Ольга Кондратенко

Особенности патологии почек у детей с муковисцидозом

Ольга Кондратенко








Особенности патологии почек у детей с муковисцидозом

      Клинические и микробиологические
аспекты

















LAP LAMBERT Academic Publishing

Impressum/lmprint (nur fdr Deutschland/only for Germany)
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet uber http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Alle in diesem Buch genannten Marken und Produktnamen unterliegen warenzeichen-, marken- oder patentrechtlichem Schutz bzw. sind Warenzeichen oder eingetragene Warenzeichen derjeweiligen Inhaber. Die Wiedergabe von Marken, Produktnamen, Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen u.s.w. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden durften.

Coverbild: www.ingimage.com

Verlag: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Deutschland Telefon+49 681 3720-310, Telefax+49 681 3720-3109 Email: info@lap-publishing.com

ДА: Самара, Самарский государственный медицинский университет, 2009

Herstellung in Deutschland:
Schaltungsdienst Lange o.H.G., Berlin
Books on Demand GmbH, Norderstedt
Reha GmbH, Saarbrucken
Amazon Distribution GmbH, Leipzig
ISBN: 978-3-659-11077-1

Только для России и стран СНГ
Библиографическая информация, изданная Немецкой Национальной Библиотекой. Немецкая Национальная Библиотека включает данную публикацию в Немецкий Книжный Каталог; с подробными библиографическими данными можно ознакомиться в Интернете по адресу http://dnb.d-nb.de.
Любые названия марок и брендов, упомянутые в этой книге, принадлежат торговой марке, бренду или запатентованы и являются брендами соответствующих правообладателей. Использование названий брендов, названий товаров, торговых марок, описаний товаров, общих имён, и т.д. даже без точного упоминания в этой работе не является основанием того, что данные названия можно считать незарегистрированными под каким-либо брендом и не защищены законом о брендах и их можно использовать всем без ограничений.

Изображение на обложке предоставлено: www.ingimage.com

Издатель: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG
Heinrich-Bocking-Str. 6-8, 66121 Saarbrucken, Germany
Телефон +49 681 3720-310, Факс +49 681 3720-3109
Email: info@lap-publishing.com

Haпечатано в России
ISBN: 978-3-659-11077-1

АВТОРСКОЕ ПРАВО ©2012 принадлежат автору и LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG и лицензиарам
Все права защищены. Saarbrucken 201 2

            СОДЕРЖАНИЕ


СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ....................................5
ВВЕДЕНИЕ.......................................................7
1.   ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ.............................................9
1.1. Муковисцидоз как актуальная проблема современной медицины.9
1.2. Поражение почек при муковисцидозе.........................9
1.2.1. МВТР и его роль в развитии патологического процесса в почках при муковисцидозе..................................................10
1.2.2. Антибиотикотерапия как фактор развития патологического процесса в почках при муковисцидозе.......................................12
1.2.3. Особенности оксалатно-кальциевого и электролитного обменов как фактор развития патологического процесса в почках при муковисцидозе.14
1.2.4. Клинические варианты поражений почек у пациентов с муковисцидозом..........................................17
1.3. Особенности микробного пейзажа в легких у пациентов с муковисцидозом

и его роль в развитии патологического процесса в
почках............................................................20

1.3.1. S.aureus как первый патоген при легочной инфекции у пациентов с муковисцидозом..................................................20
1.3.2. P.aeruginosa как важнейший патоген при легочной инфекции у больных муковисцидозом..................................................21
1.3.3. Прочие представители семейства неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГОБ) как клинически значимые легочные патогены при муковисцидозе......................................24
1.3.4. Прочие бактериальные патогены, встречающиеся при инфекции в легких при муковисцидозе...............................................27
1.3.5. Роль бактериальной флоры нижних дыхательных путей в патологическом процессе в почках при муковисцидозе.............................28

