Неотложные состояния в неврологии


Б. С. Виленский





                НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ




Руководство для врачей









Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2006

УДК 616.8
ББК 56.1




      Виленский Б. С. Неотложные состояния в неврологии :
      Руководство для врачей / Б. С. Виленский. —
      СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 512 с.




ISBN 5-93929-080-9




В книге представлены современные данные о принципах диагностики и терапии остро возникающих и тяжело протекающих поражений нервной системы. Охарактеризованы особенности экстренной помощи на догоспитальном этапе и в стационарах при острых нарушениях мозгового кровообращения, посттравматических внутричерепных гематомах, острых нейроинфекциях, экзогенных и эндогенных интоксикациях с поражением нервной системы, остро возникающих состояниях обездвиженности, злокачественном нейролептическом синдроме, ботулизме, столбняке, бешенстве, мигренозном статусе, синдроме Мюнхаузена и острых поражениях спинного мозга. Уделено внимание методам предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок, допускаемых на догоспитальном этапе и в стационарах.
Книга рассчитана на неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, терапевтов, врачей скорой помощи и студентов высших медицинских учебных заведений.























ISBN 5-93929-080-9

© Б. С. Виленский, 2006
      © Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006

СОДЕРЖАНИЕ


Предисловие.................................................................. 9
Введение.................................................................... 11
1. Неотложные состояния вследствие поражений нервной системы................ 13
   1.1. Клинические формы неотложных состояний .............................. 15
   Литература............................................................... 16
2. Принципы диагностики и терапии неотложных состояний...................... 17
   2.1. Деонтологические проблемы........................................... 18
   2.2. Особенности диагностики при различных клинических ситуациях.......... 21
   Литература............................................................... 25
3. Принципы организации помощи и врачебная тактика.......................... 26
   3.1. Система этапной помощи.............................................. 26
   3.2. Догоспитальный этап (Н. И. Случек).................................. 26
   Литература............................................................... 28
4.  Основные клинические синдромы при неотложных состояниях................. 29
   4.1. Эпилептический синдром.............................................. 29
   4.2. Нарушения дыхания................................................... 33
   4.3. Нарушения гемодинамики ............................................. 39
   4.4. Нарушения сознания.................................................. 43
       4.4.1. Формы и механизмы развития нарушений сознания................. 43
             4.4.1.1. Изменения сознания.................................... 44
             4.4.1.2. Угнетение сознания.................................... 45
             4.4.1.3. Механизмы развития нарушений сознания................. 46
       4.4.2. Особенности угнетения сознания при различных формах неотложных состояний............................................................. 52
       4.4.3. Оценка угнетения сознания..................................... 58
       4.4.4. Прогноз исхода комы. Синдромы вклинения....................... 65
       4.4.5. Электроэнцефалографические изменения при угнетении сознания...       75
       4.4.6. Терапевтическая тактика....................................... 76
       4.4.7. Особые формы нарушения сознания............................... 77
       4.4.8. Патологические процессы, не сопровождающиеся изменениями сознания 79
   4.5. Синдром повышения внутричерепного давления. Отек мозга.............. 79
       4.5.1. Общая характеристика изменения внутричерепного давления....... 79
       4.5.2. Причины и механизмы формирования отека мозга (совместно с Ю. В. Наточиным)...................................................... 81
       4.5.3. Диагностика отека мозга и мониторирование внутричерепного давления . 83
   4.6. Менингеальный синдром............................................... 87
   4.7. Коагулопатии (совместно с Е. А. Широковым).......................... 90
       4.7.1. Общая характеристика.......................................... 90

