Аритмии и блокады сердца : атлас электрокардиограмм


М. С. Кушаковский Н. Б. Журавлева

АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА

АТЛАС ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ

Издание четвертое, переработанное и дополненное Под редакцией проф. Ю. Н. Гришкина



Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2014

УДК 616.12, 615.22
ББК 54.101





       Кушаковский М. С. Аритмии и блокады сердца : атлас электрокардиограмм / М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева ; под ред. Ю. Н. Гришкина. — 4-е изд., перераб. и доп. — СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2014. — 360 с.





ISBN 978-5-93929-193-4





             Основное содержание электрокардиографического атласа «Аритмии и блокады сердца» составили собственные наблюдения авторов, многие годы изучавших эту важнейшую проблему на кафедре кардиологии С.-Петербургской МАПО (прежде ленинградский ГИДУВ). В новом издании «Атласа» нашли отражение современные представления о механизмах формирования аритмий и блокад сердца, а также новые диагностические критерии многообразных форм нарушений сердечного ритма и проводимости.
             В «Атласе» представлены важнейшие варианты аритмий и блокад, в том числе их редкие и малоизвестные разновидности, подробно иллюстрированы желудочковые тахикардии. Значительное место уделяется воздействиям фармакологических препаратов на различные тахиаритмии. Представлена глава об ЭКГ у лиц с имплантированным постоянным электрокардиостимулятором, ошибках в распознавании дефектов постоянной кардиостимуляции, поломках, аритмиях. Все электрокардиограммы сопровождаются подписями с анализом нарушений сердечного ритма и диагнозом.
             Издание рассчитано на широкий круг терапевтов, кардиологов, кардиохирургов и специалистов по функциональной диагностике.
             Атлас содержит 527 рисунков, 5 таблиц. Библиография содержит 190 названий.



















ISBN 978-5-93929-193-4

                                                 © Кафедра кардиологии СПбМАПО им. М. С. Кушаковского, 2012
                         © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ




Предисловие...................................................................................... 4
Глава 1. Некоторые вопросы электрофизиологии сердца, механизмы сердечных аритмий и блокад.......   5
         Физиоёогические механизмы образования импуёьса.......................................... 6
         Патоёогические механизмы образования импуёьса........................................... 7
         Физиоёогическое проведение сердечного импуёьса. Рефрактерность.......................... 8
         Нарушения проводимости сердечного импуёьса............................................. 11
         Комбинированные нарушения процессов образования и проведения импуёьса. Механизмы парасистоёии, бёокад входа и выхода.................................................... 16
Глава 2. Аритмии вследствие изменения автоматизма синусового узла и (или) подчиненных водителей ритма........................................................................................... 19
         Изменения частоты и регуёярности деятеёьности синусового узёа.......................... 19
         Эктопические компёексы иёи ритмы всёедствие относитеёьного иёи абсоёютного преобёадания автоматизма подчиненных центров........................................................ 19
Глава 3. Аритмии, основанные на механизме re-entry — повторно-круговых движениях импульса....... 57
         Реципрокные (взаимообратные) компёексы и ритмы (эхо-компёексы и эхо-ритмы)............. 57
         Экстрасистоёия......................................................................... 58
         Пароксизмаёьные и хронические тахикардии............................................... 60
Глава 4. Синдром WPW и другие формы предвозбуждения желудочков..................................128
Глава 5. Блокады проведения сердечного импульса.................................................148
         Синоатриаёьные (СА) бёокады. Синдром сёабости синусового узёа..........................148
         Межпредсердные бёокады.................................................................149
         Атриовентрикуёярные (АВ) бёокады.......................................................149
         Нарушения внутрижеёудочковой проводимости. Классификация внутрижеёудочковых бёокад.....197
         Нарушения внутрижеёудочковой проводимости при инфаркте миокарда........................203
Глава 6. Аритмии вследствие комбинированного нарушения процессов образования и проведения
         импульса...............................................................................239
         Парасистоёия...........................................................................239
         Бёокады выхода ........................................................................240
Глава 7. Фибрилляция и трепетание предсердий....................................................268
         Фибриёёяция (мерцание) предсердий......................................................268
         Трепетание предсердий..................................................................268
Глава 8. Фибрилляция, трепетание, асистолия желудочков. Электрическая активность умирающего
         сердца.................................................................................280
         Фибриёёяция жеёудочков.................................................................280
         Трепетание жеёудочков ................................................................ 280
Глава 9. Воздействия некоторых лечебных методов на нарушения сердечного ритма и проводимости .... 302
Глава 10. Электрокардиограммы больных с имплантированным кардиостимулятором (постоянная электрокардиостимуляция)........................................................................324
Список литературы...............................................................................355

ПРЕДИСЛОВИЕ



         Предыдущие три издания «Атласа» публиковались в 1981, 1983 и 1999 годах. Настоящая четвертая публикация предпринята из тех соображений, что в «Атласе» собрана уникальная коллекция электрокардиограмм, охватывающая практически все разделы аритмологии. Сотрудники кафедры кардиологии им. М. С. Кушаковского сочли необходимым сохранить эту коллекцию для кардиологов и терапевтов, особенно для молодых и начинающих специалистов. Издание полностью переработано, пояснительные статьи изменены соответственно данным, полученным за последние годы в электрофизиологии сердца.


