Текстовые фрагменты публикации
Гафур Ходжамуродов
Восстановительная хирургия верхней конечности
Гафур Ходжамуродов
Восстановительная хирургия верхней конечности
при травматических дефектах нервных стволов
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-33903-5
Zugl. / Утверд.: Душанбе, ТГМУ, 2012
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2013 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 3
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 20
Введение и историческая справка. Современные концепции
регенерации нервных стволов 20
1.1. Современные возможности замещения дефектов нервных
стволов верхних конечностей 30
1.2. Применение методов, замещающих прямую реконструкцию
нервного ствола 40
1.3. Дефекты нервных стволов при различных видах тяжелых
повреждений верхних конечностей 49
1.4. Методы диагностики, прогнозирования и оценки
функциональных результатов 53
ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 58
2.1. Характеристика клинических наблюдений 58
2.2. Методы обследования больных 70
2.3. Инструмент оценки DASH (оценка нетрудоспособности
плеча, предплечья и кисти) 78
2.4. Статистические методы, использованные при обработке
цифрового материала 80
ГЛАВА III. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДИКИ И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДЕФЕКТАХ
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 82
3.1. Интраоперационная характеристика повреждений,
сопровож-дающихся дефектами нервных стволов верхних 84
конечностей
3.2. Оперативные методики по восстановлению нервных 85
стволов
3.2.1.Методы сокращения диастаза между концами нервов 85
3.2.2.Выбор способа реконструкции нервного ствола 88
3.2.3.Аутонервная пластика нервных стволов 92
3.2.4.Невротизация дистальной культи нервов для коррекции
сенсорно-трофических нарушений 98
3.3. Сопутствующие реконструктивно-пластические 99
операции
3.3.1. Сосудистые восстановительные операции 99
3.3.2. Восстановительные операции на сухожилиях и
сухожильно-мышечные транспозиции, направленные на
коррекцию двигательных нарушений 103
3.3.3. Дополнительные операции на костно-суставном аппарате
верхней конечности 115
3.3.4. Применение свободных и несвободных лоскутов при
реконструкции дефектов нервных стволов верхних конечностей 121
3.4. Выбор донорского трансплантата нервов 127
3.4.1. Применение икроножного нерва 132
3.4.2. Поверхностная (кожная) ветвь лучевого нерв 134
3.4.3. Медиальный и/или латеральный кожные нервы предплечья 135
3.4.4. Локтевой нерв в качестве донорского трансплантата 136
3.4.5. Васкуляризированные трансплантаты нервов 141
ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В
ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ 148
4.1. Одиночные и множественные дефекты нервных стволов
верхней конечности 136
4.1.1. Дефекты нервных стволов плечевого сплетения 155
4.1.2. Стволовые дефекты сосудисто-нервных пучков 161
4.1.3. Дефекты сосудисто-нервных пучков на дистальном уровне 167
4.2. Сочетанные дефекты нервных стволов 171
4.2.1. Огнестрельные дефекты нервных стволов верхних 171
конечностей
4.2.2. Дефекты нервных стволов при электротравме 177
4.2.3. Дефекты нервных стволов при ишемической контрактуре
Фолькмана 181
4.2.4. Дефекты нервных стволов, сочетающиеся с дефектами
мягких тканей 184
4.2.5. Дефекты нервных стволов, сочетающиеся с переломами
костей (консолидированные или ложные суставы) 190
4.3. Застарелые и невозмещаемые дефекты нервных стволов
верхней конечности 194
ГЛАВА V. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ 197
5.1. Ближайшие результаты операций 204
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения
дефектов нервных стволов верхней конечности 204
5.2.1. Отдаленные результаты аутонервной пластики нервов
верхних конечностей по клиническим данным 215
5.2.2. Отдаленные результаты аутонервной пластики нервов
верхних конечностей в зависимости от давности первичной 224
травмы, уровня повреждения, размера дефекта и возраста
пациентов
5.3. Отдаленные результаты сопутствующих и
дополнительных (коррегирующих) операций при дефектах
нервных стволов верхних конечностей 232