3

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

       4.7.2. Препараты, используемые для купирования коагулопатий........... 96
   4.8. Псевдотуморозный синдром............................................. 98
   4.9. Смерть мозга......................................................... 99
   Литература............................................................... 101
5.  Диагностика и экстренная помощь на догоспитальном этапе (Н. И. Случек).. 104
   5.1. Купирование эпилептического статуса................................. 105
   5.2. Купирование нарушений жизненно важных функций....................... 111
       5.2.1. Купирование нарушений  дыхания................................ 113
       5.2.2. Купирование нарушений  гемодинамики........................... 118
   5.3. Другие экстренные мероприятия....................................... 125
   5.4. Оценка состояния сознания........................................... 128
   5.5. Сведения об обстоятельствах развития неотложного состояния.......... 128
   5.6. Дальнейшее обследование............................................. 133
       5.6.1. Общее обследование............................................ 133
       5.6.2. Неврологическое обследование.................................. 138
   5.7. Выделение категорий больных, нуждающихся в госпитализации в нейрохирургические отделения или отделения, в которых проводится медикаментозная терапия................................................... 145
   5.8. Решения о транспортировке больных................................... 148
   Литература............................................................... 148
6.  Методы обследования в стационарах....................................... 150
   6.1. Выяснение анамнеза.................................................. 150
   6.2. Определение состояния сознания...................................... 151
   6.3. Соматическое обследование........................................... 151
   6.4. Неврологическое обследование........................................ 151
   6.5. Офтальмологическое обследование..................................... 154
   6.6. Лабораторные методы исследования.................................... 155
       6.6.1. Клинические методы исследования крови и мочи.................. 155
       6.6.2. Биохимические методы исследования крови и мочи................ 155
       6.6.3. Токсикологические методы исследования крови................... 157
       6.6.4. Экстренное определение состояния коагуляционного статуса...... 158
       6.6.5. Исследование спинномозговой жидкости.......................... 160
   6.7. Инструментальные методы исследования................................ 167
       6.7.1. Краниография, спондилография, рентгенография органов грудной клетки 167
       6.7.2. Эхоэнцефалоскопия............................................. 169
       6.7.3. Компьютерная томография....................................... 170
       6.7.4. Магнитно-резонансная томография............................... 171
       6.7.5. Церебральная ангиография...................................... 172
       6.7.6. Ультразвуковые методы исследования (А. Н. Кузнецов)........... 177
       6.7.7. Электроэнцефалография......................................... 182
       6.7.8. Электрокардиография........................................... 183
   6.8. Обследование при отсутствии сведений об обстоятельствах заболевания. 183
   Литература............................................................... 183
7. Дифференциация от неотложных состояний иного     генеза.................. 185
   Литература............................................................... 186

4

СОДЕРЖАНИЕ

8.  Признаки, отличающие объемные поражения головного мозга от воспалительных, токсических и дисметаболических процессов................ 187

9.  Отделение реанимации и интенсивной терапии.............................. 193
   9.1. Объем оказываемой помощи............................................ 193
   9.2. Основные принципы деятельности...................................... 193
   9.3. Показания к стационированию......................................... 194
   9.4. Комплексирование деятельности врачей различных специальностей....... 195
   9.5. Купирование эпилептического статуса................................. 196
   9.6. Купирование нарушений дыхания....................................... 197
   9.7. Купирование нарушений гемодинамики.................................. 200
   9.8. Купирование повышения внутричерепного давления и отека мозга (совместно с Ю. В. Наточиным)........................................................ 209
   9.9. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии и гипергликемии.. 217
   9.10. Методы коррекции коагулопатий (совместно с Е. А. Широковым)........ 219
9.11. Коррекция нарушений водно-солевого баланса (совместно с Ю. В. Наточиным)......................................................... 221
   9.12. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния................... 226
   9.13. Нейропротекторная терапия.......................................... 228
   9.14. Коррекция нарушений функции почек и печени......................... 235
   9.15. Адекватное питание................................................. 237
   9.16. Профилактика и лечение диареи...................................... 239
   9.17. Предупреждение образования стресс-язв.............................. 241
   9.18. Наблюдение и уход.................................................. 244
   9.19. Оценка состояния больного.......................................... 246
   Литература............................................................... 247

10.  Посттравматические внутричерепные гематомы............................. 249
   10.1. Остро проявляющиеся гематомы....................................... 250
   10.2. Подострые и хронические гематомы................................... 254
   10.3. Компьютерно-томографическая диагностика посттравматических повреждений мозга..................................................................... 257
   Литература............................................................... 258

11.  Острые нарушения мозгового кровообращения.............................. 259
   11.1. Общая характеристика............................................... 259
   11.2. Ишемический инсульт................................................ 260
       11.2.1. Классификация ишемического инсульта.......................... 260
       11.2.2. Этиопатогенез................................................ 261
       11.2.3. Нарушения церебральной гемодинамики и метаболизма............ 265
       11.2.4. Клиническая картина и течение................................ 268
       11.2.5. Варианты ишемического инсульта............................... 270
   11.3. Кровоизлияние в мозг............................................... 273
       11.3.1. Этиопатогенез................................................ 274
       11.3.2. Клиническая картина и течение................................ 274
       11.3.3. Особенности симптоматологии при различной локализации кровоизлияний ....................................................... 276
   11.4. Субарахноидальное кровоизлияние.................................... 279
       11.4.1. Этиопатогенез................................................ 279

