Острые нейроинфекции


Б. С. Виленский





                ОСТРЫЕ НЕЙРОИНФЕКЦИИ




СПРАВОЧНИК






Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2008

УДК 616.9+611.81
ББК 56.12





         Виленский Б. С. Острые нейроинфекции. Справочник. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2008. — 72 с.





ISBN 978-5-93929-169-9





В справочнике представлены современные данные об этиологии и патогенезе, клинических проявлениях, методах экстренной диагностики и лечения крайне опасных для жизни форм нейроинфекционных поражений центральной нервной системы — менингитов, менингоэнцефалитов, эпидурального и субдурального абсцессов, остро манифестирующего абсцесса головного мозга.
Справочник рассчитан на врачей первого контакта и специалистов, оказывающих помощь в стационарах,— неврологов, инфекционистов, врачей-лаборантов.









         Виленский Борис Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор


















ISBN 978-5-93929-169-9

                                             © Б. С. Виленский, 2008
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008

СОДЕРЖАНИЕ


Список сокращений............................................................ 5
Предисловие.................................................................. Б
Общая характеристика. Врачебная тактика...................................... 7
    Определение ............................................................. 7
    Патогенез................................................................ 7
    Врачебная тактика на догоспитальном этапе................................ s
    Врачебная тактика в стационаре........................................... s
Люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость.................................. 9
    Показание к люмбальной пункции (ЛП)...................................... 9
    Противопоказания к ЛП.................................................... 9
    Нормальные характеристики СМЖ............................................1О
    Пониженное давление СМЖ, обнаруживаемое при ЛП...........................1О
    Повышенное давление СМЖ, обнаруживаемое при ЛП...........................1О
    Результаты макроскопии СМЖ...............................................1О
    Результаты микроскопического исследования СМЖ............................12
    Пониженное содержание глюкозы в СМЖ......................................12
    Серологические и иммунологические методы исследования СМЖ................13
    Основные клинико-ликворологические корреляции............................13
Менингиты. Менингоэнцефалиты.................................................14
    Определение..............................................................14
    Типы менингита, менингоэнцефалита........................................14
        Гнойные бактериальные менингиты......................................14
        Серозные бактериальные менингиты.....................................15
        Вирусные менингиты (менингоэнцефалиты)...............................15
Гнойные менингиты............................................................1Б
    Общая характеристика гнойных менингитов. Диагностика и терапевтическая тактика 1Б
        Клиническая картина..................................................1Б
        Возможности экстренной диагностики возбудителя.......................17
        Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой эмпирической антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе..........................................................18
        Стартовая эмпирическая терапия при тяжелом течении гнойных менингитов . . . 19
        Внутриартериальное (интракаротидное) введение антибиотиков...........19
        Эндолюмбальное (интратекальное) введение антибиотиков................19
        Стартовая терапия при гнойных менингитах средней тяжести.............20
        Мероприятия, проводимые одновременно со стартовой эмпирической антибактериальной терапией...........................................20
        Критерии завершения стартовой эмпирической антибактериальной терапии . . . 20
    Менингококковый менингит.................................................21
    Пневмококковый менингит..................................................25
    Менингит, вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейффера.........2Б
    Стафилококковый менингит.................................................27
    Стрептококковый менингит.................................................28
    Листериозный менингит....................................................29

