Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки


В. Ю. ГОЛОФЕЕВСКИЙ





ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МОРФОЛОГИЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ












Санкт-Петербург Фолиант 2005

УДК 612.014.2:[611.33 + 611.342] ББК 54.132


Автор:
Голофеевский Вячеслав Юрьевич, профессор, начальник кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии


   Голофеевский В. Ю.
   Введение в клиническую морфологию желудка и двенадцатиперстной кишки. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2005. - 112 с.: ил.

   ISBN 5-93929-113-9

         В небольшой по объему монографии представлена краткая анатомо-гистологическая характеристика нормальной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, рассматривается морфологическая классификация гастритов и гастропатий, а также сущность дистрофических, воспалительных и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка при различных формах гастродуоденальной патологии. Приводятся краткие сведения об основных правилах гистологической техники, знание которых необходимо клиницисту. Основная цель пособия — дать молодому врачу представление об основах морфологической диагностики заболеваний желудка. Книга также может быть полезной для первичного образования и совершенствования гастроэнтерологов, клинических морфологов, эндоскопистов, а также для врачей других специальностей.



Рецензент: профессор, доктор медицинских наук В. Г. Радченко











ISBN 5-93929-113-9

                                    © В. Ю. Голофеевский, 2005
              © ООО «Издательство Фолиант», 2005

                          Светлой памяти моих родителей посвящаю


ОТ АВТОРА







   Эта книга действительно представляет собой введение в клиническую морфологию желудка, ибо в небольшом по объему издании невозможно осветить все грани этого наиболее сложного диагностического направления в современной гастроэнтерологии. Поэтому опытному клиницисту книга может показаться недостаточно клинической, а опытному морфологу — недостаточно морфологической. Тем не менее, автор стремился представить материал таким образом, чтобы молодые врачи, и клиницисты, и морфологи, могли бы найти взаимопонимание при решении трудных диагностических задач, а в дальнейшем могли бы продолжить обучение на более глубоком уровне.
   До недавнего времени морфологические методы чаще всего использовались в научно-исследовательских целях. Автор был свидетелем начала внедрения в широкую практику эндоскопических приборов с волоконной оптикой и вместе со своими учителями стал изучать возможности использования материала прицельных биопсий в научных, а затем и в диагностических целях. Можно утверждать, что именно благодаря союзу клиницистов и морфологов гастроэнтерология стала успешно развиваться.
   Морфологическое исследование вследствие высокой информативности стало приоритетным, и во всем мире признается важнейшая роль морфолога в клинико-диагностическом процессе. Поэтому современную гастроэнтерологию трудно представить без морфологических методов диагностики. Но в медицинских учреждениях, особенно в «рядовых» — в поликлиниках, больницах, госпиталях, к сожалению, морфологическое исследование используется редко. С одной стороны, у морфологов нередко отсутствуют единые представления по изучению биопсированного материала и формулировке заключений, а с другой — многие начинающие молодые врачи и практические врачи-гастроэнтерологи недостаточно осведомлены о возможностях морфологической диагностики.

3

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МОРФОЛОГИЮ ЖЕЛУДКА

   Морфологическая информация важна для правильной диагностики тех или иных заболеваний, для грамотного назначения фармакологического лечения и оценки его эффективности, а также для прогноза дальнейшего течения патологии. В то же время для получения этой информации врач также должен знать правила взятия материала для гистологического исследования и его фиксации и иметь представление об основных приемах гистологической техники.
   Мы надеемся, что пособие поможет начинающему врачу и врачу-специалисту овладеть основами морфологической диагностики гастродуоденальных заболеваний, а в последующем приступить к изучению более сложных руководств, например, таких как «Хронический гастрит» (Аруин Л. И. и соавт., 1993) и «Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника» (Аруин Л. И. и соавт., 1998) и других. Мы заранее благодарны за все замечания и пожелания, которые будут учтены. Наконец, хотелось бы отметить, что данная книга не могла бы состояться, если бы помощь в ее написании не оказал прекрасный человек и морфолог — бывший главный патологоанатом Ленинграда профессор |В. В. Некачалов| — светлая ему память. Его пожелания и многие принципиальные положения включены в книгу.

Благодарности

   Искренняя благодарность нашему замечательному лаборанту-гистологу Гендриксон Антонине Васильевне, а также моим друзьям — кандидатам медицинских наук | Зеленому Валерию Анатольевичу, Самедову Бейбале Ханбалаевичу, доктору медицинских наук Щербаку Сергею Григорьевичу, которые много лет помогали мне в накоплении материала и в анализе наблюдений. Без их доброй помощи этот труд был бы невозможен. Низкий поклон всем бывшим и нынешним сотрудникам кафедр госпитальной терапии и терапии усовершенствования врачей № 2, где мне довелось работать, и особая благодарность — их начальникам. Светлая память профессору Дорофееву Георгию Ивановичу. Доброго здравия профессорам Лисовскому Валентину Александровичу и Ткаченко Евгению Ивановичу. И, конечно же, с любовью, низким поклоном и благодарностью к моему Учителю — профессору Успенскому Вячеславу Максимилиановичу — многих лет и доброго здравия.