5

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

       11.4.2. Клиническая картина и течение................................ 282
   11.5. Острая гипертоническая энцефалопатия............................... 283
   11.6. Диагностика инсультов.............................................. 284
       11.6.1. Диагностика на догоспитальном этапе.......................... 284
       11.6.2. Диагностика в стационарах.................................... 287
              11.6.2.1. Диагностика при минимальной оснащенности стационара. 287
              11.6.2.2. Диагностика при современной оснащенности стационара. 292
                     11.6.2.2.1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография . 293
                     11.6.2.2.2. Ультразвуковые методы исследования (совместно с И. А. Вознюком u А. Н. Кузнецовым).................... 294
                     11.6.2.2.3. Церебральная ангиография................... 296
                     11.6.2.2.4. Эхоэнцефалоскопия.......................... 298
                     11.6.2.2.5. Результаты исследования спинномозговой жидкости. 298
                     11.6.2.2.6. Электроэнцефалография...................... 300
   11.7. Основные направления дифференциальной диагностики инсультов........ 301
   11.8. Лечение инсульта................................................... 301
       11.8.1. Лечение на догоспитальном этапе.............................. 302
       11.8.2. Лечение в стационаре......................................... 303
              11.8.2.1. Дифференцированная терапия ишемического инсульта.... 303
                     11.8.2.1.1. Улучшение перфузии мозга................... 303
                     11.8.2.1.2. Назначение ноотропов....................... 314
                     11.8.2.1.3. Хирургическое лечение...................... 321
              11.8.2.2. Дифференцированная терапия кровоизлияния в мозг..... 322
                     11.8.2.2.1. Стабилизация перфузии мозга................ 322
                     11.8.2.2.2. Дифференцированная медикаментозная терапия . . . 322
                     11.8.2.2.3. Показания к хирургическому лечению......... 324
              11.8.2.3. Дифференцированная терапия субарахноидального кровоизлияния ................................................ 326
                     11.8.2.3.1. Стабилизация перфузии мозга................ 326
                     11.8.2.3.2. Медикаментозное лечение.................... 327
                     11.8.2.3.3. Хирургическое лечение...................... 334
   11.9. Лечение острой гипертонической энцефалопатии....................... 338
   Литература............................................................... 338

12.  Острые воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек....... 343
   12.1. Менингиты.......................................................... 347
       12.1.1. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия............. 350
       12.1.2. Клинические формы гнойных менингитов......................... 353
       12.1.3. Дифференциальная диагностика гнойных менингитов от других остро протекающих поражений мозга и его оболочек.......................... 360
       12.1.4. Серозные бактериальные менингиты............................. 366
       12.1.5. Вирусные менингиты и менингоэнцефалиты....................... 370
   12.2. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции............................ 378
   12.3. Заболевания, часто сопутствующие ВИЧ-инфекции...................... 379
   12.4. Острая манифестация абсцесса головного мозга....................... 381
   12.5. Эпидуральный абсцесс............................................... 387
   12.6. Субдуральная эмпиема............................................... 388
   Литература............................................................... 389