5.3.1. Результаты операций на сухожильно-мышечном аппарате 232
5.3.2. Отдаленные результаты восстановления опорной функции,
кор-регирующих операций, целостности мягких тканей и
косметического дефекта 235
5.3.3. Результаты операций невротизации 237
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 240
ВЫВОДЫ 271
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 273
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 275
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
внвкин васкуляризированный нейровенный комплекс
икроножного нерва
дне дефект нервного ствола
ИКФ ишемическая контрактура Фолькмана
ин икроножный нерв
квлн кожная ветвь лучевого нерва
мкнп медиальный кожный нерв предплечья
лкнп локтевой кожный нерв предплечья
ленп локтевой сосудисто-нервный пучок
Локн локтевой нерв
Лучн лучевой нерв
ПА плечевая артерия
пхо первичная хирургическая обработка раны
пФе пястно-фаланговый сустав
мФе меж-фаланговый сустав
емт сухожильно-мышечная транспозиция
ен срединный нерв
шме широчайшая мышца спины
энмг электронейромиография
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Несмотря на давность проблемы, вопросы восстановительной хирургии верхних конечностей при посттравматических дефектах нервных стволов на современном этапе продолжают оставаться актуальными и, до сих пор, не нашли своего окончательного решения [12, 14, 19, 27, 181, 220, 226, 296]. До 70 % травм опорнодвигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, что связано с ускорением темпов жизни, дальнейшим развитием научно-технического прогресса, существенным ростом дорожного трафика, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 до 6 % [33, 75, 237]. Последствия посттравматических повреждений нервных стволов верхних конечностей у более 60% больных вызывают стойкую потерю трудоспособности, преимущественно среди лиц детского и молодого трудоспособного возраста, что обуславливает социально-экономическую значимость проблемы [63, 100, 184, 190].
Сочетанные повреждения нервов конечностей встречаются часто и составляют 30,6 - 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий - 13 - 29 % [35, 61]. Среди этиологических факторов преобладают транспортный, бытовой, производственный травматизм, огнестрельные ранения и ятрогенные повреждения [4, 41, 93], которые, зачастую, сопровождаются образованием дефектов нервных стволов.
На протяжении последних 40 лет успехи периферической нейрохирургии связаны с внедрением и совершенствованием микрохирургических методик восстановления, направленные на
улучшение качества адаптации отдельных внутриневральных структур [289, 307, 348, 350, 370 381]. Микрохирургический метод хорошо зарекомендовал себя при экстренном восстановлении сосудисто-нервных пучков, а также при своевременном плановом восстановлении нервов, особенно у детей с оптимальными функциональными исходами [5, 11, 61, 88, 104, 129, 149].
Однако, при травматических дефектах нервных стволов, многие проблемы остаются нерешенными в связи с неудовлетворительными исходами и частыми повторными вмешательствами [22, 24, 167, 171, 181, 199]. Несмотря на микрохирургический метод восстановления нервов, к частым ошибкам шва нерва по типу конец в конец относят ротационное смещение - 27%, боковое смещение - 12,2%, чрезмерное сближение - 12,2%., межфасцикулярный диастаз - 10%, причем сочетание двух и более ошибок было допущено в 17,7% случаев [59, 60].
До настоящего времени актуальным и нерешенным остается вопрос, что принимать за истинный дефект нерва и где тот предел, когда исчерпываются возможности восстановления нерва конец в конец, и необходимо прибегнуть к пластике нерва [67, 88, 105, 110, 117]. При дефектах нервных стволов хирурги традиционно стараются сшивать концы нервов по типу конец в конец, считая, что результаты аутонервной пластики хуже, что сопряжено с техническими погрешностями, связанные с чрезмерным натяжением между концами нервов и их ишемическим некрозом [48, 51, 52]. Этой проблеме посвящена целая серия работ, считающая, что фактор натяжения является главной причиной неудовлетворительных исходов восстановительных операций на нервных стволах [16, 19, 41, 44, 239, 379].
