Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине

УДК 796/799
ББК  75.0
Г 12

©  Гаврилова Е. А., 2019
©  Издательство «Спорт»,
оформление, издание, 2019
ISBN 978-5-907225-05-3

Оформление серии
Александр Литвиненко

Гаврилова Е. А.
Г 12  Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии 
в спортивной медицине: монография. / Е. А. Гаврилова. – 
М.: Спорт, 2019. – 272 с.

 
ISBN 978-5-907225-05-3

 
Монография посвящена вопросам клинической и экспертной оценки ЭКГ при занятиях спортом, физкультурой и выполнении нормативов 
ГТО. Большое внимание уделено ЭКГ-критериям допуска и противопоказаниям к спорту, физическим нагрузкам и соревнованиям. Определена роль 
медицинских специалистов в решении проблемы допуска к физическим 
нагрузкам. Подробно разобраны международные стандарты интерпретации ЭКГ у спортс менов, а также дан исчерпывающий обзор отечественных 
нормативных документов по электрокардиографии при занятиях спортом 
и физкультурой. Представлены данные последних публикаций по изучению проблем ремоделирования миокарда у спортс менов, отрицательного 
влияния интенсивных физических нагрузок на аппарат кровообращения 
и их дифференциации с патологией, не связанной с влиянием тренировочных и соревновательных нагрузок на ЭКГ. Рассмотрены ЭКГ-предикторы 
внезапной сердечной смерти у спортс менов, в том числе аутопсия-негативной смерти.
 
Книга предназначена для врачей по спортивной медицине, врачей 
ЛФК, педиатров, терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, врачей 
функциональной диагностики, физиологов спорта, аспирантов и студентов 
медицинских вузов.
УДК 796/799
ББК 75.0

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  5

ВВЕДЕНИЕ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  6

Глава 1.  Спортивное сердце в историческом аспекте. . . . . . . .12

Глава 2.  Влияние тренировочного процесса на сердечнососудистую систему (ремоделирование сердца)  . . . . .29

Глава 3.  Электрофизиологическое ремоделирование сердца 
при физических нагрузках в норме  . . . . . . . . . . . . . . .39

Глава 4.  Международные рекомендации 2015 года 
по интерпретации электрокардиограммы у спортсменов (2015 summit on ecg interpretation in athletes)  . .71

Глава 5.  Национальные нормативные документы 
по медицинскому допуску к занятиям спортом, 
физической культурой, соревнованиям и сдаче 
нормативов Всероссийского физкультурноспортивного комплекса «Готов к труду и обороне» 
в отношении электрокардиографии и их 
практическое применение  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
  5.1. Допуск к занятиям спортом при изменениях на ЭКГ . .103
  5.2.  Законодательные документы по допуску к занятиям 
спортом, касающиеся электрокардиографии. . . . . . . .105
  5.3.  Методические рекомендации «Медицинские 
противопоказания к учебно-тренировочному процессу 
и участию в спортивных соревнованиях» 2014 г. 
в отношении электрокардиографии  . . . . . . . . . . . . . . . 117
  5.4.  Национальные рекомендации по допуску спортс менов 
с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой 
системы к тренировочно-соревновательному процессу 
2011 г. в отношении электрокардиографии  . . . . . . . . .120
  5.5.  Систематизация основных вопросов медицинского 
допуска спортс менов с изменениями на ЭКГ 
в соответствии с национальными нормативными 
документами  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

5.6.  Медицинский допуск к занятиям по физической 
культуре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
  5.7.  Допуск к занятиям физкультурой детей 
при изменениях на ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
  5.8.  Допуск к занятиям физкультурой лиц старше 18 лет 
при изменениях на ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
  5.9.  Допуск к сдаче нормативов испытаний (тестов) 
комплекса ГТО с нарушениями на ЭКГ . . . . . . . . . . . .167

Глава 6.  Патологическое спортивное сердце. Клинические 
и электрокардиографи ческие признаки  . . . . . . . . . .180

Глава 7.  Внезапная сердечная смерть в спорте и оценка ее 
риска на основе анализа электрокардиографии  . . .247

