Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми расстройствами

Д Е Т С К И Й
П С И Х О А Н А Л И З

Edited by

Dimitris Anastasopoulos
senior Editor

Effie LaylouLignos
Margot Waddell

Foreword by
Dimitris Anastasopoulos

published by
KARNAC BOOKS

for

The European Federation
for Psychoanalytic Psychotherapy
in the Public Health Services

Psychoanalitic
Psychoterapy of the
Severely Disturbed
Adolescent

Психоаналитическая
психотерапия подростков,
страдающих тяжелыми
расстройствами

Под редакцией

Димитриса Анастасопулоса
главный редактор

Эффи ЛейлуЛайонс
Марго Водделл

Перевод с английского

«КогитоЦентр»
2007

П 86

УДК 159.92.7—159.6.2
ББК 88
П86
Все права защищены. Любое использование материалов данной книги
полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается

Original edition published by H. Karnac (Books) Ltd.,
represented by the Cathy Miller Foreign Rights Agency, London.

Научный редактор
О. Л. Савостьянова
Перевод с английского
В.А. Соснина
Под общей редакцией
В. И. Белопольского

Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми
расстройствами / Под редакцией Димитриса Анастасопулоса (гл. редактор), Эффи ЛейлуЛайнос, Марго Водделл / Пер. с англ. — М.: КогитоЦентр, 2007. — 199 с. (Детский психоанализ)

УДК 159.92.7—159.6.2
ББК 88

Данная книга — третья из серии книг по психотерапии детей и подростков. В ней рассматривается психотерапевтический подход к лечению
подростков с тяжелыми психическими расстройствами. В книге объединены терапевтический опыт и теоретические рассуждения ведущих терапевтовпсихоаналитиков, работающих в различных странах Европы
и принадлежащих разным «школам» психоанализа.
Книга будет полезна психотерапевтам, клиницистам, преподавателям
и студентам, изучающим психоаналитическую психотерапию.

© The European Federation for Psychoanalytic
Psychotherapy in the Public Health Services, 1999.
© Перевод на русский язык, КогитоЦентр, 2007.

ISBN 185575214X (англ.)
ISBN 5893531663 (рус.)

Содержание

БЛАГОДАРНОСТИ ........................................................................................ 7

Димитрис Анастасопулос
ПРЕДИСЛОВИЕ ............................................................................................ 9

Робин Андерсон
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................. 11

ГЛАВА ПЕРВАЯ

Марго Водделл
ОСОЗНАНИЕ СЕБЯ: ПРОЦЕССЫ ИНТРОЕКЦИИ

И СПОСОБНОСТЬ МЫСЛИТЬ ..................................................................... 19

ГЛАВА ВТОРАЯ

Филипп Жамме
СОЕДИНЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ И ВНЕШНЕЙ РЕАЛЬНОСТИ

ПРИ СОЗДАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ

ДЛЯ ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ СЕРЬЕЗНЫМИ

ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ................................................... 43

ГЛАВА ТРЕТЬЯ

Димитрис Анастасопулос
ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА И СВЯЗАННЫЕ

С НЕЙ РАССТРОЙСТВА ............................................................................... 77

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ

Джулия Песталоцци
КОНТЕЙНИРОВАНИЕ И ТЕЛО АНАЛИТИКА:

О ПСИХОТИЧЕСКОМ ПЕРЕНОСЕ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ.
СЛУЧАЙ ДИСМОРФОФОБИИ .................................................................... 99

ГЛАВА ПЯТАЯ

Арнальдо Новеллетто и Жанлуиджи Монниелло
ТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В ЗАКЛЮЧЕНИИ

ЗА СОВЕРШЕНИЕ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С НАСИЛИЕМ .........135

ГЛАВА ШЕСТАЯ

Алан Жибо
ПРИГЛАШЕНИЕ К ПУТЕШЕСТВИЮ: ФУНКЦИЯ ДВОЙНИКА

В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОДРАМЕ ПОДРОСТКОВ,

СТРАДАЮЩИХ ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ......................159

ГЛАВА СЕДЬМАЯ

Хелена Дубински
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ

ПСИХОТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА
(НА ПРИМЕРЕ ТРЕХ ПОДРОСТКОВ) .......................................................168

