Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение


Ю. В. Лобзин К. В. Жданов В. М. Волжанин Д. А. Гусев





                ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ:




КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Под общей редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. В. Лобзина









Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2006

УДК 612.357.6:616.9
ББК 55.141

       Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М., Гусев Д. А.
       Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 192 с.

ISBN 5-93929-071-Х

В книге в доступной форме дана характеристика всей группы вирусных гепатитов (A, E, B, D, C, G и микст-гепатиты).
Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику, противовирусную терапию парентеральных гепатитов. Представлены основы реабилитации и диспансеризации, а также профилактические мероприятия.
Предназначена для врачей различных специальностей (терапевтов, педиатров, инфекционистов), а также студентов старших курсов медицинских институтов.















ISBN 5-93929-071-Х


© Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Волжанин, Д. А. Гусев, 2006 © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение................................................................ 4
Глава 1. Общие положения. Классификация................................. 6
Глава 2. Этиология, эпидемиология, патогенез и клиника вирусных гепатитов.............................................................. 18
    2.1. Вирусный гепатит А............................................ 18
    2.2. Вирусный гепатит Е............................................ 25
    2.3. Вирусный гепатит В............................................ 27
    2.4. Вирусный гепатит D............................................ 57
    2.5. Вирусный гепатитС............................................. 60
    2.6. Микст-гепатиты................................................ 82
    2.7. Малоизученные гепатиты........................................ 90
Глава 3. Критерии оценки тяжести острых вирусных гепатитов........... 93
Глава 4. Диагностика вирусных гепатитов................................ 98
    4.1. Объем исследований на различных этапах амбулаторно-стационарной помощи 98
    4.2. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов...............101
Глава 5. Лечение больных вирусными гепатитами..........................114
    5.1. Режим.........................................................115
    5.2. Лечебное питание..............................................116
    5.3. Этиотропная (противовирусная) терапия.........................117
    5.4. Патогенетическая терапия......................................148
    5.5. Интенсивная терапия...........................................153
    5.6. Особенности акушерской и терапевтической тактики у беременных.156
Главаб. Реабилитация и диспансеризация.................................158
Глава?. Профилактические мероприятия...................................164
Приложения.............................................................169
Литература.............................................................177

ВВЕДЕНИЕ


Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их повсеместным распространением, так и высоким уровнем заболеваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами. Необходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ. Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные вирусы, более детально изучить патогенез, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике вирусных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры вирусных гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: подверженного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и прогрессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов. Впервые 13 февраля 2001 года Государственная Дума России провела парламентские чтения «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические

4

ВВЕДЕНИЕ

масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. В этой связи необходима консолидация усилий всей страны по борьбе с вирусными гепатитами.
       Все это послужило основанием для подготовки данной монографии, в которой в доступной форме изложена характеристика всей группы вирусных гепатитов по основным разделам. Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику и противовирусную терапию парентеральных гепатитов. В книге использованы как фактические материалы, накопленные в течение многих лет на первой в России кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии, так и данные отечественной и зарубежной литературы, опубликованные в основном за последние годы. Книга рассчитана, в первую очередь, на практических врачей различных специальностей: инфекционистов, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, эпидемиологов. Она также может быть использована в учебном процессе при подготовке субординаторов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

            ■ Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
            КЛАССИФИКАЦИЯ


   Вирусные гепатиты (ВГ) — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D(rD), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания — по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Недавно открыт вирусный гепатит G (ГС), а также новые вирусы (TTV, SEN), роль которых в поражении печени еще малоизучена.
      Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения. При достаточно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
      Гепатиты В, С, D и G распространяются парентеральным путем. Это предполагает более низкую активность механизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т. п. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, недоста

В

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ

    точной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».
        Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность клинических проявлений, общность методов диагностики и патогенетической терапии, а также систем реабилитации и диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуновоспалительного синдромов.
        Цитолиз гепатоцитов различной степени выраженности закономерно развивается при ВГ разной этиологии. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосре-дованным (ГВ) действием вирусов. В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных радикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переами-нирования и дезаминирования аминокислот.
        Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), холинэстераза, сорбитдегидрогеназа, аргиназа и др. Повышенный уровень сывороточного железа также рассматривается как маркер цитолиза при заболеваниях печени.
        Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов

7

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

     захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкурониди-рования и экскреции в желчные пути.
        Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром).
        В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосом-ных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов — гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием острой печеночной недостаточности.
        Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептида-за — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности, медь.
        Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответствует уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджелтуш-ном) периоде он может быть отражением фазы вирусемии и проявляться лихорадкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симптомами. В периоде разгара существенное значение имеет цитолитический синдром с нарушением детоксицирующей функции гепатоцитов (анорексия, тошнота, рвота, слабость, вялость и т. п.). С его углублением и развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемой инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии.
        Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать ВГ (табл. 1) по клинической форме, степени тяже


8

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ

    сти и характеру течения. В последние годы нередко диагностируются микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, без-желтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппарантные).


Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

  Нозологическая       Клиническая         Степень         Характер    
       форма              форма            тяжести         течения     
Вирусный гепатит А  Манифестная:       Легкая          Острое          
Вирусный гепатит Е  ■ желтушная        Средняя         циклическое     
Вирусный гепатит В  а) цитолитическая  Тяжелая         Острое затяжное 
Вирусный гепатит D  (типичная)         Крайне тяжелая  (прогредиентное)
Вирусный гепатит С  б) холестатическая (фульминантная) Хроническое     
Микст-гепатиты      (атипичная)                                        
Вирусный гепатит    ■ безжелтушная                                     
неверифицирован-    Латентная                                          
ный                 (бессимптомная):                                   
Вирусный гепатит G* ■ субклиническая                                   
                    ■ инаппарантная                                    

     * Не получил утверждения Международного комитета по таксономии и номенклатуре вирусов.

        Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением уровня билирубина в крови свыше 40 мкмоль/л) и положительными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением в крови уровня желчных пигментов, холестерина, бета-липопроте-идов, экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы). При этом характерна билирубин

9

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

    трансаминазная диссоциация (значительное увеличение содержания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).
       Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций.
       При субклинических формах отсутствуют клинические объективные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по наличию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночноспецифических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.
       Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.
       В практической работе, исходя только из клинических данных и результатов лабораторных исследований функции печени, используется временной критерий определения острого циклического течения — до 3 мес, острого затяжного (прогредиентного) течения — до 6 мес и хронического течения — свыше 6 мес. Однако истинными критериями оценки характера течения ВГ являются показатели длительности репликативной активности соответствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования печеночных биоптатов.
       Патоморфологические изменения в печени при ВГ оцениваются по результатам прижизненной пункционной биопсии печени. Она информативна в случаях затяжного (прогредиентного) и особенно хронического течения болезни. В совокупности с клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследований морфологический контроль позволяет выявить не только характер и степень воспалительных изменений в печени, но и оценить эффективность проводимых сложных и дорогостоящих лечебных мероприятий.

10

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ

        Острые ВГ могут завершиться полным выздоровлением, в том числе выздоровлением с постгепатитными синдромами, или принять хроническое течение. Крайне тяжелые (фульминантные) формы с острой печеночной недостаточностью, главным образом характерные для ГВ и ГЭ, нередко заканчиваются летальным исходом, особенно при несвоевременной интенсивной терапии.
        Полное клиническое выздоровление происходит практически у всех больных ГА и ГЕ. Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В, С и D, при этом гораздо чаще хронизация развивается при ГС.
        К клиническому выздоровлению с так называемыми постгепатитными синдромами относятся астеновегетативный синдром, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, а также дискинезия или воспаление желчевыводящих путей.
        Постгепатитный астеновегетативный синдром проявляется повышенной утомляемостью, плохим аппетитом, нарушениями сна, иногда чувством тяжести в правом подреберье. Эти явления обусловлены функциональными расстройствами нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. Несмотря на жалобы, при морфологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается нормальная структура, функциональные пробы и энзиматическая активность находятся в пределах нормы. Синдром купируется обычно в течение 1—3 мес.
        Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров печени (как правило, до 2—3 см по правой срединно-ключичной линии) при отсутствии жалоб больного и отклонений в биохимических показателях ее функций. Эти явления носят сугубо доброкачественный характер и не переходят в хронический гепатит.
        Постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия проявляется желтушностью склер и изредка кожи, которая может усиливаться после физических и психических нагрузок. Самочувствие остается хорошим. Содержание билирубина в крови редко превышает 34 мкмоль/л, преимущественно за счет непрямой его фракции. Функциональные пробы печени и энзиматическая активность крови в пределах нормы. По данным радиоге-патографии, имеется небольшое замедление скорости захвата и

11