Сергей Салиенко

Острый деструктивный панкреатит

Сергей Салиенко








Острый деструктивный панкреатит

     Лечение и профилактика гнойных осложнений




















                    LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-52896-5

Zugl./Утверд.: Vladivostok, Vladivostok State Medical University, Diss., 2005

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

            ОГЛАВЛЕНИЕ.



Введение........................................................... 3

Глава 1. Современные методы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита (обзор литературы)................................................. 5
1.1. Способы определения тяжести деструктивного панкреатита в дебюте заболевания и прогнозирование возможных осложнений..       5
1.2. Антибактериальная профилактика и терапия...................... 8
1.3. Блокада секреторной функции ПЖ............................... 19
1.4. Коррекция нарушений иммунного статуса........................ 20
1.5. Хирургическое лечение........................................ 26

Глава 2. Материалы и методы исследования.......................... 39
2.1. Клиническая характеристика больных........................... 39
2.2. Общая характеристика методов исследования.................... 48
2.2.1. Клинико-биохимические исследования......................... 48
2.2.2. Исследование иммунного статуса............................. 50
2.2.3. Инструментальные методы исследования....................... 53
2.2.4. Методы статистической обработки............................ 54

Глава 3. Антибактериальная и антисекреторная терапия как одни из основных направлений профилактики ГСО..................... 55
3.1. Тактика применения современных антибактериальных препаратов у больных деструктивным панкреатитом................... 55
3.2. Эффективность различных методов блокады секреторной функции

1

ПЖ............................................................... 62

Глава 4. Оценка иммунного статуса при деструктивном панкреатите и коррекция выявленных нарушений..................... 69
4.1 Цитокиновый дисбаланс и его роль в течении деструктивного панкреатита...................................................... 69
4.2 Возможности коррекции нарушений иммунного статуса рекомбинантным IL-2............................................... 78
Глава 5. Хирургическое лечение гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита....................................... 87
5.1. Характеристика гнойно-септических осложнений................. 87
5.2. Характеристика проведенных оперативных вмешательств...       89
Глава 6. Обсуждение результатов и выводы.......................... 103
6.1. Обсуждение результатов....................................... 103
6.2. Выводы....................................................... 106
Список литературы................................................. 109

2

            Введение.


   Острый деструктивный панкреатит остаётся одной из нерешённых проблем современной хирургии. В России острый панкреатит занимает третье место в структуре ургентной хирургической патологии, уступая только острому аппендициту и острому холециститу. Летальность при этом остается достаточно высокой, при этом основной причиной летальных исходов в настоящее время являются гнойно-септические осложнения. Вероятность развития гнойных осложнений и сепсиса прямо пропорциональна объему панкреонекроза, формирующегося в первые 36 часов от начала заболевания, и обратно пропорциональна срокам начала и качеству ранней интенсивной терапии [13,71,96]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные поиску способов профилактики развития указанных осложнений, ряд тактических вопросов в лечении деструктивного панкреатита, в т.ч. антибиотикопрофилактика и антибио-тикотерапия, блокада секреторной функции поджелудочной железы, дезинток-сикационная терапия, антиоксидантная поддержка, аспекты оперативного пособия до настоящего времени не имеют однозначных ответов, что находит отражение в большом количестве зачастую противоречивых рекоменда-ций[26,44,56,113]. Применение новейших антибактериальных препаратов и современных средств детоксикации уже не в состоянии сколько - нибудь значительно уменьшить развитие ГСО при деструктивном панкреатите, что заставляет искать новые пути решения этой проблемы. Установленная в последние годы роль вторичного иммунодефицита в патогенезе заболевания привела к поиску оптимальных схем коррекции нарушений иммунитета[7,41,109]. Наиболее перспективным в настоящее время являются возможности и перспективы применения в качестве препарата иммунной поддержки рекомбинантного человеческого интерлейкина-2 (препарат Ронколейкин). В России препарат используется с 1995 года с хорошими клиническими показателями, однако до сих пор не изучен полностью механизм действия препарата на субклеточном уровне, а определение показателей состояния клеточного иммунитета (CD4, CD8, фагоцитарная активность нейтрофилов) не может дать ответ на этот во-3

прос[12,27,28,36,89]. Нерешенность указанных вопросов, касающихся профилактики и лечения гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита и определила цель и задачи нашей работы.

4

Глава 1. Современные методы профилактики и лечения гнойносептических осложнений деструктивного панкреатита (обзор литературы)


            1.1 Способы определения тяжести деструктивного панкреатита в дебюте заболевания и прогнозирование возможных осложнений.


   Улучшение результатов лечения больных распространенными формами пан-креонекроза на современном этапе достигается путем применения обоснованного комплекса диагностических, консервативных и оперативных мероприятий. При выборе правильной лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом необходима в первую очередь объективная оценка и прогнозирование тяжести заболевания, проводимая в первые 2 суток госпитализации включающая три этапа [4,5,9,18,72,107]. Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает клиническую дифференциацию на легкую, среднюю и тяжелую (осложненную форму) степени на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и ее соответствии системным органным нарушениям - сердечно-легочной, печеночно-почечной, церебральной, метаболической недостаточности. На втором этапе оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда биоклинических критериев балльной оценки параметров физиологического состояния больного с ОП, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития постнекротических и системных осложнений до 70-80%. За последние два десятилетия успешно зарекомендовали себя исследования на основе монофакторных и мультифакторных критериев прогноза, т.н. интегральных шкал оценки и прогноза (ИШОП). На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинного пространства на основании результатов ультрасонографии и рентгено-компьютерной томографии, которые выполняются в сроки от 3 до 10 сут. госпитализации больного. Среди монофакторных критериев следует отметить традиционно определяемые 5