6

СОДЕРЖАНИЕ

13. Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки............... 391
   Литература.............................................................. 395
14. Острая неврологическая патология при отравлениях....................... 396
   14.1. Принципы диагностики и экстренной помощи.......................... 396
   14.2. Этиловый спирт (этанол)........................................... 399
   14.3. Метиловый спирт (метанол)......................................... 405
   14.4. Суррогаты алкоголя................................................ 405
   14.5. Анальгетики....................................................... 406
   14.6. Снотворные........................................................ 409
   14.7. Атропинсодержащие и антигистаминные препараты..................... 411
   14.8. Психотропные препараты............................................ 412
       14.8.1. Психостимуляторы............................................ 412
       14.8.2. Нейролептики................................................ 413
       14.8.3. Антидепрессанты............................................. 414
       14.8.4. Транквилизаторы............................................. 416
       14.8.5. Наркотики................................................... 416
       14.8.6. Клофелин и азалептин........................................ 417
   14.9. Хлорированные углеводороды........................................ 418
   14.10. Фосфорорганические соединения.................................... 420
   14.11. Монооксид углерода (угарный газ)................................. 421
   14.12. Цианиды.......................................................... 422
   Литература.............................................................. 423
15. Острая неврологическая патология при метаболических нарушениях......... 425
   15.1. Острая декомпенсация сахарного диабета............................ 425
   15.2. Острые нарушения функции почек.................................... 428
   15.3. Острые нарушения функции печени................................... 430
   15.4. Острые нарушения функции щитовидной железы........................ 433
   15.5. Острая надпочечниковая недостаточность............................ 435
   15.6. Острая интермиттирующая порфирия.................................. 436
   15.7. Острый панкреатит................................................. 439
   Литература.............................................................. 440
16. Остро возникающие состояния обездвиженности............................ 441
   16.1. Миастения и миастенические кризы.................................. 441
   16.2. Миоплегия и миоплегические кризы.................................. 444
       16.2.1. Миоплегия................................................... 445
       16.2.2. Кризы при миоплегических синдромах.......................... 447
   Литература.............................................................. 448
17. Остро манифестирующие опухоли головного мозга.......................... 449
   Литература.............................................................. 450
18. Острые инфекционно-аллергические заболевания нервной системы........... 451
   18.1. Острая воспалительная полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре). . . . 451
   18.2. Острый рассеянный энцефаломиелит.................................. 453
   Литература.............................................................. 454
19. Злокачественный нейролептический синдром............................... 455

7

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

   Литература.............................................................. 458
20.  Ботулизм.............................................................. 459
   Литература.............................................................. 460
21.  Столбняк.............................................................. 461
   Литература.............................................................. 462
22.  Бешенство............................................................. 463
   Литература.............................................................. 464
23.  Мигренозный статус. Мигренозный инсульт. Симптоматические формы мигрени................................................................... 465
   Литература.............................................................. 468
24.  Синдром Мюнхаузена.................................................... 469
   Литература.............................................................. 470
25.  Псевдоинсульт......................................................... 471
   Литература.............................................................. 472
26.  Острые поражения спинного мозга (В. А. Шустин)........................ 473
   26.1. Общая характеристика и принципы помощи............................ 473
   26.2. Острые компрессионно-дисциркуляторные поражения спинного мозга.... 474
   26.3. Острые нарушения кровообращения в спинном мозге................... 480
   26.4. Первичные поражения спинного мозга................................ 485
   Литература.............................................................. 487
27.  Внутригоспитальная профилизация....................................... 488
28.  Соматические осложнения неотложных состояний.......................... 490
   28.1. Общая характеристика.............................................. 490
   28.2. Пневмония......................................................... 493
   28.3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей........................... 494
   28.4. Тромбоэмболия легочной артерии ................................... 496
   28.5. Коагулопатии...................................................... 496
   28.6. Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки.................. 497
   28.7. Инфекция мочевыводящих путей ..................................... 497
   28.8. Артропатии и болевой синдром...................................... 498
   Литература.............................................................. 500
29.  Методы предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок.................................................................... 501

                           Посвящается светлой памяти Беатрисы Ильиничны Виленской — незабвенной жены, бесценного помощника и друга


ПРЕДИСЛОВИЕ

За 17 лет, прошедших с момента выхода в свет составленного автором руководства «Неотложные состояния в невропатологии», проблема помощи при неотложных состояниях вследствие поражений нервной системы претерпела существенные изменения.
   Экстренная диагностика и терапия неотложных состояний стала еще более актуальной ввиду резкого увеличения их частоты. Так, заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения за последние 15 лет возросла почти в 2 раза — с 2 на 1000 населения до 3,5-4,5 на 1000 населения в различных регионах России. Число тяжелых отравлений алкоголем и его суррогатами, сопровождающихся резкими нарушениями функций нервной системы, возросло в Санкт-Петербурге за последние 20 лет, по данным Ю. Ю. Ботиненко и соавт. (2000), почти в 3,7 раза, а число госпитализированных по поводу отравлений алкоголем и его суррогатами составило около 20% от общего числа госпитализированных. По данным Госкомстата РФ, число умерших вследствие несчастных случаев, отравлений и травм возросло за 2000-2001 гг. на 13,7%, составив к концу 2001 г. 298,6 тыс чел. (226,4 на 100 тыс населения). Число умерших вследствие отравлений алкоголем и его суррогатом за тот же период возросло на 3,3%, составив к концу 2001 г. 34,3 тыс чел. (26,0 на 100 тыс населения).
   В связи с ухудшением социально-экономических условий за последние годы участились отравления с целью суицида. Большое значение приобретают нейроинтоксикационные синдромы, обусловленные злоупотреблением наркотиками. Вследствие возрастающей алкоголизации населения и значительного увеличения числа транспортных средств за последние годы участились случаи тяжелой черепно-мозговой травмы, требующей экстренной неврологической и нейрохирургической помощи.
   Однако наряду с перечисленными негативными факторами, характеризующими состояние проблемы неотложных состояний, в последнее время имеют место существенные достижения, способствующие повышению качества помощи при остро возникающей неврологической патологии. Внедрены в практику новые высокоинформативные медицинские технологии, обеспечивающие раннюю диагностику причин неотложных состояний вследствие поражений нервной системы — компьютерная и

