Медицинская реабилитация детей с разными формами ожирения

УДК 616-056.25-053.2-039.76
ББК 57.3

М42

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия
УМС ГУ «Республиканский научно-практический центр
психического здоровья», протокол № 7 от 31.08.2015 г.

А в т о р ы:

А. В. Сукало, А. В. Солнцева, Т. А. Емельянцева,

О. Ю. Загребаева

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук Т. В. Докукина,
кандидат медицинских наук В. В. Строгий

Медицинская реабилитация детей с разными форма
ми ожирения : метод. пособие для врачей / А. В. Сукало
[и др.]. – Минск : Беларуская навука, 2016. – 62 с.

ISBN 978-985-08-1944-4.

Методическое пособие посвящено проблеме медицинской и пси
хологической реабилитации пациентов с разными формами ожирения 
(алиментарным, морбидным). Представлена программа обучения детей с ожирением и их родителей принципам рационального питания
и адекватной физической активности. Подробно отражена система психокоррекционных занятий эмоциональных нарушений и социальной 
дезадаптации пациентов.

Пособие предназначено для врачей педиатров, эндокринологов, 

детских психотерапевтов, диетологов, врачей общей практики.

УДК 616-056.25-053.2-039.76

ББК 57.3

© Сукало А. В., Солнцева А. В.,
    Емельянцева Т. А., Загребаева О. Ю.,
    2016
© Оформление. РУП «Издательский дом
    «Беларуская навука», 2016

ISBN 978-985-08-1944-4

М42

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие отмечается значительное увеличе
ние распространенности избыточной массы тела в детском возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения и Международной ассоциации изучения ожирения (IASO), у 155 миллионов детей в мире выявлена избыточная масса тела, а 40 миллионов 
страдают ожирением.

Одним из серьезных осложнений детского ожирения является 

трудность социальной адаптации ребенка в обществе, которая 
проявляется комплексом эмоциональных и поведенческих нарушений, включая депрессивные симптомы. Установлена тесная 
взаимосвязь между степенью ожирения и проявлением эмоциональных нарушений, что подтверждает предположение о возможной роли избыточной массы тела в развитии психопатологических реакций в детском возрасте. 

В качестве одного из основных моментов формирования мор
бидных форм детского ожирения рассматривается механизм компульсивного (патологически привычного) переедания в рамках 
«синдрома дефицита удовольствия», который связан со снижением уровня дофамина в головном мозге. Вкусовая психостимуляция способна улучшить эмоциональное состояние ребенка, помочь 
ему в преодолении стресса. В случае недостаточного использования других видов психологического воздействия (двигательного, 
зрительного, звукового) вкусовая стимуляция приобретает и закрепляет характер компульсивных связей у детей. Постоянное 
переедание приводит к увеличению массы тела и прогрессии 
ожирения. 

Рекомендуемой целью контроля массы тела у детей с ожире
нием является снижение массы при индексе массы тела (ИМТ) 

менее 85-й перцентили. Но необходимо помнить, что эта цель 
лечения вторична относительно главной задачи: достижения адекватной физической активности и здорового питания ребенка. 
Согласно рекомендациям экспертной комиссии National Health 
and Nutrition Examination Survey при лечении детского ожирения необходим длительный ступенчатый подход. Наличие высокой мотивации и соблюдение врачебных рекомендаций по снижению массы тела являются облигатными условиями постепенного регресса клинических проявлений ожирения, что положительно 
влияет на психоэмоциональный статус ребенка. 

В основе лечения ожирения в детском возрасте лежит неме
дикаментозная терапия, направленная на изменение качества
и количества ежедневно потребляемых ребенком продуктов питания и физической активности. В педиатрической практике
в первые 3–6 месяцев терапии оптимально постепенное умеренное снижение массы тела ребенка (не более чем на 0,5 кг в неделю) с последующей ее стабилизацией в течение полугода.  

Стратегия лечения ожирения в детском возрасте включает 

индивидуальную и семейную психотерапию, поэтапное изменение образа жизни пациента, постепенное формирование нового стереотипа пищевого поведения ребенка, а также изменение 
отношения его семьи к потреблению пищи и выбору продуктов 
питания. Акцент делается на регулярные занятия ребенка физическими упражнениями, которые должны приносить только положительные эмоции. Ведение дневника питания как основной 
фиксируемой формы самоконтроля обязательно на всех этапах 
лечения. 

Цель настоящего пособия – проведение медицинской реаби
литации детей с разными формами ожирения (алиментарным, 
морбидным) с включением рекомендаций по диете, физической 
активности, психокоррекционным мероприятиям для снижения 
и поддержания достигнутой массы тела.

