Текстовые фрагменты публикации
Ольга Волосач
Кандидозная инфекция
Ольга Волосач
Кандидозная инфекция
Особенности, возможные подходы к терапии
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
OmniScriptum GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-61332-6
Zugl./Утверд.: Беларусь, Гродненский государственный медицинский университет, 230009
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2014 OmniScriptum GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ................................... 4
ВВЕДЕНИЕ........................................................ 5
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ..................................... 8
Цель и задачи исследования................................ 8
ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО
ТЕМЕ................................................ 9
1.1 Микробиологическая характеристика Candida spp...... 9
1.2 Эпидемиология и патогенез кандидоза................. 11
1.3 Классификация и клинические проявления кандидоза.... 18
1.4 Лабораторная диагностика кандидоза.................. 21
1.5 Основные принципы лечения кандидоза................. 22
1.5.1 Общие принципы лечения. Противогрибковые препараты. 22
1.5.2 Иммуномодуляторы и эубиотики....................... 24
1.5.3 Вакцины и аутовакцинотерапия....................... 25
ГЛАВА 2 ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОВ, ОБОРУДОВАНИЯ.................. 29
2.1 Характеристика наблюдаемых пациентов................ 29
2.2 Материал и методы клинико-лабораторного обследования пациентов с кандидозом.............................. 36
2.2.1 Материал и методы клинического обследования пациентов............................................ 36
2.2.2 Материал и методы микробиологического обследования пациентов............................................ 37
2.2.3 Серологические методы исследования................. 39
2.2.4 Материал и методы оценки чувствительности Candida spp. к противогрибковым препаратам.......................... 40
2.2.5 Материал и методы оценки чувствительности Candida spp. и
других микроорганизмов к низким концентрациям смесей альдегидов.......................................... 40
2.3 Материал и методы изучения показателей иммунитета... 41
2.4 Метод приготовления и применения аутовакцины........ 42
2.5 Методы статистической, математической обработки
результатов исследования............................ 43
ГЛАВА 3 ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ CANDIDA SPP. СРЕДИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ И ЕЕ РОЛЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ................45
3.1 Частота выделения Candida spp. у клинически здоровых лиц................................................... 46
3.2 Частота выделения Candida spp. у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями различных локализаций 49
3.2.1 Частота выделения Candida spp. при хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания............ 50
3.2.2 Частота выделения Candida spp. при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта....... 51
3.2.3 Частота выделения Candida spp. при хронической патологии кожи................................................... 52
3.2.4 Частота выделения Candida spp. при хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного
тракта............................................ 52
3.2.5 Частота выделения Candida spp. у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями с различной продолжительностью заболевания......................... 53
3.3 Роль различных видов дрожжевых грибов рода Candida в развитии кандидоза при хронических воспалительных заболеваниях.......................................... 55
3.4 Ассоциации грибов Candida spp. с другими микроорганизмами и характер их взаимодействия при хронических воспалительных заболеваниях различных локализаций........................................... 57
3.5 Системный характер поражений при хронических воспалительных заболеваниях, осложненных кандидозом.. 61
ГЛАВА 4 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ CANDIDA SPP. К ПРОТИВОГРИБКОВЫМ ПРЕПАРАТАМ И ОЦЕНКА ПРОТИВОМИКРОБНОЙ АКТИВНОСТИ СМЕСИ НИЗКИХ КОНЦЕНТРАЦИЙ РАСТВОРОВ
АЛЬДЕГИДОВ........................................ 67
4.1 Чувствительность Candida spp. к противогрибковым препаратам............................................ 68
4.2 . Противомикробная активность смеси низких концентраций растворов формальдегида и глутарового альдегида in vitro 71
4.2.1 Противогрибковая активность смеси низких концентраций растворов формальдегида и глутарового альдегида in vitro. 71
4.2.2 Бактерицидная активность смеси низких концентраций растворов формальдегида и глутарового альдегида in vitro. 72
4.2.3 Сравнительная оценка противомикробной активности смеси 74
2
низких концентраций растворов формальдегида и глутарового альдегида и фенолсодержащего антисептика in vitro...............................................