4

Глава 1.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ НОРМАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ










   В желудке выделяют кардиальный, фундальный (тело желудка) и пилорический отделы. Последний включает привратник, пилорический канал и сфинктер привратника. Стенка желудка состоит из четырех слоев — слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.
   В слизистой оболочке, которая в большинстве случаев служит предметом гистологического исследования, различают эпителиальную выстилку, собственную и мышечную пластинку. Следует подчеркнуть, что для морфолога наиболее ценным является биоптат, в препарате которого можно проследить все составляющие уровни и компоненты слизистой оболочки.
   Слизистая оболочка отделов желудка неоднородна по строению из-за разной гистоархитектоники желез и различий функциональных типов эпителия, образующего железы. Следует помнить, что между телом и антральным отделом желудка существует т. н. переходная зона — узкая или относительно широкая полоса слизистой оболочки, имеющая общие гистологические признаки между слизистой оболочки тела и антрального отдела, но которая может иметь индивидуальные колебания, как в норме, так и при патологии. Поэтому топографическая верификация гистологических препаратов слизистой оболочки желудка может быть затруднена из-за нередкого несовпадения представлений врача практического и врача-эндоскописта об «условных» анатомических границах



5

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МОРФОЛОГИЮ ЖЕЛУДКА

переходной зоны между телом и антральным отделом с индивидуальными особенностями строения желудка пациента. Вследствие этого иногда может возникнуть ложное впечатление о «псевдопилорической метаплазии» (при смещении переходной зоны в проксимальном направлении) или «фундали-зации» пилорических желез (при смещении переходной зоны в дистальном направлении).


1.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ И ЖЕЛЕЗИСТЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

   Железы кардиального отдела расположены циркулярно в виде узкой полосы в месте впадения пищевода в желудок, варьируют в размерах, неглубокие, разветвленные. По структуре и функции (слизистая секреция) они напоминают пилорические железы. Эпителиальная выстилка представлена цилиндрическим (кубическим) слизеобразующим эпителием с бледной цитоплазмой. В составе эпителиальной выстилки могут присутствовать единичные париетальные (обкладочные) клетки, характерные для слизистой оболочки фундального отдела, реже — эктопические островки многослойного плоского эпителия и желез, характерные для слизистой оболочки пищевода.
   Фундальные железы (или иначе — главные желудочные железы) — наиболее многочисленная группа желез, занимающая слизистую оболочку дна и тела желудка. Они вырабатывают хлористоводородную (соляную кислоту) и протеолитические проферменты (пепсиноген). В сравнении с кардиальными и пилорическими железами фундальные железы более высокие, прямые, расположены плотно, имеют трубчатый вид, иногда разветвляются вблизи мышечной пластинки. По своей структуре фундальная железа условно делится на три части (рис. 1а, б, 2): глубокую (дно железы), среднюю (тело), верхнюю (перешеек или шейка). В одну желудочную ямку могут открываться просветы нескольких фундальных желез.
   Поверхностно-ямочный эпителий представлен однослойным, высоким, призматическим эпителием. Ядра в поверхностно-ямочном эпителии располагаются базально, занимают примерно 1/4-1/3 объема клетки (т. е. ядерно-цитоплазмати-ческое соотношение составляет 0,25-0,33), окрашиваются ба

6

Глава 1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ

Рис. 1а. Схема строения фундальной (кислотопродуцирующей) железы

зофильно, имеют округло-овальный вид. При электронной микроскопии на апикальной части покровных клеток выявляют микроворсинки.
   В цитоплазме поверхностных и ямочных эпителиоцитов содержится большое количество ШИК-положительных нейтральных мукополисахаридов (гликозаминогликанов), которые входят в состав желудочной слизи. Часть слизи фиксируется на поверхности эпителиального покрова, выполняя защитную (т. н. протекторную) функцию. Слизь участвует и в иммунной защите слизистой оболочки, так как в ее составе содержится т.н. секреторный IgA. Слизь на поверхности эпителия гидрофобна.
   Функция образования слизи присуща также добавочным клеткам, которые расположены в шеечной зоне фундальных желез. Форма их приближается к треугольной или округлой,

