В. Г. Корнишева, Г. А. Соколова, О. А. Борисова, С. Г. Белова







МИКОЗЫ СТОП У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА














Санкт-Петербург Фолиант 2009

УДК 616.5-002.828+616.379-008.64
ББК 55.17





    Корнишева В. Г., Соколова Г. А., Борисова О. А., Белова С. Г.
    Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2009. — 232 с.

    ISBN 978-5-93929-183-5

  Книга представляет собой современное руководство по диагностике и лечению микозов стоп у больных сахарным диабетом второго типа. Впервые подробно изложены вопросы этиологии и патогенеза, даны алгоритмы диагностики и лечения. В книге изложены принципы терапии микозов стоп с онихомикозом, описаны все современные препараты, применяемые для лечения микоза стоп у больных сахарным диабетом второго типа. Обращено внимание на особенности наружного лечения микоза стоп у больных этой группы.
  Издание предназначено для дерматологов, эндокринологов, микологов, врачей общей практики, врачей-подиатров, фармацевтов, студентов медицинских вузов.






















ISBN 978-5-93929-183-5

    © Коллектив авторов, 2009
    © ООО «Издательство Фолиант», 2009

        АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ



   В. Г. Корнишева — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

   Г. А. Соколова — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, врач-эндокринолог

   О. А. Борисова — кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры организации экономики и фармации с курсом фарм. химии и технологии лекарственных препаратов Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

   С. Г. Белова — кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог клиники Научно-исследовательского института медицинской микологии имени П. Н. Кашкина Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

        СОДЕРЖАНИЕ


Список сокращений................................................ 5
Предисловие ..................................................... 6
Глава 1. Сахарный диабет: эпидемиология, патогенез............... 7
      1.1. Синдром диабетической стопы........................... 9
Глава 2. Эпидемиология микоза стоп при сахарном диабете второго типа ................................................. 11
Глава 3.  Этиология поверхностных микозов ...................... 15
      3.1. Этиология микоза стоп у больных сахарным диабетом второго типа ....................................... 16
Глава 4. Патогенез микоза стоп у больных сахарным диабетом второго типа.................................................. 21
      4.1. Факторы риска развития микозов стоп при сахарном диабете................................................. 21
      4.2. Патогенез микоза стоп при сахарном диабете........... 23
Глава 5. Поражение кожи при сахарном диабете ................... 44
Глава 6. Методика обследования больного по выявлению синдрома диабетической стопы........................................... 55
Глава 7. Клиника ............................................... 60
      7.1. Клиника микотического поражения кожи и ногтей стоп 60
      7.2. Особенности микотического поражения стоп при сахарном диабете второго типа ............................ 70
      7.3. Осложнения микоза стоп при сахарном диабете ......... 73
Глава 8. Диагностика микоза стоп ............................... 79
Глава 9. Лечение и профилактика ................................ 82
      9.1. Терапия сахарного диабета второго типа............... 82
      9.2. Особенности лечения микоза стоп при сахарном диабете  84
      9.3. Терапия микоза стоп при сахарном диабете второго типа 91
      9.4. Особенности наружного лечения микоза стоп при сахарном диабете................................... 98
      9.5. Профилактика микоза стоп......................... 99
Заключение.................................................. 101
Литература.................................................. 111
Приложение. Лекарственные средства.......................... 121

        СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ВОЗ ДМАП ДПН ИБС ИФА МОС МС ПСП СД СД 1-го типа, 2-го типа СДС УЗД ФГДС ЦВН а.
C. albicans,
C. krusei,
C. glabrata,
C. parapsilopsis,
C. tropicalis HbAlc
Ig, IgA, IgG, IgM T. mentagrophytes

T. rubrum

—  Всемирная организация здравоохранения
—  диабетическая микроангиопатия
—  диабетическая полинейропатия
—  ишемическая болезнь сердца
—  иммуноферментный анализ
—  моноаминооксидазная система
—  микозы стоп
—  пероральные сахаропонижающие препараты
—  сахарный диабет
—  сахарный диабет первого типа, второго типа

—  синдром диабетической стопы
—  ультразвуковая допплерография
—  фиброэзофагогастродуоденоскопия
—  цереброваскулярная недостаточность
—  arteria
—  виды грибов рода Candida




—  гликированный гемоглобин
—  иммуноглобулины, классов А, G, M
—  Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale
—  Trichophyton rubrum

