Экстренная неврология


Б.С. Виленский




            ЭКСТРЕННАЯ
            НЕВРОЛОГИЯ


СПРАВОЧНИК






Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2009

УДК 616.9+611.81
ББК 56.12




         Виленский Б. С. Экстренная неврология. Справочник. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2009. — 432 с.




ISBN 978-5-93929-186-6




В справочнике представлены современные методы экстренной помощи и ведения пациентов при 75 остро возникающих поражениях нервной системы. Охарактеризованы особенности экстренной помощи на догоспитальном этапе и в стационарах при острых нарушениях мозгового кровообращения, посттравматических внутримозговых гематомах, острых нейроинфекциях, экзогенных и эндогенных интоксикациях с поражением нервной системы, остро возникающих состояниях обездвиженности, злокачественном нейролептическом синдроме, ботулизме, столбняке, бешенстве, мигренозном статусе, эпилептическом статусе, синдроме Мюнхгаузена.
Справочникрассчитан на неврологов, нейрохирургов, психиатров, реаниматологов, терапевтов, врачей службы скорой медицинской помощи и врачей общей практики.








         Виленский Борис Сергеевич —
         профессор, заместитель главного редактора
         Неврологического журнала, член Правления
         Национальной ассоциации по борьбе с инсультом

















ISBN 978-5-93929-186-6

                                             © Б. С. Виленский, 2009
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ


Предисловие ..................................................... 9
Список сокращений.................................................12
1.  Обследование и экстренные терапевтические мероприятия ........14
    1.1.  Алгоритмы мероприятий на догоспитальном этапе...........14
    1.2.  Алгоритм мероприятий в стационарах......................15
    1.3.  Купирование эпилептического статуса.....................17
    1.4.  Основные направления купирования нарушений дыхания . . . .18
    1.5.  Основные направления коррекции нарушений кровообращения . 22
          1.5.1. Острая сосудистая недостаточность — шок.........22
          1.5.2. Острая тотальная сердечная недостаточность .....25
          1.5.3. Острая левожелудочковая недостаточность — отек легких............................................26
          1.5.4. Артериальная гипертензия .......................29
          1.5.5. Артериальная гипотензия.........................33
    1.6.  Экстренное купирование других патологических процессов . . .33
2.  Анамнез. Обстоятельства развития неотложного состояния.......36
    2.1.  Анамнез................................................36
    2.2.  Оценка обстановки на месте оказания первой помощи......38
3.  Определение состояния сознания...............................40
    3.1.  Формы нарушения сознания ..............................40
    3.2.  Причины угнетения сознания.............................41
    3.3.  Методы определения степени угнетения сознания..........42
    3.4.  Клинические характеристики различных форм состояния сознания.....................................................43
4.  Общее обследование...........................................45
    4.1.  Дыхание ...............................................45
    4.2.  Результаты аускультации сердца и легких. Пульс.........45
    4.3.  Артериальное давление..................................46
    4.4.  Температура тела.......................................46
    4.5.  Состояние кожи ........................................46
    4.6.  Необычные запахи изо рта...............................47
5.  Неврологическое обследование.................................48
    5.1.  Гемипарез или гемиплегия и наиболее вероятная значимость сопутствующих симптомов или синдромов........................48
    5.2.  Птоз и наиболее вероятная диагностическая значимость сопутствующих симптомов или синдромов........................50
    5.3.  Изменения зрачков и наиболее вероятная диагностическая значимость сопутствующих симптомов или синдромов.............50
    5.4.  Направление уклонения взора при различной локализации патологического очага........................................51