    Менингит, вызываемый энтеробактериями...................................31
    Дифференциальная диагностика гнойного менингита (менингоэнцефалита) и субарахноидального кровоизлияния........................................32
    Дифференциальная диагностика гнойного менингита и остро манифестирующего абсцесса головного мозга................................................33
Серозные бактериальные менингиты............................................33
    Общая характеристика....................................................33
    Туберкулезный менингит..................................................34
    Лептоспирозный менингит.................................................36
    Нейроборрелиоз..........................................................37
Вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты...........................39
    Общая характеристика....................................................39
    Энтеровирусные менингиты (менингоэнцефалиты)............................39
    Герпетический энцефалит.................................................41
    Менингит при мононуклеозе...............................................43
    Острый лимфоцитарный хориоменингит......................................43
    Клещевой вирусный энцефалит (таежный, весенне-летний энцефалит).........44
    Энцефалит Экономо (летаргический энцефалит).............................47
    Поствакцинальные энцефалиты и энцефаломиелиты...........................49
    Параинфекционные и послеинфекционные энцефалиты.........................50
    Ранняя неврологическая манифестация ВИЧ-инфекции........................51
Вирусные поражения ЦНС, часто сопутствующие ВИЧ-инфекции..................52
    Токсоплазмозный энцефалит (энцефаломиелит)..............................52
    Криптогенный менингит...................................................53
    Цитомегаловирусный менингоэнцефалит.....................................54
Острая манифестация абсцесса головного мозга................................55
    Определение.............................................................55
    Патогенез. Наиболее частая локализация очага инфекции...................55
    Этапы формирования абсцесса и дальнейшее течение........................56
    Клиническая картина.....................................................56
    Диагностика.............................................................57
    Лечение.................................................................60
    Локализация первичного гнойного очага. Наиболее вероятные возбудители абсцесса мозга и необходимые антибактериальные препараты.........................61
    Хирургическое лечение...................................................63
    Прогноз.................................................................63
Эпидуральный абсцесс........................................................64
    Определение.............................................................64
    Патогенез...............................................................64
    Клиническая картина.....................................................64
    Диагностика.............................................................64
    Лечение.................................................................65
    Прогноз.................................................................65
Субдуральная эмпиема (субдуральный абсцесс).................................65
    Определение.............................................................65
    Патогенез...............................................................66
    Клиническая картина.....................................................66
    Диагностика.............................................................66
    Лечение.................................................................67
    Прогноз.................................................................67

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ


        АД — артериальное давление
       ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
      ВИЭФ — встречный иммуноэлектрофорез
       ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
       ВЧД — внутричерепное давление
        в/в — внутривенно
        в/м — внутримышечно
       ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
       ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
        ИИ — ишемический инсульт
        КМ — кровоизлияние в мозг
         КТ— компьютерная томография
       ЛОР — оториноларингология
        ЛП — люмбальная пункция
       МРТ — магнитно-резонансная томография
       МФА — метод флюоресцирующих антител
        НС — неотложное состояние
       ОНИ — острая нейроинфекция
       ПЦР — полимеразная цепная реакция
        п/к — подкожно
       РНК — рибонуклеиновая кислота
      СМЖ — спинномозговая жидкость
       СОЭ — скорость оседания эритроцитов
       ЦНС — центральная нервная система
       ЧМТ — черепно-мозговая травма
       ЧСС — частота сердечных сокращений
        ЭКГ — электрокардиограмма

ПРЕДИСЛОВИЕ


Остро развивающиеся и крайне тяжело протекающие нейроинфекционные поражения центральной нервной системы — менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс, остро манифестирующий абсцесс мозга — относятся к частым неотложным состояниям. Пациентов данной категории госпитализируют в инфекционные отделения. Основное внимание, как правило, сосредоточивают на купировании общеинфекционных проявлений нейроинфекций, а неврологов далеко не всегда привлекают к ведению больных, и специфическим особенностям поражения нервной ситемы не уделяют должного внимания. Нельзя не учитывать и того, что неврологи подчас недостаточно знакомы с диагностикой, клинической картиной и лечением острых нейроинфекций.
Необходимость ведения больных с острыми нейроинфекциями при тесном взаимодействии инфекционистов и неврологов определяется самим термином «нейроинфекция». Цель предлагаемой брошюры — формулировка комплексных мер, способствующих эффективности лечения острых нейроинфекций.
В справочнике обобщены современные данные об этиологии и патогенезе, клинических проявлениях, методах экстренной диагностики и лечения наиболее частых острых нейроинфекций. Указаны направления дифференциальной диагностики острых нейроинфекций с другими неотложными состояниями.
Справочник предназначен как для врачей первого контакта, так и специалистов, оказывающих помощь в стационарах, — неврологов, инфекционистов, врачей-лаборантов.
Формат справочника поможет врачу быстро найти ответы на возникающие у него вопросы.

            ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА


ОПРЕДЕЛЕНИЕ Менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс, остро манифестирующий абсцесс головного мозга вызываются бактериями, вирусами, грибами, простейшими, микоплазмами или хламидиями (бактериями, ограниченными только плазматической мембраной).


ПАТОГЕНЕЗ

     • Гематогенное инфицирование головного мозга и его оболочек. Источниками гематогенного инфицирования могут быть латентные очаги инфекции в легких, клапанах сердца, почках и мочевыводящих путях, желчном пузыре. Простатит у мужчин, аднексит у женщин. Остеомиелит костей черепа.
               • Контактное развитие воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек чаще всего происходит при хронических воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидных отростков, гнойных поражениях кожи лица, а также при остеомиелите костей черепа.
               • При сниженной иммунологической реактивности организма бактерии из латентных очагов инфекции, а также возбудители, проникающие извне, могут оказываться причиной бактериемии (сепсиса). Вирусы, проникая через «входные ворота» — полость рта или кишечник, — попадают в кровь и гематогенным путем заносятся в головной мозг и его оболочки.

7

врачебная тактика При наиболее тяжелых формах менингита на догоспитальном с симптомами инфекционно-токсического Этапе           шока — высокая температура тела,
               угнетение сознания, менингеальные симптомы, резкая диссоциация между тахикардией (ЧСС 100 и более в минуту) и артериальной гипотензией (систолическое АД = 80 мм рт. ст. и ниже) — перед транспортировкой больного в стационар:
                  • предпринимают экстренные меры для коррекции резких нарушений дыхания и кровообращения;
                  • вводят в/м 10 млн ЕД натриевой соли пенициллина и 3 мл 10% раствора димедрола. Кортикостероидные гормоны противопоказаны, так как снижают активность пенициллина.

врачебная тактика в • Первый этап — общее и неврологическое СТАЦИОНАРЕ      обследование, исследование СМЖ для
                 дифференциации острых нейроинфекций от других острых воспалительных заболеваний других органов и систем, в частности, от патологических процессов, при которых обнаруживаются менингеальные симптомы (сепсис, тяжелые формы пневмонии, тиф и др.). При указаниях на ЧМТ проводят краниографию или КТ.
               • Второй этап:
                  • диагностика типа ОНИ (гнойный или серозный менингит, менингоэнцефалит, остро манифестирующий абсцесс мозга, эпидуральный или субдуральный абсцесс) на основании результатов неврологического исследования, макроскопического, микроскопического и иммунофоретического исследования СМЖ;

в

                  • клинико-лабораторное и инструментальное обследование с целью выявления возможных экстрацеребральных очагов инфекции;
                  • при неустановленном возбудителе гнойных менингитов
                   (менингоэнцефалитов) назначается стартовая эмпирическая
                   антибактериальная терапия;
                  • при установленном возбудителе гнойных менингитов
                   (менингоэнцефалитов) и при вирусных менингитах (менингоэнцефалитах) назначаются препараты, указанные ниже — в соответствующих разделах.



            ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ.
            СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ



Значком > обозначены наиболее вероятные патологические процессы при различных изменениях СМЖ.


ПОКАЗАНИЕ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ (ЛП)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ КЛП

Невозможность проведения КТ (МРТ) с целью дифференциации менингизма от патологических процессов, сопровождающихся изменением СМЖ.

• Отек головного мозга. Отек дисков зрительных нервов. Коагулопатии со склонностью к кровотечению. Клинические или КТ(МРТ)-признаки синдромов вклинения.
               • При крайней необходимости произвести ЛП больной должен находиться в положении Тренделенбурга. Мандрен из пункционной иглы полностью не выводят. Извлекают медленно не более 3—4 мл СМЖ, необходимых для лабораторного исследования.