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CLC – синдром Клерка-Леви-Кристеско
ESC – Европейское общество кардиологов
HF – High Frequncy
LF – Low Frequency
LGL – синдром Лауна-Ганонга-Левайне
POMS – Profi le of mood states
WPW – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
АДПЖ – аритмогенная дисплазия правого желудочка
ВСС – внезапная сердечная смерть
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГМ – гипертрофия миокарда
ГМ ЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
ГПЖ – гипертрофия правого желудочка
ДМФП –  дистрофии миокарда вследствие 
физического перенапряжения
ЖЭ – желудочковая экстрасистолия
ИЗТ – инверсия зубца Т на электрокардиограмме
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
МПК – максимальное потребление кислорода ГЛЖ
МРТ – магнитно-резонансная томография
НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса
НРС – нарушения ритма сердца
ПБПНПГ – полная блокада правой ножки пучка Гиса
РЧА – радиочастотная аб ляция сердца
СКМП – стрессорная кардиомиопатия
СРР – синдром ранней реполяризации
ССС – сердечно-сосудистая система
СУИ QT – синдром удлиненного интервала QT на ЭКГ
ФП – фибрилляция предсердий
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Занятия спортом и физической культурой становятся все 
более популярными среди россиян. По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, доля россиян, занимающихся спортом с той или иной периодичностью, выросла с 38% в 2006 г до 60% в 2018 г., в том числе 
17% респондентов по результатам опроса тренируются ежедневно, 22% – несколько раз в неделю.
В настоящее время положительное влияние физических 
нагрузок на организм и его сердечно-сосудистую систему 
общепризнано. Однако, к сожалению, есть доказательства 
и обратного – тренировки и соревнования при определенных 
условиях могут отрицательно влиять на аппарат кровообращения занимающихся.
Бездумная пропаганда спорта как панацеи от всех болезней, мода на атлетическую фигуру, отсутствие квалифицированного медицинского допуска, беспорядочный прием 
продуктов спортивного питания и фармакологических препаратов, снижающих признаки утомления, способствуют 
развитию патологии сердечно-сосудистой системы, обусловленной нерациональными физическими нагрузками, и росту 
внезапной смерти.
К сожалению, растет смертность при занятиях не только 
спортом, но и физкультурой. Появились первые сообщения о случаях внезапной смерти при выполнении нормативов комплекса ГТО. С учетом того, что внезапная смерть 
при физических нагрузках более чем в 90% случаев является 
смертью сердечной, одной из главных проблем безопасности 
физических нагрузок для жизни и здоровья занимающихся 
становится проблема оценки их сердечной деятельности.

В этих условиях встает вопрос о создании системы рационального и эффективного врачебного контроля за постоянно 
растущим количеством физически активного населения. 
Поскольку в Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической 
культуре и спорте в Российской Федерации» (статья 39, п. 2) 
лицо, желающее заниматься физической культурой и спортом, может быть принято в организацию, осуществляющую 
спортивную подготовку, иную организацию для занятий 
физической культурой и спортом и (или) допущено к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО 
только при наличии документов, подтверждающих прохождение медицинского осмотра, врачебный контроль за занимающимися физкультурой и спортом представляется проблемой государственного масштаба. Сегодня при даче допуска 
не только к занятиям спортом, но и физкультурой, фитнесом, 
сдаче нормативов ГТО, массовым соревнованиям обязательным элементом медицинского осмотра является проведение 
электрокардиографии1.
Современное российское законодательство четко прописало роль медицинских специалистов в решении проблемы 
допуска к физическим нагрузкам. Допуск к занятиям спортом возложен на врача по спортивной медицине. В его квалификационные требования и профстандарт включена оценка 
показателей электрокардиограммы спортс мена. На оздоровительный этап спортивной подготовки может дать допуск врач 
ЛФК. Допуск к занятиям физкультурой, фитнесом, массовым 
соревнованиям и сдаче нормативов ГТО возложен на педиатра, терапевта, врача общей практики 2. Такой подход дает возможность охватить большое количество занимающихся. И все 
вышеперечисленные специалисты обязаны учесть ЭКГ-заключение при определении показаний и противопоказаний 
к физическим нагрузкам, дать рекомендации о  допустимых 

1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 
от 1 марта 2016 г. № 134н

