Текстовые фрагменты публикации
Марина Галактионова
Медико-социальные аспекты аритмий в детском возрасте
Марина Галактионова
Медико-социальные аспекты аритмий в детском возрасте
система раннего выявления, диспансеризации и реабилитации
LAP LAMBERT Academic Publishing
Impressum / Выходные данные
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen der jeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.
Coverbild / Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com
Verlag / Издатель:
LAP LAMBERT Academic Publishing
ist ein Imprint der/ является торговой маркой
AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland / Германия
Email / электронная почта: info@lap-publishing.com
Herstellung: siehe letzte Seite/
Haпечатано: см. последнюю страницу
ISBN: 978-3-659-28362-8
Copyright/АВТОРСКОЕ ПРАВО © 2012 AV Akademikerverlag GmbH & Co. KG
Alle Rechte vorbehalten. / Все права защищены. Saarbrucken 201 2
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
Список сокращений 6
Раздел 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРУШЕНИЯХ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ 7
1.1. Особенности мультифакториальной природы нарушений ритма и проводимости сердца 7
1.2. Классификация нарушений сердечного ритма
и проводимости у детей 9
Раздел 2 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ И ИНДИВИДУАЛЬНО- ТИПОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ 13
2.1. Влияние медико-социальных факторов риска на формирование аритмий у детей 13
2.2. Клинико-конституциональные особенности нарушений ритмической деятельности сердца 21
2.3. Применение индивидуально-типологических таблиц
для ранней диагностики детей из групп риска по формированию аритмий 29
Раздел 3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ
РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ 31
Раздел 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ В ПЕДИАТРИИ 33
Раздел 5. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЭКСПЕРТИЗА ПАЦИЕНТОВ С АРИТМИЯМИ 35
ЛИТЕРАТУРА 43
ПРИЛОЖЕНИЯ 47
5
Список сокращений
АВ- атриовентрикулярный, -ое,-ые
АВБ- атриовентрикулярная блокада
АВД- атриовентрикулярная диссоциация
АД - артериальное давление
АС- антиаритмические средства
ВНС- вегетативная нервная система
ВПС- врожденные пороки сердца
ГКС- глюкокортикостероиды
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИРГТ- интегральная реография сердца
ЛФК- лечебная физкультура
МВР- миграция водителя ритма
МКД- миокардиодистрофия
МОК- минутный объем кровообращения
НК- недостаточность кровообращения
НТ- непароксизмальная тахикардия
НРС- нарушения ритма сердца и проводимости
НПВС- нестероидные противовоспалительные средства
ПМК- пролапс митрального клапана
ПТ- пароксизмальная тахикардия
СА- синоатриальный, -ое, ая, ые
САД - систолическое артериальное давление
СВД- синдром вегетативной дисфункции
СДУС- синдром дисфункции синусового узла
СМЭС- синдром Морганьи- Эдамса (Адамса) -Стокса
СССУ- синдром слабости синусового узла
ЦНС- центральная нервная система
УО- ударный объем
ЧД- частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ- электрокардиограмма (электрокардиографический, -ая, -ое, ие)
ЭОС- электрическая ось сердца
ЭХО-КГ- эхокардиограмма
WPW- Вольфа-Паркинсона - Уайта (синдром)
6
Раздел 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРУШЕНИЯХ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ
1.1. Общие представления о этиопатогенезе аритмий
Проблема сердечно- сосудистых заболеваний является одной из наиболее значимых для детского здравоохранения, что обусловлено многообразием патологии, трудностями диагностики и лечения на фоне большой трудоемкости и сложности современных технологий и склонностью к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста.
Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Наряду с тем, что значительно уменьшилась частота ревматических поражений сердца, бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нейроциркуляторных дистоний.
Многочисленные исследования последнего десятилетия показали, что нарушения сердечного ритма представляют собой наиболее сложный и трудный раздел клинической педиатрии, большую и серьезную проблему кардиологии. Многие нарушения ритма сердца и проводимости относятся к аритмиям с высоким риском развития сердечной недостаточности, остановки кровообращения и внезапной смерти.
Расстройства ритмической деятельности сердца встречаются одинаково часто у детей всех возрастных групп. Аритмии определяются во внутриутробном периоде и в первые часы после рождения. Наиболее часто функциональные нарушения ритма сердца возникают в «критические» периоды онтогенеза, когда происходит перестройка кровообращения, в связи с чем у детей формируется ограничение адаптационных возможностей сердечно- сосудистой системы.