7

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МОРФОЛОГИЮ ЖЕЛУДКА

Артерия

'Капиллярная сеть

Венулярное сплетение

^Артериолы слизистой оболочки

« Вена

Слой слизь-бикарбонат

Поверхностные добавочные клетки

HCI Пепсин
        . Разру- /О\ шенная Просвет желудка
ОЖ           слизь Пр

Подслизистая оболочка

Мышечный слой

Собирающие венулы

Слизистая оболочка

Артериолярное сплетение —

Обкладочная клетка

Рис. 16. Фундальные железы и сосудистая сеть слизистой оболочки желудка



ядра расположены чаще базально, цитоплазма слабо эозинофильна, зернисто-глыбчатая, с ШИК-положительными включениями. Ранее добавочным клеткам приписывалась функция синтеза и секреции гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла), обеспечивающего всасывание в кишечнике витамина В₁₂. Однако в последние годы все же доказано, что гастрому-копротеин синтезируется париетальными клетками, а добавочные клетки отвечают за синтез и секрецию простагландинов.
   В шеечном отделе желез располагаются также камбиальные клетки, обеспечивающие клеточное обновление и отличающиеся высокой митотической активностью (рис. 3). Физиоло
8

Глава 1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ

Рис. 2. Общая структура слизистой оболочки тела желудка в норме. Окраска гематоксилином и реактивом Шиффа (ШИК-реакция). В препарате: поверхностно-ямочный эпителий, секретирующий нейтральные мукополисахариды, шеечные и глубокие отделы фундальных желез

гическое обновление поверхностных эпителиоцитов происходит через 3—5 суток.
   В средних отделах фундальных желез (рис. 4), преимущественно от перешейка железы и ниже, располагаются париетальные (обкладочные) клетки, однако в дне желез их немного. Клетки имеют крупные размеры, овально-округлую форму и обычно легко идентифицируются после окраски гематоксили-ном-эозином. Изучение париетальных клеток также легко осуществлять после окрасок по Доминичи—Кедровскому и по В. А. Самсонову. Ядра в них округлые, а ядерно-цитоплазма-тическое отношение составляет 0,2—0,25. Цитоплазма их зернистая, а интенсивность насыщения гранулами зависит от напряженности секреторного цикла. Среди париетальных клеток иногда можно видеть двухядерные и реже — многоядерные клетки. Париетальные клетки участвуют в синтезе соляной кислоты, а по современным представлениям — и внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеина). Мембраны париетальных клеток имеют рецепторы к гастрину, гистамину (^-рецепторы), ацетилхолину (М^холинорецепторы). Изучается возможность наличия и других типов рецепторов. Наивысшая активность внутриклеточных ферментов, определяющих мета

9

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МОРФОЛОГИЮ ЖЕЛУДКА

болические и энергетические процессы париетальных клеток, в частности, Н⁺-К⁺-АТФазы («протонной помпы»), характерна именно для париетальных клеток.
   В дне желез располагаются зимогенные (главные) клетки. По сравнению с париетальными клетками они меньших размеров, с гиперхромным небольшим ядром, имеют уплощенную форму цитоплазмы, которая базофильна. Главные клетки осуществляют синтез и секрецию протеолитических проферментов — пепсиногенов, 90-95% которых представлены пепсиногеном А (синоним: пепсиноген I). При участии соляной кислоты (оптимум рН — 1,5-2,2) пепсиногены трансформируются в пепсин, который включается в процесс желудочного пищеварения. Париетальные и главные клетки являются «долгожителями», а время их обновления достигает 60 суток.
   Визуальная светооптическая оценка количества и функционального состояния клеток фундальных желез не всегда информативна. Для объективизации количественного состояния фундальных желез В. А. Самсонов (1973) предложил методику морфометрии секреторных клеток, которая позволяет определить т. н. эпителиальную формулу «средней» фундальной железы. По этой формуле среднее количество эпителиальных клеток в одной железе составляет 112-196 клеток, в том числе главных — 28-62 и обкладочных — 18-38 клеток.
   Функционально-морфологические исследования (Успенский В. М., 1986) позволили выделить варианты строения фундальных желез, которые совпадают с типами желудочной секреции. К основным таким вариантам В. М. Успенский относит:
   1)    нормальный — среднее число клеток в железе 132,0 ± 2,2, процентное содержание главных 39,5 ± 0,2% и обкладочных клеток 22,2 ± 0,2%;
   2)    гиперхлоргидрический — 154,3 ± 2,9 клетки, 32,4 ± 0,4% и 29,4 ± 0,7% соответственно (при гистохимическом исследовании можно выявить повышенную функциональную активность обкладочных клеток);
   3)    гиперпепсиногенный — 159 ± 3,1 клетки, 44,3 ± 0,8% и 27,3 ± 0,2% соответственно (гистохимически можно обнаружить повышенную функциональную активность главных клеток);
   4)    гиперхлоргидрическо-пепсиногенный — сочетает гистохимические и морфометрические признаки 2-го и 3-го вариантов;

10