Наталья Венчикова

Пренатальная эхокардиография в разные сроки беременности

Наталья Венчикова









Пренатальная эхокардиография в разные сроки беременности
























LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Библиографическая       информация,       изданная Немецкой
Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются                брендами                соответствующих
правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Coverbild / Изображение на обложке                предоставлено:
www.ingimage.com

Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия Email / электронная почта: info@lap-publishing.com

Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-68555-2

Zugl./Утверд.: Минск, НИИ онкологии им. Александрова, 2009

Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 201 5 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten./ Все права защищены. Saarbrucken 201 5

ОГЛАВЛЕНИЕ

   УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ.....................5

    ВВЕДЕНИЕ................................................6
    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.............................8
    ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРУКТУРЕ, ЭТИОЛОГИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................................10
    1.1 Физиология фетальной циркуляции.................10
       1.1.1 Характеристика циркуляции..................10
       1.1.2 Функция миокарда...........................11
    1.2 Структура и классификация врожденных пороков сердца.11
    1.3 Эпидемиология врождённых пороков сердца.........12
       1.3.1 Этиология врожденных пороков сердца........12
       1.3.2 Частота врожденных пороков сердца..........15
    1.4 Методы пренатальной эхокардиографии.............18
       1.4.1 Двухмерная эхокардиография.................18
       1.4.2 Допплерометрия.............................20
           1.4.2.1 Импульсная допплерометрия............21
           1.4.2.2 Цветовое допплеровское исследование..21
           1.4.2.3 Энергетичекий допплер................22

            1.4.2.4 М-режим.................................22
            1.4.2.5 Трехмерная эхокардиография..............22
    1.5 Пренатальная диагностика врожденных пороков сердца..25
       1.5.1 Скрининговые исследования плода для диагностики врожденных пороков сердца.............................25
       1.5.2 Утразвуковые маркёры (шейная прозрачность, сигнал в венозном протоке) и врожденные пороки сердца..........27
       1.5.3 Точность пренатальной эхокардиографии...........29
    ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................31
    2.1 Общая характеристика групп исследования.............31
       2.1.1 Общая характеристика первой группы беременных       31

       2.1.2 Общая      характеристика  плодов    второй    группы
       беременных..............................................32
       2.1.3 Общая      характеристика  плодов    третьей   группы
       беременных..............................................33

2

    2.2  Методы исследования.................................33
       2.2.1 Пренатальная эхокардиография....................33
       2.2.2 Пренатальная инвазивная диагностика.............49
       2.2.3 Постнатальные исследования......................50
       2.2.4 Классификация врожденных пороков сердца.........50

    ГЛАВА 3 СТРУКТУРА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В I, II И III ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ.........................................52
    3.1  Общая структура группы беременных, у которых диагностированы врожденные пороки сердца плода................................................52
    3.2  Структура врожденных пороков сердца плода, выявленных в ранние сроки беременности.............................53
    3.3  Структура врожденных пороков сердца плода, выявленных в II триместре беременности.............................54
    3.4  Структура врожденных пороков сердца плода, выявленных в III триместре беременности.........................55
    3.5  Врожденные пороки сердца плода, ассоциированные с хромосомной патологией...............................56
    3.6  Врожденные    пороки   сердца,  ассоциированные    с
    классифицированными генетическими синдромами.........57
    3.7  Врожденные    пороки   сердца,  ассоциированные    с
    множественными врожденными пороками развития.........58
    3.8  Структура изолированных врожденных пороков сердца
    плода................................................58
       3.8.1 Изолированные простые врожденные пороки сердца плода..............................................58
       3.8.2 Изолированные сложные врожденные пороки сердца плода..............................................59
    3.9  Структура врожденных пороков сердца в группе новорожденных с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы плода.........................................60
    3.10 Точность пренатальной эхокардиографии...........61
    3.11 Структура показаний для проведения пренатальной эхокардиографии.......................................61
    3.12 Ассоциация шейной прозрачности, как ультразвукового маркера, в ранние сроки с врожденными пороками сердца у 3

    плодов..................................................62
    3.13   Структура различных патогенетических групп врожденных
    пороков сердца в пре- и постнатальном периоде...........63

   ГЛАВА 4 УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МАРКЕРЫ В РАННИЕ СРОКИ

