Эндокринная хирургия, 2018, том 12, № 4

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

161
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

Топографо-анатомические ориентиры поиска 
наружной ветви верхнего гортанного нерва
© В.Ю. Малюга1, А.А. Куприн2*

1 Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина, Москва, Россия

2 Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева, Москва, Россия

Anatomical landmarks of the external branch 
of the superior laryngeal nerve
© Viktor Y. Malyuga1, Aleksandr A. Kuprin2*

1 E.O. Mukhin city clinical hospital, Moscow, Russia

2 A.K. Eramishanzev city clinical hospital, Moscow, Russia

Актуальность. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая 
обеспечивает натяжение голосовых связок и образование высокочастотных звуков. При повреждении этого нерва 
пациенты могут отмечать охриплость, невозможность произношения высоких звуков, “быструю утомляемость” 
голоса, дисфагию. По данным литературы, парезы наружной ветви верхнего гортанного нерва достигают 58% 
случаев после оперативных вмешательств на щитовидной железе.
Цель работы: определение скелетотопических ориентиров поиска и топографо-анатомических вариантов 
расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва.
Материал и методы. Работа основана на микродиссекции 21 трупного органокомплекса шеи и анализе 
расположения 40 наружных ветвей верхнего гортанного нерва. Выбраны два скелетотопических ориентира поиска, 
находящихся на минимальном расстоянии от нерва, относительно которых произведены геометрические расчеты: 
косая линия щитовидного хряща и сухожильная дуга нижнего мышечного сжимателя глотки.
Результаты. Точка “входа” наружной ветви верхнего гортанного нерва всегда располагается на нижнем мышечном 
сжимателе глотки, не выступая за пределы косой линии щитовидного хряща сверху, а спереди – сухожильной дуги 
этой мышцы. Нерв в 92,8% случаев имел параллельное направление (угол менее 30 градусов) относительно косой 
линии и в 85,7% случаев находился в непосредственной близости к этой линии (на расстоянии до 4 мм).
Предложенная нами топографо-анатомическая классификация расположения наружной веточки верхнего 
гортанного нерва основана на локализации точки “входа” нерва относительно длинника косой линии щитовидного 
хряща и риска повреждения нерва. В 14,2% случаев точка “входа” находилась в области передней трети линии 
(I тип), а в 50% – в средней трети этой линии (II тип). Такие варианты наружной ветви верхнего гортанного нерва 
находились в непосредственной близости от верхнего полюса щитовидной железы, что могло привести к их 
повреждению во время хирургического вмешательства. При III и IV типе (35,8%) точка “входа” в мышцу располагалась максимально удаленно от верхнего полюса щитовидной железы и большая часть нерва была прикрыта 
волокнами нижнего мышечного сжимателя глотки.
Заключение. Определены основные ориентиры поиска и предложена топографо-анатомическая классификация 
расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва. 
Ключевые слова: наружная ветвь верхнего гортанного нерва, иннервация гортани, хирургия 
щитовидной железы.

Background. The external branch of the superior laryngeal nerve innervates a cricothyroid muscle, which 
provides tension in vocal cords and formation of high-frequency sounds. When the nerve is damaged during 
surgery, patients may notice hoarseness, inability to utter high pitched sounds, “rapid fatigue” of the voice, 
and dysphagia. According to literature, paresis of an external branch of the superior laryngeal nerve reaches 
up to 58% after thyroid surgery.
Aim: to identify permanent landmarks and topographic variations of the external branch of the superior 
laryngeal nerve.
Materials and methods. The study is based on the autopsy material (21 complexes organs of the neck) 
and on identification of variations of 40 external branches of the superior laryngeal nerve. We identified 
two permanent landmarks that are located at the minimum distance from nerve and we made metrical 
calcula tions relative to them: oblique line of thyroid cartilage and tendinous arch of the inferior pharyngeal 
constrictor muscle.

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license. 
Статья может быть использована на условиях 
международной лицензии CC BY-NC-ND 4.0.