ПЛАН (ПОРЯДОК) РЕАБИЛИТАЦИИ

Рекомендуемый объем

реабилитационных мероприятий

1. Медицинская реабилитация детей с разными формами 

ожирения (алиментарным (E 66.0), морбидным (E 66.8)) (снижение и поддержание массы тела).

2. Психологическая реабилитация детей с разными формами 

ожирения (формирование мотивации для снижения массы тела; 
психокоррекция эмоциональных нарушений, связанных с ожирением).

3. Обучение детей с ожирением и их родителей принципам 

рационального питания и адекватной возрасту физической активности ребенка.

Перечень необходимого оборудования

1. Ростомер, весы, сантиметровая лента.
2. Соматограммы и перцентильные таблицы массы тела

и ИМТ.

3. Образец пищевого дневника.
4. Плакаты, таблицы, рисунки (по темам занятий).
5. Таблицы калорийности (приложение 1), пищевые пирами
ды, пирамиды физической активности, краткие рекомендации 
по питанию и физической активности (в виде методических пособий для родителей).

6. Шкалы скрининговой диагностики эмоциональных нару
шений и социальной дезадаптации у детей с ожирением (приложение 2).

7. Учебные видеофильмы.
8. Компьютерные обучающие слайды.

Показания для применения

1. Дети пубертатного возраста (стадия полового развития

по Таннеру 2–5) с алиментарным ожирением (E 66.0; ИМТ более 
95 перцентили для пола и возраста). 

2. Дети пубертатного возраста (стадия полового развития

по Таннеру 2–5) с морбидным ожирением (E 66.8; ИМТ более 
99 перцентили для пола и возраста или ИМТ более 95 перцентили с наличием осложнений заболевания (нарушением углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензией, метаболическим синдром)).

Противопоказания для применения

1. Дети с другими формами ожирения (E 66.1, E 66.2, E 66.9, 

Е 66.8, E 90) или сопутствующими заболеваниями и состояниями, ассоциированными с ожирением.

2. Препубертат. 
3. Отсутствие мотивации для обучения и посещения занятий 

у ребенка и/или родителей.

Общие требования

Технология психотерапии детей с ожирением включает два по
следовательных этапа:

1. Первичный скрининговый этап.
2. Этап медицинской и психологической реабилитации, в за
висимости от вида ожирения, выявленных эмоциональных нарушений, социальной отчужденности.

Первичный скрининговый этап

Проводится врачами-педиатрами, врачами-эндокринологами. 

Задачи первичного скринингового этапа: выявление ожирения
у детей, уточнение вида ожирения (алиментарного, морбидного); 
определение наличия, структуры и выраженности эмоциональных нарушений и социальной адаптации у детей с ожирением.

Алгоритм выявления ожирения у детей включает:
• сбор анамнеза: настоящего заболевания; перенесенных за
болеваний; семейного анамнеза (включая эндокринологический), 
социального анамнеза; пищевого статуса и физической активности;

• клинические методы исследования: измерение антропомет
рических показателей (массы, длины тела, окружности талии), 
артериального давления с оценкой показателей по перцентильным таблицам с учетом возраста и пола;

• лабораторные методы обследования: определение показа
телей глюкозы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина, триглицеридов; 

• электрокардиография; 
• выявление эмоциональных нарушений (тревожно-депрессив
ных симптомов, компульсивного переедания) и социальной дезадаптации с использованием шкалы скрининговой диагностики 
эмоциональных нарушений и социальной дезадаптации у детей 
с ожирением (инструкция МЗ РБ от 27.11.2014, регистрационный 
№ 080-0714). 

Этап медицинской и психологической реабилитации

ожирения

Этап комплексной медицинской и психологической реабили
тации проводится в амбулаторных условиях в группах 8–12 детей с ожирением и их родителей (приложение 1). Частота занятий: 
2 раза в неделю. Длительность каждого занятия – 2 часа.

В зависимости от вида ожирения, степени выраженности вы
явленных эмоциональных нарушений, и/или депрессивных симптомов, и/или компульсивного переедания и явлений социальной 
дезадаптации рекомендуется проведение дифференцированных 
комплексов реабилитации. 