9

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

магнитно-резонансная томография, транскраниальная ультразвуковая допплерография, методы экспресс-диагностики токсических поражений нервной системы. Значительно усовершенствованы методы реанимации и интенсивной терапии на догоспитальном этапе и в стационарах. С учетом последних достижений нейронауки, патофизиологии и фармакологии стали применяться новые эффективные лекарственные препараты. Подверглись пересмотру и усовершенствованию алгоритмы диагностики и терапии основных форм острой неврологической патологии. Существенно изменилась тактика экстренных мероприятий при геморрагических формах инсульта.
   Перечисленные факты потребовали освещения современных данных о подходах к диагностике и терапии клинических форм неврологической патологии, протекающих в форме неотложных состояний. Охарактеризованы принципы и методы экстренной помощи при посттравматических внутричерепных гематомах, инсульте, острых воспалительных и инфекционно-аллергических заболеваниях ЦНС, тромбозе мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки, экзогенных и эндогенных интоксикациях с резким преобладанием неврологической патологии, остро возникающих состояниях гипокинезии, остро манифестирующих опухолях и абсцессах мозга, злокачественном нейролептическом синдроме, ботулизме, столбняке, бешенстве, мигренозном статусе, синдроме Мюнхаузена, псевдоинсульте, острых поражениях спинного мозга. Охарактеризованы меры профилактики и лечения осложнений неотложных состояний, а таже методы предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок.
   Раздел об экстренной диагностике и терапии на догоспитальном этапе составлен заслуженным врачом РФ кандидатом мед. наук Н. И. Случек; раздел о нарушениях водно-солевого баланса — академиком РАН Ю. В. Наточиным; раздел об острых поражениях спинного мозга — профессором В. А. Шустиным; раздел о коагулопатиях — доктором мед. наук Е. А. Широковым; раздел об ультразвуковых методах исследования доктором мед. наук А. Н. Кузнецовым и доктором мед. наук И. А. Воз-нюком; разделы о коррекции нарушений гемодинамики и об экзогенных интоксикациях — кандидатом мед. наук В. В. Сулимой совместно с Б. С. Виленским.
   Материал изложен с учетом специфики и преемственности мероприятий, необходимых на догоспитальном этапе и в стационарах. Обобщен многолетний опыт авторов, принимавших участие в составлении руководства.
   В конце каждого раздела представлены указатели литературы, включающие наиболее информативные публикации по рассматриваемым проблемам за последние 10 лет. Предпочтение отдано работам на русском языке, так как издания на иностранных языках не всегда доступны широкому кругу читателей.
   Конструктивные замечания и критика будут приняты с благодарностью всеми принимавшими участие в составлении предлагаемого руководства.