4.3 Оценка эффективности смеси низких концентраций растворов формальдегида и глутарового альдегида в качестве местного антисептического средства в эксперименте (in vivo). 75
4.4 Продолжительность сохранения противомикробной активности смеси низких концентраций растворов альдегидов......................................... 78
ГЛАВА5 ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АУТОВАКЦИНЫ ПРИ КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ................................... 81
5.1 Оценка иммунного ответа и специфического иммуногенеза при кандидозной инфекции, ассоциированной с хроническими воспалительными заболеваниями...................... 81
5.2 Оценка эффективности аутовакцинотерапии......... 84
5.2.1 Клиническая эффективность аутовакцинотерапии.... 84
5.2.2 Микробиологическая эффективность аутовакцинотерапии. 88
5.2.3 Иммунологическая эффективность аутовакцинотерапии... 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................... 93
Основные научные результаты исследования................ 93
Рекомендации по практическому использованию результатов......................................... 95
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК....................................... 97
Список использованных источников........................ 97
Список публикаций автора........................... 121
3
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
CD - кластер дифференцировки
IFN - интерферон
Ig - иммуноглобулин
IL - интерлейкин
Th - Т-хелпер
БЖ - бактерицидная жидкость
ВБИ - внутрибольничные инфекции
в/к - внутрикожно
ГА - глутаровый альдегид
ГОКБ - Гродненская областная клиническая больница
ГОИКБ - Гродненская областная инфекционная клиническая больница
ГрГМУ - Гродненский государственный медицинский университет
ЖСА - желточно-солевой агар
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИДС - иммунодефицитные состояния
ИРИ - иммунорегуляторный индекс
ИФА - иммуноферментный анализ
КОЕ - колонеобразующие единицы
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
М3 - Министерство здравоохранения
МКБ Международная классификация болезней
НСТ - нитросиний тетразолий
п/к - подкожно
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РБ - Республика Беларусь
УГТ - урогенитальный тракт
У3 - учреждение здравоохранения
УО - учреждение образования
ФА - формальдегид
ФНО - фактор некроза опухоли
ХВ3 - хронические воспалительные заболевания
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХВ3 ОД - хронические воспалительные заболевания органов дыхания
ХВ3 УГТ - хронические воспалительные заболевания урогенитального
тракта
ЦНИЛ - Центральная научно-исследовательская лаборатория
4
ВВЕДЕНИЕ
Одной из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения являются хронические воспалительные заболевания (ХВЗ) инфекционного происхождения и различных локализаций [101, 149, 160]. В последние годы среди основных возбудителей ХВЗ регистрируются условнопатогенные микроорганизмы, которые приводят к атипичному течению ХВЗ, развитию частых обострений и рецидивов [111, 131, 137].
Среди различных факторов риска, способствующих возникновению ХВЗ, выделяют вредные воздействия внешней среды (химические загрязнения, радиация и др.); хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания, курение); расширение спектра и сложности оперативных вмешательств; необоснованное применение антибиотиков, кортикостероидов и других лекарственных препаратов, оказывающих отрицательное воздействие на иммунокомпетентные клетки [111, 131, 273]. К факторам, предрасполагающим к возникновению и учащению ХВЗ, относят ранний детский и старческий возраст, беременность, климактерический период, нарушения питания, гиповитаминозы, эндокринные, инфекционные и неинфекционные заболевания и т.п. [14, 33, 67, 69, 77, 100].
В последние годы наблюдается увеличение числа инфекционных заболеваний, вызванных как истинными, так и оппортунистическими патогенами. В связи с выраженными патологическими сдвигами в микробных экосистемах человека, возросла агрессивность эндогенной микрофлоры с приобретением вирулентных свойств последней [22, 145, 193, 272, 277, 276]. В основе пролонгирования воспалительных процессов на фоне применения антибактериальных средств лежат: нарушения кооперации
иммунокомпетентных клеток, супрессивный тип иммунного ответа, вторичные иммунодефициты, определяющие сохранение очагов инфекции в различных нишах организма, причем при поражении одного из биотопов сходные изменения развиваются в других, вне зависимости от преобладающей клинической картины [3, 26, 107, 134, 247, с. 146].
С начала 70-х годов отмечено стремительное возрастание роли грибковой инфекции. По данным ВОЗ, различными грибковыми заболеваниями страдает каждый 5 житель планеты [78, 168, 171], а смертность в США от различных грибковых заболеваний за последние 15 лет увеличилась в 10 раз [165]. Среди возбудителей грибковых инфекций значительная роль принадлежит дрожжевым грибам рода Candida [72, 78].
Роль грибов рода Candida в жизни людей можно рассматривать в нескольких аспектах: как представителей нормальной микрофлоры, как
5
возбудителей кандидоза, как участников микробных ассоциаций при бактериальных и вирусных инфекциях [20, 128, с. 3-4, 154].
