Василий Введенский

Эндоскопическое лечение бронхообструкции аспирационного генеза

Василий Введенский








       Эндоскопическое лечение бронхообструкции аспирационного генеза

    Методы лечебной бронхоскопии с использованием трахеобронхиального лаважа и высокочастотной вентиляции легких















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-22794-3


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2012 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 2

            Оглавление



Стр.

Введение........................................................... 3
Глава 1. Современные представления об аспирационном синдроме.....    6
        1.1. Аспирационный синдром как «тройная угроза»............ 7
        1.2. Легочные кровотечения и гемоаспирация................ 11
        1.3. Современные методы лечения нарушений бронхиальной проходимости аспирационного генеза........................... 12
        Резюме.................................................... 17
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения.................................................... 18
        2.1. Характеристика клинических наблюдений................ 18
        2.2. Методы исследования.................................. 21
           2.2.1. Общеклинические методы обследования............. 22
           2.2.2. Лабораторные и рентгенологические методы исследова-
ния.............................................. 22
           2.2.3. Эндоскопические методы диагностики и лечения...  23
Глава 3. Бронхоскопический мониторинг при респираторной дисфункции у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами................. 30
        3.1. Фибробронхоскопия при диагностике бронхолегочной аспирации....................................................... 30
        3.2. Эндоскопическая диагностика гемоаспирации при бронхиаль-
           ном геморрагическом синдроме........................... 32
        Резюме.................................................... 35
Глава 4. Применение комбинированной фибробронхоскопии для реканализации пораженных отделов трахеобронхиального дерева после бронхолегочной аспирации.......................................... 36
        4.1. Восстановление бронхиальной проходимости............. 36
        4.2. Бронхоскопическая семиотика аспирационных повреждений

1

            трахеобронхиального дерева в зависимости от эффективности используемого метода эндоскопической коррекции нарушений бронхиальной проходимости........................ 39
        4.3. Бронхоскопический мониторинг в дебюте аспирационных пневмонитов.............................................. 43
Резюме................................................... 45
Глава 5. Применение комбинированной фибробронхоскопии для коррекции гемоаспирации и гемообтурации при бронхиальном геморрагическом синдроме................................................ 47
        5.1. Восстановление бронхиальной проходимости при травматическом пульмоните, осложненном гемоаспирацией и гемообтурацией................................................ 47
        5.2. Восстановление бронхиальной проходимости после гемоаспирации и гемообтурации на фоне патоморфологических изменений трахеобронхиального дерева...................... 50
Резюме                                                    53
Заключение....................................................... 56
Список сокращений................................................ 62
Литература....................................................... 63

2

            ВВЕДЕНИЕ



       Травматизм, достигший за последние несколько лет эпидемических характеристик, продолжает оставаться одной из главных медицинских и социальных проблем. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно в мире от травм погибает до двух миллионов человек. В России они являются главной причиной смерти среди лиц трудоспособного возраста - женщин до 35 и мужчин до 45 лет. Наибольший удельный вес в статистике повреждений занимает сочетанная травма.
       В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень смертности больных с сочетанными повреждениями, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции. В структуре этих осложнений отмечается выраженный приоритет патологии трахеобронхиального дерева (ТБД) и легких.
       Неинфекционная патология бронхолегочной системы манифестирует уже в первые часы после травмы в виде отека легких, респираторного дистресс-синдрома взрослых, жировой эмболии, бронхоспазма, нарушений проходимости нижних дыхательных путей аспирационного генеза, ателектазирования легочной ткани и др.. Это является основой для развития пневмоний, воспалительных процессов в трахее и бронхах или их сочетаний.
       Легочные осложнения характерны для всех травм. По различным данным при повреждениях головы они встречаются в 45% наблюдений, при травмах груди - в 21%, живота - в 12%, таза - в 11,5%, нижних конечностей - в 10%, верхних - в 0,8%, при повреждении двух областей - в 29%, трех - в 42%, четырех - в 61%. Поэтому развитие гнойных трахеобронхитов, ателектазов и пневмоний трактуется как неизбежная составляющая сочетанной травмы, в значительной степени определяющая тяжесть состояния пострадавшего и прогноз.
       Приоритет легочных осложнений при травмах черепа, головного мозга и груди определяется тем, что в этих группах с особым постоянством воздействуют такие неблагоприятные факторы, как глубокие нарушения кровообращения на высоте шока, отсутствие сознания, длительная гиподинамия, болевые

