Патимат Нурмагомедова (ред.)
Мухума Магомедов

Синдром системной воспалительной реакции

                  Патимат Нурмагомедова (ред.) Мухума Магомедов









Синдром системной воспалительной реакции


























LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-47445-3


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

МАГОМЕДОВ М.М., НУРМАГОМЕДОВА П.М., МАГОМЕДОВА З.А.









СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ













Москва-2014

ББК

УДК










Магомедов М.М., Нурмагомедова П.М., Магомедова З.А. Синдром системной воспалительной реакции. Москва: Издательство «...», 2014. - 88 с.

ББК

УДК





     В монографии рассматриваются вопросы патогенеза, диагностики и тактики лечения синдрома системной воспалительной реакции у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненной системной воспалительной реакцией. Разработанные авторами на основе проведенного анализа интегральные показатели СВР могут служить основой внедрения в практическое здравоохранение гибких протоколов обследования критических больных. Монография предназначена для врачей-акушеров-гинекологов, хирургов, реаниматологов и врачей общей практики, которые сталкиваются с синдромом системной воспалительной реакции.











ISBN

© Магомедов М.М., Нурмагомедова П.М., Магомедова З.А.

2!

            СОДЕРЖАНИЕ



Список сокращений.............................................4
ВВЕДЕНИЕ......................................................7
ГЛАВА I. Проявления системной воспалительной реакции при гнойновоспалительных заболеваниях органов малого таза...............9
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных......................................................21
    2.1. Методы и условия проведения клинико-лабораторных исследований.............................................23
    Лабораторные исследования................................25
    2.2. Инструментальные и аппаратные методы диагностики....28
    2.3. Чувствительность специальных методов исследования
       при ОГВЗОМТ, осложнённых местным и разлитым перитонитом... 29
    2.4. Определение тяжести состояния при ОГВЗОМТ, осложнённых разлитым перитонитом......................................31
    2.5. Рациональный алгоритм диагностики при ОГВЗОМТ.......31
    2.6. Информативность методов диагностики при ОГВЗОМТ, осложнённых местным и разлитым перитонитом................33
    2.7. Микробная флора у больных острым гнойно- воспалительным заболеванием органов малого таза..........................34
ГЛАВА 3. Особенности проявления системной воспалительной реакции и органной дисфункции при гнойновоспалительных заболеваниях органов малого таза......37
    3.1. Формирование клинико-лабораторных проявлений СВР и роль цитокинового дисбаланса..................................42
    3.2. Сывороточный альбумин при гнойно-воспалительном заболевании органов малого таза......................................48
    3.3. Выраженность цитокинового ответа от длительности заболевания и объема поражения органов малого таза.......51
ГЛАВА 4. Эффективность эндолимфатической лекарственной терапии при различных степенях выраженности системного ответа на воспаление.........................................53
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................75
ЛИТЕРАТУРА...................................................83

3

            СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



    ИЛ - интерлейкин
    ИЛ-2р - растворимый рецептор к интерлейкину-2
    ЛПС - липополисахарид
    ЛПСБ - липополисахарид-связывающий белок
    ГЛП - грудной лимфатический проток
    М - среднее значение
    Макс, отклон. - максимальное отклонение
    Me - медиана выборки
    Мин. отклон. - минимальное отклонение
    НФ - нейтрофил
    ОГВЗОМТ - острые гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза
    ОД - органная дисфункция
    ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
    ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
    ПКТ - прокальцитонин
    ПОН/MODS - синдром полиорганной недостаточности (multiple organ dysfunction syndrome)
    СВР - системная воспалительная реакция
    СРБ - С- реактивный белок
    CCBP/SIRS - синдром системной воспалительной реакции / systemic inflammatory response syndrom
    ФНО-a/TNF-a - фактор некроза опухоли альфа
    АССР - American College of Chest Physicians (Американский колледж пульмонологов)
    AUC - Area Under Curve (площадь под характеристической кривой)
    Ig - иммуноглобулин
    INF-y - interferon-у (интерферон-у)

4

    Max - максимальное значение показателя в выборке
    Min - минимальное значение показателя в выборке
    ROC (Receiver-Operator Characteristic curve) - анализ характеристических кривых
    SCCM - Society of Critical Care Medicine (Общество специалистов критической медицины)
    SD - standard deviation/стандартное отклонение
    SOFA - Sepsis-related organ failure assessment
    TGF-P - transforming growth factor-p (трансформирующий фактор роста-р)
    Th - T-helper (Т-хелпер)
    TLR - Toll-like receptor (толл-подобный рецептор)
    ЭЛТ - эндолимфатическая лекарственная терапия