1.3.6. Роль грибов в инфекционном процессе при муковисцидозе.29
1.4.   Выводы................................................31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................33
2.1 Объект исследования......................................33
2.1.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с муковисцидозом...............................................33
2.1.2.  Клиническая характеристика обследованных пациентов с бронхальной астмой  41
2.2 . Методы исследования....................................42
2.2.1. Методы клинического исследования......................42
2.2.2. Методы микробиологического исследования...............43
2.2.3. Методы статистического исследования...................47
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У
ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ.......................................49
3.1. Оценка результатов общего анализа мочи..................49
3.2. Оценка уровня сывороточного креатинина и мочевины.......54
3.3. Оценка результатов пробы мочи по Зимницкому.............55
3.4. Оценка результатов пробы Реберга........................57
3.5. Оценка данных ультразвукового исследования почек.......60
3.6. Оценка данных протоколов аутопсий......................63
3.7. Заключение по результатам клинического исследования функции почек у пациентов с муковисцидозом..................................67
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ И
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ................70
4.1. Особенности микрофлоры нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом..............................................70

4.2. Оценка антибиотикорезистентности штаммов семейства Enterobacteriaceae, грамположительных бактерий и грибов, выделенных от пациентов с муковисцидозом....................................................79

4.3. Оценка антибиотикорезистентности штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от пациентов с муковисцидозом................................................80
4.4. Определение фенотипического проявления продукции 0-лактамаз у штаммов семейства Enterobacteriaceae и неферментирующих грамотрицательных   бактерий,    выделенных от пациентов с
муковисцидозом................................................84
4.4.1. Определение фенотипического проявления продукции 0-лактамаз расширенного спектра (ESBL)...................................84
4.4.2. Определение фенотипического проявления продукции MBL...85
4.5. Особенности микрофлоры мочевыводящих путей у детей с муковисцидозом................................................86
4.6. Выводы...................................................86
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ ТЯЖЕСТИ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ОТ МИКРОФЛОРЫ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ...................................................89
5.1. Структура почечной патологии у пациентов с муковисцидозом, имеющих выделение НФГОБ из мокроты в анамнезе..........................89
5.2. Характеристика состава микрофлоры НДП у пациентов с муковисцидозом,

имеющих нарушения со стороны почек по типу ТИН.........................................................91
5.3. Характеристика состава микрофлоры НДП у пациентов с муковисцидозом, имеющих нарушения со стороны почек по типу ДН   93
5.4. Характеристика состава микрофлоры НДП у пациентов с муковисцидозом, имеющих          изолированные        нарушения         функции
почек......................................................93
5.5. Выводы................................................98
ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ..............................................99

ВЫВОДЫ........................................113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................117

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ


ESBL - 0-лактамазы расширенного спектра
MBL - металло-0-лактамазы
MRSA - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus
VISA - Staphylococcus aureus с промежуточной чувствительностью к ванкомицину
VRSA - ванкомицинрезистентный Staphylococcus aureus
АД - артериальное давление
БА - бронхиальная астма
ДН - дисметаболическая нефропатия
ДНО - дыхательная недостаточность
ДН1 - дыхательная недостаточность I степени
ДН11 - дыхательная недостаточность II степени
ДН111 - дыхательная недостаточность III степени
КОЕ - колониеобразующие единицы
МВ - муковисцидоз
МВТР - муковисцидозный трансмембранный регулятор
НДП - нижние дыхательные пути
НФГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ВВЕДЕНИЕ