Оригинальное исследование / Original Article

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
162

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

Список сокращений

LO – linea obliqua cartilaginis thyroideae, 
косая линия щитовидного хряща (PNA);
MCPI – musculus constrictor pharyngis 
inferior, нижний мышечный сжиматель глотки 
(PNA);
MCT – musculus cricothyroideus, перстнещитовидная мышца (PNA);
MTH – musculus thyrohyoideus, щитоподъязычная мышца (PNA);
MSH – musculus sternohyoideus, грудиноподъязычная мышца (PNA);
MST – musculus sternothyroideus, грудинощитовидная мышца (PNA);
NLR – nervus laryngeus recurrens, возвратный гортанный нерв (PNA);
PNA – Parisiana Nomina Anatomica, 
Парижская анатомическая номенклатура 
(1955 г.);
RENLS – ramus externus nervi laryngei 
superioris, наружная ветвь верхнего гортанного нерва (PNA);
RINLS – ramus internus nervi laryngei 
superioris, наружная ветвь верхнего гортанного нерва (PNA);
ЩЖ – щитовидная железа.

Актуальность
Корреспондент Daily News в 1936 г. так 
прокомментировал первое выступление 
оперной певицы Amelita Galli-Curci после 
операции на ЩЖ: “Певица не смогла совладать ни со своим голосом, ни со своим дыханием…”. В 1938 г. карьера “лучшего сопрано 
XX века” была окончена. Спустя 25 лет певи
ца умерла в полном забвении в провинциальном городке штата Калифорния. Эта профессиональная трагедия человека навсегда 
запечатлена в анналах хирургической анатомии ЩЖ. Теперь RENLS стала носить имя 
“Amelita Galli-Curci” [1].
За последний век в хирургии ЩЖ произошли значительные перемены. Мы стали 
понимать, что хирургия ЩЖ – это хирургия 
NLR [2]. Данной проблеме посвящено множество научных статей и монографий. С появлением новых технологий и нейромониторинга в частности парезы NLR стали редким 
явлением. По данным зарубежных авторов, 
паралич NLR после хирургического лечения 
регистрируется у 0,8–8,3% и сохраняется 
через год у 0,3–3% пациентов [3]. Однако 
в хирургической тиреоидологии еще имеются нерешенные задачи, главной из которых 
является предотвращение послеоперационного гипопаратиреоза (постоянные формы 
выявляются в 0,4–43% случаев) [4, 5]. Но незаслуженно “незамеченными”, по мнению 
многих авторов, остаются повреждения 
RENLS. По современным данным, парезы 
RENLS достигают 58% после оперативных 
вмешательств на ЩЖ [4, 6, 7].
RENLS иннервирует MCT, которая обеспечивает натяжение голосовых связок посредством наклона вперед щитовидного 
хряща относительно перстневидного (образование высокочастотных звуков). При повреждении RENLS пациенты могут отмечать 
охриплость, невозможность произносить 
высокие звуки, “быструю утомляемость” го
Results. The piercing point of the nerve is always located at the inferior pharyngeal constrictor muscle 
without protruding beyond the oblique line of thyroid cartilage superiorly and tendinous arch of the inferior 
pharyngeal constrictor muscle anteriorly. The nerve had the parallel direction in 92.8% of cases (angel less 
than 30 degrees) relative to the oblique line and in 85.7% cases it was in close proximity to this line (at distance up to 4 mm).
The proposed topographic classification of the location of the external branch of the superior laryngeal 
nerve is based on localization of the piercing point of the nerve relative to the length of the oblique line 
of thyroid  cartilage and the risk of nerve damage. In 14.2% of cases, the piercing point was in the front third 
of the line (type I), and in 50% it was in the middle third of this line (type II). These variations of the external 
branch of the superior laryngeal nerve was in close proximity to the upper pole of the thyroid gland, which 
could have lead to its damage during surgery. In type III and IV (35.8%) – the piercing point in the muscle 
was located as far as possible from the upper pole of the thyroid gland and the greater part of the nerve was 
covered with the fibers of inferior pharyngeal constrictor muscle.
Conclusion. We identified the main orienteers for the search and proposed anatomical classification of the 
location of the external branch on the superior laryngeal nerve. 
Key words: external branch of the superior laryngeal nerve, larynx innervation, thyroid surgery.