3

    5.5. Нистагм. Наиболее вероятная локализация патологического очага.......................................................51
    5.6. Остро возникший парапарез (тетрапарез). Анамнез и методы диагностики ................................................52
6.  Лабораторные исследования...................................53
    6.1. Исследование крови.....................................53
    6.2. Исследование мочи......................................55
7.  Инструментальные методы исследования .......................56
    7.1. Краниография ..........................................56
    7.2. Спондилография шейного отдела .........................56
    7.3. Спондилография нижележащих отделов.....................56
    7.4. Рентгенологическое исследование органов грудной полости . . 57
    7.5. Эхоэнцефалоскопия......................................57
    7.6. Компьютерная томография................................58
         7.6.1.  Результаты КТ при основных формах неотложных состояний..............................................59
    7.7. Магнитно-резонансная томография .......................60
         7.7.1.  Результаты МРТ при основных формах неотложных состояний..............................................61
    7.8. Ангиография............................................62
    7.9. Транскраниальная ультразвуковая допплерография.........63
    7.10.  Эхокардиография .....................................64
8.  Неотложные состояния с остро развивающимися симптомами поражения ствола мозга. Анамнез. Методы исследования............64
9.  Неотложные состояния, сопровождающиеся угнетением сознания при отсутствии очаговых симптомов или при их минимальной выраженности....................................................66
10.  Темпы развития неотложных состояний........................68
11.  Неотложные состояния, характеризующиеся быстрым угнетением сознания........................................................69
12.  Неотложные состояния, характеризующиеся постепенным угнетением сознания.............................................70
13.  Изменение сознания.........................................77
    13.1.  Неотложные состояния, характеризующиеся изменением сознания....................................................80
14.  Отравления наркотиками, при которых имеют место угнетение и изменение сознания............................................82
15.  Особые формы состояния сознания............................82
    15.1.  Апаллический синдром (вегетативное состояние)........83
    15.2.  Акинетический мутизм.................................83
    15.3.  Синдром «запертого человека».........................84
16.  Неотложные состояния, не сопровождающиеся угнетением или изменением сознания.............................................86
17.  Основные соматические синдромы, характерные для неотложных состояний ......................................................86
    17.1.  Боли в животе .......................................86

4

    17.2. Боли в области груди.............................87
    17.3. Диспноэ..........................................87
    17.4. Резкая головная боль.............................87
18.  Менингеальный синдром.................................89
    18.1. Особенности анамнеза, клинических проявлений менингеального синдрома и методов исследования при отдельных формах неотложных состояний..............................................91
19.  Синдромы изменения спинномозговой жидкости............92
20.  Синдром повышения внутричерепного давления. Отек мозга.97
21.  Синдромы вклинения ..................................106
22.  Синдром острой обструктивной гидроцефалии ...........110
23.  Синдромы нарушения гомеостаза .......................111
    23.1. Нарушение водно-электролитного баланса..........111
         23.1.1. Гиперосмия ..............................112
         23.1.2. Гипоосмия................................114
    23.2. Нарушения кислотно-основного состояния..........115
         23.2.1. Метаболический ацидоз ...................116
         23.2.2. Метаболический алкалоз...................116
         23.2.3. Дыхательный ацидоз.......................117
         23.2.4. Дыхательный алкалоз......................117
24.  Гипертермия ........................................ 118
25.  Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ................................................... 120
26.  Восполнение алиментарного дефицита ..................121
27.  Бешенство ...........................................126
28.  Ботулизм.............................................129
29.  Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек. . . . 132
    29.1. Диагностика на основании результатов исследования спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция...........134
    29.2. Менингиты.......................................138
    29.3. Гнойные менингиты...............................140
         29.3.1. Менингококковый менингит.................145
         29.3.2. Пневмококковый менингит..................147
         29.3.3. Менингит, вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейффера.............................148
         29.3.4. Стафилококковый менингит ................149
         29.3.5. Стрептококковый менингит.................150
         29.3.6. Листериозный менингит....................151
         29.3.7. Менингит, вызываемый энтеробактериями....153
         29.3.8. Дифференциальная диагностика гнойного менингита (менингоэнцефалита) от субарахноидального кровоизлияния ...................................154
         29.3.9. Дифференциальная диагностика гнойного менингита от остро манифестирующего абсцесса мозга . . . 155
    29.4. Серозные бактериальные менингиты................155
         29.4.1. Туберкулезный менингит...................156