А. При алиментарном ожирении этап реабилитации включает:
4 информационных занятия (обучение) для родителей с врачом
педиатром/врачом-эндокринологом по вопросам рационального 
питания ребенка, его коррекции с учетом семейных стереоти

пов и контроля; формирования адекватной возрасту физической 
активности детей с выбором вида физической нагрузки; 

1 психотерапевтическое занятие для родителей с врачом
психотерапевтом по выработке мотивации для снижения массы 
тела в контексте семейного подхода;

4 информационных занятия (обучение) для детей с врачом
педиатром/врачом-эндокринологом по вопросам рационального 
питания и адекватной физической активности;

1 психотерапевтическое занятие с врачом-психотерапевтом 

для детей по выработке мотивации для снижения массы тела.

Б. При морбидном ожирении этап психотерапии включает:
4 информационных занятия (обучение) для родителей с врачом
педиатром/врачом-эндокринологом по вопросам рационального 
питания ребенка, его коррекции с учетом семейных стереотипов и контроля; формирования адекватной возрасту физической 
активности детей с выбором вида физической нагрузки; 

2 информационных (психообразовательных) психотерапевти
ческих занятия для родителей с врачом-психотерапевтом по клиническим проявлениям эмоциональных нарушений, компульсивному перееданию и социальной дезадаптации, их коррекции 
в контексте семейной психотерапии;

4 информационных занятия (обучение) для детей с врачом
педиатром/врачом-эндокринологом по вопросам рационального 
питания и адекватной физической активности;

4 групповых психотерапевтических занятий с врачом-психо
терапевтом по коррекции эмоциональных нарушений и социальной дезадаптации.

Перечень возможных осложнений или ошибок
при выполнении комплексной реабилитации

и пути их устранения

При соблюдении технологии метода осложнений и ошибок 

не возникает.

КУРС ОБУЧЕНИЯ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Занятие № 1

Ключевые аспекты темы:
1. Основные сведения об ожирении: распространенность

в индустриальных странах мира, Республике Беларусь. Факторы риска (средовые и генетические) формирования избыточной 
массы тела.

2. Основные понятия (нормальная масса тела, избыточная 

масса тела, ожирение, абдоминальный и гиноидный типы отложения жировой массы).

3. Энергетический баланс у здорового ребенка и при ожирении.
4. Современные методы оценки массы тела.
5. Чем опасно ожирение? Осложнения ожирения у детей. За
болевания, ассоциированные с ожирением, у взрослых.

6. Пищевой дневник.
Наглядные пособия: 
1. Слайды по эпидемиологической распространенности ожи
рения в детской популяции в мире.

2. Буклеты по диетическим рекомендациям и физической ак
тивности.

3. Образец пищевого дневника.
4. Учебный видеофильм по теме ожирения.
5. Слайды по осложнениям ожирения в детском возрасте.
6. Слайды по заболеваниям, ассоциированным с ожирением, 

у взрослых.

После окончания занятия родители пациента должны знать:
1. Понятие: ожирение как хроническое заболевание.
2. Роль генетических и средовых факторов в развитии ожи
рения у детей.

3. Изменение энергетического баланса организма при дет
ском ожирении.

4. Что такое ИМТ, особенности оценки ИМТ и показателей 

окружности талии у детей.

5. Какие бывают осложнения ожирения.
6. Что такое пищевой дневник.
7. Принципы лечения (диета, физическая активность, меди
каментозная коррекция) ожирения у детей.

Должны уметь:
1. Рассчитать ИМТ своего ребенка.
2. Ориентироваться в значениях нормальной массы тела для 

своего ребенка.

3. Правильно вести пищевой дневник с подсчетом всех съеден
ных продуктов (количество и наименование).

Тезисный план лекций:
1. Ожирение как медико-социальная проблема XXI века [1].
2. Понятие ожирения, причины его развития (генетические, 

средовые факторы) [2]. 

3. Факторы риска формирования ожирения и избыточной 

массы тела у детей. Роль семьи и общества [3].

4. Обучение родителей и детей практическим навыкам само
контроля: (ежедневное взвешивание, измерение окружности талии, расчет процента избыточной массы тела, определение степени ожирения, расчет ИМТ, подсчет суточной калорийности, 
измерение артериального давления) [4].

5. Что такое морбидное ожирение [5].
6. Последствия детского ожирения (психологические). 
6.1. Издевательства. Ребенок с ожирением часто становится 

объектом психологических и физических издевательств со стороны сверстников. Такие дети имеют больше «шансов» стать объектом слухов и насмешек, получить обидное прозвище или вообще 
пострадать физически, чем их сверстники, которые имеют нормальную массу тела [6]. 

6.2. Тревога. Чрезмерная масса тела может привести к разви
тию тревоги у детей. Дети, сталкивающиеся с насмешками со стороны сверстников в школе или от членов семьи, начинают пози