ВВЕДЕНИЕ


Неотложные состояния вследствие поражений нервной системы — одна из важнейших проблем современной медицины. Такие формы патологии, именуемые также неотложными состояниями неврологического профиля, наблюдаются, по данным различных авторов, у 5-10% общего числа больных, госпитализируемых в многопрофильные больницы.
   Различные аспекты проблемы неотложных состояний неврологического профиля за последние 10 лет освещались в ряде руководств и монографий по неврологии, реаниматологии, нейрохирургии, токсикологии и терапии.
   В предлагаемом руководстве дано определение понятия «неотложное состояние». Охарактеризованы современные принципы организации помощи больным с неотложными состояниями, а также методы диагностики и терапии синдромов и нозологических форм острой неврологической патологии.
   Специально характеризуются первоочередные меры при оказании помощи больным с неотложными состояниями — коррекция нарушений жизненно важных функций и купирование эпилептического синдрома — во многом определяющие прогноз неотложных состояний.
   При изложении материала особое внимание уделено предупреждению диагностических, тактических и терапевтических ошибок, обусловленных сходством отдельных форм неотложных состояний и характерным для них быстрым, а иногда катастрофическим нарушением функций нервной системы, а также других органов и систем.
   Подчеркнута значимость экстренного определения на догоспитальном этапе профиля госпитализации, имея в виду важнейшую роль фактора времени, существенно влияющего на течение и прогноз неотложных состояний. Представлена разработанная совместно Н. И. Случек и В. Д. Куликовым методика, позволяющая еще до установления диагноза выделить категории больных, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи или комплексной медикаментозной терапии.
   Обращено внимание на то, что из-за резкой тяжести состояния больных, частого отсутствия сведений об обстоятельствах заболевания, ограниченных диагностических возможностей на догоспитальном этапе в ряде случаев приходится ограничиваться синдромологической оценкой ситуации и незамедлительным назначением мероприятий, купирующих наиболее жизнеопасный синдром или синдромы. В подобных случаях диагноз устанавливается в стационарах по результатам необходимых обследований. Учитывая это обстоятельство, приведены сведения о распознавании и лечебных мерах при основных синдромах, наблюдаемых при неотложных состояниях — эпилептическом, менингеальном, синдроме

11

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

повышения внутричерепного давления, коагулопатических синдромах. Включены данные об эффективном методе купирования обезвоживания организма и нормализации водно-солевого обмена.
   Учитывая, что наибольшие трудности при распознавании неотложных состояний возникают у врачей догоспитального этапа, специальные разделы посвящены синдромологической оценке, диагностике и экстренной терапии при неизвестных обстоятельствах заболевания.
   Подробно охарактеризована врачебная тактика в стационарах. Диагностика и лечение неотложных состояний неврологического профиля являются мультидисциплинарной проблемой. Соответственно определена роль неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, токсикологов, терапевтов в системе диагностики и терапии отдельных форм неотложных состояний. Обобщены сведения о современных инструментальнолабораторных методах обследования, позволяющих распознавать причину неотложных состояний. Охарактеризованы особенности ухода за больными с неотложными состояниями, а также меры профилактики и лечение осложнений неотложных состояний.
   Специально отражена ведущая роль отделений реанимации, так как только в них может быть оказана полномасштабная помощь больным с неотложными состояниями.
   В задачу авторов не входило детальное описание специальных мероприятий, предпринимаемых реаниматологами. Приведены только сведения об основных реанимационных приемах, к которым приходится прибегать врачам догоспитального этапа и неврологам в отсутствии реаниматологов при различных формах острой неврологической патологии.
   Включение в книгу некоторых материалов, выходящих за пределы традиционной неврологической информации, преследует цель помочь врачам, особенно не имеющим специальной подготовки по вопросам экстренной диагностики и терапии острой неврологической патологии, непосредственно на месте оказания первой помощи быстро сориентироваться в сложной ситуации и за короткий срок выбрать правильное решение, не прибегая к поискам пособий по реаниматологии, нейрохирургии, токсикологии и др.
   Руководство адаптировано к запросам повседневной практики оказания экстренной помощи при остро развивающихся поражениях нервной системы. Поэтому за основу принята формулировка термина «руководство», принадлежащая известному филологу и врачу В. И. Далю — «что признавать за правило; чему следовать, и как действовать».