Анализ эволюции нарушений ритма сердца и проводимости за последнее десятилетие позволяет сделать заключение не только о росте их частоты, но и об омоложении. В возрастном аспекте преобладают дети от 12-ти до 14-ти лет, увеличилось число детей дошкольного возраста с аритмиями. У подростков в структуре функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушения ритма сердца составляют 60,8%.
7
К нарушениям ритма и проводимости сердца (НРПС), или аритмиям, относят любые нарушения ритмичной и последовательной деятельности сердца. У детей и у взрослых встречаются те же многочисленные нарушения ритма сердца, что и у взрослых. Однако причины их возникновения, течение, прогноз и терапия у детей имеют ряд особенностей. Одни аритмии проявляются яркой клинической и аускультативной картиной, другие протекают скрытно и видны только на ЭКГ.
Электрокардиография является незаменимым методом диагностики различных нарушений ритма. ЭКГ- критериями нормального синусового ритма являются: 1) регулярный, последовательный ряд Р-Р (R-R); 2) постоянная морфология зубца Р в каждом отведении; 3) сопряженность комплекса с зубцом Р, т.е. должна быть одинаковость интервала PQ во всех циклах (зубец Р предшествует каждому комплексу QRST); 4) соответствующая полярность зубца Р ( зубец Р должен быть всегда положительным в I и II стандартных отведениях, в отведениях аУГ1, V₂-Vg и отрицательный в отведении аVR; 5) нормальный комплекс QRS.
Аритмии сердца также могут встречаться при различных заболеваниях (хронические инфекции и интоксикации), поражении центральной нервной системы, гормональных расстройствах. Доказана роль нарушения обмена электролитов, в частности, калия и натрия в клетках миокарда.
Еще одной отличительной особенностью аритмий в детском возрасте является их относительно доброкачественное течение и обратимый характер в большинстве случаев. Однако, своевременная диагностика и адекватная терапия необходима для предотвращения прогрессирования этих расстройств.
Этиология аритмий у детей носит мультифакториальный характер. По данным многих авторов среди причин имеют значение пре- и перинатальная отягощенность, наследственно обусловленная неполноценность вегетативной регуляции, наличие патологии желудочно-кишечного тракта, хронических очагов инфекции и др. Ведущую роль в развитии функциональных нарушений ритма сердца придают сдвигам экстракардиальной регуляции (нейрогенной, вегетативной и гуморальной), изменяющим течение электрических процессов в сократительных клетках миокарда. Дисбаланс функционирования вегетативной нервной системы нарушает основные электрофизиологические механизмы, регулирующие автоматизм номотопного водителя ритма. Нейрогумо-ральные механизмы регуляции сердечного ритма представляют собой одну из наиболее активно изучаемых в настоящее время проблем в кардиологии.
8
Стремление изменить негативные тенденции здоровья детей неизбежно приводит к анализу факторов, способствующих формированию отклонений, установок на заботу о здоровье, культуры самосохранительного поведения детей и подростков.
Таким образом, сложившаяся ситуация диктует необходимость признать приоритетными направлениями детского здравоохранения раннюю диагностику и совершенствование лечебно-профилактической помощи детям с сердечнососудистой патологией.
Недостаточная эффективность профилактических программ у взрослых диктует необходимость целенаправленного восстановительного оздоровления детей с учетом наиболее значимых факторов риска, связанных и с нарушением социально- психологической адаптации.
Актуальность этого положения несомненна, если учесть не исчерпанный на сегодняшний день эффект профилактики в детском возрасте сердечно- сосудистых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидизации взрослого населения.
1.2. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости у детей
Наиболее приемлемой для практических врачей педиатров является классификация нарушений ритма сердца и проводимости, основанная на делении их в соответствии с нарушениями основных функций сердца- автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинаций. В своей работе пользовались классификацией аритмий, модифицированной Н.А. Белоконь, М.Б. Курбергер (1987).
Нарушения функции автоматизма проявляется либо в изменении количества и регулярности импульсов, исходящих из пейсмекеров синусового узла (номотопный ритм), либо водителем ритма становятся нижележащие пейсмеке-ры проводниковой системы сердца (гетеротопный ритм).
