Изменения системы крови в клинической практике


A. H. Богданов С. В. Волошин Т. Г. Кулибаба В. В. Тыренко С. Г. Щербак

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ








Санкт-Петербург Фолиант
201 7

УДК 616.15
ББК 54.11



       Рецензенты:

       В.  И. Мазуров — Президент Северо-Западной государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова, заведующий кафедрой терапии и ревматологии имени Э. Э. Эйхвальда, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор;
       С.  С. Бессмельцев — заместитель директора Российского НИИ гематологии и трансфузиологии по научной работе, доктор медицинских наук, профессор.



       Богданов А. Н. Изменения системы крови в клинической практике / А. Н. Богданов, С. В. Волошин, Т. Г. Кулибаба, В. В. Тыренко, С. Г. Щербак. — СПб: Фолиант, 2017. — 172 с.



ISBN 978-5-93929-277-1



В монографии рассматриваются наиболее частые причины изменений системы крови в общеклинической практике. Обсуждаются частота, этиология и патогенез, клиническая картина, изменения лабораторных и инструментальных данных, дифференциальная диагностика и принципы лечения выявленных изменений.
Книга предназначена для студентов старших курсов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей различных специальностей.

















ISBN 978-5-93929-277-1

                                     © А. Н. Богданов и др., 2017
              © ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений........................................................ 4
Предисловие.............................................................. 5
Глава 1. Клинический анализ крови........................................ 6
     Клиническое значение гемограммы..................................... 9
Глава 2. Анемии......................................................... 16
     Клиническая диагностика анемий..................................... 17
     Лабораторная и инструментальная диагностика анемий................. 19
     Классификация и дифференциальный диагноз анемий.................... 22
     Острые постгеморрагические анемии.................................. 23
     Железодефицитные анемии............................................ 28
     Анемии хронических заболеваний..................................... 38
     Мегалобластные анемии.............................................. 42
     Гемолитические анемии.............................................. 52
     Апластические анемии............................................... 70
     Сидеробластные анемии.............................................. 73
     Анемии в пожилом и старческом возрасте............................. 76
Глава 3. Эритроцитозы (Волошин С. В., Богданов А. Н., Жернякова А. А.) . 86
Глава 4. Лейкемоидные реакции (лейкоцитозы)............................. 94
Глава 5. Лейкопении.................................................... 107
Глава 6. Панцитопении.................................................. 114
Глава 7. Тромбоцитопении............................................... 117
Глава 8. Тромбоцитозы.................................................. 131
Глава 9. Изменение скорости оседания эритроцитов....................... 141
Глава 10. Лимфаденопатии............................................... 147
Глава 11. Спленомегалия................................................ 161
Список основной литературы............................................. 168

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

         АА — апластическая анемия
       АИГА — аутоиммунная гемолитическая анемия
        АНГ — анемия неясного генеза
        АФС — антифосфолипидный синдром
       АХВЗ — анемия хронических заболеваний
        ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
     Г-6-ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
        ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения
        ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
         ИЛ — интерлейкин
        ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
         КТ — компьютерная томография
        ЛТП — лекарственная тромбоцитопеническая пурпура
        МДС — миелодиспластический синдром
        МРТ — магнитно-резонансная томография
        ПНГ — пароксизмальная ночная гемоглобинурия
     ПЭТ-КТ — позитронно-эмиссионная компьютерная томография
        СОЭ — скорость оседания эритроцитов
        СРВ — С-реактивный белок
        ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
        УЗИ — ультразвуковое исследование
        MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците
        MCV — средний объем эритроцита
       MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитной массе RDW — степень анизоцитоза эритроцитов

ПРЕДИСЛОВИЕ

                  Основанием клинической медицины служит подробное исследование данного случая, которое если не всегда будет иметь приложение лечению, то послужит впоследствии наилучшим материалом для будущей более счастливой терапии.
С. П. Боткин