3

ограничения акта дыхания и, особенно, аспирация в нижние дыхательные пути содержимого полости рта, желудка, крови, ликвора и/или инородных тел, сопровождающаяся острыми расстройствами дыхания. При этом гемоаспирация рассматривается и как один из вариантов осложненного течения легочного кровотечения.
       Совершенствование методов ранней диагностики и интенсивной терапии позволяет уже не рассматривать патологию бронхолегочной системы у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями как фатальную неизбежность. С учетом приоритета аспирации в нижние дыхательные пути среди осложнений острого периода травматической болезни, наибольшую актуальность приобретает не только её ранняя диагностика, но и лечение нарушений проходимости пораженных отделов трахеобронхиальной системы, как патофизиологической и патоморфологической основы для возникновения аспирационных эндобронхитов и острых химических пневмонитов, являющихся предвестниками развития аспирационных пневмоний.
       Новые перспективы для оптимизации лечения этого контингента больных открывает использование фибробронхоскопии (ФБС). В настоящее время бронхоскопия из сугубо диагностического пособия превратилась в лечебнооперативное и широко применяется у пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких, при экстракции инородных тел, для коррекции «продувного синдрома» при гнойно-деструктивных заболеваниях легких, с целью достижения гемостаза при легочных кровотечениях, при лечении рубцовых стенозов трахеи и бронхов и т. д..
       В реанимационной практике ФБС используется для диагностики нарушений проходимости ТБД с её последующей визуально контролируемой коррекцией. Однако эффективность применения различных эндоскопических методов лечения бронхообструкции аспирационного генеза при тяжелых сочетанных повреждениях исследована недостаточно. В результате этого выполнение бронхоскопии нередко рассматривается как увлечение инструментализмом, не имеющее существенного значения для улучшения качества лечения и прогноза.

4

      Поэтому необходим дальнейший поиск и селекция методов бронхоскопического лечения нарушений проходимости нижних дыхательных путей аспирационного генеза с целью оптимизации деблокации бронхов, профилактики повреждений слизистой трахеобронхиальной системы и манифестации острых химических пневмонитов, как предикторов аспирационных пневмоний при тяжелой сочетанной травме. Это и послужило побудительной причиной настоящего исследования.

5

ГЛАВА 1.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АСПИРАЦИОННОМ СИНДРОМЕ
       В течение последних лет в мире значительно возрос уровень травматизма, что находится в прямой связи с развитием техники и транспорта, учащением стихийных бедствий и техногенных катастроф, локальных и региональных вооруженных конфликтов, распространением терроризма, принявшего в последнее время межнациональные масштабы [35]. В настоящее время в общей структуре заболеваемости населения травмы занимают второе место после болезней органов дыхания и одно из трех первых мест среди причин смертности населения, «конкурируя» с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и злокачественными новообразованиями [2, 3, 8, 26, 27].
      По данным многоцентровых исследований [4, 6, 14, 29, 34, 40] наибольший удельный вес в статистике повреждений занимает сочетанная травма - 6070% наблюдений, летальность при которой составляет 40-80%. По данным А.А. Старченко [41] пострадавшие с сочетанными повреждениями по тяжести повреждений, тяжести состояния, числу осложнений и летальных исходов относится к наиболее тяжелым. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями. Тяжелые случаи осложненного течения сочетанной травмы встречаются при повреждениях головы у каждого третьего пострадавшего, груди - у каждого пятого, нижних конечностей и таза - у каждого шестого [45].
      На первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности этого контингента больных, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции [15, 33, 97]. В структуре гнойно-септических осложнений в послешоковом периоде при сочетанной травме отмечается выраженный приоритет патологии ТБД и легких - 36,7% наблюдений, констатируемый вне зависимости от вариантов и масштабов доминирующих повреждений [11, 23].
      При сочетанной черепно-мозговой травме трансформация неинфекционного легочного осложнения в пневмонию отмечается у 34,3% больных, в трахеобронхит - у 14%. При травме груди пневмония выявляется у 9,7% по