                                 Заведующий кафедрой кардиологии им. М. С. Кушаковского СП6МАП0 Росздрава д-р мед. наук профессор Ю. Н. Гришкин

            Г лава


            НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЦА, МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ И БЛОКАД



К сердечным аритмиям, в широком смысле, принято относить изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца или его отделов, а также нарушения проводимости импульса, связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Возникновение аритмий и блокад зависит главным образом от расстройств электрогенеза в специализированных клетках миокарда, обеспечивающих образование возбудительного (электрического) импульса и его распространение по проводящей системе сердца.
   Соответственно, выделяют три класса аритмий: 1) аритмии вследствие нарушения образования импульса; 2) аритмии вследствие нарушения проведения импульса; 3) аритмии вследствие комбинированного нарушения образования и проведения импульса.
   Два типа электрической активации клеток миокарда. Пониманию механизмов аритмий сердца способствовало описание двух типов электрической активации мембраны миокардиальных клеток, так называемых быстрых и медленных электрических ответов [78, 79]. Электрический ответ, или реакция клеточной мембраны на раздражение, характеризует степень возбудимости клеток. Количественно его определяют по отношению величины максимальной скорости регенеративной деполяризации (фаза 0 потенциала действия — ПД) к исходной величине потенциала покоя, или максимального диастолического потенциала.
   В клетках с быстрым электрическим ответом, или в быстрых клетках (волокнах), мембранный потенциал покоя равен -80...-90 мВ (внутренняя поверхность мембраны заряжена отрицательно), пороговый потенциал регенеративной деполяризации равен —70 мВ, амплитуда фазы 0 ПД большая, ее реверсия составляет +25...+35 мВ (внутренняя поверхность мембраны заряжена положительно); максимальная скорость регенеративной деполяризации достигает 1000 В/с. Такие клетки проводят волну возбуждения со скоростью от 1 до 4-5 м/с. К этой разновидности относятся все сократительные клетки желудочков и предсердий, специализированные клетки системы Гиса-Пуркинье и, вероятно, клетки межузловых предсердных трактов (рис. 1).
   Образование фазы 0 ПД в быстрых клетках связано с переходом части ионов Na из внеклеточной среды в

клетки через быстрые каналы мембраны. Быстрый входящий Na-ток имеет короткий период активности: он обычно инактивируется уже через несколько миллисекунд. Этот деполяризующий ток можно ингибировать тетродотоксином — специфическим ингибитором «быстрых» Na-каналов мембраны.
   В тот момент, когда в результате деполяризации потенциал клеточной мембраны снижается до уровня более положительного, чем —50 мВ, в клетки через «медленные» каналы мембраны начинают поступать ионы Са и Na. Длительность этого медленного входящего Са—№-тока в 10-20 раз превышает длительность начального быстрого Na-тока, благодаря чему клеточная мембрана еще около 100-150 мс поддерживается в состоянии деполяризации. Катехоламины, метилксантины, гистамин усиливают плотность входящего Са—№-тока [24]. Блокаторы Р-адренергических рецепторов и Са-блокато-ры (верапамил, изоптин) его ослабляют [119]. В эксперименте «медленные» каналы мембраны можно блокировать ионами Mn, Ni, Co [20, 22].
   При деполяризации клеточной мембраны до —40 мВ активируется ток, переносимый ионами К. Этот выходящий из клетки «задержанный» К-ток осуществляет процесс реполяризации клеточной мембраны, общая скорость которой редко превышает 1 В/с. Различают три основных периода реполяризации: 1) начальную быструю реполяризацию за счет поступления в клетку ионов калия через 1₁о-каналы мембраны, в результате чего в клетке возникает небольшой отрицательный потенциал (фаза 1 ПД); 2) фазу «плато» — поступление в клетку ионов кальция (ток IcaL) и выход из клетки ионов калия (ток 1к) (фаза 2 ПД); 3) конечную реполяризацию мембраны, когда ионы Са и Na выводятся во внеклеточную среду, а калий возвращается в клетку (фаза 3 ПД) (рис. 2). Относительная роль каждого из этих реполяризующих мембрану механизмов определяется особенностями строения и функции различных клеток с быстрым электрическим ответом.
   В клетках с медленным электрическим ответом, или в медленных клетках (волокнах), трансмембранный потенциал покоя равен —70...—60 мВ, амплитуда ПД сравнительно невелика, его реверсия колеблется от 0 до +15 мВ, скорость регенеративной деполяризации менее 10 В/с