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

163
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

лоса. Такие симптомы становятся заметными сразу после операции профессиональным спикерам и певцам [1, 4, 7–12]. Кроме 
того, пациенты могут жаловаться на явления 
дисфагии и поперхивание при употреблении 
жидкой пищи, что значительно снижает качество жизни [10, 12, 13].
Вариабельность и неточность симптоматики при повреждении нерва связаны с отсутствием “золотого стандарта” в определении парезов RENLS [4, 12]. Фониатрическая 
оценка голосовой функции гортани, ларингоскопия, функциональные пробы и даже 
электромиография (основной способ определения атрофии MCT) остаются технически 
сложными, инвазивными и малодостоверными методиками [1, 4, 6, 11, 12, 14].
К сожалению, многие хирурги до сих пор 
не видят необходимости в идентификации 
RENLS во время хирургического вмешательства в связи с сомнительной ролью этой 
структуры в голосообразовании, отсутствием четких топографических ориентиров 
и сложностью интраоперационной визуализации [15]. Согласно мнению ряда авторов, 
основанному на топографо-анатомических 
исследованиях, рутинное выделение нерва 
во время операции не требуется даже при 
“больших” зобах [16, 17].
Однако в большинстве работ, посвященных данной тематике, имеется противоположное мнение. Отмечено, что интраоперационная визуализация нерва значительно 
варьирует [4, 15]. По утверждению M. Friedman и соавт., выделивших 1057 нервов, 
исполь зуя “обычную” технику препаровки 
тка ней в сочетании с детальными знаниями 
анатомии, идентификация RENLS возможна 
в 80–85% случаев. Согласно классификации 
авторов, только в 20% случаев RENLS располагается интрамускулярно, что делает 
невоз можным ее выявление во время операции (тип 3 по M. Friedman).
В 20% случаев RENLS находится ниже 
верхнего полюса ЩЖ и в непосредственной 
близости от хирургических манипуляций 
(тип 2b по C.R. Cernea) [8, 9, 18]. F.J. Chuang 
и соавт. на основании двусторонней микродиссекции 86 гортаней выявляли 2b тип еще 
чаще (в 38% случаев). Увеличение объема 
ЩЖ считается основным фактором риска 

травмы RENLS. Так, при массе ЩЖ 100 г 
и бо лее риск повреждения нерва увеличивается до 54% [1, 8, 9, 11, 13].
На сегодняшний день нейромониторинг 
стал основным методом визуализации, профилактики и диагностики парезов RENLS 
(в случае выявления LOSS-сигнала). Согласно одной из рекомендаций International 
Neural Monitoring Study Group, с целью профилактики повреждения RENLS во время 
операции необходимо обязательно визуализировать нерв. Поэтому в настоящее время 
точное знание анатомии области и топографических точек расположения RENLS становится как никогда актуальным [4].
За последние несколько десятилетий 
в мировой литературе накоплены данные 
о коммуникантной нервной системе гортани. 
С применением электромиографии в практике и экспериментах появляется все больше 
доказательств существования сложной ларингеальной нервной сети, которая необходима для выполнения многогранной и “тонкой” функции гортани. Именно наличием 
анастомозирующих структур во многих работах объясняются такие явления, как транзиторный парез гортани, различное положение голосовых связок при параличе NLR. 
Ключевую роль в этих феноменах, по мнению 
авторов, играет RENLS [14, 15, 19–21].
С развитием новых технологий в хирургии стало возможным идентифицировать 
и сохранять мелкие анатомические структуры во время оперативных вмешательств. 
Так, с внедрением эндоскопической техники 
в эндокринную хирургию появилась возможность лучшей визуализации таких “тонких” 
структур, как RENLS. Кроме того, за последнее десятилетие увеличилось количество сообщений об успешной трансплантации гортани. На этом фоне изучение роли RENLS 
и экстраларингеального сплетения в целом 
приобретает новую актуальность [12, 14].

Цель
Целью работы является определение 
скелетотопических ориентиров поиска и топографо-анатомических вариантов расположения наружной ветви верхнего гортанного 
нерва.

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
164

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

Методы

Дизайн исследования

Проведено одномоментное одноцентровое неконтролируемое исследование трупного материала.

Критерии соответствия
Установлены следующие критерии отбора трупного материала:
1) отсутствие патологии органов шеи 
в анамнезе и на момент данной госпитализации;
2) отсутствие хирургических вмешательств на органах шеи в анамнезе и на момент данной госпитализации;
3) причина смерти не связана с патологией органов шеи.

Продолжительность исследования
Исследование проведено с февраля по 
май 2018 г.