                ■■■■■^^^^^^^^^^^^^■i

          29.4.2. Лептоспирозный менингит......................158
          29.4.3. Клещевой иксодовый боррелиоз.................159
    29.5.  Вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты . . . 161
          29.5.1. Энтеровирусный менингит (менингоэнцефалит) . . . 162
          29.5.2. Герпетический энцефалит......................163
          29.5.3. Менингит при мононуклеозе....................165
          29.5.4. Острый лимфоцитарный хориоменингит ..............166
          29.5.5. Клещевой вирусный энцефалит (таежный весенне-летний энцефалит)...............................................166
          29.5.6. Энцефалит Экономо (летаргический энцефалит). . .170
          29.5.7. Поствакцинальные энцефалиты и энцефаломиелиты........................................172
          29.5.8. Параинфекционные и постинфекционные энцефалиты...............................................173
    29.6.  Ранние неврологические проявления ВИЧ-инфекции......174
          29.6.1. Токсоплазмозный энцефалит (энцефаломиелит) . . . 174
          29.6.2. Криптококковый менингит..........................175
          29.6.3. Цитомегаловирусный менингоэнцефалит..............176
    29.7.  Остро манифестирующий абсцесс головного мозга...........177
    29.8.  Эпидуральный абсцесс....................................184
    29.9.  Субдуральная эмпиема (субдуральный абсцесс).............186
30.  Закрытая черепно-мозговая травма .............................187
    30.1.  Посттравматическая внутримозговая гематома .............188
    30.2.  Острая субдуральная гематома............................190
    30.3.  Острая эпидуральная гематома............................192
31.  Злокачественная гипертермия ..................................194
32.  Злокачественный нейролептический синдром......................196
33.  Острые экзогенные интоксикации................................202
    33.1.  Отравления этанолом ....................................206
          33.1.1. Острая интоксикация этанолом ....................207
          33.1.2. Острая энцефалопатия вследствие дефицита витамина
          В1 (энцефалопатия Гайе-Вернике-Корсакова)................212
          33.1.3. Алкогольная абстиненция (алкогольный делирий, «белая горячка»)................................................213
    33.2.  Отравление метанолом....................................218
    33.3.  Отравления суррогатами алкоголя ........................220
    33.4.  Отравления анальгетиками ...............................222
          33.4.1. Отравления производными анилина — седалгином, пенталгином, парацетамолом...............................222
          33.4.2. Отравления производными салициловой кислоты — аспирином, бруфеном, ибупрофеном.........................224
          33.4.3. Отравления производными пиразолона — анальгином и бутадионом..................................227
    33.5.  Отравления снотворными и транквилизаторами..............228
    33.6.  Отравления психотропными препаратами ...................231
          33.6.1. Отравления психостимуляторами....................231

6

         33.6.2.  Отравления нейролептиками....................232
         33.6.3.  Отравления антидепрессантами.................234
    33.7.  Отравления наркотиками..............................236
    33.8.  Отравления атропинсодержащими и антигистаминными препаратами................................................238
    33.9.  Отравление клофелином...............................240
    33.10.  Отравление хлорированными углеводородами...........242
    33.11.  Отравление фосфорорганическими соединениями........244
    33.12.  Отравление монооксидом углерода (угарным газом)....247
34.  Острые инфекционно-аллергические заболевания..............249
    34.1.  Острая воспалительная полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре)..............................................249
    34.2.  Острый рассеянный энцефаломиелит....................253
35.  Острые метаболические энцефалопатии.......................256
    35.1.  Острая декомпенсация сахарного диабета..............257
         35.1.1.  Кетоацидотическая кома.......................258
         35.1.2.  Гиперосмолярная кома.........................260
         35.1.3.  Гипогликемия ................................261
    35.2.  Острая почечная энцефалопатия.......................263
    35.3.  Острая печеночная энцефалопатия.....................265
    35.4.  Острая энцефалопатия при поражении щитовидной железы . 268
         35.4.1.  Острая энцефалопатия при микседеме...........269
         35.4.2.  Тиреотоксические кризы ......................270
    35.5.  Острая надпочечниковая энцефалопатия................272
    35.6.  Острая интермиттирующая порфирия....................274
    35.7.  Острая панкреатическая энцефалопатия. Острый панкреатит.................................................279
    35.8.  Острая гипоксическая энцефалопатия .................280
36.  Миастения. Миастенические кризы...........................282
    36.1.  Миастенические кризы................................284
    36.2.  Ведение больного с миастеническим кризом............286
37.  Мигренозный статус. Мигренозный инсульт или транзиторная ишемическая атака..............................................289
38.  Миоплегия. Миоплегические кризы...........................291
    38.1.  Гипокалиемическая форма миоплегии ..................293
    38.2.  Гиперкалиемическая форма миоплегии (болезнь Гамсторпа) . 296
    38.3.  Нормокалиемическая форма миоплегии .................297
    38.4.  Ведение больного с миоплегическим синдромом.........298
39.  Острое нарушение мозгового кровообращения.................299
    39.1.  Преходящее нарушение мозгового кровообращения.......299
    39.2.  Преходящий неврологический дефицит..................301
    39.3.  Кровоизлияние в головной мозг.......................302
         39.3.1.  Диагностика..................................304
         39.3.2.  Дифференциальная диагностика.................306