9

НОРМАЛЬНЫЕ     • Содержание белка --- 0,2-0,4 г/л.    
ХАРАКТЕРИСТИКИ • Число клеточных элементов (цитоз) --СМЖ            до (4...5)106/л или 15/3 при подсчете  
               в камере Фукса-Розенталя (лимфоциты,   
               макрофаги, эпендимоциты, клетки        
               сосудистых сплетений).                 
               • Содержание глюкозы ---               
               2,47-3,58 ммоль/л.                     
               • При положении больного лежа на боку  
               давление СМЖ в поясничной цистерне     
               равно 150-200 мм вод. ст.              
ПОНИЖЕННОЕ     Давление СМЖ 130-150 мм вод. ст. и     
ДАВЛЕНИЕ СМЖ,  ниже > резкий отек головного мозга,    
ОБНАРУЖИВАЕМОЕ препятствующий перемещению СМЖ         
ПРИ ЛП         из ликворосодержащих пространств       
               полости черепа в субарахноидальное     
               пространство спинномозгового канала;   
               гипопродукция СМЖ; резкая              
               дегидратация.                          
ПОВЫШЕННОЕ     Давление СМЖ 200-270 мм вод. ст.       
ДАВЛЕНИЕ СМЖ,  и выше > увеличение объема             
ОБНАРУЖИВАЕМОЕ внутричерепного пространства вследствие
ПРИ ЛП         отека, опухоли, массивной гематомы     
               (в том числе, посттравматической),     
               абсцесса.                              

1О

РЕЗУЛЬТАТЫ
МАКРОСКОПИИ СМЖ

• Бесцветная прозрачная СМЖ не позволяет судить о характере патологического процесса > менингизм или серозный (туберкулезный?) менингит. Необходимо микроскопическое исследование с целью определения возможности туберкулезного менингита, при котором характерны резкое снижение содержания глюкозы, лимфоцитарный плеоцитоз и часто выпадение фибриновой пленки в пробирке через 12-24 ч после извлечения СМЖ. При обнаружении перечисленных изменений > срочная бактериоскопия с целью обнаружения микобактерий туберкулеза.
                • Опалесцирующая СМЖ — цитоз (50...100)106/л > чаще всего начальная стадия серозного менингита.
                • Кровянистая СМЖ:
                  • если после центрифугирования на дне пробирки образуется осадок крови, а жидкость остается прозрачной > «путевая кровь» вследствие неудачной люмбальной пункции;
                  • если цвет жидкости после центрифугирования не изменяется, остается кровянистым или ксантохромным > субарахноидальное (паренхиматозно-субарахноидальное) кровоизлияние, по крайней мере за несколько часов до ЛП.
                • Ксантохромия (от греч. xanthos — желтый) может иметь различное происхождение:
                  • появляется на 2-е сутки после проникновения крови в СМЖ; содержание белка повышено, как правило, незначительно (до 0,8-1 г/л) > последствие субарахноидального или паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния;

11

                  • застойная ксантохромия с нормальным или незначительным плеоцитозом, но при значительном повышении содержания белка (иногда до 3 г/л и выше) > хроническая субдуральная гематома или блокада ликвородинамики
                   в субарахноидальном пространстве позвоночного канала вследствие острой обструктивной гидроцефалии.
                • Гнойная — мутно-желто-зеленого цвета СМЖ (цитоз 1000 406/л и более) > гнойный менингит; прорыв абсцесса в ликворосодержащие пространства.

РЕЗУЛЬТАТЫ • Исследование мазков СМЖ позволяет МИКРОСКОПИЧЕСКОГО быстро определять число и характер ИССЛЕДОВАНИЯ СМЖ клеточных элементов. Однако определить возбудителя менингита, менингоэнцефалита, абсцесса головного мозга удается только в 30-35% случаев.
                • Плеоцитоз раздражения — цитоз (30...50)106/л; преобладание моноцитов и гранулоцитов > «путевая кровь»;
                 состояние после эпилептического припадка (статуса); лобарная ограниченная внутриполушарная гематома; инфаркт небольшого объема.
                • Выраженный плеоцитоз (до 500 406/л) > туберкулезный, бруцеллезный менингит; инкапсулированный абсцесс.
                • Резкий плеоцитоз (более 500-10б/л) > гнойный менингит; прорыв абсцесса в ликворосодержащие пространства.

12