ОБ АВТОРАХ .............................................................................................189

ЛИТЕРАТУРА.............................................................................................191

Благодарности

Для меня большая честь быть главным редактором этого тома, посвященного эмоциональным нарушениям у подростков. Весь процесс работы над этой книгой в тесном сотрудничестве со всеми ее авторами дал
мне поистине бесценный творческий опыт.
Прежде всего, я хотел бы выразить свою благодарность авторам всех
материалов, опубликованных в этой книге, которые любезно согласились познакомить нас с результатами своей неординарной работы.
Я также хочу выразить признательность шефуредактору серии монографий, издаваемых под эгидой Европейской федерации психоаналитической психотерапии, Джону Циантису за его постоянную поддержку и помощь, которую он оказывал мне в процессе редактирования этого
тома. Я также хотел бы сердечно поблагодарить моих соредакторов
Марго Вадделл и Эффи ЛейлуЛайнос за огромную помощь в подготовке этой книги к печати.
Наконец, я хочу выразить мою особую благодарность Филиппе
Мартиндэйл, проявившей огромное терпение и умение при редактировании поступивших от авторов текстов, Пенни Николайде за ее помощь
как секретаря и, конечно, Цезари Сацердоти, издателю этой серии.

Димитрис Анастасополус
Афины, август 1999

Предисловие

Димитрис Анастасопулос

Мой друг! Идем со мной!
Ничто нас не остановит.
И пусть говорят,
Что мы оседлали ветер,
Те, кто не знает:
Мы, наши мечты и песни
Сделаны из железа, камня и огня.
Одиссеас Элитис, День Первый, XYI

ироко известно, что подростковый возраст является периодом перехода человека от детства к взрослой жизни. Описание этого возраста, данное Аристотелем в пятом веке до нашей эры, содержит наблюдения, которые применимы и к современным молодым людям. Однако
специфика протекания подростковой психопатологи, ее феномены
и применимость к ней тех или иных психотерапевтических подходов
лишь сравнительно недавно привлекли интерес профессионалов. Психотерапия подростков, особенно подростков с серьезными расстройствами, является сложным процессом, требующим от терапевта особого
подхода. Путь к прогрессу лежит через множество неожиданных событий и флуктуаций и проходит через определенные стадии,  связанные
с сильными эмоциями переноса и контрпереноса.
Мы понимаем, что для подростков естественно проявлять непредсказуемость и выбиваться из нормальной колеи, демонстрировать колебания между полярными позициями. Эмоциональная неуравновешенность
может прервать или замедлить психологическое взросления подростка.
Психотерапия предназначена для восстановления непрерывности нарушенной динамики развития посредством стабилизации Эго и Яобраза
подростка, а также для формирования более взрослой идентификации.
Для психотерапевтов крайне важно обладать профессиональными навыками сдерживания тревожности и избыточных проекций подростков, и в
то же время иметь достаточную гибкость, чтобы своевременно реагироШ

ДИМИТРИС АНАСТАСОПУЛОС
10

вать на сдвиги и изменения в уровне развития и степени регрессии у пациентов.
Я рассматриваю каждый случай психотерапии с подростком как
попытку терапевта и пациента достичь некоего обновления. Можно сказать, что они, подобно акробатам, идут по канату безо всякой страховки. Я полагаю, что успешная психотерапия требует контролируемого
психического слияния посредством повторяющихся проективных и интроективных идентификаций подростка с терапевтом. Способность терапевта соучаствовать, сопереживать и прорабатывать чувства является, повидимому, основным требованием к этому процессу.
Важность проблемы, обсуждению которой посвящена данная книга,
не нуждается в пояснении. Будучи, по выражению Блоса, «вторым шансом», подростковый возраст содержит в себе компоненты, которые могут привести либо к восстановлению фрагментарной личности, либо
к состоянию хронического расстройства психики. Данная книга объединяет в себе терапевтический опыт и теоретические рассуждения ведущих терапевтовпсихоаналитиков, работающих в различных странах
Европы и принадлежащих разным «школам» психоанализа. Я полагаю,
что эта книга внесет определенный вклад в разработку терапевтического подхода к лечению подростков с тяжелыми психическими расстройствами, который интенсивно развивается в последние годы. Кросскультурный характер книги является, в частности, символом Европы без
границ, а также символом формирования теоретической основы и клинической практики психоаналитической психотерапии, свободной от
идеологических штампов и ограничений. Именно это, я полагаю, и является целью основания и деятельности Европейской федерации психоаналитической психотерапии.

