Принципы психоаналитической психотерапии: руководство по поддерживающему экспрессивному лечению

Принципы
психоаналитической
психотерапии

РУКОВОДСТВО ПО ПОДДЕРЖИВАЮЩЕМУ
ЭКСПРЕССИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Lester Luborsky

Principles of
PSYCHOANALYTIC
PSYCHOTHERAPY

A MANUAL FOR SUPPORTIVEEXPRESSIVE
TREATMENT

New York
Basic Books, Inc., Publishers

Лестер Люборски

ПРИНЦИПЫ

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ

ПСИХОТЕРАПИИ

РУКОВОДСТВО ПО ПОДДЕРЖИВАЮЩЕМУ
ЭКСПРЕССИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Перевод с английского

Москва
«КогитоЦентр»
2002

УДК 615.851
ББК 88
Л 93

Переводчики:
Е. С. Калмыкова, М. А. Падун

Все права защищены.
Любое использование материалов данной книги полностью
или частично без разрешения правообладателя запрещается

Люборски Лестер
Л 93 Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению / Пер. с англ. — М.: «КогитоЦентр», 2002, — 256 с.
(Современная психотерапия)

УДК 615.851
ББК 88

В руководстве, написанном известным американским
психотерапевтомисследователем, систематически излагаются принципы и стратегии проведения психоаналитически
ориентированной краткосрочной психотерапии. Читатель
шаг за шагом на материале многочисленных клинических
примеров знакомится с техническими приемами и способами «психотерапевтического мышления». В конце книги
предлагаются простые в применении методики исследования эффективности терапии, в том числе методы оценки
«терапевтического альянса» и качества терапевтической
деятельности. Книга будет полезна психотерапевтам и исследователям психотерапии.

ISBN 0465063284 (англ.)
ISBN 5893530845 (рус.)

© «КогитоЦентр», перевод на русский язык, оформление, 2002

Трем поколениям психотерапевтов посвящается:

Первому — Зигмунду Фрейду,
создателю базовых методов.
Второму — преподавателям Фонда Меннингера,
которые обучают методам терапии.
Третьему — исследователям направлений психотерапии,
изучающим эти методы.

Содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ .............................................................................. 11
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА ............................................................ 15

ЧАСТЬ I
БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ
И НАЗНАЧЕНИЕ РУКОВОДСТВА

ГЛАВА 1.
ЗАДАЧИ КНИГИ И ОСОБЕННОСТИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ................................ 23
Задачи книги........................................................... 23
Основные положения психоаналитически
ориентированной психотерапии ................. 27
Содержание книги ................................................ 32
ГЛАВА 2.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ................... 34
Вопрос 1: Что изменяется? ................................. 36
Вопрос 2: Как происходят изменения? ............ 39
Соотношение силы первого и второго
факторов успешности лечения:
Достижение осознавания в сравнении
с созданием помогающих отношений ......... 46
Соотношение силы факторов успешности
лечения и других факторов ........................... 47
ГЛАВА 3.
РУКОВОДСТВА ПО ПСИХОТЕРАПИИ:
ПЕРЕВОРОТ В ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ

И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ............................... 48
Краткая история руководств
по психотерапии .............................................. 48
Результаты исследований форм терапии,
осуществляемой без использования
руководств ......................................................... 51

Результаты исследований видов
психотерапии, которые поддаются
описанию в форме руководства ................... 52
Направления будущих исследований ............... 58
ГЛАВА 4.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАБОТЕ

С УЧЕБНЫМ РУКОВОДСТВОМ ...................................... 60
Обучение по руководству .................................... 60
Текущая супервизия .............................................. 61
Процедура супервизии ......................................... 62
Формирование пары
«терапевт — пациент» ..................................... 67

ЧАСТЬ II
РУКОВОДСТВО

ГЛАВА 5.
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ ..................................................... 77
Постановка целей.................................................. 77
Объяснение сущности процесса лечения........ 79
Установление отношений доверия
и раппорта ......................................................... 83
Начальный этап понимания проблем
пациента и ответные реакции
терапевта............................................................ 84
ГЛAВA 6.
ПOДДEРЖИВAЮЩИE OТНOШEНИЯ........................... 86
Принятие решения, кто из пациентов
нуждается в усилении поддерживающих
отношений ......................................................... 87
Оценка помогающего альянса с точки
зрения пациента............................................... 93
Помощь пациенту в переживании
«помогающего альянса» ................................. 96
ГЛАВА 7.
ЭКСПРЕССИВНЫЕ ТЕХНИКИ:
СЛУШАНИЕ И ПОНИМАНИЕ ..................................... 104
Достижение понимания: четыре фазы .......... 104
Принципы формулирования заключений..... 130