5

            ПРЕДИСЛОВИЕ



    По данным ВОЗ, 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболеваниями, из которых самыми частыми являются микозы стоп. Рост заболеваемости микозами стоп (МС) в настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом соматических, сосудистых, эндокринных заболеваний, иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи. В последние годы увеличивается количество больных, входящих в группы риска развития микотических осложнений, среди которых и больные сахарным диабетом.
    Более чем у 25% больных сахарным диабетом (СД) формируется синдром диабетической стопы. Под синдромом диабетической стопы (СДС) понимают поражение стоп у длительно болеющих СД, возникающее в результате сочетанного действия на стопы кумулирующих эндогенных (ишемия, нейропатия) и экзогенных факторов (микротравмы, ношение тесной обуви, температура, микотическая и бактериальная инфекции). Патологические изменения периферической нервной системы, артериального, венозного и микроцирку-лярного русла приводят к развитию длительно незаживающих язв стопы, гангрены и в последующем — к ампутации. Микозы стоп сопровождаются образованием в межпальцевых складках мацерации, эрозий, трещин, которые являются входными воротами для инфекции, что во много раз увеличивает риск появления язв и гангрены с инвалидизацией и угрозой для жизни больных СД. Поэтому лечение микотических поражений стоп при СД является жизненно необходимым, и значимой становится разработка методов профилактики и терапии, применение которых возможно лишь при условии ранней, доклинической диагностики микоза.
    В связи с этим в Комитете здравоохранения Санкт-Петербурга была разработана программа для решения проблемы СДС. Для улучшения качества помощи больным СД и снижения затрат общества на лечение больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы или риском его развития в диабетологических центрах ЛПУ СПб создаются подиатрические кабинеты.
    Цель данной работы — познакомить дерматовенерологов, эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики с алгоритмом ранней диагностики микоза стоп и мониторингом антифунгальной терапии у больных сахарным диабетом с тем, чтобы повысить эффективность лечебных мероприятий этой группе больных.

6

Глава 1





                САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ







   Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999) [16]. По прогнозам ВОЗ, общая численность больных СД, составлявшая в 1996 г. 120 млн человек, возрастет к 2025 г. до 250 млн из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, малоподвижного образа жизни и изменения режима питания. Для 3—4% больных диабетом требуется 12—15% ресурсов здравоохранения [31, 48].
   В США более 16 млн человек больны диабетом. Заболевание поражает людей всех возрастов и любого социально-экономического уровня [95].
   В нашей стране СД встречается у 1—6% населения [8, 25]. Удельный вес больных сахарным диабетом второго типа (СД 2-го типа) составляет 80—90% [27, 48]. СД 2-го типа — это заболевание среднего возраста, распространенность его увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет. В большинстве случаев при рутинном обследовании СД 2-го типа является случайной находкой. В 10—15% случаев поздние осложнения диабета диагностируются при первом выявлении заболевания. Обычно около 10—12 лет отделяют истинное начало заболевания от его диагностики. Выделяют ряд показателей, при наличии которых должно проводиться обследование на диабет, в том числе и повторяющиеся инфекции кожи и слизистых оболочек [13].
   Стопа при СД является органом-мишенью. Диабетическую полинейропатию (ДПН) нижних конечностей имеют

7

МИКОЗЫ СТОП У БОЛЬНЫХ СД 2-го ТИПА

34,2% больных СД, ангиопатию — 12,6%, кальциноз ме-дии — 13,6% против 16%, 3,0% и 5,0% в общей популяции соответственно [112]. Периферические ангиопатии представляют собой окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей [16]. Макроангиопатия морфологически представляет собой атеросклероз. Диабетическая микроангиопатия (ДМАП) является гистоморфологическим симптомом сахарного диабета. Сущность ее заключается в утолщении мембран капилляров, их плазматическом пропитывании, пролиферации и гипертрофии эндотелия микроциркуляторного русла, отложении PAS — положительного материала и липидов [32, 34, 80]. Характерны нарастание проницаемости капилляров, увеличение количества артериовенозных анастомозов, снижение относительного парциального напряжения кислорода и нарастание относительного парциального напряжения углекислого газа в капиллярах [56, 79, 112], нарушение гемостаза и склонность к образованию микротромбов [48].
   ДПН нижних конечностей — это наличие симптомов и/или объективных признаков нейрональной дисфункции у больного СД, при условии исключения других причин. В Российской Федерации у больных диабетом с длительностью заболевания более 10 лет частота ДПН нижних конечностей составляет 73% [17]. В настоящее время сложилось представление о мультифакториальном, сосудисто-метаболическом патогенезе нейропатии. Ключевым механизмом является хроническая гипергликемия. Связи между отдельными компонентами патогенеза в настоящее время до конца не изучены. Схемы ее развития представлены во многих работах [5, 17, 25, 31 и др.].
   Безболевая полинейропатия является главным компонентом диабетической стопы и наиболее опасна для пациентов. Отмечается постепенное снижение всех видов чувствительности стоп (вибрационной, тактильной, болевой, температурной, проприоцепторной), которое заканчивается полной потерей чувствительности. Параллельно развивается моторная нейропатия, которая ведет к нарушению динамических свойств стопы [17]. Автономная нейропатия нижних конечностей проявляется нарушением потоотделения и микроциркуляции [31, 51]. Тяжелая сенсорная ДПН диагностируется как синдром нейропатической стопы [51].