Введение

Робин Андерсон

роблема подростковых психических расстройств в последние годы
привлекает повышенное внимание западного общества. Молодые
люди, изза их агрессивного поведения, сексуальной распущенности,
совершаемых ими преступлений, зачастую рассматриваются как угроза
миру взрослых. Особое беспокойство вызывает злоупотребление ими наркотиками, бродяжничество и безработица. Несмотря на то, что эта озабоченность отчасти является проекцией страхов, существующих в мире
взрослых, я убежден, что она имеет под собой реальные основания.
Во второй главе Жамме делает акцент на устойчивых формах взаимодействия между индивидом, семьей и обществом: нарушение одного
компонента всегда сказывается на функционировании другого. Перемены в современном обществе происходят все быстрее. Наиболее важные
из них обусловлены, скорее всего, возрастающей мобильностью семей,
столкнувшихся с невозможностью трудоустройства, в результате чего
они в поисках работы вынуждены менять место жительства. Как следствие, возрастает значение ядерной семьи, а влияние и поддержка со
стороны расширенной семьи уменьшается. Ядерные семьи также различны. Часто они уже не являются устойчивыми образованиями, в которых
детей воспитывают оба родителя. В настоящее время большинство родителей по меньшей мере один раз разводились в период взросления
детей, и поэтомк ребенок воспитывался одним родителем, обычно матерью, иногда вместе с новым партнером.
Эти изменения затрагивают подростков из всех слоев общества.
Недавний опрос, проведенный в Англии, показал, что наркотики употребляют в основном молодые люди, принадлежащие к среднему классу. Однако самыми уязвимыми оказались подростки из наиболее обездоленных
слоев общества, где ослабление роли и снижение статуса отцов семейств —
которые зачастую являются безработными — повышают общую семейную
нестабильность.
Именно в таких условиях протекает психическое развитие подростков.
Проблема как самих подростков, так и тех, кто о них заботится, состоит

П

РОБИН АНДЕРСОН
12

в том, что эти фундаментальные социальные перемены носят всеобъемлющий характер; они предопределяют высокий уровень тревоги, которую
необходимо сдерживать. Именно тогда, когда эту тревогу не удается, в силу
какихто внутренних или внешних причин, удержать в приемлемых рамках, возникают психические расстройства и нервные срывы.
После младенчества, наиболее фундаментальные и быстрые изменения происходят именно в подростковом возрасте. В период полового созревания молодые люди сталкиваются с резким ускорением своего физического развития, которое должно быть осмыслено ими в эмоциональном
плане. Возникающие гормональные изменения сами по себе вызывают
всплеск сексуальных чувств, а также дают начало разнообразным первичным и вторичным последствиям полового созревания. Молодой человек,
будь то юноша или девушка, вынужден адаптироваться к изменению своего роста и формы тела, физической силы, внешности, звучания голоса,
а также к сексуальному возмужанию: для юношей это способность к оплодотворению, для девушек — способность к деторождению. Чтобы соответствовать внешним и внутренним требованиям, подростки должны
стремиться к развитию у себя способности устанавливать близкие отношения с другими людьми, в том числе и сексуальные взаимоотношения,
к уменьшению своей зависимости от родителей и постепенному отделению от семьи. Современный мир предъявляет высокие требования к образованию, и в наше время — время огромных перемен в сфере труда —
необходимость быть более образованным также тяготеет над молодыми
людьми. Другими словами, изменения затрагивают все сферы жизни.
Претерпевают быстрые изменения и взгляды молодых людей на свое
будущее, что заставляет их совершенно поновому взглянуть на окружающий мир и на себя в этом мире. Существует парадокс, хорошо знакомый
всем, кто занимается психоаналитической практикой. Повзрослевшее
тело подростка и взрослый мир, который одновременно и привлекает,
и пугает его, не способны заслонить его детское Я, его влечения и страхи.
Таким образом, эти глобальные изменения ранят личность подростка,
создавая огромное психическое напряжение. Новое физическое обличье
и возросший потенциал необходимы молодому человеку для того, чтобы
функционировать в качестве взрослого, однако они являются также
и средствами удовлетворения инфантильных желаний (как сексуальных,
так и деструктивных), которые могут быть настолько сильны, что сочетание иррациональных побуждений вкупе с возросшими возможностями
может оказаться действительно опасным. Маленький мальчик, переживающий классический Эдипов конфликт, может захотеть убить своего отца
и даже может попытаться сделать это, однако для реального осуществлеВВЕДЕНИЕ
13