            1. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ





К неотложным состояниям относятся все острые патологические процессы, обусловленные внешними или внутренними факторами и требующие экстренной диагностики и целенаправленной терапии. Такая формулировка достаточно полно характеризует отличия неотложных состояний от других типов развития болезни, а также четко ориентирует на первостепенное значение фактора времени и комплексного характера лечебно-диагностических мер.
   Термин «неотложное состояние» по ряду причин правомернее таких нередко употребляемых формулировок, как «критическое состояние», «терминальное состояние». Прежде всего, два последних термина оказывают на врача — особенно неопытного — «демобилизующее» действие и снижают его профессиональную активность в обстановке, которая требует как раз максимальной мобилизации знаний, напряжения воли и сохранения спокойствия. Во-вторых, населению достаточно широко известен смысл обоих терминов, который порой повергает непосвященных людей в неоправданное отчаяние за судьбу заболевшего. Кроме того, термин «критическое состояние» неверен по существу, ибо при остро протекающих заболеваниях не бывает «кризиса» в том смысле, как его принято понимать по традиции (быстро наступающее, скачкообразное улучшение состояния после бурного нарастания проявления болезни). Наконец, «терминальные», конечные состояния при нынешнем уровне реаниматологической помощи далеко не всегда заканчиваются смертью больного.
   Особенностями неотложных состояний вследствие поражения головного мозга (их называют также неотложными состояниями неврологического профиля), в отличие от неотложных состояний при остро развивающихся заболеваниях других органов и систем, являются быстро наступающие изменения сознания и жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), нарушения гомеостаза, а также грубые нарушения черепной иннервации, моторики, координации и чувствительности. Остро развивающиеся поражения спинного мозга характеризуются резкими нарушениями движений нижних, а иногда и верхних конечностей, изменениями чувствительности и нарушением функций тазовых органов.

13

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

   Таким образом, неотложные состояния неврологического профиля характеризуются быстрым и часто одновременным нарушением ряда функций организма. При неотложных состояниях, не связанных с поражениями головного мозга, как правило, выявляются или явно преобладают проявления локального характера. При острых заболеваниях органов брюшной полости характерны локальные боли, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций желудочно-кишечного тракта и др. При острой сосудистой недостаточности (даже сопровождающейся иногда угнетением сознания) непременным, доминирующим симптомом является резкая артериальная гипотензия. Острая сердечная недостаточность проявляется, в первую очередь, аритмией, одышкой, явлениями отека легких, но сознание при этом, как правило, не утрачивается. Инфаркт миокарда манифестирует, в первую очередь, резким болевым синдромом.
   Клиническая картина неотложных состояний неврологического профиля своеобразна, и их диагностика — в особенности на догоспитальном этапе — сопряжена со значительными трудностями. Определение вызывающей их конкретной причины очень часто является сложной задачей.
   Неотложное состояние не может характеризоваться какими-либо конкретными сроками или отрезками времени. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, и индивидуальных особенностей его течения продолжительность неотложных состояний весьма различна. Рекомендации принимать за неотложные состояния «первые дни болезни» или «острый период заболевания» следует считать неоправданными, не отражающими сущности понятия «неотложное состояние». Состояние, расцениваемое как «неотложное», — весьма различающийся по времени этап заболевания, на протяжении которого нарастают или стойко сохраняются выраженные нарушения витальных функций и (или) жизненно опасные неврологические расстройства.
   Термин «неотложное состояние» характеризует современную точку зрения неврологов на принципы организации помощи при остро развивающихся поражениях головного и спинного мозга. В первую очередь должны предприниматься экстренные меры по коррекции нарушений жизненно важных органов; больные должны быть срочно госпитализированы в специализированные отделения, где может быть осуществлен комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий.
   Следует подчеркнуть, что имеется обширная литература, в которой неотложные состояния в различных областях медицины идентифицируются только с комой. При этом используется аббревиатура АТОМИК: А — алкоголь; Т — травма; О — отравления; М — метаболические нарушения; И — инфекция; К — карбон (двуокись углерода). Считать, что перечисленные патологические процессы обязательно сопряжены только с развитием комы неоправдано, так как подобная трактовка резко суживает спектр нарушений сознания, возникающих при различных неотложных состояниях. При многих из них нарушения сознания не достигают степени комы, однако тем не менее они жизнеопасны или приводят к резкой инвалидизации. К таким заболеваниям, в первую очередь, относятся тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки, миас



14

1. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

тенические кризы, злокачественный нейролептический синдром, острые поражения спинного мозга. Таким образом, отождествление всех неотложных состояний с комой неправомерно.