7

         39.3.3.  Медикаментозное лечение для борьбы с осложнениями кровоизлияния..........................309
         39.3.4.  Хирургическое лечение........................311
         39.3.5.  Ранняя реабилитация..........................313
    39.4.  Субарахноидальное кровоизлияние.....................315
         39.4.1.  Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы.............................................316
         39.4.2.  Неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние ........................................334
    39.5.  Ишемический инсульт ................................336
         39.5.1.  Диагностика..................................348
         39.5.2.  Дифференциальная диагностика.................352
         39.5.3.  Лечение .....................................358
         39.5.4.  Геморрагическая трансформация инфаркта мозга . . 378
         39.5.5.  Соматические осложнения......................379
         39.5.6.  Ранняя реабилитация..........................379
    39.6.  Острая гипертоническая энцефалопатия................380
40.  Псевдоинсульт.............................................382
41.  Синдром Мюнхгаузена.......................................384
42.  Столбняк..................................................386
43.  Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки . . . . 387
44.  Центральный понтинный миелинолиз .........................395
45.  Эклампсия. Преэклампсия...................................397
46.  Эпилептический статус ....................................400
    46.1.  Генерализованный клонико-тонический статус..........401
47.  Соматические осложнения ..................................402
    47.1.  Гнойно-воспалительные осложнения....................403
         47.1.1.  Пневмония....................................403
         47.1.2.  Дистресс-синдром.............................405
         47.1.3.  Инфицирование мочевыводящих путей............406
    47.2.  Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.............407
    47.3.  Тромбоэмболия легочной артерии......................408
    47.4.  Острые пептические язвы (стресс-язвы) ..............410
    47.5.  Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки....412
    47.6.  Задержка и недержание мочи..........................412
    47.7.  Артропатии, контрактуры и болевой синдром...........413
    47.8.  Восполнение дефицита питания — см. раздел 26........416
48.  Критерии и порядок определения момента смерти и прекращения реанимационных мероприятий.....................................416
    48.1.  Смерть мозга ...................................... 417
Приложение.....................................................422
Предметный указатель...........................................425

ПРЕДИСЛОВИЕ


Неотложные состояния вследствие поражения нервной системы — одна из актуальных проблем современной медицины. Они имеют место у 5-10% общего числа пациентов, поступающих в многопрофильные больницы и больницы «скорой помощи». Ежегодно в России инсультами заболевают почти 500 тыс. человек. Число тяжелых отравлений алкоголем и его суррогатами увеличилось за последнее десятилетие почти в 4 раза и составляет около 20% госпитализируемых в больницы крупных городов. Неуклонно возрастает число госпитализируемых по поводу тяжелых отравлений наркотиками и другими токсикантами. Вследствие возрастающей алкоголизации и увеличения числа дорожно-транспортных происшествий за последние годы участились случаи тяжелой ЧМТ. Актуальными остаются острые нейроинфекции и острые метаболические нарушения при соматических заболеваниях. Во всех перечисленных ситуациях необходима экстренная неврологическая помощь.
Тар!иГ «неотложное состояние», безусловно, правомернее таких нередко употребляемых формулировок, как «критическое состояние», «терминальное состояние». Прежде всего эти термины могут оказывать на врача, особенно недостаточно опытного, «деморализующее» влияние и снижать его профессиональную активность в обстановке, требующей как раз максимальной мобилизации знаний, напряжения воли и сохранения спокойствия. Кроме того, населению достаточно хорошо известен угрожающий смысл обоих упомянутых терминов, которые часто подвергает родных и близких в неоправданное отчаяние и беспокойство за судьбу пострадавшего. Наконец, «критическое» и «терминальное» состояния при нынешнем уровне реаниматологической помощи далеко не всегда заканчиваются трагическим исходом.
Кардинальными, принципиальными отличиями неотложных состояний вследствие поражений нервной системы от НС,