Описание медицинского 
вмешательства
Забор материала проводился в пределах 
собственной фасции шеи (II листка) (классификация В.Н. Шевкуненко [22]). Сверху границей являлась горизонтальная плоскость, 
проходящая несколько выше подъязычной 
кости. Снизу комплекс ограничивался горизонтальной плоскостью, находящейся на 
уровне брахиоцефального артериального 
ствола. Комплекс органов состоял из подъязычной кости, гортани, гортаноглотки, 
трахеи  (до бифуркации), участка пищевода, 
ЩЖ, сосудисто-нервного пучка (участков 
общей, наружной и внутренней сонных артерий, внутренней яремной вены, блуждающего нерва), окружающей жировой клетчатки и мышц соответствующего фасциального 
пространства.
На первом этапе работы осуществлялся 
доступ к треугольнику Джолла (в англоязычной литературе: sternothyrolaryngeal triangle, 
эпонимы: Joll’s triangle, Jolles space, Reeve 
space) посредством вскрытия III фасциального листка шеи по средней линии и рассечением MSH и MST. Краниальные части последних отводились кверху, что способствовало 
визуализации всех структур треугольника.

Далее выполнялась микродиссекция органокомплекса с обеих сторон с выделением 
верхнего полюса ЩЖ, RENLS, верхней щитовидной артерии и ее ветвей. RENLS прослеживалась от места “входа” в MCPI до блуждающего нерва с выделением RINLS. Место 
пенетрации нервом мышцы являлось основным точечным ориентиром поиска RENLS.
На следующем этапе проводилось простое геометрическое измерение расположения точки “входа” в MCPI и дистального 
участка нерва относительно опорно-двигательных структур гортани. Все анатомические картины фотографировались и фиксировались в электронном виде.
На основании анализа диссекционного 
материала создавалась зарисовка анатомической картины в виде рисунка-схемы.

Основной исход исследования
Проведен анализ расстояний от RENLS 
до ближайших анатомических ориентиров 
(LO и arcus tendineus MCPI).

Дополнительный исход 
исследования
Проанализировано синтопическое расположение основного ствола RENLS и верхней щитовидной артерии. В ходе диссекции 
определялось количество и локализация дополнительных веточек RENLS.

Этическая экспертиза
Протокол исследования одобрен ло кальным 
этическим 
комитетом 
ГБУЗ 
ГКБ 
им. А.К. Ера мишанцева ДЗМ, выписка из 
протокола №01(1)-2018 от 25.01.2018.

Статистическая обработка
При планировании данной поисковой работы не была сформулирована научная гипотеза, требующая доказательства методами 
медицинской статистики. Результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин.

Результаты

Объекты (участники) исследования
В 21 трупном органокомплексе выявлено 
40 RENLS (два нерва не идентифицированы).

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

165
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

Основные результаты 
исследования

При выборе топографо-анатомических 
ориентиров установлены следующие условия:
1) постоянство анатомической структуры во всех препаратах;
2) простота визуализации или пальпации;
3) максимально близкое расположение 
к RENLS;
4) необходимость нескольких анатомических структур для создания двумерной оси 
координат;
5) ограничение малого анатомического 
пространства для поиска RENLS.
Заданным условиям при анализе 42 анатомических картин ответили две структуры: 
LO и сухожильная дуга нижнего мышечного 
сжимателя глотки (arcus tendineus MCPI).
По наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща в косом направлении спереди назад и снизу вверх располо
жена LO. Последняя значительно выдается 
на поверхности хряща и может быть легко 
определена пальпаторно. Ориентировкой 
для поиска LO in vivo могут служить места 
прикрепления: снизу – MST, сверху – MHT. 
MCPI большей своей частью крепится к этой 
же линии, а спереди частично к перстневидному хрящу, образуя между двумя точками 
крепления сухожильную дугу – arcus tendineus. В препаратах сухожильная дуга идентифицировалась как задняя граница MCT 
(рис. 1). Данные структуры отмечены в большинстве атласов по анатомии [22–24].
В нашей работе точки “входа” RENLS 
спроецированы на LO, arcus tendineus и выполнены следующие геометрические расчеты:
1) определялось расположение точек 
“входа” нерва относительно длинника LO 
(горизонтальная координата);
2) определялось расстояние от точки 
“входа” нерва до LO (вертикальная координата);

Рис. 1. Схема. Основные скелетотопические ориентиры и варианты расположения RENLS. MST рассечена, отведена кверху. а – вид справа. PR – pars recta MCT, PO – pars obliqua MCT. Стрелками отмечены места “входа” нервов 
в MCPI (три типа расположения RENLS). Отмечены углы направления нерва относительно LO. На MCPI точечным 
штрихом выделен треугольник, ограничивающий малое пространство для поиска RENLS. б – вид спереди. I тип 
RENLS. Типичное расположение нерва (в непосредственной близости и параллельно LO). Pinpoint – точка пенетрации, точка “входа” нерва в MCPI.

