Практикум по военно-полевой хирургии


                ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУГИИ





        Под редакцией профессора Е. К. Гуманенко



Рекомендуется
Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов











Санкт-Петербург Фолиант 2006

УДК 617-089
ББК 54.5

Рецензенты:

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом стоматологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова доктор медицинских наук профессор А. В. Рак;
заведующий кафедрой госпитальной, военно-полевой хирургии и онкологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии доктор медицинских наук профессор А. Ф. Романчишен



Авторский коллектив:





проф. Е. К. Гуманенко, доц. В. Е. Закурдаев, доц. П. П. Ляшедько, проф. И. М. Самохвалов, к.б.н. Т. Ю. Супрун, проф. А. А. Трусов, доц. Н. А. Тынянкин





   Практикум по военно-полевой хирургии: Учебное пособие / Под ред. проф.
Е. К. Гуманенко. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2006. — 312 с.


   ISBN 5-93929-129-5


          Практикум предназначен для студентов медицинских вузов, для курсантов (слушателей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и военно-медицинских институтов МО РФ, для врачей, изучающих военно-полевую хирургию в системе послевузовского образования. Он может использоваться при проведении учебных занятий по военно-полевой хирургии и в ходе тактико-специальных медицинских учений.
          В практикуме изложены методические указания студентам по подготовке к практическим занятиям, ситуационные задачи по военно-полевой хирургии и варианты их решения. Особенностью данного практикума является наличие комментариев к каждой ситуационной задаче, объясняющих последовательность практических действий врача при формулировании диагноза, проведении медицинской сортировки, оказании медицинской помощи раненым. В качестве справочных материалов приведены сведения об организации оказания первой врачебной помощи раненым, даны схемы развертывания функциональных подразделений хирургического профиля, организационно-штатная структура и табельное оснащение медицинской роты полка (бригады). Впервые в рамках одного учебного пособия подробно описана техника всех операций и манипуляций, выполняемых на этапах оказания первой врачебной помощи. В отдельном разделе практикума изложены организационно-методические рекомендации для преподавателей курса военно-полевой хирургии по проведению разных типов практических занятий по военно-полевой хирургии (в том числе полевых тактико-специальных учений и вечерних дежурств по приему пострадавших с ранениями и механическими травмами).










ISBN 5-93929-129-5

                                               © Коллектив авторов, 2006
                          © ООО «Издательство Фолиант», 2006

ПРЕДИСЛОВИЕ












   Настоящий практикум по военно-полевой хирургии является необходимым дополнением недавно изданного и нашедшего своего читателя учебника по военно-полевой хирургии¹.
   Практикум содержит специально подобранные и выверенные учебные и справочные материалы для подготовки студентов медицинских вузов (курсантов и слушателей Военно-медицинской академии, других военно-медицинских учебных заведений) к учебным занятиям по военно-полевой хирургии. В нем собраны сведения по диагностике современной боевой хирургической травмы, проведению медицинской сортировки, оказанию первой врачебной помощи раненым с различной локализацией, характером и тяжестью повреждений. В практикуме также подробно разобраны конкретные клинические примеры хирургического лечения этих раненых на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи. В целом усвоение материалов практикума позволит обучаемому осмыслить принципы этапного лечения раненых на войне и закрепить свои теоретические знания в этих вопросах.
   В первой главе практикума даны методические указания по проведению учебных занятий по военно-полевой хирургии. Тематика и последовательность занятий полностью соответствуют программе подготовки офицеров запаса по военно-полевой хирургии¹ ². К каждому занятию подобран перечень контрольных вопросов и соответствующие материалы для самоподготовки.
   Вторая глава содержит пояснения по методике решения ситуационных задач и текст ситуационных задач по военно-полевой хирургии. Они представляют собой изложение объективных данных, которые получает врач при обследовании раненых на сортировочной площадке в ходе проведения медицинской сортировки в медицинской роте (медицинском пункте) полка (бригады) и в отдельном медицинском батальоне дивизии (отдельном медицинском отряде). Здесь же даны варианты решения ситуационных задач: из

   ¹ Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. проф. Е. К. Гуманенко. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. — 464 с.