ния этого замысла у него нет ни достаточной силы, ни сообразительности. Его отец легко может предотвратить возможность какогото ущерба
для себя, и временный приступ раздражения, как правило, может пройти
без какойлибо остаточной тревоги. Именно баланс относительной слабости ребенка и относительной силы родителей является основой чувства
безопасного существования, сохраняющегося независимо от возникающих импульсов и страхов. В подростковом возрасте ситуация совершенно иная. Мальчик внезапно становится сильнее, ему уже многое доступно — он действительно может убить своего отца, если тот не защитит себя.
Этот импульс может сохранить свою силу или даже, с учетом гормонального подкрепления эмоционального состояния, стать еще сильнее. В результате может сложиться действительно опасная ситуация, или, что
встречается чаще, возникает постоянная угроза опасности, вызывающая
сильнейшую тревогу как у подростка, так и у живущих с ним взрослых.
Такие формы тревоги появляются в связи как с сексуальными, так
и деструктивными побуждениями подростка (которые часто взаимно подкрепляют друг друга). Молодой человек восемнадцати лет обратился ко
мне в состоянии сильной тревоги, считая, что он сходит с ума. Внезапно
он пришел в ужас от мысли, что если бы захотел, то смог бы убить свою
подружку. В другой раз у него возникла мысль, что он мог бы вступить
в половую связь со своей матерью. К счастью, он был достаточно психически стабилен, чтобы удержаться от претворения подобных мыслей в реальность. Однако здесь имели место неразрешенные проблемы во взаимоотношениях юноши с родителями, уходящие корнями в его детство, когда
отец оставил семью. В детстве пациент не смог полностью разрешить проблему Эдипова соперничества со своим отцом. И когда конфликт вновь
вырвался наружу в подростковом возрасте, пациент был вынужден снова искать способы справиться с ним, но уже в более сложных условиях —
вступив в мир взрослых людей и обладая «взрослым» телом.
К подростковому возрасту большинство детей достигает определенной личностной стабильности, но эта стабильность может существовать
лишь в условиях относительно статичного внутреннего и внешнего
мира. В подростковом возрасте все кардинально меняется, и юноше необходимо заново приспосабливаться к этой новой ситуации. В третьей
главе Анастасопулос описывает подростковый возраст как последовательность «психических переломов, дезорганизаций» и даже «травм»,
преодоление которых требует от молодого человека небывалого напряжения сил. Разницу между преди постподростковым возрастом можно сравнить с различиями в поиске равновесия в статичном положении
и в движении. Увлечение многих молодых людей катанием на роликоРОБИН АНДЕРСОН
14

вых коньках и кроссовых велосипедах удовлетворяет, повидимому,
их желание совладать с этим нестабильным и изменяющимся миром.
Именно таким способом ребенок, несмотря на ранние детские неудачи, излишние фиксации или плохую приспособляемость, может достичь
определенной степени стабильности, которой, однако, зачастую недостаточно, чтобы успешно справляться с бременем подросткового возраста.
И именно в этот период выявляется наибольшее количество психических расстройств. Так, в пятой главе Новеллетто и Монниелло пишут:
«Эдипов конфликт — и тогда, когда он впервые появляется в детском
возрасте, и тогда, когда он вновь обостряется в период полового созревания, — это серьезное испытание для личности подростка: обострение
этого конфликта может ввергнуть нарциссическую структуру личности
в кризис». Они отмечают, что результирующее расстройство может принимать различные формы, в зависимости от уже существующих дефектов личности подростка. Действительно, практически во всех главах
этой книги прослеживается идея, что чем серьезнее нарушение личностной интеграции в детском возрасте и чем раньше оно возникает, тем
более тяжелое расстройство можно ожидать в подростковом возрасте.
Работу именно с такими пациентами описывают авторы данной книги.
В первой главе Марго Водделл описывает, каким образом ошибочная
ориентировка, опирающаяся преимущественно на проективные механизмы, может привести к формированию чуждых идентификаций, которые
не позволяют молодому человеку выйти из подросткового возраста без
психических расстройств. Она противопоставляет такие идентификации
более «надежным» идентификациям, основанным, как она полагает,
на процессах интроекции.
Подростки, чьи клинические случаи рассматриваются в этой книге,
не только страдают крайне серьезными расстройствами; при организации их лечения возникает больше проблем, чем при работе с более юными и, нередко, с более взрослыми пациентами. Известно, что подростки
часто склонны разрешать свои конфликты с помощью действий. Чем
примитивнее конфликты и чем они интенсивнее, тем больше вероятность того, что они затронут самое ближнее окружение. Если в младенчестве основные процессы протекают в основном между ребенком и матерью, то в подростковом возрасте сюда вовлекается расширенная семья,
учителя, полиция, криминальное окружение и т. п. При этом на первый
план выходят проективные процессы, и психическое расстройство нередко возникает либо потому, что они слишком интенсивны, либо потому, что сдерживающие личностные структуры подростка слишком ослаблены, чтобы успешно справляться с ними.