Определение тактики лечения

Сергей Николаевич Жабин Сергей Викторович Иванов Илья Сергеевич Иванов

узловых нетоксическиз зобов

Сергей Николаевич Жабин
                     Сергей Викторович Иванов Илья Сергеевич Иванов






         Определение тактики лечения узловых нетоксическиз зобов

                   Клиническое исследование





















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-18492-5


Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ........................................3
I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................7
II. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ........................33
III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.......47
1У. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
  ИССЛЕДОВАНИЙ.................................87
ВЫВОДЫ.........................................95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АИТ - аутоиммунный тиреоидит             
ДК-   диагностический коэффициент        
ДО-   доброкачественное образование      
ДТЗ-  диффузный токсический зоб          
ЗН-   злокачественное новообразование    
ИНС-  искусственные нейронные сети       
ПР-   папиллярный рак                    
РЛУ-  регионарные лимфоузлы              
РЩЖ-  рак щитовидной железы              
СКО-  среднеквадратическая ошибка        
ТАБ-  тонкоигольная аспирационная биопсия
ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза       
УЗИ-  ультразвуковое исследование        
УКЗ-  узловой коллоидный зоб             
УНЗ-  узловой нетоксический зоб          
УЭЗ-  узловой эутиреоидный зоб           
УО-   узловые образования                
ФА-   функциональная автономия           
ЩЖ-   щитовидная железа                  

ВВЕДЕНИЕ

        АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

     По данным И.И. Дедова, А.Ф. Цыба, 6 - 35% населения России имеют УО ЩЖ. По демографическим прогнозам их число будет расти [2, 14,41, 80, 82].
     О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями ЩЖ в последнее десятилетие сообщили многие авторы [2, 5, 14, 41, 156]. В эндемических по зобу районах УО ЩЖ составляют иногда 50 - 90% [2, 5, 8, 51, 85].
     Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции - к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [1,52,53,62,67].
     В настоящее время хирургическое вмешательство является обязательным этапом при лечении ЗН ЩЖ. Однако значительное количество оперативных вмешательств выполняется больным с подозрением на карциному, у которых после исследования удаленной ткани ЩЖ морфолог приходит к заключению о наличии у пациента доброкачественного процесса. Количество таких операций эксплоративного характера более 17% [91] от общего количества хирургических вмешательств, произведенных у больных с узлами в ЩЖ. Обычно это происходит, когда на основании заключения цитолога по результатам исследования биоптата, полученного при ТАБ узла, пациенту устанавливается предположительный (сомнительный) диагноз ТАБ. Определение лечебной тактики при сомнительных результатах ТАБ является сложной задачей для врача. Трудности столь велики, что такие признанные специалисты в этой области, как Baloch Z.W. (2002) и LiVolsi V.A. (2002) [98], называют такие поражения ЩЖ «погибелью» для патолога» и «серой зоной цитологии при ТАБ». [32].

Это создает серьезные проблемы для врача, определяющего тактику лечения. Учитывая, что в группе сомнительных результатов злокачественные опухоли составляют от 15% до 20%, в настоящее время подавляющее большинство клиницистов придерживаются активной тактики в отношении этой категории больных, производя оперативное вмешательство всем больным с предположительными заключениями цитолога [3, 5, 7, 14, 20, 22, 25, 26, 59, 82].
     Малочисленны и противоречивы исследования, касающиеся клинических симптомов, признаков и лабораторных показателей, характерных для злокачественных или доброкачественных фолликулярных неоплазий. В последние десятилетия предпринимались многочисленные попытки найти дополнительные критерии, которые позволили бы проводить дифференциальную диагностику между неоплазиями доброкачественного и злокачественного характера. Исследования касались, прежде всего, возможностей использования иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов В настоящее время расширились, возможности точной диагностики с появлением молекулярных методов, а именно, выявления опухолево-специфической ДНК и РНК в образцах ткани, полученных при ТАБ или клетках периферической крови пациента, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или другие методы молекулярного типирования. [43]. К сожалению, до сих пор, нет единого мнения о наиболее опухолево-специфическом молекулярном маркере, который следует выявлять при этих исследованиях, и ни один из указанных методов не вышел за стадию лабораторных исследований и не нашел клинического применения.
     Таким образом, современные цитологические и клиникоинструментальные показатели не позволяют выделять среди пациентов с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ лиц, относящихся к группам «высокого» или «низкого» риска; проводить четкую дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями; а также осуществлять дифференциальную тактику лечения.

Цель работы
     Разработать новые подходы комплексного клинико - морфологического определения хирургической тактики лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии.
     Задачи исследования
1. Сопоставить результаты клинико - инструментальных исследований больных узловым нетоксическим зобом с окончательным гистологическим исследованием щитовидной железы при сомнительных результатах ТАБ.
2. На основании специальных статистико - математических методов оценить информативность основных клинико - инструментальных и цитологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ШЖ.
3. Опираясь на значения диагностических коэффициентов наиболее информативных признаков выделить группы больных с разной степенью риска по раку ЩЖ.
4. Исходя из разной степени вероятности наличия злокачественной тиреоидной патологии разработать индивидуальную хирургическую тактику лечения больных с узловым нетоксическим зобом при сомнительных результатах ТАБ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

     Согласно статистике ВОЗ, болезни ЩЖ имеют значительный удельный вес в структуре не только эндокринной патологии, но и заболеваемости в целом. УО ЩЖ столь широко распространены в популяции, особенно среди лиц старшей возрастной группы, что ряд исследователей рассматривают узлообразование как один из вариантов возрастной инволюции ЩЖ [2, 4, 5, 7, 68, 69, 77, 85]. Некоторые авторы сообщают именно о четкой зависимости частоты УО ЩЖ от возраста человека. [27]. Отмечается, что у детей, которые не подвергались лучевому воздействию, узлы в ЩЖ бывают крайне редко - в 0,05 -1,8% наблюдений. У взрослых УО в ЩЖ встречаются очень часто и выявляемость их зависит от чувствительности метода обследования [98, 107, 150, 158]. Пальпаторно они определяются у 6,4% женщин и у 1,5% мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. При УЗИ ЩЖ узлы диагностируются в 10 раз чаще, причем даже у 18—67% здоровых людей, в том числе у 20—44% женщин и у 17—19% мужчин [73, 105].
     На протяжении многих десятилетий тиреопатии составляют в сумме не менее 10% общей заболеваемости. Более того, практически повсеместно отмечается устойчивая тенденция к росту частоты тиреоидной патологии [26].
     Узловой зоб представляет собой весьма гетерогенную патологию ЩЖ как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти о солитарных или множественных узлах, об опухолевых и неопухолевых образованиях на фоне различного функционального состояния ЩЖ.
     Повсеместно наблюдается изменение структуры тиреоидной патологии в сторону резкого возрастания числа УКЗ, аденом и раков. (Валдина Е.А., 2006; Герасимов Г.А., 1998; Delange F., 2004) [26, 44].
     Неблагоприятную тенденцию специалисты связывают с глобальными экологическими проблемами, демографическим сдвигом к старению человеческой популяции и, разумеется, с возросшими диагностическими возможностями современной тиреоидологии. До 35% населения России имеют диагностированные УО ЩЖ, по демографическим прогнозам, число их будет