   ² Программа подготовки офицеров запаса на факультетах военного обучения и кафедрах военной и экстремальной медицины при государственных, муниципальных или имеющих государственную аккредитацию по соответствующим направлениям подготовки (специальностям) негосударственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования по военно-учетной специальности 901000 — лечебное дело в наземных войсках (общая практика). — Москва. — 2004.

3

ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУГИИ

ложены типичные формулировки диагнозов с учетом принятой классификации боевой травмы, решения по внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной сортировке, перечислены мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи, выполнение которых необходимо провести конкретному раненому, определен военный госпиталь госпитальной базы, в который раненый должен эвакуироваться для последующего лечения. Решения задач сопровождаются авторскими комментариями, объясняющими алгоритм практических действий врача при формулировании диагноза, проведении сортировки и оказании медицинской помощи раненым.
   В третьей главе приведены справочные материалы, необходимые для организации оказания первой врачебной помощи раненым в полевых медицинских подразделениях. Даны схемы развертывания функциональных подразделений хирургического профиля, их штатно-организационная структура и оснащение, особенности асептики и антисептики в полевых условиях.
   В четвертой главе подробно описана и проиллюстрирована техника операций и манипуляций при оказании первой врачебной помощи раненым.
   Заключает практикум пятая глава, содержащая организационно-методические рекомендации для проведения учебных занятий по военно-полевой хирургии (в том числе вечерних дежурств и полевых тактико-специальных учений). Этот раздел предназначен для преподавателей курса военно-полевой хирургии в медицинских вузах, как правило, обладающих значительным практическим опытом обучения хирургии и педагогическим мастерством, но не имеющих личного опыта оказания медицинской помощи раненым на войне.
   В приложении к практикуму приведена программа подготовки офицеров запаса по военно-полевой хирургии.
   В тексте Практикума исправлены неточности, замеченные в материалах выпущенного Учебника по военно-полевой хирургии (2004 г.), внесены текущие изменения военно-медицинской терминологии, штатного расписания и комплектно-табельного имущества медицинской службы.
   Практикум предназначен для всех категорий обучающихся военно-полевой хирургии в системе вузовского и послевузовского образования, для преподавательского состава вузов. Он может оказаться полезным и для врачей войскового звена медицинской службы ВС РФ.


Заместитель Главного хирурга
                           Министерства обороны Российской Федерации начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова генерал-майор медицинской службы профессор


Е. Гуманенко

Глава 1


СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНЫХ ЗАНЯТИЙ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И ИЁ                     ■^^^^^^■^^^ммш^м^^^м









1.1.         ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ НА ТЕМУ: «УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН»

    ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

   Закрепить и систематизировать знания обучаемых об особенностях огнестрельных ранений, отличиях огнестрельной раны от других видов открытых повреждений, обусловливающих особенности течения раневого процесса, хирургические методы лечения огнестрельных ран. Приобрести практические навыки по технике выполнения первичной хирургической обработки огнестрельной раны.

    ЧАСТНЫЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

   В результате проведения занятия обучаемые должны
   быть ознакомлены:
   —    с особенностями современных ранений, вызываемых огнестрельным оружием, элементами раневой баллистики, морфологическими и функциональными изменениями в тканях при огнестрельном ранении;
   знать:
   —    классификацию огнестрельных ранений;
   —    морфологическую характеристику огнестрельной раны;
   —    реакции организма на огнестрельную травму;
   —    виды, показания и противопоказания к проведению хирургической обработки огнестрельных ран;
   —    цели и этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны;
   —    объем и мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями;


5

ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУГИИ

  уметь:
  —     правильно формулировать диагноз огнестрельного ранения;
  получить опыт (навык):
  —     оказания первой врачебной помощи при огнестрельных ранениях;
  —     выполнения этапов хирургической обработки огнестрельной раны.

    СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

   В условиях операционной клиники экспериментальных животных производится первичная хирургическая обработка огнестрельной раны у подопытного животного. При отсутствии в вузе клиники экспериментальных животных занятие проводится в виде семинара (см. главу 5).

    ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ

   1.   Определение основных понятий в военно-полевой хирургии (повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, жизнеугрожающие последствия и осложнения).
   2.   Классификация огнестрельных травм.
   3.   Правила постановки диагноза огнестрельной травмы.
   4.   Морфологическая характеристика (зоны огнестрельной раны) и особенности огнестрельной раны.
   5.   Определение и разновидности хирургической обработки огнестрельных ран.
   6.   Показания к первичной хирургической обработке огнестрельных ран.
   7.   Этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны.
   8.   Виды швов, накладываемых на огнестрельные раны. Показания к наложению первичного шва.
   9.   Огнестрельные раны, не подлежащие хирургической обработке. Понятие о туалете огнестрельной раны.



МАТЕРИАЛЫ
  ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

  1.   ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ В ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ (ПОВРЕЖДЕНИЕ, РАНА, ТРАВМА, РАНЕНИЕ, ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ, ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ)
  Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм. Единое понимание основных понятий в военно-полевой хирургии, механизмов развития патологических процессов при огнестрельной травме, единый алгоритм формирования диагноза боевой травмы обеспечивают преемственность и последовательность диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых.
  Повреждение — результат воздействия ранящих снарядов, поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или системы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологические про-6

Глава 1. СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНЫХ ЗАНЯТИЙ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

явления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Повреждение — это морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций.
   Рана — частный вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто — и повреждение глубже расположенных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием — колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и прочие раны.
   Травма — общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи.
   Ранение — частный вид травмы, морфологическим компонентом которого является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран выделяют огнестрельные, минно-взрывные, колото-резаные и другие виды ранений.
   Последствия травм — это патологические процессы, возникающие в результате травмы и сразу же после нее вследствие нарушения структуры и функции поврежденных органов и тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы. Наиболее типичными из них являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс, парадоксальные движения грудной стенки при реберном клапане. На всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.
   Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от последствий травм, они развиваются позднее (3-12-е сутки) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения).

    2.    КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ

   А. Общая классификация огнестрельных травм построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза. По этиологии огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения и взрывные травмы, по характеру раневого канала — на слепые, сквозные и

7

ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУГИИ

касательные, по отношению к полостям — на проникающие и непроникающие, по локализации — на ранения головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника и конечностей, по виду и характеру поврежденных внутренних органов, костей, суставов, кровеносных сосудов и нервов (перечисляются конкретные анатомические повреждения или констатируется их отсутствие).
   Б. В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов. Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела. Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).
   В. По тяжести огнестрельные травмы подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению определенного балла в соответствии с оценочными шкалами: «ВПХ-П (ОР)» — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений и «ВПХ-П (МТ)» для взрывных травм.

    3.    ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ

   Диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая — морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, травматическая кома, острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, терминальное состояние.
   Примеры диагнозов: 1. Осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга с множественными переломами правой височной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Сдавление головного мозга правосторонней субдуральной гематомой. Глубокая кома.
   2.   Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением правого легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени.
   3.   Пулевое слепое проникающее ранение живота с повреждением тонкой кишки и разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Шок II степени.

    4.   МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (ЗОНЫ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ) И ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

   Огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал, выходное отверстие (при сквозном характере ранения). В интересах лечебной тактики выделяются три зоны огнестрельной раны.


8

Глава 1. СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНЫХ ЗАНЯТИЙ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

   Первая — зона раневого дефекта — образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.
   Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены во время хирургической обработки.
   Третья — зона вторичного некроза — формируется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости (ВПП). Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Вторичный некроз — процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение развития и прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны.

    5.   ОПРЕДЕЛЕНИЕ И РАЗНОВИДНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

   Основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является первичная хирургическая обработка ран.
   Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
   В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной (по первичным показаниям — как метод профилактики инфекционных осложнений) или вторичной (по вторичным показаниям — как метод лечения развившихся инфекционных осложнений).
   Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
   Повторная (вторая, третья и т. д. по счету операция) хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке признаков прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции).
   В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее.

9

ПРАКТИКУМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУГИИ

   Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка (тогда это вмешательство называют повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям).

   6.   ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
   Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, т. е. через нагноение. Невыполнение хирургической обработки таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

    7.   ЭТАПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

   Первый этап — рассечение раны — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. На конечностях фасция рассекается и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров.
   Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.
   Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, т. е. иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость; для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом.
   Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при уда-10