5

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

1. ПД миокардиальной клетки с быстрым электрическим ответом. 0, 1,2, 3,4 —фазы ПД

2. Механизмы формирования ПД миокардиальной клетки с быстрым электрическим ответом (ионные токи).
  0, 1,2, 3,4 —фазы ПД

3. ПД миокардиальной клетки с медленным электрическим ответом.
  0, 2, 3, 4 — фазы ПД
4. Длительность (заштриховано) рефрактерных периодов в миокардиальных клетках с быстрым (а) и медленным (б) электрическим ответом

(рис. 3), скорость проведения волны возбуждения 0,01-0,1 м/с.
   К этому типу клеток относятся клетки СА- и АВ-уз-лов, а также мышечные клетки, расположенные в створках митрального и трехстворчатого клапанов. В таких клетках инактивированы быстрые Na-каналы мембраны, поэтому пологая 0 фаза ПД не ингибируется тетро-дотоксином, но подавляется ионами Мп и верапамилом. Последние факты указывают на то, что деполяризация мембраны здесь связана с поступлением ионов Са в клетку через медленные каналы мембраны.
   Процесс реполяризации мембраны медленных клеток также отличается по своим особенностям от реполяризации быстрых клеток [79]. В частности, нормальная возбудимость и способность проводить импульсы в медленных клетках еще долго не восстанавливаются после завершения реполяризации. Рефрактерное состояние медленных клеток намного превышает длительность их ПД. В быстрых клетках исчезновение рефрактерности, т. е. возможность нового возбуждения, практически совпадает с окончанием ПД (рис. 4).


        ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

Автоматизм быстрых и медленных клеток. Автоматическая активность специализированных клеток, прежде всего СА-узла, связана с присущей этим клеткам способностью осуществлять во время диастолы (фаза 4 ПД) медленную спонтанную деполяризацию, постепенно понижающую мембранный потенциал до порогового (критического) уровня, при достижении которого следует быстрая регенеративная деполяризация мембраны.
   В 80-х годах XX века существенно изменились представления об ионных механизмах, лежащих в основе автоматизма: широкое признание получила модель пей-смекерной (автоматической) активности, разработанная D. Di-Francesco и D. Noble. Согласно взглядам этих авторов, спонтанная диастолическая деполяризация мембраны является следствием сложных ионных механизмов, среди которых универсальную ведущую роль играют If-каналы, активирующиеся при гиперполяризации мембраны отрицательнее чем -50...-60 мВ и перемещающие ионы натрия из внеклеточной среды внутрь клетки, а ионы калия — в противоположном направлении. Этот ток близок к току Ik, который прежде рассматривался формирующим автоматизм в клетках Пуркинье. Автоматизм клеток СА-узла, в отличие от автоматической активности клеток Пуркинье, малочувствителен к сдвигам внеклеточной концентрации ионов К в пределах от 4 до 9 ммоль/л. Это связано с тем, что в клетках СА-узла мало 1к-каналов и, следовательно, ток Ik здесь незначителен.
   В современной модели автоматизма клеток Пуркинье представлены 4 ионных механизма: а) активация тока If, усиливающая пейсмекерную активность; б) активация тока Ik, замедляющая или приостанавливающая пейсмекерную активность; в) активация тока Na-К-насоса (Ip), также замедляющая пейсмекерную активность; г) уменьшение тока Ik, что усиливает пейсмекерную активность.
   В клетках СА-узла соотношения между ионными токами, вызывающими или регулирующими диастолическую деполяризацию, иные. Здесь на долю тока If прихо

6

Глава 1. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЦА, МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ И БЛОКАД