Заболевания системы крови, прежде всего лейкозы и лимфомы, являются прерогативой гематологов и редко встречаются в практике врачей других специальностей. Реактивные изменения гемопоэза включают широкий круг синдромов (анемии, лейкоцитозы, лейкопении, тромбоцитопении, эритроцитозы, тромбоцитозы, лимфаденопатии, спленомегалии, увеличение СОЭ), с которыми практически ежедневно сталкивается любой клиницист.
   Выявление причин этих изменений, дифференциальная диагностика с заболеваниями системы крови и выбор правильной тактики лечения нередко вызывают затруднения. Консультация гематолога в каждом конкретном случае не нужна, да и невозможна. Особенно это касается анемий, которыми страдает более полутора миллиардов человек, поэтому обследование и лечение такого количества пациентов не может быть сферой деятельности специалистов узкого профиля.
   Все перечисленное обусловливает актуальность ознакомления врачей с реактивными изменениями системы крови. В последние годы издан ряд монографий по гематологии, однако все они предназначены для специалистов. Наша книга адресована не гематологам, а студентам старших курсов, клиническим ординаторам и врачам различных специальностей, которые в повседневной работе наблюдают пациентов с нарушениями системы крови и хотят углубить свои знания в этой области.

Авторы

Глава 1







                КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ





Клинический анализ крови является важнейшим лабораторным исследованием, позволяющим установить состояние здоровья пациента, определить направление диагностического поиска, в ряде случаев — поставить предварительный диагноз (анемии, лейкозы, мононуклеоз).
   Анализ крови чаще выполняют на автоматических гематологических анализаторах, способных одновременно определять от 5 до 36 параметров. Часть показателей в большинстве случаев определяют вручную (количество ретикулоцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитарной формулы).
   Наиболее важными параметрами анализа крови являются концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), количество лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарная формула и СОЭ. Автоматические анализаторы способны определять ряд других параметров, имеющих меньшее значение, например, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитарной массе (MCHC), ширину распределения эритроцитов по объему (RDW), средний объем эритроцитов (MPV), тромбокрит (PCT), ширину распределения тромбоцитов по объему (PDW), содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов (MXD), незрелых гранулоцитов (IMM), атипичных лимфоцитов (ATL).
   Необходимо помнить, что гематологический анализатор не может заменить визуальный анализ мазка крови, который является «золотым стандартом». Идентификация незрелых и патологических клеток крови остается прерогативой квалифицированного врача-лаборанта.


6

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ



            Основные показания к проведению клинического анализа крови:


   ♦ скрининговые обследования, диспансерное наблюдение;
   ♦ обязательное обследование при госпитализации в стационары;
   ♦ диагностика анемий;
   ♦ диагностика воспалительных, инфекционных заболеваний;
   ♦ диагностика болезней системы крови;
   ♦ контроль проводимого лечения.
   Кратность исследования определяется конкретной ситуацией: при нормальном анализе крови во время диспансеризации следующее исследование проводится при очередном плановом обследовании, при выявлении заболевания частота анализов зависит от нозологической формы, при лечении тяжелой патологии в стационаре при необходимости анализы выполняют ежедневно или даже чаще (например, при кровотечении).
   На показатели анализа крови влияют различные факторы.
   1.    Пол. Содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрита выше у мужчин, СОЭ выше у женщин.
   2.    Возраст. При старении снижается содержание гемоглобина и число эритроцитов, увеличивается средний объем эритроцитов.
   3.    Раса. У негроидов и ряда семитских народов количество лейкоцитов и нейтрофилов ниже, чем у европеоидов.
   4.    Место жительства. Содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрита выше у лиц, постоянно проживающих в высокогорных областях (на высоте более 2500 м над уровнем моря).
   5.    Время суток и года. Содержание гемоглобина и гематокрита выше утром, количество лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов — во второй половине дня, поэтому исследования целесообразно производить в одно и то же время. Содержание гемоглобина, эритроцитов и гематокрита ниже летом.
   6.    Беременность. Во время беременности количество лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов и уровень СОЭ повышаются, содержание тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита снижается, возможен сдвиг в лейкоцитарной формуле «влево». Степень изменения параметров анализа крови зависит от срока беременности.
   7.   Физическая нагрузка и прием пищи приводят к лейкоцитозу.
   8.    Курение и прием алкоголя. При курении многие показатели гемограммы повышаются (уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ), употребление алкоголя, особенно длительное, часто сопровождается цитопенией (прежде всего тромбоцитопенией).

7

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

   9.    Медикаменты могут приводить к различным изменениям гемограммы (глюкокортикостероиды — к нейтрофильному лейкоцитозу со сдвигом формулы «влево», нестероидные противовоспалительные и антитиреоидные препараты — к лейкопении и т. д.).
   Нормальный клинический анализ крови представлен в табл. 1.1.