К номотопным нарушениям сердечного ритма относятся: синусовая аритмия; синусовая брадикардия; синусовая тахикардия. К гетеротопным нарушениям ритма сердца относятся предсердные ритмы (исходят из пейсмекеров, которые расположены в проводниковых путях предсердий); миграция водителя ритма (возникает вследствие ослабления деятельности пейсмекера синусового узла); ритм атриовентрикулярного соединения; идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (чаще в терминальных состояниях, когда не работают
9
пейсмекеры вышележащих отделов проводниковой системы и импульсы возникают в области левого или правого желудочка).
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ
(Н.А.Белоконь, М.Б. Курбергер, 1987)
I. Нарушения образования импульса:
А. Номотопные нарушения ритма (нарушение функции автоматизма):
1. Синусовая аритмия.
2. Синусовая брадикардия.
3. Синусовая тахикардия.
4. Миграция водителя ритма.
Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма (нарушение функции возбудимости):
1. Экстрасистолия:
а) предсердная, антриовентрикуляная, желудочковая;
б) единичная, групповая, аллоритмическая, интерполированная, парасистолическая.
в) ранняя и поздняя.
2. Пароксизмальная тахикардия:
а) суправентрикулярная (предсердная, атриовентрикулярная);
б) желудочковая.
3. Непароксизмальная тахикардия:
а) предсердная с атриовентрикулярной блокадой и без нее;
б) атриовентрикулярная;
в) желудочковая.
4. Трепетание и мерцание предсердий.
5. Трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушения функции проводимости.
1. Синоаурикулярная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада 1, 2, 3, степени.
4. Внутрижелудочковая блокада;
а) односторонняя, двусторонняя;
б) неполная, полная;
в) постоянная, преходящая, перемежающаяся.
III. Комбинированные аритмии.
1. Синдром слабости синусового узла.
2. Атриовентрикулярная диссоциация.
3. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.
10
К нарушениям функции возбудимости относится группа эктопических аритмий, в возникновении которых основную роль играют эктопические пейс-мекеры, расположенные вне синусового узла и обладающие большой электрической активностью. Под влиянием различных причин эктопические очаги активизируются, подавляют синусовый узел и становятся временными водителями ритма. Кроме того, в механизме развития эктопических аритмий признается принцип «re- entry», или круговое движение волн возбуждения.
К эктопическим аритмиям относят экстрасистолию, парасистолию, пароксизмальную и непароксизмальную тахикардию, мерцание и трепетание предсердий.
Нарушения функции проводимости (блокады) возникают в том случаев, когда плохо работают клетки II и III типов, которые обеспечивают передачу импульсов по всей проводниковой системе и к сократительному миокарду. По локализации выделяют синоатриальную (на уровне миокарда предсердий), атриовентрикулярную (на уровне АВ соединения и ствола пучка Гиса) и внутрижелудочковые блокады (на уровне ножек и разветвлений пучка Гиса). Нарушения проводимости могут наблюдаться одновременно на разных уровнях, отражая распространенное поражение проводящей системы сердца.
Комбинированными называют такие аритмии, при которых нарушено одновременно несколько функций сердца. Лечение таких аритмий крайне сложно, а прогноз всегда серьезен. К ним относятся синдром слабости синусового узла (СССУ) и атриовентрикулярная диссоциация (АВД).
В отдельную группу выделены электрографические синдромы перевозбуждения желудочков, автоматической основой которых является наличие врожденных дополнительных (аномальных) проводниковых путей. К ним относятся: синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта; синдром укороченного интервала P-Q; синдром парциального предвозбуждения желудочков (СППЖ).
Многие авторы выделяют группу редких электрокардиографических синдромов, к которым относятся синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ); наследственный электрокардиографический синдром удлиненного интервала Q-T (с наличием сопутствующей тугоухости или полной глухоты -синдром Ждеруэлла - Ланге-Нилсена; без нарушения слуха - синдром Романо-Уорда). Синдром удлиненного интервала Q-T часто бывает причиной внезапной смерти, так как в любой момент, особенно при физическом напряжении, может осложниться приступом желудочковой тахикардии, трепетанием желудочков, асистолией.
11
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