Род Candida насчитывает более полторы сотни видов, среди которых около 20 видов вызывают заболевания у людей [5, 92, 130, с. 169, 139, с. 239]. Носительство грибов рода Candida в кишечнике отмечается у 80% здоровых людей [14, 19, 42, 84]. Однако при наличии факторов, снижающих резистентность организма, они способны вызвать заболевание. Кроме, относительно благоприятно протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи, возможны тяжелые висцеральные формы микоза, часто с поражением желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочевыделительной системы и половых органов, развитием инвазивных форм кандидоза и сепсиса [72, 97, 212, 218, 258]. Это обусловлено тем, что данная инфекция является оппортунистической, поражая ослабленный организм [7, 90, 175, 238].
Хронические формы микоза характеризуются длительным упорным течением, персистированием симптомов, безуспешностью лечения, снижением трудоспособности и качества жизни, значительными материальными затратами [200, 203, 252, 262, 264, 266, 273]. Длительная антигенная стимуляция инфекционным агентом формирует аутоиммунные реакции, которые вместе с иммунодефицитными состояниями также предрасполагают к росту патогенов, включая Candida spp. [77, 86, 93, 113].
Одним из важнейших факторов риска возникновения кандидоза является длительная антибактериальная терапия часто рецидивирующих ХВЗ без назначения противогрибковых и иммунокорригирующих препаратов, что способствует приобретению возбудителями антибиотикорезистентности и нарушению микробиоценоза в различных бионишах пациента [14, 48, 73, 77, 78, 87, 128, 131, 151, с. 22].
Первичные и вторичные иммунодефициты, вызванные различными причинами, включая нерациональную антибиотикотерапию, привели к развитию внутрибольничных вспышек кандидоза в детских, хирургических и других стационарах [17, 195, 205, 261, 290].
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных данной проблеме, не теряют актуальность вопросы, связанные с эпидемическим и клиническим мониторингом за данной инфекцией среди различных социальных групп населения и пациентов с инфекционной и неинфекционной патологией в условиях меняющейся экологической и демографической ситуации последних десятилетий, а также с учетом эволюции сапрофитных микроорганизмов, приспосабливающихся к внешним и внутренним факторам среды, включая формирование устойчивости к антимикотическим препаратам [91, 137]. С другой стороны, клинический диагностический поиск при кандидозной инфекции, ориентированный на топические проявления, не затрагивает
6
системный характер данной патологии.
В основе современной терапии кандидоза лежит использование противогрибковых препаратов. Однако, как показывает практика, очень часто после отмены такого лечения возникают рецидивы заболевания. Повторное применение противогрибковых препаратов, как правило, не эффективно, так как отмечается формирование резистентности возбудителя к применяемым препаратам [94, 137, 264]. Кроме того, ассоциации бактериальной флоры с Candida., высеваемые из патологического очага, способствуют поддержанию воспалительного процесса и утяжелению основного заболевания [4, 6, 9, 15, 19, 20, 43, 154, 270].
Все это приводит к увеличению объема терапии, назначению нескольких антимикробных препаратов в возрастающих дозах, дополнительных лекарственных средств, повышающих иммунологическую резистентность пациентов, увеличивающих затраты пациента на лечение и нанося ощутимый экономический ущерб как пациенту, так и государству в целом [101].
В связи с этим, имеется необходимость поиска новых, высокоэффективных методов профилактики и лечения пациентов с ХВЗ, вызванных различными микроорганизмами, в том числе и ассоциированных с Candida spp. с целью достижения не только противовоспалительного действия и нормализации дисбиотических явлений, но и повышения защитных сил организма [55, 60].
Таким критериям отвечает метод индивидуальной иммунизации -аутовакцинотерапия [53, 57, 58, 60, 206]. Аутовакцинотерапия в
доантибиотический период эффективно применялась при ХВЗ в хирургической практике, в период антибиотикотерапии этот метод лечения был незаслуженно забыт [49]. По мере роста ХВЗ, вызванных резистентными и полирезистентными возбудителями, аутовакцинотерапия вновь привлекла внимание исследователей и практических врачей [12, 54, 58, 59, 89, 96, 102, 104, 116, 213].
Аутовакцина может использоваться как в виде монотерапии, так и в сочетании с традиционными методами лечения. Однако дифференцированный подход к оценке показаний для назначения аутовакцины при кандидозной инфекции отсутствует. В связи с этим, представлялось актуальным и научно обоснованным проведение комплексного исследования, позволяющего определить распространенности кандидозной инфекции, установить роль сопутствующих кандидозу возбудителей, оценить клинико-лабораторную эффективность аутовакцинации.
