно изучена [79, 102, 187, 244, 246, 247, 294, 384, 386, 454].
   Известно, что каждому человеку присущ свой микробиологический фенотип (совокупность микробов, населяющих естественные биотопы организма), который формируется под влиянием различных факторов наследственной и ненаследственной изменчивости [102, 354, 369].
   В процессе постоянного взаимодействия макро- и микроорганизма формируется уникальная экосистема, находящаяся в состоянии динамического равновесия. Начинается этот процесс с заселения микробами ротовой полости.


        МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА



         При изучении общих закономерностей заселения человека микроорганизмами установлено, что в первые часы и дни в ЖКТ новорожденных встречаются микрококки, стафилококки, энтерококки и клостридии. Затем появляются эшерихии, лактобациллы и бифидобактерии. Отмечено, что первые микробы новорожденных не всегда совпадают с видами, которые доминируют в фекальной и вагинальной флоре матери. Со временем появляются неспороносные облигатно-анаэробные бактерии — бифидобактерии, эубактерии, бактероиды, пептококки, спириллы и др. В первые 2-3 нед жизни состав микрофлоры подвержен

10

МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА

значительным колебаниям, но к концу первого месяца он относительно стабилизируется и приближается к микрофлоре взрослых. Этот процесс зависит от пищи, состояния организма, условий жизни и т. п. У взрослого человека в полости рта могут обитать актиномицеты, бактероиды, бифидобактерии, эубакте-рии, фузобактерии, лактобациллы, лептотрихии, пропионибак-терии, спирохеты, стрептококки, вейллонеллы [361, 383, 386, 460, 491, 497].
   Ротовая полость человека представляет собой экологическую систему, в которой формируется аутохтонная микрофлора. Оптимальные для микробов значения рН и температуры, постоянная влажность и обилие питательных веществ благоприятствуют этому. Через рот из внешней среды поступает много микробов, основная их масса не задерживается надолго. Известно, что человек проглатывает со слюной в течение суток до 1 млрд микроорганизмов, которые смываются с поверхности полости рта [441]. Постоянство микрофлоры в ротовой полости обеспечивается содержанием в слюне бактерицидных компонентов (лизоцима, ферментов, иммуноглобулинов), а также антагонистическим взаимодействием микробов.
   В настоящее время описано несколько сотен видов микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору полости рта. В ее состав входят бактерии, вирусы, грибы и простейшие.
   К постоянной микрофлоре относятся:
   • аэробы, факультативные анаэробы — зеленящие (а) стрептококки, энтерококки — фекальные стрептококки, лактобактерии, стафилококки, коринебактерии, нейссерии;
   • анаэробы — вейллонеллы, бактероиды, пептококки, фузобактерии, пропионибактерии, лептотрихии, бифидобактерии, актиномицеты, трепонемы и др.
   В слюне анаэробов больше, чем аэробов — соответственно 10⁷-10⁸ и 10⁶-10⁷ клеток в 1 мл [40, 44, 313].
   В полости рта встречаются микоплазмы, вирус герпеса, грибы рода кандида, иногда могут обнаруживаться гемолитические стрептококки, стафилококки с признаками патогенности, но-кардии. К случайной флоре относятся эшерихии, протеи, клостридии [40, 442].

11

Глава 1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЕЕ ФУНКЦИИ

   Частота выделения разных видов микробов неодинакова. У здоровых людей из полости рта высевают: стрептококки — в 100%, лактобактерии — в 90-100%, стафилококки — в 30-60%, энтерококки — в 20-35%, грибы рода кандида — до 30-50% [313].
   В последние годы основой микробиоценоза ротоглотки считаются лактобактерии и стрептококки. Изучается влияние метаболитов нормальной микрофлоры на гидрофобность, адгезивность, подверженность фагоцитозу у стрептококков, в том числе и патогенных; высказывается предположение о защитном эффекте низкомолекулярных микробных метаболитов как одном из механизмов регуляции гомеостаза системы «эпителий о- нормальная микрофлора ротоглотки» [119].
   В условиях экстремальных состояний микрофлора зева у здоровых лиц может изменяться. Так, у двоих космонавтов и двоих дублеров при динамическом наблюдении до и после полета выделено 429 культур; установлено, что аутомикрофлора зева в пред- и послеполетный периоды была представлена широким диапазоном видов различных симбионтов. Выделены и идентифицированы штаммы, принадлежащие к 2 семействам, 17 родам и 21 виду микроорганизмов, большую часть которых составили непатогенные стрептококки, в том числе S. salivarius, изолированный у каждого космонавта на всех этапах обследования. Из других видов наиболее часто выделялись лактобациллы, коринебактерии, гемофильные палочки и нейссерии. Выявлено влияние психоэмоционального стресса, особенно у впервые летящих: перед стартом появлялась УПМ, после полета — стрептококки группы «Milleri» (S. intermedius, S. constellatus) и S. mutans [230]. Согласно существующим представлениям, первые два вида высеваются при гнойных поражениях внутренних органов, челюстно-лицевой области, сепсисе, a S. constellatus является этиологическим фактором при зубном кариесе [415]. Отмечено снижение колонизационной резистентности эпителия ротоглотки у космонавтов после стресса [230].
   Главную роль в поддержании количественного и качественного постоянства нормальной микрофлоры ротовой полости играет слюна. Она обладает антибактериальной активностью, обу

12