    БЕРЕМЕННОСТИ И ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У
    ПЛОДА.................................................67
    4.1 Диагностическая значимость увеличения ШП и отрицательной фазы кровотока в ВП для выявления врожденных пороков сердца у плодов.........................................67
    4.2 Кровоток в венозном протоке..................74
    ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ..........................77
    5.1  Сравнение диагностической значимости режимов пренатальной эхокардиографии в разных группах врожденных пороков сердца плода..................................77
      5.1.1 Левосторонние и правосторонние дефекты........77
      5.1.2 Аномалии выходных трактов и комплексные дефекты сердца (ДОПЖ)..............................................78
      5.1.3 Сложные и септальные врожденные пороки сердца.80
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................83

   ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............85
   СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.......86
   СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ АВТОРА...............96
1

4

Условные обозначения


АВК - атриовентрикулярный канал
Ао - аорта
АоД - аортальная дуга
АП - артериальный проток
АЭ - аномалия Эбштейна
ВАо - восходящая аорта
         ВП - венозный проток
ВПВ - верхняя полая вена
ВПС - врожденные пороки сердца
ГЛА - главная легочная артерия
ГЛОС - гипоплазия левых отделов сердца
ГПОС - гипоплазия правых отделов сердца
ГПЖ - гипоплазия правого желудочка
ДОМА от ПЖ - двойное отхождение магистральных артерий от правого желудочка
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки
ЕЖ - единственный желудочек
ИД - импульсная допплерометрия
ЛА - легочная артерия
ЛА - легочные вены
ЛЖ - левый желудочек
ЛЛА - левая легочная артерия
ЛП - левое предсердие
МВПР - множественные врожденные пороки развития
МЖП - межжелудочковая перегородка
МК - митральный клапан
НАо - нисходящая аорта
НПВ - нижняя полая вена
ОАС - общий артериальный ствол
ПЖ - правый желудочек
ПЛА - правая легочная артерия
ТК - трикуспидальный клапан
ТМА - транспозиция магистральных артерий
ТФ - тетрада Фалло
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦД - цветовая допплерометрия
ЭхоКГ - эхокардиография
NT - nuchal translucency, шейный отек, шейная прозрачность, воротниковое пространство


5

        ВВЕДЕНИЕ


     Врождённые пороки сердца наиболее часто встречаются в структуре грубых врождённых пороков развития [1,2]. По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в Балтиморе и Вашингтоне, за несколько лет (1981-1989 гг.) частота рождения детей с ВПС возросла с 38 до 54 случаев на 10000 живорожденных [3]. Согласно данным Hoffman частота встречаемости ВПС среди новорожденных составила 0,8% [4]. ВПС привлекают пристальное внимание исследователей во всём мире не только в связи с высокой частотой встречаемости, но и потому, что они являются причиной 40% перинатальных потерь и приводят к летальным исходам на первом году жизни [5-9]. По данным Центра контроля за болезнями (США), именно ВПС наиболее часто по сравнению с другими аномалиями приводят к смерти детей до года жизни [3]. Среди детей, рождающихся с ВПС, 14-29% умирает в первую неделю жизни, 19-42% - в течение первого месяца, а 40-87% младенцев не доживают до одного года [5, 7, 9].
     Несмотря на повсеместное внедрение пренатальных УЗИ в Беларуси, перинатальная смертность от врождённых аномалий развития растёт и занимает второе место в структуре перинатальных потерь. На долю множественных пороков развития приходится 45,2%, а изолированных ВПС - 21%. Для сравнения, пороки центральной нервной системы составляют лишь 14% (третье место), а пороки желудочно-кишечного тракта - 11,9% (четвертое место). ВПС встречаются в 6,5 раза чаще, чем хромосомные заболевания, и в четыре раза чаще, чем дефекты нервной трубки [4, 6, 10]. Пороки сердца связаны с повышенной частотой хромосомной патологии, поэтому пренатальная диагностика ВПС рассматривается как показание для кариотипирования плода [10].
     Высокие показатели смертности детей от ВПС, как в Беларуси, так и во всём мире, в определенной мере связаны с трудностями пренатальной диагностики этих пороков [11]. История мировой пренатальной эхографии доказывает, что в основе диагностики любого врождённого порока развития лежит хорошо организованная система скринингового обследования беременных. Это позволит провести вторичную профилактику одного из видов наследственной и врожденной патологии (ВПС), вносящей существенный вклад в структуру детской заболеваемости, инвалидности и смертности на основе совершенствования методов диагностики. Наличие государственной скрининговой программы, чёткое взаимодействие специалистов первого и второго уровня обследования, ведение национальных регистров врождённой и