Автор сердечно благодарит научного руководителя профессора В.М. Цыркунова, сотрудников кафедры инфекционных болезней УО «ГрГМУ» и УЗ «ГОИКБ» за всестороннюю помощь, благоприятную обстановку, понимание и поддержку.
7
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Цель и задачи исследования
Цель исследования - установить роль Candida spp. при хронических воспалительных заболеваниях (ХВЗ) различных локализаций и обосновать метод комбинированной терапии пациентов с кандидозной инфекцией, ассоциированной с хроническими воспалительными заболеваниями.
В соответствии с целью исследования были поставлены задачи:
- установить частоту выделения Candida spp. у пациентов с ХВЗ органов дыхания, кожи, урогенитального и желудочно-кишечного тракта и в семейных очагах пациентов с кандидозом;
- определить характер микробных ассоциаций, выделенных из патологического очага при ХВЗ, осложненных кандидозом, их взаимодействие, системность поражений и чувствительность Candida spp. к противогрибковым препаратам;
- установить противомикробную активность и преимущества перед импортными аналогами смеси низких концентраций растворов альдегидов;
- оценить клиническую, микробиологическую и иммунологическую эффективность индивидуальной вакцинотерапии (аутовакцинотерапии) у пациентов с кандидозной инфекцией, ассоциированной с ХВЗ различных локализаций и разработать алгоритм индивидуальной терапии.
Объект исследования: 480 пациентов с ХВЗ различных локализаций, из них - 251 с кандидозной инфекцией и 95 здоровых лиц. Экспериментальные животные: 28 собак с хроническим отитом.
Предмет исследования: частота выделения Candida spp. у клинически здоровых лиц, пациентов с ХВЗ различных локализаций, контактных из семейных очагов кандидоза, клинические аспекты системного кандидоза, роль микробных ассоциаций в прогрессировании кандидоза, антисептические свойства смеси низких концентраций растворов формальдегида и глутарового альдегида, этиопатогенетическое обоснование аутовакцинотерапии у пациентов с ХВЗ, осложненными кандидозом.
8
ГЛАВА 1
АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ
1.1 Микробиологическая характеристика Candida spp.
Кандидоз является инфекционным заболеванием кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, связанным с патогенным действием дрожжевых (ранее их относили к дрожжеподобным грибам) грибов рода Candida [141, с. 19].
Дрожжевые грибы рода Candida - это одноклеточные микроорганизмы имеющие различной форму, чаще овальную или округлую. Они образуют псевдомицелий, бластоспоры, они не образуют конидий и аскоспор. Candida albicans образует концевые хламидоспоры. Настоящего мицелия они также не имеют. Образование нитей (филаментация) происходит за счет псевдомицелия [64, с. 137, 88, с. 210, 128, с. 9].
Размножение грибов рода Candida происходит почкованием по голобластическому типу (участие в формировании дочерней клетки всех слоев материнской клеточной стенки). Клеточная стенка многослойна, с делением на внешние и внутренние слои, с клеточной стенкой связывают вирулентность грибов.
Грибы рода Candida окрашиваются по Граму в темно-фиолетовый цвет, можно использовать для окраски простые методы: метиленовый синий и др. Они хорошо растут на питательных средах, лучше с добавлением углеводов. Наиболее распространенной средой являются среда Сабуро.
Candida spp. - аэробы [97], оптимальное рН 5,8-6,5, температура культивирования 30-37 С⁰. Однако грибы длительно переносят и резко кислые среды, растут на нейтральных и слабокислых средах [128, с. 11]. Колонии на плотной среде Саборо имеют беловатый цвет различных оттенков (кремоватый, желтоватый), чаще мягкой консистенции, легко снимаются со среды. Формы колоний различных видов Candida на плотной питательной среде могут несколько отличаться, однако определить вид Candida по форме колоний не удастся. Для идентификации грибов рода Candida до вида определяют тип филаментации, наличие хламидоспор, изучают биохимическую активность, чаще - утилизацию углеводов [141, с. 52].
Антигенный состав грибов гетерогенный (например, у C. albicans - 78 различных антигенов), часть антигенов находится в составе клеточной стенки (маннаны, белки), часть антигенов - в цитоплазме [47, с. 134, 141, с. 57]. Вместе с тем, у различных видов этих грибов и даже у всего рода выявлено большое
9
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