2 Там же

нагрузках в рамках своей компетенции. Этот вопрос стал 
основополагающим в написании данной монографии.
В противоположность этому ни кардиолог, ни врач 
по функциональной диагностике согласно квалификационным требованиям и профильным приказам органов здравоохранения не имеет полномочий определять показания или 
противопоказания к занятиям не только спортом, но и даже 
физкультурой. Однако жизнь показывает, что при выявлении 
нарушений на ЭКГ спортс мены часто обращаются именно 
к кардиологу за ответом на вопрос: «Можно ли заниматься 
спортом?». При этом клиницисты порой не готовы к тому, что 
спортс мены ради допуска склонны замалчивать жалобы, данные анамнеза, в том числе семейного. Кардиологи нередко 
дают разрешение на занятия спортом, опираясь при этом 
на международные рекомендации, разработанные зарубежными коллегами в основном для массового спорта. В нашей 
стране это – физкультура. К сожалению, на вопрос «Чем 
отличается спорт от физкультуры?» часто не могут ответить 
не только кардиологи, но и врачи по спортивной медицине. 
Однако это один из самых ключевых моментов при вынесении заключения о допуске.
Последняя из названных проблем крайне актуальна из-за 
постоянно возрастающего объема и интенсивности нагрузок при занятиях спортом, неуклонного роста рекордов, что 
затрудняет индивидуализацию тренировочного процесса 
и увеличивает опасность перехода нагрузок за пределы возможностей организма. Особенно это стало очевидным при 
внедрении в стране стандартов спортивной подготовки 
и материального стимулирования тренеров за их выполнение спортс менами. Заложником этого стал детско-юношеский спорт. Интенсивность, продолжительность и число 
тренировок у юных спортс менов сегодня порой не соответствуют физиологическим возможностям организма детей, 
что активно подрывает не только их здоровье, но и процесс 
создания спортивного резерва в Российской Федерации. 
Такие нагрузки способны вызвать «изнашивание» механиз

мов адаптации и привести к прогрессированию имеющихся 
заболеваний сердца.
Поэтому пристального внимания и настороженности требует оценка ЭКГ детей и подростков, занимающихся спортом 
и физкультурой, особенно при наличии отклонений со стороны ЭКГ. В России критерии допуска несовершеннолетних 
согласно нормативным документам, которые носят законодательный характер, крайне жесткие, в отличие от международных документов, что надо знать и учитывать при принятии экспертного решения.
Нередко возникают споры по проблеме допуска с педагогами и организаторами спорта. Клиническая и экспертная 
интерпретация ЭКГ становится сегодня «яблоком раздора» 
между врачами по спортивной медицине, кардиологами 
и тренерами. Возможно, данное издание поможет им пополнить необходимые знания современного нормативного регулирования допуска в России и найти приемлемые формы 
взаимодействия друг с другом на пользу спортс мена и физкультурника.
Метод электрокардиографии не только в нашей стране, 
но и в мире признан сегодня основным скрининговым методом оценки работы сердца при допуске к тренировкам 
и соревнованиям. Поэтому именно четкая интерпретация 
и экспертная оценка данных ЭКГ становится основополагающей при допуске к физическим нагрузкам населения, основой профилактики патологической трансформации сердца, 
усугубления имеющейся кардиальной патологии и внезапной сердечной смерти.
Все вышесказанное определяет актуальность и большой 
интерес к проблеме ЭКГ при физических нагрузках целого 
ряда специалистов: врачей по спортивной медицине, врачей 
ЛФК, педиатров, терапевтов, врачей общей практики, кардиологов, врачей функциональной диагностики, физиологов 
спорта, тренеров и даже инженеров.
Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в области 
спортивной электрокардиографии в последние годы, многие 
проблемы остаются нерешенными. В частности, изучение 