дится до 80% автоматической активности. Остальные 20% спонтанной диастолической деполяризации обеспечивает угнетение задержанного выходящего К-тока (Ik). Активация тока 1са необходима для достижения порогового потенциала автоматических клеток СА-узла, Vₘₐₓ и амплитуды ПД. Синусовый узел весьма чувствителен к блокаторам Са-каналов L-типа клеточной мембраны (верапамил) и к ,-адреноблокаторам, ингибирующим влияние катехоламинов на Са-каналы. Среди механизмов, воздействующих на автоматизм клеток СА-узла, следует учитывать также активность Ыа⁺—К⁺-насоса мембраны, Ыа⁺—Са⁺⁺-обменного механизма, внутриклеточных систем, обеспечивающих секвестрацию и выделение ионов Са.
   В СА-узле находятся клетки с самым высоким уровнем автоматизма, благодаря чему они осуществляют функцию генерального, ведущего водителя ритма сердца (pacemaker primum). Максимальное число сердечных сокращений зарегистрировано у тренированных спортсменов-марафонцев (бегуны, пловцы, лыжники) в момент достижения ими наиболее интенсивной физической нагрузки. Это — критическое «число А. Н. Крестовнико-ва» — 200-240 синусовых импульсов в 1 мин.
   На рис. 5 зафиксировано ускорение диастолической деполяризации и соответственно частоты импульсации пейсмекерных клеток СА-узла при перфузии их раствором адреналина, воздействующего на ,₂-адренорецепторы (их в области СА-узла около 25% от общего числа ,-адренорецепторов). Следует подчеркнуть, что катехоламины способны ускорять диастолическую деполяризацию как в быстрых, так и в медленных клетках.
   Рис. 6 демонстрирует воздействие ацетилхолина на автоматические клетки СА-узла: отмечается угнетение автоматизма вплоть до прекращения диастолической деполяризации (остановка, «арест» СА-узла).
   Надо иметь в виду, что интервал между сокращениями сердца равен отрезку времени, в течение которого мембранный потенциал покоя в автоматических клетках СА-узла смещается до уровня порогового потенциала возбуждения. На этот интервал, т. е. на частоту сердечной деятельности, оказывают влияние три механизма.
   Первый из них — скорость (крутизна) диастолической деполяризации. Второй механизм — изменения мембранного потенциала покоя (максимального диастолического потенциала) клеток СА-узла. При увеличении этого потенциала (в абсолютных значениях), т. е. при гиперполяризации мембраны (например, при воздействии ацетилхолина), расходуется больше времени до момента достижения порогового возбуждения. Наконец, третий механизм — изменения порогового потенциала возбуждения. Его смещение по направлению к нулю удлиняет путь диастолической деполяризации, что приводит к урежению синусового ритма. Разумеется, возможны однонаправленные и разнонаправленные эффекты этих трех механизмов.
   Следует хотя бы кратко рассмотреть вопрос о факторах, которые обеспечивают преобладание СА-узла над остальными водителями ритма, рассеянными в миокарде предсердий и желудочков. Таких факторов, по меньшей мере, четыре. Первый из них — самый главный — наиболее высокий уровень автоматизма, присущий клеткам СА-узла, что приводит к опережающей разрядке латентных пейсмекеров синусовыми импульсами. Другой

фактор — сверхчастое подавление скрытых водителей ритма, т. е. временное угнетение их спонтанной активности после частой разрядки. Это явление, получившее название overdrive suppression, возникает тогда, когда клетки латентных центров автоматизма подвергаются активации более частой, чем присущая им собственная частота возбуждения. Сущность третьего фактора, способствующего доминированию СА-узла над остальными пейсмеке-рами, состоит в том, что к вагусному торможению более чувствительны предсердные пейсмекеры, нежели автоматические клетки СА-узла. Наконец, еще один механизм, ограничивающий автоматизм скрытых водителей ритма, — взаимодействие между сократительными и автоматическими клетками, проявляющееся в электротониче-ском угнетении автоматизма различных центров в предсердных клетках.
   Ослабление любого из этих факторов, особенно первого, создает предпосылки для активации латентных центров автоматизма и появления выскальзывающих комплексов или ритмов (предсердных, из АВ-соединения, идиовентрикулярных).


        ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА

Известны, по меньшей мере, 4 типа патологической активности, ведущих к формированию эктопических комплексов и тахикардии:
   1) анормальный автоматизм;
   2) ранние постдеполяризации;
   3) задержанные постдеполяризации;
   4) асинхронная реполяризация.
   Анормальный автоматизм. В 1975 г. P. Cranefield [78] указал, что в волокнах Пуркинье можно обнаружить два варианта автоматизма. Первый из них — физиологическая спонтанная диастолическая деполяризация — начинается от высокого уровня максимального диастолического потенциала (80-90 мВ) [«high potential automaticity»]. Он обеспечивает в норме выработку за 1 мин 30-40 импульсов и возрастание активности до 100 в 1 мин под воздействием адреналина (ускоренный идиовентрикулярный ритм).
   Другой вариант спонтанной диастолической деполяризации, называемый анормальным автоматизмом, начинается в клетках Пуркинье при их частичной достаточно устойчивой деполяризации, т. е. снижении их максимального диастолического потенциала (60-40 мВ) [«low potential automaticity»]. Спонтанно возникающим ПД присущ медленный электрический ответ. Частота такой автоматической активности выше физиологической.
   По поводу ионной природы анормального автоматизма полной ясности нет: ряд авторов полагает, что его главным компонентом является выходящий К-ток (Ik), другие подчеркивают роль в этом процессе входящих в клетку Na⁺- и Са⁺⁺-токов.
   Анормальная автоматическая активность наблюдается у животных через 24 ч после перевязки венечной артерии сердца и развития острого инфаркта миокарда. Допускается, что у человека этот механизм лежит в основе очаговой автоматической ЖТ с частотой ритма ' 200 в 1 мин, а также некоторых форм парасистолии и предсердных очаговых тахикардий.