9

обусловленных поражениями других органов и систем, являются остро возникающие и прогрессирующие угнетение сознания, нарушения жизненно важных функций (дыхания и кровообращения) и гомеостаза. Во многих случаях присоединяются нарушения моторики, координации, речи, когнитивных функций, а также полиорганные поражения. Все эти патологические процессы требуют немедленного купирования или коррекции. Именно поэтому справочник назван «Экстренная неврология».
Продолжительность неотложных состояний зависит в каждом конкретном случае от вызвавшей его причины, индивидуальных особенностей организма, экстренности и объема диагностических и лечебных мероприятий. Наиболее оправданным следует считать неотложные состояния этапом заболевания (поражения) центральной нервной системы, на протяжении которого сохраняются или нарастают нарушения жизненно важных функций и(или) опасные для жизни неврологические синдромы.
Предлагаемый справочник преследует цель ориентировать врачей первого контакта (скорой медицинской помощи и поликлиник), неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, токсикологов и инфекционистов в современных принципах и методах оказания экстренной помощи при неотложных состояниях, обусловленных основными формами остро возникающих поражений центральной нервной системы.
Разделы 1-26 посвящены методам обследования и экстренным терапевтическим мероприятиям на догоспитальном этапе и в стационарах. Особое внимание уделено мерам купирования эпилептического статуса и коррекции нарушений жизненно важных функций. В связи с этим упомянуты основные приемы, используемые в реаниматологической практике. Подчеркнута значимость методов врачебного обследования, так как с их помощью в ряде случаев представляется возможным выявлять важные в диагностическом отношении симптомы и синдромы, не поддающиеся определению посредством нейрорадиологических методов исследования — КТ и МРТ. Учтены специфические сложности распознавания причин многих неотложных состояний вследствие изменения сознания, исключающего или резко затрудняющего возможность выяснения анамнеза и обстоятельств развития

1О

неотложных состояний. Поэтому специально охарактеризованы неотложные состояния, при которых имеют место угнетение, изменение сознания, а также особые формы состояния сознания (вегетативное состояние, акинетический мутизм, «синдром запертого человека»). Охарактеризованы также основные синдромы, характерные для неотложных состояний, и врачебная тактика при них. В разделах 27-46 приведены данные об этиологии и патогенезе, клинической картине, диагностике, дифференциальной диагностике, лечении, прогнозе острых нарушений мозгового кровообращения, посттравматических внутричерепных гематом, острых воспалительных и инфекционно-аллергических заболеваний центральной нервной системы, экзогенных и эндогенных интоксикаций, миастенических и миоплегических кризов, остро манифестирующего абсцесса головного мозга, злокачественного нейролептического синдрома, ботулизма, столбняка, бешенства, мигренозного статуса и синдрома Мюнхгаузена. Сведения об упомянутых формах неотложных состояний изложены в алфавитном порядке.
Раздел 47 посвящен мерам профилактики и лечения соматических осложнений, утяжеляющих течение и исходы неотложных состояний.
В 48-м разделе охарактеризованы принципы и методы констатации смерти мозга.
Приложение включает шкалу регистрации выраженности неврологических нарушений, позволяющую объективировать динамику состояния пациентов и при необходимости корригировать лечение.
Формат справочника избран, исходя из возможности его использования как непосредственно на месте первого контакта с пострадавшим, так и в стационарах.
В справочнике имеется алфавитный указатель.