показатели амилазы крови и мочи, липазы, уровень кальция в сыворотке крови, показатели иммунного статуса, в т.ч., цитокины [4,14,33,56,68,86,130,143].
   В качестве систем мультифакторных критериев прогноза предложено большое количество ИШОП, в основе которых лежат данные клиникобиохимических или клинико-инструментальных исследований, выявленных при поступлении и в ходе мониторирования больного [5,13,25,96,134].
  Среди них наибольшее распространение получили:
1.  Шкала J.Ranson et al. Авторы установили, что летальность при ОФ ОП кор-реллировала со следующими факторами:
а  ) При поступлении:
-  возраст более 55 лет
-  лейкоцитоз более 16*10
-  глюкоза крови более 11 ммоль/л
-  ЛДГ более 350
-  АСТ более 250

б  ) Через 48 часов:
-  снижение гематокрита более чем на 10%
-  подъем азота мочевины равно или выше 1,8 ммоль/л
-  кальций плазмы равен или менее 2 ммоль/л
-  РаО менее 60 мм.рт.ст.
-  Дефицит жидкости более 6 л
-  Дефицит оснований более 4 ммоль/л
   Было установлено, что при наличии трех признаков летальность составила 15%, у 38% больных имелись тяжелые осложнения, потребовавшие длительного лечения. При наличии менее трех признаков летальность составила 3%, при наличии 4 признаков- 40%, при наличии 6- 100%. Наиболее высокой информативностью шкала Ranson обладает при ОП алкогольной этиологии. Информа

6

тивность шкалы на момент поступления больных с ОП составляет 36%, спустя 48 часов пребывания в стационаре-96% [9,33,72,196].
2. Шкала Glasgow, имеющая 9 параметров. Информативность ее при госпитализации больных ОП составила 73%, спустя 48 часов пребывания в стацио-наре-93% [5,7,15].
3. Шкала APACHE II, разработанная и модифицированная W. Knaus. Чувствительность ее составила 82%, специфичность 76% (данные сравнивались с оценкой по шкале Glasgow и Ranson) [33,67].
4. Шкала Hong Kong. В ее основу легли динамические показатели мочевины и глюкозы крови. Чувствительность шкалы составила 33%, специфичность 83% [5,14].
5. Отечественная ИШОП В. С. Савельева и соавт., включающая клиниколабораторные данные (респираторный, перитонеальный синдромы, синдром динамической кишечной непроходимости, показатели гематокрита, глюкозы, мочевины) [13,95,96].
   По литературным данным, наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза ОП являются: В.С. Савельева и со-авт.(1981г.), Glasgow (1984 г.), Ranson, APACHE II (1984 г.). Сравнение остальных систем свидетельствует об их малой информативности. Большинство описанных ИШОП слишком сложны и не могут применяться во всех лечебных учреждениях [4,5,14,33,68,96].
   Определение на начальном этапе степени тяжести заболевания и прогнозирование его течения позволяет уже в первые 24-48 часов решить ряд важных тактических задач: госпитализация при наличии признаков тяжелого панкрео-некроза в ОРИТ, определение объема инфузионно-трансфузионной терапии, выбор стартовой схемы антибиотикотерапии, возможность оперативного вмешательства и др [56,72,93,106,201].
   В настоящее время основным путем снижения летальности при осложненных формах ОП считается предупреждение развития гнойных осложнений и панкреатогенного сепсиса. Это достигается применением интенсивной ком

7

плексной консервативной терапии, направленной на “обрыв панкреонекроза”, желательно в условиях отделения интенсивной терапии и включает следующие основные направления и методы [26,31,56,66,72,93,107,114]:
1. Антибактериальная профилактика и терапия.
2. Блокада секреторной функции ПЖ и медиатоза.
3. Иммунокоррекция возникающего иммунодефицита.
4. Адекватное хирургическое вмешательство.


            1. 2. Антибактериальная профилактика и терапия.


   С профилактической целью антибактериальные препараты назначают больному ОДП еще до контаминации и инфицирования зон деструкции в связи с высоким риском развития постнекротических септических осложнений [25,64,72,78]. Эмпирическая терапия предполагает назначение антибиотиков при наличии клинических признаков инфекционного процесса еще до микробиологического подтверждения, а иногда и в отсутствие возможности для достоверного выявления внутрибрюшинного инфекционного процесса. Целенаправленной антибактериальную терапию называют при идентификации возбудителя и определений его чувствительности к антибиотикам, а также при документированной внутригоспитальной инфекции экстраабдоминальной локализации (желчевыводящие пути, респираторный и мочевыделительный тракт, “катетерная” инфекция) [71,93,129,173].
   Этот подход к применению антибиотиков в полной мере распространяется на больных ОДП, поскольку эндогенное и экзогенное инфицирование нередко приводит к развитию фатального процесса. В связи с этим особое значение приобретает профилактическое применение антибактериальных препаратов при деструктивном панкреатите еще до инфицирования зоны некроза поджелудочной железы и окружающих тканей [8,26,143,173,203].
   Результаты многочисленных проспективных рандомизированных исследований последнего десятилетия показали, что профилактическое применение ан

8