7

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

   Постдеполяризации и триггерная активность. Постдеполяризации — вторичные подпороговые деполяризации мембраны (осцилляции мембранного потенциала), которые могут появляться: а) во время фаз 2 и 3 реполяризации ПД — их называют ранними постдеполяризациями; б) непосредственно после окончания ПД, в фазе 4 — их называют задержанными или замедленными постдеполяризациями [78, 79]. В тех случаях, когда амплитуда таких подпороговых осцилляций возрастает и достигает порогового потенциала возбуждения, регистрируются новые ПД, т. е. преждевременное возбуждение (экстрасистола) либо серия частых возбуждений (тахикардии). Эти формы образования импульсов не связаны с автоматическими, т. е. самогенерирующими, механизмами, их возникновение стимулируется предшествующим ПД, т. е. они носят наведенный, триггерный характер.
   Ранние постдеполяризации. Их формирование показано на рис. 8. Необходимы два условия для образования ранних постдеполяризаций и триггерных ритмов. Первое из них — замедление или остановка реполяризации ПД. Это, в частности, происходит в 2 вариантах: 1) задержка (остановка) реполяризации в фазе 2 ПД, т. е. при величинах ПД от —3 до —30 мВ; 2) задержка (остановка) реполяризации в фазе 3 ПД, т. е. на уровне мембранных потенциалов от —50 до —70 мВ (рис. 8).
   Второе условие для возникновения ранних постдеполяризаций и триггерных ритмов — урежение основного ритма или частоты искусственной стимуляции сердца. Согласно экспериментальным данным, остановка реполяризации и образование ранних постдеполяризаций являются характерной реакцией миокардиальных клеток на гиперкатехолемию, ацидоз, гипокалиемию, гипокальциемию, ишемию и воздействия ряда противоаритмиче-ских препаратов и веществ (N-ацетилпрокаинамид, со-талол, аконитин и др.). Что касается ионной природы этого явления, то, согласно данным С. January и Y. Riddle (1989), в его происхождении принимает участие входящий Са-ток, переносимый через кальциевые каналы мембраны L-типа.
   В клинике ранние постдеполяризации, по-видимому, являются причиной таких нарушений ритма, как двунаправленная веретенообразная ЖТ; ЖТ, возникающая при реперфузии миокарда после его ишемии; парасисто-лические тахикардии и другие аритмии.
   Задержанные постдеполяризации. Как и в случае появления ранних постдеполяризаций, для образования (усиления) задержанных постдеполяризаций требуются соответствующие условия, в частности гиперполяризация мембраны и учащение сердечного ритма. То и другое способствует повышению концентрации в клетках ионов Са. Непосредственные причины этих ионных процессов чаще бывают связаны с воздействием катехоламинов на клетки миокарда или с интоксикацией сердечными гликозидами. Напротив, вещества, уменьшающие вхождение в клетку ионов Са (верапамил, ионы Mn), понижают амплитуду задержанных постдеполяризаций, а ацетилхолин, стимуляция блуждающего нерва способны подавлять триггерную активность, например, в предсердиях.
   Задержанные постдеполяризации лежат в основе многих аритмий: преждевременных предсердных и же

лудочковых комплексов, идиопатических тахикардий, ускоренных ритмов.
   В миокарде имеются волокна, обладающие повышенной склонностью к пусковой — осцилляторной — активности. К ним относятся волокна, расположенные внутри коронарного синуса сердца собаки, возможно, мышечные волокна митрального и трехстворчатого клапанов. Следствием осцилляторных возбуждений бывает возникновение экстрасистол или пароксизмов тахикардии в предсердиях и желудочках (рис. 7).
   Асинхронная реполяризация. На рис. 9а показано нормальное течение реполяризации в СА-узле и в окружающих его предсердных волокнах. Рис. 9б демонстрирует замедление этого процесса в СА-узле при перфузии препарата раствором с низким содержанием ионов Са. Поскольку в предсердных волокнах скорость реполяризации не меняется, возникает разность потенциалов между мембраной специализированных синусовых клеток, еще не завершивших реполяризацию, и мембраной сократительных предсердных клеток, уже восстановивших возбудимость. Это создает условия для повторного возбуждения сократительных клеток одним и тем же стимулом. D. Williams и соавт. [184] показали, что при острой ишемии в желудочковых мышечных волокнах сердца собаки нарушается равномерность процесса деполяризации. В участках с замедленной деполяризацией, в свою очередь, позже происходит восстановление мембранного потенциала, что приводит к появлению желудочковых экстрасистол. Генез таких преждевременных импульсов сопоставим с описанным выше механизмом асинхронной реполяризации и местной разности потенциалов.


        ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОВЕДЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА.
        РЕФРАКТЕРНОСТЬ

После открытия предсердных межузловых трактов АВ-проводящая система представляется как функционально единый путь, начинающийся в синусовом узле и заканчивающийся в месте соединения клеток Пуркинье с сократительными клетками миокарда желудочков. Интервал P-R (Q) электрокардиограммы отражает общее время, затрачиваемое импульсом на прохождение АВ-проводя-щего пути. Однако по длительности этого интервала нельзя судить о скорости движения волны возбуждения на различных его отрезках. Такие сведения можно получить при внутрисердечной регистрации потенциала пучка Гиса. Гис-потенциал (двух-, трехфазная осцилляция) характеризует момент деполяризации общего ствола пучка Гиса (рис. 10, 11).
   На электрограмме пучка Гиса интервал P-R оказывается разделенным на три отрезка: 1) интервал P-А — время прохождения импульсом участка от синусового узла к АВ-узлу; в норме 25-45 мс; 2) интервал А-Н — время прохождения импульсом АВ-узла; в норме 50-130 мс; 3) интервал H-V — время движения импульса по ножкам пучка Гиса и системе Пуркинье до начала возбуждения желудочков; в норме 35-55 мс. Н-потенци-ал имеет продолжительность около 15-20 мс. Длитель

8

Глава 1. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЦА, МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ И БЛОКАД

ность внутрижелудочкового проведения определяют по комплексу QRS электрокардиограммы.
    В норме время ретроградного проведения импульса от желудочков к предсердиям несколько превышает время антероградного проведения. Ретроградное проведение определяют по величине интервала Q (R)-Pэлектрокардиограммы. На Гис-электрограмме скорость ретроградного проведения характеризуют: а) интервал Н-А (от общего ствола пучка Гиса до начала возбуждения предсердий); б) интервал V-А (от начала активации желудочков до начала возбуждения предсердий); последний отрезок составляет 130—140 мс.
    Рефрактерность. Состояние физиологической невоз-будимости (рефрактерности) может быть причиной замедленного движения импульса или его остановки. Рефрактерность — фундаментальное свойство миокарда. В сердечном цикле имеется несколько периодов, отражающих процесс выхода сердца из рефрактерного состояния, т. е. восстановления возбудимости сердца как единого целого [111].
    Эффективный рефрактерный период (ЭРП) — отрезок времени, в течение которого не удается электрическими стимулами вызвать распространяющийся ПД. Величина ЭРП определяется длительностью соответствующего ПД. В предсердиях и общем стволе пучка Гиса ЭРП короче, чем в АВ-узле и волокнах Пуркинье. ЭРП прогрессирующе удлиняется в направлении от общего ствола пучка Гиса к периферии. В сердце собаки наиболее продолжительный ЭРП свойствен тем клеткам Пуркинье, которые расположены на 2-3 мм проксимальнее места соединения специализированных волокон с желудочковыми волокнами. Эти зоны именуют термином «gate» (ворота, вход), поскольку от них зависит величина минимального интервала между основным и преждевременным импульсом, который может быть проведен сверху к желудочкам по АВ-проводящей системе.
    Между частотой ритма и длительностью ЭРП в миокарде предсердий, желудочков и в системе Гиса-Пуркинье существует обратная зависимость. При искусственной стимуляции желудочков с частотой 100 импульсов в 1 мин средний ЭРП правого желудочка равен 240 ± 6 мс; при частоте 120 импульсов в 1 мин — 232 ± 5 мс. Вместе

5. Ускорение диастолической деполяризации в волокнах Пуркинье сердца овцы под воздействием адреналина (по М. Otsuka, 1958).
  Слева — ПД до добавления адреналина, справа — через 10 мин после добавления адреналина
6. Замедление диастолической деполяризации синусовых клеток сердца кролика под воздействием ацетилхолина (по М. Otsuka, 1958).
  I — первый опыт; II — второй опыт (остановкасинусовогоузла); III — продолжение второго опыта (между окончанием II и началом III интервал 23 с)
7. Увеличение амплитуды задержанных деполяризаций (ЗД) с образованием ПД.
  Слева — подпороговые ЗД; справа — преждевременные возбуждения (вторые) последостижения ЗД порогового потенциала (по Т. West, 1968); ПП — пороговый потенциал
8. Ранние постдеполяризации в волокнах Пуркинье собаки.
  Перфузия раствором, содержащим 16 ммоль Са без ионов Na. I — после 12-секундного воздействия деполяризующего тока 0,15х10⁻⁷ А появляются 7 ПД; II — после пассажа тока 0,2х10⁻⁷Аотмечаются более частые ранние постдеполяризации в виде 10 ПД; Ши IV — подавление ранних постдеполяризаций верапамилом (0,25 мг/л в течение 20 мин) (по P. Cranefield, R. Aronson, A. Wit, 1974) 9. Замедленная (асинхронная)реполяризация.
  СА — ПД клеток синусового узла; ПР — ПД прилежащих предсердных клеток; а — каждый стимул вызывает возбуждение синусовых клеток и однократный ответ предсердных клеток; б — при замедлении реполяризации в синусовых клетках на один синусовый импульс возникаютдва ответа в предсердных клетках (по M. Matsumura и соавт., 1953)