Автор выражает благодарность С. Н. Новицкому за компьютерное оформление справочника.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ


АД       — артериальное давление
АДд    — артериальное давление диастолическое
АДс     — артериальное давление систолическое
АДср   — артериальное давление среднее
АКТГ     — адренокортикотропный гормон
АЧТВ     — активированное частичное тромбопластиновое время
БЭО     — базисное энергетическое обеспечение
ВИЧ    — вирус иммунодефицита человека
ВИЭФ    — встречный иммуноэлектрофорез
ВОЗ   — Всемирная организация здравоохранения
ВЧД    — внутричерепное давление
ВЭБ     — водно-электролитный баланс
ГАМК   — у-аминомасляная кислота
ГБО    — гипербарическая оксигенация
ГВО     — гнойно-воспалительные осложнения
ГТИ — геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга
ГЭБ      — гематоэнцефалический барьер
дв-МРТ — диффузно-взвешенная магнитно-резонансная томография
ДВС   — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДНК   — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЭ     — догоспитальный этап
ЕД      — единица действия
ЗНС     — злокачественный нейролептический синдром
ИБС     — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ  — искусственная вентиляция легких
ИИ     — ишемический инсульт
ИМ      — инфаркт миокарда
КМ     — кровоизлияние в головной мозг
КОС    — кислотно-основное состояние
КТ     — компьютерная томография
ЛОР    — оториноларингология
ЛП      — люмбальная пункция
ЛПУ     — лечебно-профилактическое учреждение
ЛСК    — линейная скорость кровотока
МАО     — моноаминоксидаза
МЕ       — международная единица
МНО      — международное нормализующее определение
МОК    — минутный объем кровообращения
МР    — магнитно-резонансный
МРТ      — магнитно-резонансная томография

        Т2^^^^^^^^И^^^^^^^^1И

МФА                                              — метод флюоресцирующих антител
НИИ                                              — научно-исследовательский институт
НС                                               — неотложные состояния
ОВП                        — острая воспалительная полирадикулоневропатия
ОГЭ                       — острая гипертоническая энцефалопатия
ОМ                                   — отек мозга
ОНМК  — острое нарушение мозгового кровообращения
ООГ           — острая обструктивная гидроцефалия
ОПН             — острая почечная недостаточность
ОРВИ      — острые респираторно-вирусные инфекции
ОРЗ            — острые респираторные заболевания
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОРЭМ           — острый рассеянный энцефаломиелит
ОЦК                   — объем циркулирующей крови
пв-МРТ                                           — перфузионно-взвешенная МРТ
ПНМК                                             — преходящие нарушения мозгового кровообращения
ПЦР                                              — полимеразная цепная реакция
РНК                                              — рибонуклеиновая кислота
РСК                                              — реакция связывания комплемента
СИ                                               — Международная система единиц
СК              — субарахноидальное кровоизлияние
СМ                          — синдром Мюнхгаузена
СМЖ                     — спинномозговая жидкость
СОЭ               — скорость оседания эритроцитов
ССМП          — система скорой медицинской помощи
ТИА              — транзиторные ишемические атаки
ТКУЗДГ — транскраниальная ультразвуковая допплерография ТМВСТМО — тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки ТЭЛА             — тромбоэмболия легочной артерии
ФОС               — фосфорорганические соединения
ЦВД                                              — центральное венозное давление
ЦНС                                              — центральная нервная система
ЦПД                                              — центральное перфузионное давление
ЧМТ                     — черепно-мозговая травма
ЧСС                — частота сердечных сокращений
ЭАКК                  — е-аминокапроновая кислота
ЭКГ                         — электрокардиограмма
ЭМГ                            — электромиограмма
ЭС                        — эпилептический статус
ЭхоКГ                           — эхокардиография
ЭЭГ                       — электроэнцефалограмма
Ig                                               — иммуноглобулин
LSU                      — липасемическая единица
PaO2                                             — напряжение кислорода в артериальной крови
PaCO2     — напряжение углерода диоксида в артериальной крови