6

наследственной патологии - все эти факторы существенно влияют на качество дородовой диагностики и, в частности, на выявляемость пороков сердца у плода [11-14].
     Первые УЗИ сердца плода были проведены с применением М-режима эхоКГ и регистрировали в основном аритмии и структурные аномалии сердца [15-17].
     Развитие двухмерных (2D) систем реального времени с адекватной резолюцией позволили оценить внутрисердечную анатомию, развитие сердца и его функцию [18]. В 1980 г. опубликованы первые работы о проведении эхоКГ плода в норме, в которых сопоставлялись полученные ультразвуковые изображения с патологоанатомическими срезами [19, 20]. С 18 менструальных недель беременности для скрининга наиболее часто встречающихся ВПС начали использовать четырёхкамерный срез сердца [21]. Однако эффективность диагностики некоторых форм ВПС, связанных с аномалиями входящих и выходных трактов сердца плода, оставалась низкой [22].
     В среднем в разных странах чувствительность эхографии при диагностике ВПС на первом уровне скрининга не превышает 30% [22]. Следует отметить, что лучшие показатели выявляемости ВПС демонстрируют страны с высоким уровнем организации службы пренатальной диагностики. Например, в Израиле точность диагностики ВПС у плода превышает 40%, в Великобритании она составляет 47%, в Бельгии - 52% [22]. В Республике Беларусь скрининговое УЗИ ВПС в настоящее время не проводится, основное внимание уделено группам риска. Вместе с тем фетальная эхоКГ должна быть обязательной, так как вклад групп риска по сердечной патологии является небольшим (до 5%) и основная масса ВПС ожидается в общей популяции [11, 14]. За последние пять лет в европейских странах отмечается существенное повышение точности пренатальной диагностики ВПС. Это связано с организацией центров пренатальной диагностики, в которых проводятся скрининговые УЗИ плода. Согласно результатам ряда зарубежных авторов, чувствительность эхоКГ плода при условии проведения скрининговых УЗИ в центрах пренатальной диагностики может достигать 80% [11].
     В настоящее время ультразвуковой скрининг ВПС нуждается в едином подходе, который повысит эффективность и чувствительность диагностики сердечной патологии у плода [12, 14].

7

        ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



     Связь работы с крупными научными программами (проектами) и темами. Диссертация выполнена в рамках четырехлетней (2007-2009 гг.) научной темы лаборатории цитогенетических, молекулярно-генетических и морфологических исследований РНПЦ «Мать и дитя» «Разработать и внедрить комплексную программу профилактики детской инвалидности на основе пре- и постнатальной диагностики и интегрированного ведения заболеваний новорожденных, наследственно обусловленных и возникших в перинатальном периоде» отраслевой научно-технической программы «Разработать и внедрить новые медицинские мероприятия, обеспечивающие здоровое материнство и детство» («Здоровая мать -здоровый ребенок»), договор 0201/07 от 19.06.2007.
     Цель исследования. Повышение эффективности пренатальной УЗ диагностики ВПС в I, II и III триместрах беременности на основе различных методов эхокардиографии (эхоКГ): В-режима, допплерометрии и трехмерной реконструкции в режиме реального времени (STIC).
     Задачи исследования.
1. Изучить структуру, частоту и морфологические особенности ВПС, выявляемых при проведении пренатальной эхоКГ в I, II и III триместрах беременности.
2. Оценить диагностическую значимость ультразвуковых маркеров в 11-14 недель (увеличение толщины NT (nuchal translucency, шейный отек, воротниковое пространство, шейная прозрачность) и наличие отрицательной A-фазы в венозном протоке (ВП)) для выявления ВПС плода
3. Провести сравнительный анализ диагностических возможностей В-режима, импульсной (ИД) и цветовой допплерометрии (ЦД), STIC , используемых для выявления различных нозологических форм ВПС плода, определить наиболее эффективный метод или их совокупность.
4. Разработать программу комплексного УЗ обследования беременных для повышения эффективности пренатальной диагностики ВПС плода.
     Положения, выносимые на защиту по специальности лучевая диагностика и лучевая терапия:
1. Использование высокотехнологичных методов эхоКГ плода, прежде всего метода трехмерной реконструкции в режиме реального времени (STIC) увеличивает эффективность и точность пренатальной диагностики ВПС, позволяя выявить до 20% тяжелых ВПС уже в