    Актуальность проблемы. Муковисцидоз (МВ) - частое моногенное заболевание, возникающее из-за мутации гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (МВТР), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее, как правило, тяжелое течение и прогноз [18].
    В настоящее время заметно возрос интерес исследователей к проблеме поражения почек у пациентов с МВ. Вследствие увеличения продолжительности жизни больных МВ осложнения со стороны почек начинают занимать одно из ведущих мест и становятся одними из прогностически неблагоприятных факторов у взрослых пациентов.
    В основе развития патологического процесса в почках лежит ряд патофизиологических особенностей, среди которых первичными являются нарушение ионного транспорта через мембрану клеток и обменных процессов [53, 54].
    Одной из причин развития почечных осложнений является также прием аминогликозидов и других антибактериальных препаратов с потенциальной нефротоксичностью [74, 114].
    Однако принципиально важную роль в этом процессе играет наличие длительно персистирующей инфекции нижних дыхательных путей, часто сопровождающая течение муковисцидоза. Известно, что наличие хронических очагов гнойного воспаления легочной ткани может быть одним из ключевых факторов развития вторичных осложнений в почках [27].
    Принимая во внимание большое количество факторов, обусловливающих развитие почечной патологии, на первый план выходит необходимость определения характера поражения почек и влияния микрофлоры респираторного тракта на формирование патологического процесса в почках при МВ.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ


            1.1      Муковисцидоз как актуальная проблема современной медицины


    В нашей стране МВ является важной медико-социальной проблемой, что связано с ранней инвалидизацией, необходимостью постоянного лечения и активного диспансерного наблюдения пациентов, а также с проблемой ранней диагностики [1, 25, 113, 121].
    Носительство гена МВ встречается в соотношении 1:25, а браки между носителями 1:625, рождение больных детей 1:2500 (в разных странах частота колеблется от 1:600 до 1:12000 новорожденных) [25,53].
    В последние годы отмечается рост числа взрослых больных МВ, что связано, прежде всего, со значительным углублением представлений о патогенезе, улучшением диагностики, внедрением современных технологий и методов лечения [24]. Так, для больных, родившихся в 1950-е годы, средняя выживаемость составляла 9 месяцев, в период 1968-1976 гг. - уже 14-17 лет, а в настоящее время составляет более 30 лет [71]. Наметившаяся тенденция к увеличению продолжительности жизни больных МВ указывает, что ее ожидаемые расчетные средние значения, превышающие 50 лет, для рожденных в 2000 году, выглядят очень реалистичными, даже в отсутствии терапии по исправлению генного дефекта [1, 25].
    В настоящее время крайне актуальным становится вопрос о создании методов профилактики и лечения болезней, наблюдаемых преимущественно у пациентов в старших возрастных группах, которые осложняют течение МВ.


            1.2.     Поражение почек при муковисцидозе.


    МВ одно из наиболее частых моногенных заболеваний с полиорганной манифестацией. Несмотря на превалирующую долю патологических изменений

со стороны дыхательной и пищеварительной систем, развившийся патологический процесс в почках может не только осложнить течение МВ, но и стать главным прогностически неблагоприятным фактором.
    Изменения в почках связаны как с первичными дефектами, вызванными мутациями МВТР, так и с наличием хронической бактериальной инфекции и специфической антимикробной терапией, зачастую обладающей нефротоксическим действием.
    Кроме того, сахарный диабет, патология печени, легочное сердце, выявляемые у определенной части больных в качестве осложнений МВ, также могут вызвать нарушения функции почек [68]. По данным В.Д.Толстовой (Москва, 2005г.), в основе патологического процесса в почках при МВ лежит дестабилизация клеточных мембран. При этом признаки мембранодеструктивных процессов максимально выражены во второй половине дня [67, 68].
    В настоящее время, вследствие увеличения продолжительности жизни больных МВ, изменения со стороны почек, а также диагностика и лечение этих нарушений приобретают все большее клиническое значение. По прогнозам зарубежных авторов, увеличение продолжительности жизни больных данной группы будет способствовать росту таких вторичных осложнений со стороны почек, как гломерулонефрит и амилоидоз [147].
    Поэтому проблема профилактики развития и прогрессирования почечной патологии приобретает все большее клиническое значение и требует дальнейшего изучения. Между тем в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению состояния почек у детей, страдающих МВ, на разных стадиях его развития.


            1.2.1.    МВТР и его роль в развитии патологического процесса в почках при муковисцидозе.


    Причиной МВ являются мутации в гене, расположенном на длинном плече 7-й хромосомы, который кодирует МВТР. Ген МВТР был идентифицирован в