6

страдавших, трахеобронхит - у 31 %. Тяжелая травма черепа никогда не протекает без пневмонии той или иной степени выраженности. Среди причин смерти при сочетанных черепно-мозговых повреждениях она занимает лидирующее место с первых суток острого периода - 37,9% наблюдений. С третьих суток этот показатель достигает 72,7% [7, 54, 63, 67, 80].
      А.Ф. Шепеленко и соавт. [49] определили, что среди неблагоприятных факторов, определяющих приоритет легочных осложнений при тяжелых сочетанных травмах, наиболее часто встречаются аспирация слюны, рвотных масс, крови, или ликвора. При этом частота распознанных случаев регургитации составляет всего 8,1% [62].
      Таким образом, манифестация неинфекционных и гнойновоспалительных бронхолегочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой негативно влияет на её течение и прогноз. Одним из наиболее важных пусковых моментов их развития является аспирация в нижние дыхательные пути содержимого полости рта, желудка, крови, ликвора, инородных тел и т.д., протекающая с нарушениями проходимости пораженных отделов трахеобронхиальной системы, развитием острых химических пневмонитов и аспирационных пневмоний.


            1.1. Аспирационный синдром как «тройная угроза»


      Аспирация в нижние дыхательные пути при тяжелой сочетанной травме является одним из главных факторов развития множества как неинфекционных, так и гнойно-воспалительных бронхолегочных осложнений, сопровождаемых дыхательной недостаточностью. Число случаев аспирации в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у больных с сочетанной травмой варьирует от 0,8 до 77% [60, 77, 79].
      Бронхолегочная аспирация (БЛА) может приводить к различным последствиям: от полного отсутствия каких-либо клинических событий до развития острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и смерти больного. J. Bartlett и S. Gorbach [52] предложили рассматривать аспи

7

рационный синдром как «тройную угрозу»: 1) механическую обструкцию дыхательных путей; 2) химический пневмонит; 3) бактериальную пневмонию. Причем первые два являются состояниями, способными приводить к развитию аспирационной пневмонии (АП) в 30% случаев.
      Механическая обструкция дыхательных путей вызывает нарушения вентиляционной функции трахеобронхиального дерева и способствует гиповентиляции легких, которая в свою очередь играет важную роль в патогенезе АП. По мнению Н.Н. Деева [10], ателектаз легкого и пневмония - это последовательные стадии единого патофизиологического процесса, связующим звеном которого является инфекция. Но синдром ателектаза - короткой предстадии пневмонии - выявляется далеко не всегда.
      Острый химический пневмонит - это неинфекционное повреждение легких, характеризующиеся острым нейтрофильным воспалением бронхов и легочной паренхимы сразу же в ответ на воздействие аспирированного материла, рентгенологически выявляемое как легочный инфильтрат. При этом макроскопические изменения в легких после БЛА включают очаги ателектазов, участки кровоизлияний и некроза, а повреждения трахеи и бронхов напоминают химический ожог [16, 51].
      По данным J.L. Cameron, W.H. Mitchell и G.D. Zuidema [57], возникновение и тяжесть течения химического пневмонита зависят от агрессивности и объема аспирационного субстрата. Опасность его возникновения резко возрастает, если водородный показатель (рН) желудочного содержимого ниже 2,5, а количество - превышает 25 мл. [5]. Аспирация до 0,6 мл/кг аспирата, рН которого равен 1,0, приводит к слабым клиническим проявлениям синдрома, во многих случаях даже не требующих лечения. БЛА до 0,8 мл/кг характеризуется тяжелым течением синдрома Мендельсона (гиперергического аспирационного пневмонита) и высоким уровнем летальности. Часть аспираций остается незамеченной и может вообще пройти бесследно, если рН желудочного сока больше 2,5 [59].

8