8

   первом триместре беременности (атриовентрикулярный канал, синдром гипоплазии левых отделов сердца).
2. Разработана комплексная программа пренатальной ультразвуковой диагностики ВПС, включающая протокол скринингового исследования сердца плода с дополнительным использованием длинноосевых срезов выходных трактов, алгоритм выбора метода пренатальной диагностики ВПС плода и протокол специализированной эхоКГ с применением девяти срезов сердца и сосудов.
     Положения, выносимые на защиту по специальности генетика:
1. В структуре пороков преобладают изолированные             ВПС,
   ассоциированные пороки сердца встречаются в 31% случаев, в том числе хромосомные синдромы составляют 12%. Оптимальным сроком для диагностики ВПС у плода является второй триместр беременности.
2. Использование оценки кровотока в венозном протоке (ВП) плода при увеличении NT >3 мм позволяет повысить эффективность диагностики ВПС у плода. Как скрининговый тест диагностики ВПС необходимо использовать комбинацию УЗ маркеров (ШП и оценка кровотока в ВП).

     Личный вклад соискателя. Все основные результаты диссертационной работы получены автором лично. Пренатальная эхокардиография проведена только автором, медико-генетическое консультирование, инвазивные пренатальные процедуры выполнялись при участии автора. Все научные результаты получены, обработаны статистически и проанализированы автором самостоятельно. Автором разработан комплексная программа выбора метода проведения пренатальной эхоКГ.
     Опубликованность результатов диссертации. Основные результаты диссертации опубликованы в 9 статьях, 3,39 авторских листах, из них 1,9 в единоличном авторстве, 3 тезисах докладов съездов и 1 инструкции по применению. Общее количество страниц опубликованных материалов - 44.
     Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав исследования, заключения, списка использованных источников, который включает 141 наименование, в том числе 118 иностранных. Материал представлен в 33 таблицах, 27 рисунках и 7 приложениях.

9

ГЛАВА 1
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРУКТУРЕ, ЭТИОЛОГИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

        1.1 Физиология фетальной циркуляции

        1.1.1 Характеристика циркуляции

     Специфические признаки характеризуют развитие и циркуляцию сердца плода. Левые и правые системы циркуляции работают параллельно с межциркуляторными связями, к которым относятся овальное окно и АП.
     Ранние работы по изучению фетальной циркуляции проведены на животных [23]. Они продемонстрировали, что ПЖ выбрасывает большую часть крови к плаценте для оксигенации, а ЛЖ отдаёт кровь сердцу, ВАо, мозгу и верхней части тела. Плохо оксигенированная кровь поступает из ВПВ и коронарного синуса в правое предсердие и через ТК в ПЖ. Меньшая часть правожелудочкового выброса попадает в легочную циркуляцию (8%); большая часть кровотока через АП направляется в дугу Ао [24]. Пуповинная венозная кровь из плаценты присоединяется к венозному возврату печени из желудочнокишечного тракта и направляется в НПВ через ВП или печёночные вены. Приблизительно 50% этой оксигенированной крови проходит через овальное окно в ЛП и желудочек [25].
     У плода отмечается доминирование ПЖ, который выбрасывает кровь с ударным объёмом приблизительно на 20% больше, чем ЛЖ [26]. У человеческого плода желудочковый минутный выброс увеличивается с 20 до 40 недель беременности. Причем удельный вклад ПЖ в общий комбинированный желудочковый выброс к 38 неделям составляет 60%. К лёгким поступает 1025% комбинированного желудочкового выброса, в НАо через АП - 55-60%. В III триместре беременности пропорция легочного кровотока в структуре комбинированного сердечного выброса увеличивается с 13 до 25%, в то время как пропорция кровотока через овальное окно уменьшается [27].
     ЛЖ выталкивает 33% комбинированного выброса, его большая часть попадает в коронарное русло и к верхней части тела, 10% поступает в перешеек Ао и смешивается с кровью из АП. Удельный вес венозного возврата верхней части тела в общей структуре приблизительно 25%, нижней части тела - от 25 до 30%, а пупочных вен - 40-45% [23, 24].


10