9

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

10

11

12

10. Схема АВ-проводящего пути и электрограммы пучка Гиса. Обозначения в тексте

11. Одновременная регистрация электрограммы пучка Гиса (HBE) и ЭКГ (II отведение)

12. Соотношение между ПД клеток с быстрым электрическим ответом и возбудимостью их мембраны при раздражении катодом (по B. Hoffman, P. Cranefield, 1960).
    1 — период полного восстановления; 2 — абсолютный рефрактерный период; 3 — ЭРП; 4 — ОРП; 5 — ПСВ


с тем при тахикардии возрастает отношение ЭРП / Q-T, следовательно, относительно большая часть сердечного цикла оказывается рефрактерной. ЭРП клеток АВ-узла во время учащения ритма имеет тенденцию абсолютно удлиняться. Новокаинамид и ряд других противоарит-мических препаратов также увеличивают в желудочках отношение ЭРП / Q-T [121].
   Относительный рефрактерный период (ОРП) — промежуток времени, в течение которого можно вызвать новый распространяющийся ПД, однако для этого требуется более сильный, чем в норме, электрический стимул (повышенный порог возбудимости). Кроме того, ответная реакция появляется после удлиненного латентного интервала. Окончание ОРП совпадает со снижением порога электрической возбудимости до уровня, характер

ного для фазы 4 ПД (диастола); латентный интервал ответной реакции к этому моменту все еще остается удлиненным.
   Период супернормальной (сверхнормальной) возбудимости (ПСВ) обычно относят к фиксированному в узких пределах участку в конце фазы 3 ПД или к отрезку времени в цикле между 80 и 120% длины интервала Q-T электрокардиограммы (нисходящее колено и терминальная часть зубца T, T-U-соединение, начальная часть зубца U). Порог возбудимости сердца в это время ниже, чем в фазе 4 ПД [93]. Например, чтобы вызвать распространяющийся импульс в системе Гиса-Пуркинье сердца собаки требуется электрический стимул на 17% слабее, чем в периоде диастолы («фаза экзальтации», по Н. Е. Введенскому).
   Предполагают, что возникновение супернормальной возбудимости связано с тем, что пороговый потенциал мембраны восстанавливается раньше, чем потенциал покоя. Уровни этих потенциалов оказываются сближенными, и для формирования нового ПД требуется лишь небольшая добавочная деполяризация. Это достигается с помощью сравнительно слабого деполяризующего тока.
   При тахикардии, несмотря на укорочение ПД, не происходит соответствующего уменьшения длительности ПСВ: он занимает относительно большую часть ПД. М. Igarashi, Т. Ayabe [114], М. Jokoyama [116] пришли к выводу, что в сердечном цикле человека длительность ПСВ не всегда одинакова: а) ранний период обычно приходится на момент окончания зубца T (0,02 с); б) поздний период гипервозбудимости при определенных условиях появляется в диастоле через 1,4-1,5 с после зубца Q. Это удлинение периода повышенной возбудимости — следствие суммации и усиления подпороговых стимулов.
   Период полного восстановления нормальной возбудимости, или фаза 4 ПД. Его начало совпадает с нормализацией латентного интервала между моментом раздражения и началом ответной реакции. На рис. 12 схематически показаны существующие в норме соотношения между ПД быстрых клеток и различными периодами восстановления возбудимости мембраны. Общая длительность рефрактерного периода зависит от продолжительности ПД. ЭРП соответствует его фазам 0, 1, 2 и начальной части фазы 3, т. е. отрезку времени, когда еще остаются инактивированными быстрые Na-каналы мембраны. ОРП начинается в тот момент, когда в результате процеcca реполяризации потенциал мембраны достигает —55...—60 мВ, и охватывает по времени конечную треть фазы 3 ПД. ПСВ приходится на окончание фазы 3 и слегка выходит за границы ПД. Полная (нормальная) ответная электрическая реакция мембраны становится возможной при возвращении ее потенциала до -80...-90 мВ и восстановлении физиологической возбудимости клеток (фаза 4 ПД).
   Приведенная выше схема неприложима к клеткам с медленным ответом, отличающимся более длительным периодом рефрактерности. Нельзя также упускать из виду, что различные воздействия (фармакологические препараты, ишемия, сдвиги кислотно-щелочного или электролитного равновесия) могут нарушать закономерности, свойственные клеткам с быстрым ответом. Недавно было показано, что под влиянием длительной ишемии в волокнах Пуркинье и в пучке Гиса возникает

1О

Глава 1. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ СЕРДЦА, МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ И БЛОКАД

состояние постреполяризационной рефрактерности, т. е. после окончания ПД длительно поддерживается невоз-будимость [88]. Ряд противоаритмических средств увеличивает коэффициент ЭРП/ПД. Гиперкалиемия устраняет супернормальную возбудимость.
   Следует кратко охарактеризовать период уязвимости («ранимости») в сердечном цикле. Известно, что электрическая стимуляция сердца в этом отрезке времени может вызывать фибрилляцию предсердий или желудочков. В предсердном цикле период уязвимости соответствует нисходящему колену зубца R или зубцу 6* электрокардиограммы (приблизительно вершина зубца Та). Период уязвимости в желудочковом цикле слегка предшествует вершине зубца Т и занимает около 30 мс (рис. 13). При удлинении электрической систолы (Q-Т), а также в экстрасистолических комплексах период уязвимости желудочков может удлиняться, что увеличивает опасность возникновения фибрилляции желудочков.


        НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЕЧНОГО ИМПУДЬСА

Варианты блокад. Замедленное движение импульса или его остановка возникает у больных в любом участке АВ-проводящей системы. В клинической практике нарушения проводимости встречаются, по-видимому, чаще, чем ненормальности процессов образования импульса.
   Блокады проведения могут быть: частичными (неполными) и полными (степень блокирования), двунаправленными и однонаправленными (направление блокирования), непостоянными и постоянными (устойчивость блокирования).
   Что касается постоянных (фиксированных) блокад, не зависящих от изменений частоты ритма, то в их основе лежат либо анатомические повреждения, врожденные дефекты и аномалии проводящих путей, либо глубокие изменения электрических свойств клеточных мембран: частичная деполяризация, неполная реполяризация, снижение возбудимости и изменение характера электрического ответа. Это часто проявляется в декрементном типе проведения импульса.
   Выше подчеркивалось, что скорость проведения импульса миокардиальными клетками в значительной мере определяется крутизной фазы 0 ПД, т. е. максимальной скоростью регенеративной деполяризации их мембраны. В свою очередь, этот параметр зависит от величин потенциала покоя и порогового потенциала.
   При недекрементном проведении распространяющийся по мышечному волокну ПД сохраняет свою амплитуду, крутизну и продолжительность, поддерживая устойчивую скорость проведения импульса.
   При декрементном проведении свойства волокна изменены вдоль его длинника таким образом, что потенциал действия, понижаясь, прогрессирующе утрачивает свою способность вызывать возбуждение лежащих дистальнее участков волокна.
   Отмечаются постепенное уменьшение высоты и крутизны фазы 0 ПД, укорочение его длительности, снижение величины потенциала покоя. В результате — шаг за шагом угасает сила стимула, проведение тормозится, пока не наступает остановка импульса. Однако в участке


13. Периоды «уязвимости» («ранимости») в сердечном цикле.
    Серый цвет — период «уязвимости» в предсердном цикле, черный — вжелу-дочковом цикле

блокады клетки сохраняют свою возбудимость, т. е. способность давать обычную регенеративную реакцию в ответ на стимул нормальной силы.
   В известных пределах физиологическое декрементное проведение свойственно клеткам АВ-узла при антеро- и ретроградном движении импульса через узел. В условиях патологии такая особенность расположенных здесь медленных клеток облегчает возникновение АВ-блокад, в частности периодики Венкебаха, однонаправленной АВ-блокады и т. д. Для системы Гиса-Пуркинье физиологическое проведение декрементного типа не характерно, однако при повреждениях миокарда быстрые клетки могут здесь приобретать электрофизиологические характеристики клеток с медленным электрическим ответом и декрементным проведением импульса.
   Последовательность событий, вероятно, такова: в пострадавших «быстрых» клетках уменьшается величина мембранного потенциала покоя, что приводит к ослаблению начального Na-тока, крутизны и высоты фазы 0 ПД. Если потенциал покоя снижается до величины менее 60 мВ, Na-ток полностью инактивируется и быстрая регенеративная деполяризация мембраны становится невозможной. Однако при таком уровне потенциала медленные Са-№-каналы мембраны все еще продолжают функционировать. Возбуждение клеток теперь целиком зависит от Са-Na деполяризующего тока, что типично для клеток с медленным ответом. Это — путь к декрементному проведению, к возникновению местных блокад и аритмий.
   Среди непостоянных блокад выделяют, в свою очередь: 1) скрытые (латентные), 2) преходящие (транзиторные), 3) перемежающиеся (интермиттирующие) блокады. Между всеми этими разновидностями непостоянных блокад абсолютных границ нет, и различаются они главным образом тем, как часто возникают переходы от нормального проведения к нарушенному и наоборот.
   Латентные блокады в обычных условиях отсутствуют и появляются при изменяющихся условиях прихода импульса в проводящие пути.
   Преходящими называют блокады, появляющиеся временно при некоторых (иногда вполне определенных) обстоятельствах (ишемия и т. д.) и исчезающие при устранении этих обстоятельств. Продолжительность существования преходящих блокад широко варьирует.
   Перемежающиеся блокады характеризуются частыми и повторными переходами от нормального проведения к блокадам и наоборот, обычно на протяжении одного и того же исследования.

11