б

MST

MCPI

LO
LO

MTH

I тип

ветви

Pinpoint

Arcus tendineus

а

MST

MCPI

PR

PO

MTH

Задняя 
треть LO

III тип

II тип

I тип

Средняя 
треть LO

Передняя 
треть LO

Arcus tendineus

Угол к LO

Нижняя граница 
треугольника

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
166

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

3) определялся угол, образованный дистальной частью нерва и LO.
Для удобства анализа и создания в дальнейшем практической классификации расположения нерва LO была поделена спереди 
назад на три равные части. Точки пенетрации 
нервом мышцы спроецированы на длинник 
линии (горизонтальная координата) (рис. 1, 
табл. 1).
С целью определения второй координаты измерены расстояния от точки пенетрации каждой RENLS до LO в вертикальном 
направлении (рис. 1, табл. 2).
Согласно полученным данным, место 
“входа” нерва всегда располагалось на MCPI 

(кроме случаев, когда нерв не был выявлен). 
Далее нерв пенетрировал волокна MCPI 
и проходил интрамускулярно или под фасцией этой мышцы. Отмечено, что точка пенетрации RENLS во всех препаратах не выступала за пределы LO сверху, не опускалась 
ниже arcus tendineus и не располагалась кпереди от этой сухожильной дуги (на MCT). 
Таким образом, LO являлась верхней топографо-анатомической границей распо ложения RENLS, а arcus tendineus – передней.
Однако дистальная часть RENLS, располагавшаяся на MCPI, имела различное 
направ ление относительно LO. Взяв за основание угла эту линию, мы вычислили угол 
направ ления нерва (рис. 1, табл. 3).
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев точка “входа” нерва располагалась в непосредственной близости 
или несколько книзу от LO (в пределах 4 мм 
в 85,7% случаев) и с максимальным удалением до 6 мм от нее.
Дистальная часть RENLS, располагавшаяся на MCPI, чаще направлялась параллельно или под острым углом менее 30 градусов 
относительно LO (в 92,8% случаев). Только 
в одном (2,4%) случае выявлен максимальный угол в 45 градусов. Направление нерва 
соответствовало ходу волокон MCPI, что 
в свою очередь, вероятно, зависело от конституционных особенностей человека. Так, 
в большинстве препаратов волокна имели 
параллельное направление относительно LO 
и соответственно этому RENLS была параллельна LO.
Подводя итог, можно отметить, что чаще 
RENLS имела параллельное направление 
отно сительно LO, а также находилась в непосредственной близости к этой линии. Однако 
локализация точки “входа” относительно 
длинника линии была вариабельной. В большинстве (50%) случаев место пенетрации 
проецировалось в средней трети LO (II тип), 
а в 14,2% локализовалось в области передней трети этой линии (I тип). Такие топографо-анатомические варианты RENLS находились в непосредственной близости от верхнего полюса ЩЖ, что при хирургическом 
вмешательстве могло привести к их повреждению. При III типе точка “входа” в мышцу 
располагалась максимально удаленно от 

Таблица 1. Варианты расположения точки пенетрации 
RENLS относительно длинника LO (горизонтальная 
координата)

 
                Часть LO 
                   Количество RENLS
  (топографо-анатомические 
 
          типы RENLS) 
Абс. 
%

 
Передняя треть LO (I тип) 
6 
14,2
 
Средняя треть LO (II тип) 
21 
50,0
 
Задняя треть LO (III тип) 
13 
31,0
 
RENLS не найдена (IV тип) 
2 
4,8
 
Общее количество 
 
односторонних диссекций 
42 
100

Таблица 2. Расстояние от точки пенетрации RENLS 
до LO (вертикальная координата)