ГЛАВА 8.
ЭКСПРЕССИВНЫЕ ТЕХНИКИ:

ОТВЕТНЫЕ РЕАКЦИИ ТЕРАПЕВТА

И ДАЛЬНЕЙШЕЕ СЛУШАНИЕ ..................................... 132
ГЛАВА 9.
ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ............................................ 153
Повторное прояснение
временной структуры.................................... 154
Как определить необходимые условия
готовности пациента
к окончанию лечения.................................... 155
Этапы лечения как вехи на пути ...................... 156
«Прибытие в пункт назначения» —
цели достигнуты ............................................. 158
Достижение целей не означает,
что решены все проблемы
взаимоотношений .......................................... 160
Желание закончить лечение
преждевременно ............................................ 161
Опыт расставаний с предыдущими
пациентами облегчает
завершение лечения...................................... 163
Признание возобновления
симптоматики как способ работы
со значением расставания ........................... 163
Возможность дальнейших контактов после
завершения лечения...................................... 165
Необходимость дальнейшего лечения ........... 166
ГЛАВА 10. ВАРИАЦИИ И ДОПОЛНЕНИЯ.................................... 167
Ограниченная во времени
психотерапия (ПЭОВ) ................................. 167
Семья пациента и другие близкие ему люди в
терапевтической группе............................... 173
Комбинированное лечение
психотерапевтическими
и психофармакологическими методами .. 176
Физиологическое обследование ...................... 180

ГЛАВА 11. МЕТАФОРИЧЕСКИЕ АНАЛОГИИ................................ 182
Выращивание таинственного растения......... 182
Очистка луковицы ............................................... 183
Разгадка криминальной истории..................... 183
Поиск дерева в густом лесу ............................... 184
Игра в шахматы
(пересмотренная аналогия) ........................ 185

ЧАСТЬ III
ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ПАМЯТКА ТЕРАПЕВТУ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ

ЭКСПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ....................................... 189
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ПРИМЕР ОТЧЕТА ПО ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМУ

ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ,

КОТОРОЕ ПРИВЕЛО К ОГРАНИЧЕННОЙ

ВО ВРЕМЕНИ ПСИХОТЕРАПИИ .................................... 190
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

СОЦИАЛИЗАЦИИ........................................................ 196
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

ЦЕНТРАЛЬНОЙ ТЕМЫ КОНФЛИКТНЫХ

ОТНОШЕНИЙ: ИНСТРУКЦИЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ......... 202
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. РЕЙТИНГОВЫЕ ШКАЛЫ ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ

ЭКСПРЕССИВНОЙ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ

ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ....................... 231

ЛИТЕРАТУРА ................................................................................. 243

ПРЕДИСЛОВИЕ

Можно сказать, что в целом психотерапия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения. Многие пациенты, обращающиеся к психотерапевтам в связи с различными симптомами (навязчивые движения и мысли,
депрессия, тревожность, соматические проблемы, не связанные с органическими причинами), испытывают улучшения после терапии. По сравнению с первоначальными
задачами (которые включали лечение определенных заболеваний, таких, как обсессивнокомпульсивный невроз
или истерия) область применения психотерапевтического лечения существенно расширилась и теперь включает
также личностные и характерологические проблемы и даже проблемы «оптимизации» социальной и межличностной эффективности. Независимо от состояния пациента,
будь то серьезное заболевание или отдельные психологические проблемы, психотерапия оказалась эффективным методом психологической помощи, что подтверждается многими исследованиями (Luborsky, Singer, and
Luborsky, 1975; Bergin and Lambert, 1978; Smith, Glass, and
Maller, 1980).
Несмотря на явные достоинства психотерапии, огромное количество проблем остается нерешенным. Это обусловлено разнородностью состояний людей, которые
обращаются за помощью, множеством психотерапевтических методов, претендующих на эффективность, а также огромным количеством терапевтов, имеющих самые
разные убеждения. Все эти факторы требуют более четких
ответов на вопрос: какой вид терапии, у какого психотерапевта, для какого пациента и в каком психологическом

ПРИНЦИПЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

состоянии будет эффективен? Технология психотерапии,
в отличие от медицины, считается «мягкой». Здесь воздействие осуществляется в основном с помощью слова.
Искусство психотерапии требует творческого, тонкого,
комплексного подхода к пациенту, подобно творчеству
музыканта. Так, Гамлет, сравнивая себя с флейтой, говорил
вмешивающимся в его дела Розенкранцу и Гилденстерну:
«Вы уверены, что выжмете из меня голос моей тайны.
Вы воображаете, что все мои ноты снизу доверху вам
открыты. А эта маленькая вещица нарочно приспособлена
для игры, у ней чудный тон, и тем не менее вы не можете
заставить ее говорить. Что ж вы думаете, я хуже флейты?»*
В связи с тем, что область применения психотерапии
достаточно широка и число людей, ищущих психотерапевтической помощи, весьма значительно, количество
исследований эффективности и безопасности методов
психотерапии неуклонно растет. К затруднениям, с которыми сталкивается эта деятельность, относится 250 направлений психотерапии и 150 категорий расстройств,
при которых психотерапия показана; получается матрица,
состоящая из 37 500 ячеек! Прежде всего следует начинать
с выяснения того, какая терапия, проводимая каким терапевтом, для какого расстройства показана.
Психотерапию называют ремеслом. Это понятие позволяет лишь описать метод, с помощью которого осуществляется терапия. Чтобы определить, насколько умелым
является ремесленник, необходимо четко представлять,
что есть данное ремесло. Психодинамическая психотерапия, корни которой лежат в психоанализе, представляет
собой один из наиболее часто применяемых и, что любопытно, один из наименее изученных на предмет эффективности методов.
Данная книга описывает способы изучения эффективности психодинамически ориентированной психотерапии. Лестер Люборски, опытный психотерапевт, психоаналитик, а также выдающийся учитель и исследователь,
излагает базовые принципы «поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психоте*
Перевод Б. Пастернака

ПРЕДИСЛОВИЕ

рапии». Он описывает лечение расстройств, при которых
люди действуют против самих себя недоступными сознанию способами. Вскрытие мотивов, целей, методов
конфронтации между «Я» и другими, а также сущности
отношений между пациентом и терапевтом («перенос»)
является основой терапии. Четкие критерии, установленные доктором Люборски относительно практики
поддерживающей экспрессивной психоаналитически
ориентированной психотерапии, подкрепленные специальными примерами, дают возможность делать выводы
относительно способности терапевта применять эти техники, а также адекватности их применения в тех или иных
случаях. С помощью данного руководства исследователь
может продолжить изучение эффективности тех или иных
элементов психотерапии или их комбинаций, необходимых для достижения положительных терапевтических
результатов при определенных расстройствах.
Руководство выполняет еще одну важную функцию.
Оно может быть использовано как для обучения психотерапии, так и для совершенствования уже имеющихся
навыков. Руководство дает важную ориентировочную
схему процессов, характерных для данной формы терапии. Эта ориентировочная схема раскрывает сущность
техник и, таким образом, дает возможность обучающемуся глубже проникнуть в тайну терапевтического воздействия.
В дополнение к четкому изложению терапевтического
процесса и клинических примеров, которые иллюстрируют этапы терапии, Люборски понятно и отчетливо
проясняет теорию терапии. Обоснованное им выделение
в терапии специфических и неспецифических факторов
весьма полезно, так как стимулирует дальнейшие исследования влияния различных факторов на процесс лечения.
Фокус внимания при этом направлен на природу терапевтических отношений и реакций на них пациента и терапевта, расширение понимания сущности переноса и его
использования посредством уточнения темы конфликтных отношений. Исследователи психотерапии найдут
в этом руководстве много скромно представленных
«жемчужин», таких, как принципы оценки продвижения

ПРИНЦИПЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

в терапии, а также операциональные критерии бессознательных психологических процессов.
Это очень нужная книга. Она заполняет собой пробел
в исследованиях результатов психотерапии, предлагая
дидактические методы и теоретические гипотезы относительно психодинамики изменений, которые происходят
в терапии в контексте взаимоотношений двух людей.

Др Филип С. Хольцман
Профессор психологии
Гарвардский университет
Кембридж, Массачусетс