Таблица 1.1

Нормальные показатели гемограммы

Показатель                                Мужчины             Женщины      
Гемоглобин, г/л                           130-160             120-140      
Эритроциты, х 1012/л                      4,0-5,1             3,7-4,7      
Гематокрит, %                              41-53               36-46       
Цветовой показатель                 0,85-1,05           0,85-1,05          
MCH, пикограммы (пг)                       24-34               24-34       
MCV, фемтолитры (фл)                      80-100              80-100       
MCHC, г/л                           300-380                   300-380      
RDW, %                              11,5-14,5           11,5-14,5          
Ретикулоциты, %о                           2-15                2-15        
Лейкоциты, х 109/л                        4,0-9,0             4,0-9,0      
Палочкоядерные нейтрофилы, %                1-6                 1-6        
Палочкоядерные нейтрофилы, х 109/л       0,04-0,3            0,04-0,3      
Сегментоядерные нейтрофилы, %              47-72               47-72       
Сегментоядерные нейтрофилы, х 109/л       2,0-7,5             2,0-7,5      
Эозинофилы, %                              0,5-5               0,5-5       
Эозинофилы, х 109/л                      0,02-0,3            0,02-0,3      
Базофилы, %                                 0-1                 0-1        
Базофилы, х 109/л                          0-0,1               0-0,1       
Лимфоциты, %                               19-37               19-37       
Лимфоциты, х 109/л                        1,5-3,5             1,5-3,5      
Моноциты, %                                2-10                2-10        
Моноциты, х 109/л                        0,02-0,8            0,02-0,8      
Тромбоциты, х 109/л                       170-350             170-350      
MPV, фл                                    7-10                7-10        
PDW, %                                     15-17               15-17       
PCT, %                              0,11-0,28           0,11-0,28          
СОЭ, мм/ч (по Панченкову)                  2-10                2-15        
СОЭ, мм/ч (по Вестергрену)           0-15 (до 50 лет)    0-25 (до 50 лет)  
                                    0-20 (после 50 лет) 0-30 (после 50 лет)

8

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ



            КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕМОГРАММЫ


Гемоглобин. Снижение уровня гемоглобина в крови ниже нормы наблюдается при анемиях, повышение — у новорожденных; у взрослых это встречается при истинной полицитемии и симптоматических эритроцитозах. Относительное увеличение уровня гемоглобина возможно при уменьшении объема плазмы (гемоконцентрация) при длительной рвоте, диарее, ожогах.
   Эритроциты. Оценка аналогична таковой для гемоглобина.
   Гематокрит. Повышение гематокрита наблюдается при истинной полицитемии, вторичных эритроцитозах и состояниях, сопровождающихся уменьшением объема плазмы (ожоговая болезнь, дегидратация). Снижение гематокрита характерно для анемий и состояний с увеличением объема плазмы (беременность, гипергидратация).
   Цветовой показатель отражает относительное содержание гемоглобина в одном эритроците в условных единицах.
   Эритроцитарные индексы. При исследовании гемограммы определяют 4 эритроцитарных индекса: MCH, MCV, MCHC и RDW:
   1.    МСН (Mean Cell Hemoglobin content) — среднее содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах (пг).
   2.    MCV (Mean Cell Volume) — средний объем эритроцитов в фемтолитрах (фл).
   3.    МСНС (Mean Cell Hemoglobin Concentration) — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе. Это наиболее стабильный показатель, который используется как индикатор ошибки прибора или при подготовке пробы к исследованию: любая неточность приводит к увеличению MCHC.
   4.    RDW (Red cell Distribution Width ) — ширина распределения эритроцитов по объему, отражающая гетерогенность клеток.
   Дополнительные показатели, определяющиеся при расчете RDW (RDW-SD — относительная ширина RDW и RDW-CV — стандартное отклонение RDW), не имеют самостоятельного значения.
   На основании цветового показателя, MCH и MCV анемии разделяются на микроцитарные (гипохромные), нормоцитарные (нормохромные) и макроцитарные (гиперхромные). Критерии морфологического варианта анемии и алгоритмы диагностики представлены в главе «Анемии».