8

Глава 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

1.1. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

   По определению ВОЗ, СДС — это инфекция или язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Выделяют высокий риск развития СДС — это наличие признаков, указывающих на высокую вероятность развития специфического осложнения [31].
   СДС и «стопа риска» развиваются в результате комбинации нескольких факторов: диабетической нейропатии, деформации, травмы, инфекции, нарушения кровообращения с развитием гипоксии и нарушением эпителизации раны [15] (рис. 1, см. цветную вклейку).
   При развитии «стопы риска» на первый план выступают дистрофические процессы: стопа выглядит атрофичной, суставы деформированы, пальцы «клювовидные», передний отдел стопы смещен наружу. Характерно образование омозоле-лостей и гиперкератозов в области головок плюсневых костей на подошве, боковых поверхностях стоп, в пяточной области, по медиальной поверхности первых пальцев, на подошвенной поверхности дистальных отделов пальцев и в межпальцевых складках. Гиперкератозы могут быть диффузными или ограниченными в виде конуса, верх которого направлен в глубокие слои дермы. В связи с нарушением чувствительности они чаще протекают безболезненно. Ногти деформированы, ногтевые пластинки ломкие, отмечается онихогрифоз, это может способствовать появлению вросших ногтей или инфицированию. Кожа сухая, дряблая, морщинистая, тургор снижен, сосуды просвечивают. Обширные ороговения кожи стоп приобретают асбестовидную окраску и обильное шелушение. Цвет кожи цианотичный, что свидетельствует о нарушении кровообращения. На этом фоне, особенно в связи с повышенной концентрацией глюкозы в коже, создаются благоприятные условия для присоединения инфекции — грибковой, бактериальной, вирусной [21].
   В перечне осложнений СД диабетическая стопа занимает лидирующие позиции, так как 40—70% всех ампутаций нижних конечностей связано с СД. Образование язвенных дефектов предшествует в 85% случаев всех ампутаций, производимых у больных СД. В 50—70% случаев причиной ампутаций является гангрена, в 20—50% — наличие инфек

9

МИКОЗЫ СТОП У БОЛЬНЫХ СД 2-го ТИПА

ции [31]. Смертность среди больных сахарным диабетом в течение 5 лет после ампутации нижних конечностей достигает 68% [95]. Защита кожи стоп и ногтей стоп считается фактором профилактики ампутации [93, 103].
   Диабетическая стопа является фактором риска для развития инфекции [115], в том числе микоза стоп [21, 85, 105, 116]. С. А. Нерсесян выявил дерматомикозы при СДС в 62,7% случаев. При нейропатическом варианте СДС встречается сочетанное поражение кожи и ногтей; при нейроишеми-ческом — онихомикоз. При этом типе важным патогенетическим фактором, создающим благоприятные условия для развития дерматомикозов, является резкое ухудшение кровоснабжения пальцев и ногтей стоп. Этот процесс развивается достаточно быстро, в отличие от ДПН, течение которой длительное. Тип СД, пол, возраст на течение микоза при СДС влияния не оказывали [35].
   Другие авторы не придают большого значения микотической инфекции при СДС. M. Kajetan и соавт. (1995) из 60 пациентов с СДС при посеве отделяемого из язвы грибы рода Candida выявили только у одного пациента, в сочетании с бактериальной инфекцией — у трех [81].

Глава 2


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МИКОЗА СТОП
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА


  Микозы стоп и кистей (tinea pedis et manuum) — это инфекционное поражение кожи, ногтей стоп и кистей, обусловленное дерматомицетами, дрожжеподобными или плесневыми грибами. Микоз стоп, кистей с онихомикозом — это длительно текущий инфекционный процесс. Обострения сменяются ремиссиями, при этом с длительностью заболевания процент излечения падает.
  Микозы стоп распространены повсеместно. Пик заболеваемости микозами стоп (до 84%) приходится на пожилой возраст. Данные о распространенности микозов у больных СД и без СД весьма противоречивы [2, 7, 12, 21]. Большинство авторов расценивают СД как заболевание, способствующее развитию микотической инфекции, и говорят о высокой частоте микозов при СД — от 40 до 60% [11—13].
  СД является частой фоновой патологией при микозе стоп [57, 92, 101, 104, 106]. А. П. Базыка (1975) обнаружил патологические гликемические кривые у 44,3% больных сквамозным микозом стоп и онихомикозом и у 33,6% больных экссудативным микозом [4].
  I. Alteras и E. Saryt (1979) связывали развитие микозов при СД с высоким уровнем гликемии. Среди 100 больных с СД и 100 лиц контрольной группы микроскопически онихомикоз подтвержден у 70 больных диабетом и 53 пациентов контрольной группы, культурально — у 57 и 40 соответственно. R. K. Buxton и соавт. (1996), обследуя 100 больных СД 1-го типа в состоянии компенсации и 100 лиц контрольной группы, выявили дерматомикозы кожи и ногтей у 19 больных диабетом и 17 человек контрольной группы. Изолированное поражение кожи отмечалось у 17 пациентов с са

11