5

            ВВЕДЕНИЕ



    В последнее время пристальное внимание патофизиологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов, хирургов и специалистов по интенсивной терапии критических состояний обращается на изучение синдрома системной воспалительной реакции (СВР). Установлена неспефичность его проявления, фазовость течения, ведущая роль в формировании полиорганной недостаточности, существенное участие биологически активных аминов в генезе его возникновения и прогрессирования (Бащинский С.Е., 2004). Прошло уже много лет после введения в медицинскую практику нового понятия - синдром системного воспалительного ответа (SIRS/CCBP), рассматриваемого ныне как ключевое патогенетическое звено не только сепсиса, но и большого числа критических состояний. Системная воспалительная реакция развивается в ответ на системный характер воздействия повреждающего фактора или генерализацию маркеров повреждения: продуктов тканевого распада, микробных антигенов, протеолитических ферментов. Основой системной воспалительной реакции являются системные микроциркуляторные расстройства, микротромбообразование как венозной, так и лимфатической системы. Большое значение имеет токсическое накопление в кровотоке регуляторных медиаторов и гистогарлеонов воспаления: цитокинов, эйкозаноидов, оксида азота и др.
    Кроме того, фаза системной воспалительной реакции характеризуется функциональной блокадой сосудистых макрофагов, выраженной интоксикацией и вторичной иммунной недостаточностью.
    Существующие в настоящее время критерии SIRS/CCBP (определенные уровни тахикардии, тахипноэ, лейкоцитоза и температуры тела (Гусев Е.Ю., 2007) являются, по сути, суррогатными признаками системной воспалительной реакции и далеко не в полной мере характеризуют синдром системной воспалительной реакции как ее ключевой фактор. Проблема индентификации качественных реакций с целью принятия клинического решения является весьма актуальной и злободневной. При этом наиболее перспективными маркерами системной воспалительной реакции являются уровни в крови гистогармонов белковой природы-цитокинов. Продукция цитокинов носит активационный харак

7

тер и обеспечивает информационный обмен между клетками, вовлеченными в воспалительный процесс. При протективных вариантах воспалительного процесса цитокины преимущественно образуются в очаге воспаления, а их поступление в системный кровоток обуславливает длиннодистационные эффекты: острофазный ответ, стресс-реакцию нейроэндокринной системы, лихорадку, лейкоцитоз, СОЭ. При системной воспалительной реакции в секрецию цитокинов вовлекаются клетки эндотелия микрососудов, макрофаги, а также внутрисосудистые лейкоциты и тромбоциты, различные стромальные клетки в зоне микроциркуляторного русла.
    Реальную диагностическую ценность имеют порядка 8-10 “ключевых” цитокинов. Эти методы, хотя имеют очевидную диагностическую важность в высокоточном определении цитокинов в крови, но они с трудом прокладывают себе дорогу. В России больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных. Несмотря на все достижения клинической фармокологии и оперативной гинекологии, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза остается одной из актуальных проблем современной медицины (Краснопольский В.И., 2010). Не проводилось полной оценки информационной ценности ключевых медиаторов системного воспаления. В связи с этим в оперативной гинекологии назрела насущная необходимость на основе комплексного изучения клинико-лабораторных проявлений исследования системного ответа организма и обоснования тактики лечения гнойно-воспалительных заболеваний, осложненных системной воспалительной реакцией, с эндолимфатическим введением лекарств.
    До нашего исследования не существовало оптимальных комплексных схем лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза с эндолимфатическим введением лекарств и с подключением оксепа для нутритивной терапии.
    Авторы дают свое видение и методы лечения тяжелого состояния гнойновоспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных системной воспалительной реакцией.

8!

ГЛАВАI

ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

    Помимо системного воспалительного ответа, не менее значимым компонентом патогенеза сепсиса является общая иммунодепрессия, которая представляет собой системный патологический процесс, сопровождается угнетением многих структурных компонентов иммунной системы и ее несостоятельностью в выполнении регуляторных и эффекторных функций. При сепсисе общая иммунодепрессия имеет различные клинические проявления, определяемые тяжестью основных патологических процессов, и может диагностироваться лабораторными методами.
    Клинические признаки общей иммунодепрессии: нарастание эн-до(ауто)токсикоза, возникновение вторичных септических очагов или развитие висцеральных инфекционных осложнений.
    Микробиологические признаки общей иммунодепрессии: смена микробного пейзажа с преобладанием условно-патогенной флоры или с ее последовательной заменой госпитальными штаммами.
    Лабораторные признаки общей иммунодепрессии: панцитопения, лейкопения, лимфопения, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации и увеличение в плазме крови концентрации пептидов средней массы, а также противовоспалительных цитокинов и других иммуносупрессорных факторов (глюкокортикоиды, PGE2, TGF-01, IL-IRa, IL-4, IL-6, IL-10).
    В условиях общей иммунодепрессии инвазия возбудителей становится неконтролируемой. Тяжелые формы иммунодепрессии самостоятельно компенсироваться не могут, что диктует необходимость обязательного использования у подобных больных современных иммуноактивных препаратов (как правило, средств заместительной иммунотерапии) и соответствующих иммуноориенти-рованных медицинских технологий.


9