    1. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЭКСТРЕННЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1.1. АЛГОРИТМЫ МЕРОПРИЯТИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

♦ Обследование при первом контакте с пациентом позволяет диагностировать наиболее рано появляющиеся симптомы и синдромы, что дает возможность в последующем судить о динамике состояния и степени эффективности проводимой терапии. При крайней тяжести состояния — резком угнетении дыхания и кровообращения, ЭС, отеке легких — следует ограничиться принятием экстренных мер по купированию этих нарушений и незамедлительно транспортировать пострадавшего в стационар.
♦ Объем и последовательность диагностических и экстренных лечебных мероприятий при первом контакте определяются в каждом конкретном случае степенью тяжести состояния пациента.
♦ Могут иметь место два варианта:
  □ пациент без сознания; выраженные нарушения дыхания и кровообращения или ЭС; анамнез неизвестен;
  □ пациент в сознании; анамнез известен.
    Алгоритмы мероприятий на догоспитальном этапе в зависимости от состояния сознания
Больной без сознания.
Выраженное нарушение дыхания, кровообращения
♦ Убедиться в том, что пациент без сознания.
♦ Если имеет место ЭС, то провести мероприятия по его купированию.
♦ Оценить характер и выраженность нарушений дыхания и кровообращения; предпринять экстренные меры по их купированию.
♦ Провести общий осмотр для исключения травмы и НС, не связанных с поражением нервной системы.
♦ Определить характер запаха изо рта.

14

♦ Попытаться выяснить у родных или близких обстоятельства заболевания и предшествующее состояние пациента.
♦ Оценить обстановку на месте первого контакта. Изъять обнаруженные лекарства, флаконы и упаковки из-под них для токсикологического (судебно-медицинского) исследования.
♦ Провести неврологическое обследование.
♦ Произвести диагностическую или синдромологическую оценку состояния пациента.
♦ Определить профиль госпитализации и транспортировать пациента в стационар.
Пациент в сознании.
Нет нарушений дыхания, кровообращения, речи
♦ Провести осмотр для исключения травмы. Определить характер запаха изо рта.
♦ Выяснить обстоятельства заболевания и предшествующее состояние. Определить ранее перенесенные, в том числе хронические, заболевания.
♦ Выяснить характер ранее проводившейся терапии.
♦ Провести общее, соматическое и неврологическое обследование.
♦ Произвести диагностическую или синдромологическую оценку состояния.
♦ Определить профиль госпитализации и транспортировать пациента в стационар.

1.2. АЛГОРИТМ МЕРОПРИЯТИЙ В СТАЦИОНАРАХ
♦ Обследование должно начинаться сразу же после поступления больного в стационар. Необходимо или, во всяком случае, крайне желательно, чтобы о поступлении такого пациента приемное отделение было заранее оповещено по телефону персоналом ССМП.
♦ Осуществляется следующая последовательность мероприятий:

15

1) определение состояния дыхания и кровообращения; при наличии выраженных нарушений — экстренные меры для их купирования;
2) если имеет место ЭС или серия часто повторяющихся эпилептических припадков — экстренные меры для их купирования;
3) экстренное купирование других опасных для жизни патологических процессов — гипотермии, гипертермии, рвоты, аспирации содержимого ротоглотки, гипергликемии, гипогликемии, резкого психомоторного возбуждения;
4) оценка состояния сознания; выявление изменений сознания и особых форм состояния сознания — оценка их диагностической значимости;
5) уточнение анамнеза и обстоятельств развития НС — часто со слов окружающих;
6) общее обследование для определения причин НС и исключения патологических процессов, не связанных с поражением нервной системы;
7) неврологическое обследование для определения диагностической значимости выявляемых изменений, а также локализации и характера патологического очага;
8) проведение лабораторных и инструментальных обследований для уточнения диагноза;
9) при установлении диагноза — этиотропная и патогенетическая терапия;
10) при первоначальной синдромологической оценке состояния — симптоматическая терапия и дальнейшее обследование для установления диагноза.

16