        1.1.   Клинические формы неотложных состояний

Рассматриваемые состояния могут быть сгруппированы следующим образом:
   •    Посттравматические внутричерепные гематомы вследствие своевременно нераспознанной закрытой черепно-мозговой травмы, проявляющиеся после «светлого промежутка» между травмой и появлением признаков поражения мозга.
   •    Острые нарушения мозгового кровообращения — ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия.
   •    Острые воспалительные заболевания мозга и его оболочек — менингиты, менингоэнцефалиты, субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс.
   •   Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки.
   •    Экзогенные интоксикации с резким преобладанием неврологической патологии — отравления этиловым и метиловым спиртами, острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике-Корсакова, отравления анальгетиками, снотворными, атропином и атропинсодержащими препаратами, антигистаминными препаратами, психотропными средствами, хлоридами углеводорода, монооксидом углерода (угарным газом), антихоли-нэстеразными веществами и препаратами, этиленгликолем, цианидами.
   •    Острая неврологическая патология при метаболических нарушениях — декомпенсация диабета, острые нарушения функции почек, печени, надпочечников и щитовидной железы, острая интермиттирующая порфирия, острый панкреатит.
   •    Остро возникающие состояния обездвиженности — миастенические кризы и миастенические синдромы, миоплегия и миоплегические синдромы.
   •   Остро манифестирующие опухоли и абсцессы мозга.
   •    Острые инфекционно-аллергические заболевания нервной системы — острый полирадикулоневрит Гийена-Барре, острый рассеянный энцефаломиелит, поствакцинальные энцефалиты.
   •   Злокачественный нейролептический синдром.
   •   Ботулизм.
   •   Столбняк.
   •    Мигренозный статус. Мигренозный инсульт. Симптоматические формы мигрени.

15

Б. С. Виленский. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

    •    Псевдоинсульт — различные формы соматической патологии и нейроинфекций, имитирующие клиническую картину инсульта.
    •    Эпилептический синдром — эпилептический статус, часто повторяющиеся серии эпилептических припадков.
    •    Острые поражения спинного мозга — первичные и дисциркуляторно-компрессионные.
    В основу приведенного перечня неотложных состояний положен смешанный принцип — упомянуты нозологические формы, а также синдромы, весьма различающиеся по этиопатогенезу, клиническому течению и локализации патологического процесса. Следовательно, это не строгая классификация, а систематизация, характеризующая патологические процессы, при которых необходимы экстренная диагностика и терапия.
    Следует учитывать, что в зависимости от наличия или отсутствия сведений об обстоятельствах заболевания, степени тяжести состояния больных (прежде всего, от состояния сознания), а также от объема доступных в каждом конкретном случае методов обследования и квалификации врача в одних случаях удается сразу поставить диагноз, а в других — первоначально приходится ограничиваться синдромологической оценкой состояния.
    Состояние больного должно квалифицироваться как неотложное и при установленном диагнозе и при синдромологической оценке острой неврологической патологии.

    Литература

Актуаёьные пробёемы медицины критических состояний / Под ред. А. П. Зиёьбера. Петрозаводск, 1995.
Верещагин Н. В. Инсуёьт: состояние пробёемы // Неотёожные состояния в невроёогии. Ореё, Москва, 2002. С. 5-13.
Виленский Б. С., Случек Н. И., Гриневич Т. В. Актуаёьные пробёемы помощи при неотёож-ных состояниях // Там же. С. 168-172.
Деконенко Е. П. Критические состояния при нейроинфекциях // Там же. С. 249-255.
Жуков К. П. Критические состояния. СПб., 2002.
Заккарди Д. Энцикёопедия экстренной медицинской помощи / Пер. с ангё. М., 1999. Мэйелл М. Энцикёопедия первой помощи / Пер. с ангё. М., 1999.
Неотёожные состояния в невроёогии // Труды Всеросс. Совещания невроёогов России. Ореё, Москва, 2000.
Рахманова А. Г. Неотёожные состояния при инфекционных забоёеваниях // Неотёожные состояния в невроёогии. Ореё, Москва, 2002. С. 499-523.
Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М., 1994.
Фармакотерапия неотножных состояний / Пер. с ангё. Под. ред. Э. Э. Звартау / М., 1999. Федин А. И. Система невроёогической помощи городского здравоохранения Москвы // Неотёожные состояния в невроёогии. Ореё, Москва, 2002. С. 278-293.
Элконин Б. Л., Тополянский А. В., Киссин А. Г. Неотёожная диагностика и терапия: Справочное руководство. СПб., 1997.
Buchfelder M., Buchfelder A. Handbuch der Ersten Hilfe. Stuttgart, 1997.
Poeck K., Hacke W. Neurologie. 10-te Aufl. Berlin, 1998.
Salcmen M. Neurologic emergencies: recognition and management. Second Edition. NY, 1990.