патологических изменений сердечно-сосудистой системы, 
развивающихся при нерациональном использовании физических нагрузок, и их дифференциация с патологией, не связанной с влиянием тренировочных и соревновательных нагрузок.
В основу монографии легли новые исчерпывающие данные не только по вопросам ЭКГ у спортс менов, но и по проблеме спортивного сердца, в том числе патологического, 
связанного с нагрузками современного спорта, порой приводящего к внезапной сердечной смерти. Монография не предусматривает изложение основ электрокардиографии и описания известных электрокардиографических синдромов. На эту 
тему сегодня имеется много специальных изданий.
Основное внимание уделено освещению вопросов адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, электрофизиологического ремоделирования миокарда, 
обсуждению клинических, нормативных и экспертных проблем интерпретации ЭКГ у спортс мена в норме и при патологии на основе последних научных исследований, международных 
рекомендаций, 
олимпийского 
руководства 
по спортивной кардиологии, вышедшего в декабре 2017 г., 
и действующего российского законодательства с подробным 
рассмотрением каждого документа. В монографии также 
представлена авторская концепция спортивного сердца.
В связи с этим хочется вспомнить основателя отечественной школы спортивной кардиологии профессора А. Г. Дембо 
(ученика профессора Г. Ф. Ланга) и его сотрудников, создавших клиническое направление в спортивной кардиологии. 
Впервые сформулированное А. Г. Дембо в 50-х годах прошлого века представление о дистрофии миокарда вследствие 
физического перенапряжения (ДМФП) легло в основу изучения патологической трансформации спортивного сердца. 
Продолжателем идей А. Г. Дембо стал его ученик, автор 
монографии «Спортивная кардиология», вышедшей в свет 
в 1995 г., профессор Э. В. Земцовский, который вместе со своими учениками существенно развил концепцию спортивного 
сердца, разработанную А. Г. Дембо.

Автор представляемой читателю монографии является 
ученицей Э. В. Земцовского и последователем идей петербургской школы спортивной кардиологии о роли физического перенапряжения в развитии патологии сердца и внезапной сердечной смерти у спортс менов. Поэтому данное 
издание станет хронологическим продолжением монографии 
«Спортивное сердце. Стрессорная кардиомиопатия» 2007 г.
Данная монография написана от лица врача по спортивной медицине и кардиолога, осуществляющего уже более 
20 лет ежедневный прием спортс менов, в основном в сложных случаях и конфликтных ситуациях. Принимая во внимание насущные проблемы врача по спортивной медицине 
в решении допуска спортс менов с отклонениями на ЭКГ, 
в издании предлагается их обсуждение и различные варианты их решения.
Хотелось бы надеяться, что читатель, прочитав эту книгу, 
пополнит свои знания сведениями, которые помогут ему 
разобраться в сложных вопросах клинической и экспертной 
интерпретации ЭКГ у лиц, занимающихся спортом, физкультурой, и тех, кто решил выполнить нормативы испытаний 
(тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне».
Пользуясь случаем, хочу поблагодарить всех моих читателей за проявленный интерес к проблеме и большую поддержку. Приношу большую благодарность моим ученицам 
Е. В. Брынцевой и М. Д. Белодедовой за помощь, оказанную 
при работе над монографией.

ГЛАВА 1. СПОРТИВНОЕ СЕРДЦЕ В ИСТОРИЧЕСКОМ 
АСПЕКТЕ

Представления о сердце спортс мена за многовековую 
историю изучения этого вопроса неоднократно менялись.
О том, что физические нагрузки могут оказывать негативное влияние на сердце, известно давно. Упоминания 
о болезнях сердца и внезапной смерти спортс менов встречаются в трудах Гиппократа «Nutriment» и Галена «Paraphiase 
of Menodotus» (цит. по: Граевская Н.Д., 1975). Гален считал, что, пока спортс мены занимаются спортом, их организм находится в опасности, но после прекращения занятий 
они попадают в еще более уязвимое состояние и, как правило, до старости не доживают. Он подчеркивал, что образ 
жизни и режим спортс менов ближе к состоянию болезни, 
чем здоровья (цит. по: Граевская Н.Д., 1975). Первым врачом Востока, описавшим в XI в. особенности сердца атлета 
и разработавшим некоторые меры профилактики внезапной 
сердечной смерти, является ученик Авиценны персидский 
врач Ибн Аби Садик из Нишапура. В своей книге древний 
исследователь описал такие факторы внезапной сердечной 
смерти атлетов, как сосудистые аномалии и тахиаритмии 
(Siahpoosh M.B., 2013).
В Европе первая монография, посвященная спортивному сердцу, вышла в Германии в 1924 г. Она была написана F. Deutsch и E. Kauf и называлась «Сердце и спорт» 
(Deutsch F., Kauf E., 1924). В данной работе был сделан 
обзор литературы XVII–начала XX вв. по проблеме спортивного сердца и изменении сердца под влиянием физических 
нагрузок. Исследователи тех лет сравнивали сердца домашних животных с дикими, сердца оседлых птиц – с перелетными и пришли к выводу, что существует закономерная связь 
между мышечной работой и увеличением сердца.