9

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

   Ретикулоциты — молодые эритроциты с остатками ядерных структур, выявляющихся при окраске бриллиантовым крезиловым голубым. Определение уровня ретикулоцитов обязательно при любой анемии.
   Тромбоциты. Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов ниже 100*10⁹/л) чаще всего встречается при иммунных и неиммунных тромбоцитопениях, лейкозах и лимфомах. Тромбоцитоз (более 450*10⁹/л) характерен для хронических миелопролиферативных заболеваний (уровень тромбоцитов иногда достигает 1000-2000*10⁹/л), но может иметь реактивный характер (острая кровопотеря, хроническая железодефицитная анемия, сепсис, аутоиммунные заболевания, после спленэктомии).
   Тромбоцитарные индексы имеют существенно меньшее значение, чем эритроцитарные.
   MPV (Mean Platelet Volume) — средний объем тромбоцитов. Увеличивается при повышенной деструкции клеток (иммунная тромбоцитопения, инфекции, эндотоксемия).
   PDW (Platelet Distribution Width) — ширина распределения тромбоцитов по объему в процентах. Показатель отражает гетерогенность тромбоцитов (анизоцитоз) и изменяется при миелопролиферативных заболеваниях.
   PCT (Platelet crit) — тромбокрит (процент тромбоцитарной массы в объеме крови).
   Лейкоциты. Лейкоцитоз часто наблюдается при физиологических состояниях: при физической нагрузке, через 2-3 ч после еды, при беременности (чаще во второй половине), стрессе, а также после введения некоторых лекарственных препаратов (адреналин, глюкокортикостероиды).
   Причины патологического лейкоцитоза: острые инфекционные или воспалительные заболевания, инфаркты органов, ожоги, интоксикации, почечная и печеночная недостаточность, ке-тонемическая и гиперосмолярная кома, шок, острая кровопотеря, гемолитический криз, аллергические реакции, лейкозы и лимфомы.
   Лейкопения встречается реже лейкоцитоза и обычно сопровождается абсолютной нейтропенией (<2,0*10⁹/л).
   Причины лейкопении и нейтропении: 1) наследственные; 2) прием медикаментов; 3) вирусные инфекции; 4) ряд заболеваний (цирроз печени, диффузный токсический зоб, системная 10

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

красная волчанка, синдром Фелти); 5) воздействие ионизирующей радиации и промышленных поллютантов.
   Лейкоцитарная формула дает представление только об относительных величинах (процентное содержание). Необходимо также обращать внимание на абсолютное количество клеток каждого вида (в 10⁹/л). Это имеет значение при лейкопениях и умеренных лейкоцитозах. Например, общее количество лейкоцитов — 3,0*10⁹/л, из них 50% составляют лимфоциты. Абсолютное количество лимфоцитов при этом 1,5*10⁹/л (на нижней границе нормы).
   Лейкоцитарная формула имеет значение для диагностики и оценки динамики заболевания. Сдвиг в лейкоцитарной формуле «влево» — увеличение количества незрелых нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, значительно реже — промиелоцитов и бластных клеток). Появление в крови гигантских сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментиро-ванными ядрами называется сдвигом в лейкоцитарной формуле «вправо» и встречается при мегалобластных анемиях, миелодис-пластических синдромах, на фоне химиотерапии.
   Наряду с количеством лейкоцитов и изменениями лейкоцитарной формулы большое значение имеет увеличение абсолютного количества отдельных субпопуляций лейкоцитов.
   Нейтрофилез (количество нейтрофилов более 7,5*10⁹/л) обычно сопровождается сдвигом в лейкоцитарной формуле «влево».
   Основные причины нейтрофилеза: 1) инфекции; 2) воспаление неинфекционной природы; 3) острая постгеморрагическая анемия, гемолитический криз; 4) метаболические нарушения (почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, печеночная недостаточность); 5) лекарственные препараты; 6) солидные и гематологические опухоли.
   Эозинофилия (увеличение эозинофилов свыше 15% или 0,45х10⁹/л).
   Причины эозинофилии: 1) аллергические заболевания; 2) паразитарные инфекции; 3) период рековалесценции после острых инфекций; 4) лекарственная гиперчувствительность; 5) ревматические заболевания; 6) солидные и гематологические опухоли.
   Базофилия (более 0,1*10⁹/л) встречается редко (в большинстве случаев при хроническом миелолейкозе).

11