По данным литературы, не всегда восстановление периферических нервов рассматривается с позиций кровоснабжения, что имеет критическое значение при применении длинных трансплантатов нервов в условиях рубцово-измененного ложа [9, 66, 212, 361]. Недостаточно внимания уделяется вопросам коррекции двигательных и сенсорно-трофических нарушений при последствиях и застарелых повреждениях нервных стволов [3, 98, 156, 168, 171].
На протяжении последнего столетия ведется активный поиск новых трансплантатов для замещения дефектов нервных стволов верхней конечности [90, 118, 125, 126, 140, 142, 144, 176, 181, 310]. Анализ современной русскоязычной и зарубежной литературы показывает, что несмотря на успехи экспериментальных исследований в применении синтетических материалов, использование аутотрансплантатов нервов остается доминирующей в клинической практике при пластике различных дефектов нервов [64, 277, 288]. Применение икроножного нерва в качестве аутотрансплантата при пластике дефектов нервных стволов продолжает оставаться золотым стандартом в клинической практике. В последние годы ряд авторов с целью минимизации донорского ущерба рекомендуют применение эндоскопической хирургии для забора трансплантата икроножного нерва [138, 195, 249, 276]. Однако, в литературе нет четких сведений о показаниях и частоте применения икроножного нерва, не исследованы возможности использования альтернативных источников нервных аутотрансплантатов. В клинической практике нередко встречаются случаи невосстановимых дефектов нервных стволов, когда отдельные оперативные методики, направленные на ликвидацию остаточных явлений являются единственным решением данной сложной проблемы. Эти оперативные методики направлены на коррекцию
отдельных двигательных [19, 29, 139, 146, 168] и сенсорнотрофических нарушений [156, 303].
В литературе практически отсутствуют обобщающие работы о дефектах нервных стволов при различных сочетанных тяжелых повреждениях верхней конечности. В частности, имеются лишь единичные сообщения, посвященные отдельным проблемам тракционных повреждений плечевого сплетения [75, 132, 148, 167, 179, 200, 272], последствий огнестрельных ранений [4, 30, 41, 93], электротравмы и контрактуры Фолькмана [62, 138], сочетанных повреждений мягких тканей и костей [9, 11, 58, 85, 264, 369], застарелых дефектов нервных стволов [3, 98, 111]. Как правило, перечисленные работы основаны на немногочисленных наблюдениях, где недостаточно освещены вопросы, касающиеся посттравматических дефектов нервных стволов.
В связи с вышеизложенным, разработка новых и совершенствование существующих методов диагностики и хирургического лечения при посттравматических дефектах нервных стволов являются актуальными в современной хирургии периферических нервов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить результаты хирургического лечения посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей c применением современных и усовершенствованных методов реконструктивно-пластических операций.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Определить оптимальный перечень методов комплексной диагностики и оценки результатов реконструктивно-пластических операций при дефектах нервных стволов верхних конечностей.
2. Оптимизировать хирургическую тактику при посттравматических дефектах нервных стволов верхних конечностей в зависимости от характера дефекта нерва и сопутствующего повреждения сопровождающей магистральной артерии.
3. Усовершенствовать технику выполнения аутонервной пластики для снижения трудоемкости операции и сокращения времени, затрачиваемого на операцию.
4. Обобщить опыт применения различных донорских аутонервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхней конечности и оптимизировать их использование.
5. Определить показания к применению операций невротизации с целью улучшения сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.
6. Изучить опыт применения мягко-тканных
реваскуляризированных трансплантатов при дефектах нервных стволов верхних конечностей.
7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты аутонервной пластики нервных стволов верхних конечностей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе предлагается арсенал современных методов для комплексной диагностики посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей, включая изучение трудоспособности конечности, основанной на методике быстрой оценки (DASH -количественная оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти).
Впервые на большом фактическом материале показаны пределы и возможности применения методов, направленных на сокращение диастаза между концами нервов и предложены методики
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