 
           Расстояние (мм)               Количество RENLS
 
 
Абс. 
%

 
0–2 
19 
45,2
 
2–4 
17 
40,5
 
4–6 
4 
9,5
 
RENLS не найдена 
2 
4,8
 
Общее количество 
 
односторонних диссекций 
42 
100

Таблица 3. Угол направления RENLS относительно LO

 
          Угол (градусы)                    Количество RENLS
 
 
Абс. 
%

 
0–10 
20 
47,6
 
10–20 
10 
23,8
 
20–30 
9 
21,4
 
30–45 
1 
2,4
 
RENLS не найдена 
2 
4,8
 
Общее количество 
 
односторонних диссекций 
42 
100

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

167
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

верхнего полюса щитовидной железы и большая часть нерва оказывалась прикрыта волокнами MCPI. В двух (4,8%) случаях RENLS 
выявить не удалось. Возможно, последний 
имел полностью интрамускулярное расположение, что расценено нами как IV топографический вариант нерва. Таким обра зом, предложенная классификация постро ена на расположении точки “входа” относительно 
длинника LO и риска повреждения RENLS 
(табл. 1, рис. 2–4).
Основываясь на полученных топографоанатомических данных, определено малое 
треугольное пространство, в которое проецировались точки пенетрации и дистальные 
экстрамускулярные части всех выделенных 
RENLS. Так, при анализе анатомических картин точка “входа” нерва всегда располагается на MCPI, не выступая за пределы LO 
сверху, а спереди – arcus tendineus. Дистальная часть нерва чаще локализовалась 
параллельно LO и в непосредственной 
близости  к ней (максимальное расстояние 
до 6 мм). Таким образом, нижней границей 
области можно считать линию, соединяющую концы LO и arcus tendinеus (рис. 1–4).

Рис. 2. I тип RENLS. Вид справа. PR – pars recta MCT, 
PO – pars obliqua MCT. MST, MTH отсечены. Отмечена 
область прикрепления этих мышц – LO. Стрелкой указана точка “входа” нерва в MCPI.

Рис. 3. II тип RENLS. Вид справа. PR – pars recta MCT, 
PO – pars obliqua MCT. MST пересечена, отведена 
вверх. Стрелкой указана точка “входа” нерва в MCPI. 
Нерв располагается максимально низко от LO (6 мм) 
и под углом 45 градусов к этой линии.

Рис. 4. III тип RENLS. Вид слева. PR – pars recta MCT, 
PO – pars obliqua MCT. MST, MTH отсечены. Отмечена 
область прикрепления этих мышц – LO. Стрелкой указана точка “входа” нерва в MCPI.

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
168

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

Дополнительные 
результаты исследования

Синтопия с верхней щитовидной артерией. Во всех случаях RENLS располагалась 
глубже и медиальнее, но в тесном контакте 
с верхней щитовидной артерией и ее ветвями. Однако единого сосудисто-нервного 
фасциального футляра структуры не имели. 
Поэтому при мобилизации верхнего полюса 
ЩЖ и тракции верхней щитовидной артерии 
латеральнее и кпереди можно легко визуализировать вышеописанный треугольник 
и отсепарировать в нем дистальный участок 
нерва. Только в одном (2,4%) случае RENLS 
располагалась между ветвями верхней щитовидной артерии (рис. 5).
Дополнительные веточки RENLS. При 
микродиссекции основного ствола RENLS 
до точки пенетрации в MCPI обнаружены 
допол нительные веточки нерва, имеющие 
различную топографию и количество (табл. 4, 
рис. 6).
Таким образом, при микродиссекции 
более чем в половине случаев (54,7%) экстрамускулярно расположенный основной 
ствол RENLS имел дополнительные веточки, 
направляющиеся к окружающим органам 

и тканям (не к MCT). Все веточки стратифицированы по расположению и возможному 
органу иннервации:
1) нижняя ветвь – направляется вниз 
и кпереди к области перстнещитовидного 
соединения или к ткани ЩЖ;
2) верхняя ветвь – располагается на MST 
или MTH;
3) ветви, располагающиеся на MCPI.
C точки зрения нейрофизиологии и практической хирургии наибольший интерес 
представляет собой нижняя веточка RENLS, 
“вход” которой часто располагается в обла
Рис. 5. Синтопия RENLS с верхней щитовидной артерией. а – вид справа, III тип (черной стрелкой указана точка 
“входа” нерва). Верхняя щитовидная артерия отведена латерально. Белой стрелкой указано место перекреста 
нерва с ветвями верхней щитовидной артерии. ATS – arteria thyroidea superior, верхняя щитовидная артерия (PNA). 
б – рисунок-схема. 

а
б

MST

MCT

MCPI

ATS

RENLS

RINLS

LO

LO

MTH

ЩЖ

Таблица 4. Количество веточек RENLS, образованных 
экстрамускулярным участком нерва

 
              Количество                    Количество RENLS
 
дополнительных веточек 
 
                 RENLS 
Абс. 
%

 
0 
17 
40,5
 
1 
12 
28,6
 
2 
8 
19,0
 
3 
3 
7,1
 
RENLS не найдена 
2 
4,8
 
Общее количество 
 
односторонних диссекций 
42 
100

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

169
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

Обсуждение основного 
результата исследования
До сих пор не существует единого протокола техники операции предупреждающего повреждения RENLS. Для решения 
этой проблемы International Neural Monitoring 
Study Group предложены три следующие 
хирур гические методики [4]:
1) обязательная визуализация нерва во 
время операции;
2) идентификация 
нерва, 
используя 
нейромониторинг;
3) избегать встречи с нервом и максимально близко к капсуле ЩЖ перевязывать 
сосуды верхнего полюса.
Отсутствие консенсуса по данному вопросу обусловлено несколькими причинами: 
не определены постоянные (скелетотопические) ориентиры поиска RENLS; топографо-анатомическая вариабельность расположения ветви; нечеткое понимание роли 
нерва в функции гортани [15].

сти перстнещитовидного соединения в непосредственной близости от NLR. Подобные 
структуры нами выявлены в 13 (31,0%) случаях. Однако прямого анастомоза между дву мя 
нервами не визуализировано (рис. 6).

Обсуждение

Резюме основного 
результата исследования
1. Основными ориентирами при поиске 
RENLS являются LO и arcus tendineus MCPI.
2. Выделенные скелетотопические структуры ограничивают малое треугольное пространство, в которое проецировались точки 
пенетрации и дистальная часть всех выявленных RENLS.
3. На основе полученных данных предложена классификация вариантов расположения RENLS, базирующаяся на локализации 
точки пенетрации относительно длинника LO 
и соответствующем риске повреждения 
нерва во время операции.

Рис. 6. Дополнительные веточки RENLS. Вид слева. а – выделенный RENLS имеет две ветви: 1 – основной ствол 
с точкой “входа” в проекции средней трети LO (II тип); 2 – нижняя веточка, направляющаяся к задней поверхности 
верхнего полюса ЩЖ. б – мобилизирована доля ЩЖ, отведена вперед и медиально. Основной ствол RENLS отсечен. Нижняя веточка нерва направляется к перстнещитовидному соединению. NLR также взят на лигатурную держалку, отведен кпереди и медиально. Выделена нижняя щитовидная артерия, образующая две ветви. Черная 
стрелка указывает на место “входа” нижней веточки RENLS в области перстнещитовидного соединения. Белые 
стрелки – “вход” в гортань двух веток NLR. ATI – arteria thyroidea inferior, нижняя щитовидная артерия (PNA). 

а
б

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
170

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №4
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(4)
doi: 10.14341/serg10050

Постоянные анатомические 
ориентиры
D.A. Moosman и соавт. (1968), изучая 
расположение RENLS на 200 трупах, определили пространство для поиска нерва, названное позже треугольником Джолла (Joll’s 
triangle, в интерпретации различных авторов: пространство Jolles, Reeve, stero thyroidlaryngeal triangle). Пространство ограничено 
спереди MST, с медиальной стороны – 
MCPI и MCT, латерально – верхним полюсом 
ЩЖ и верхней щитовидной артерией [4, 11, 
12, 25]. Важно отметить, что обозначенные 
с латеральной стороны границы представляют собой вариабельные анатомические 
структуры. Так, при различных степенях 
увели чения зоба расположение верхнего полюса ЩЖ и сосудов будет меняться, что 
может значительно расширить масштабы 
поиска нерва.
Только постоянные скелетотопические 
ориентиры могут внести ясность в определение местоположения RENLS во время 
операции, ограничив зону поиска до минимума. По этой причине ряд исследователей 
пытались выделить подобные структуры. 
Например, F.J. Chuang и соавт. в анатомической работе, основанной на препарировании 86 нервов, доказали, что нижний рог 
щитовидного хряща является надежной ориентировочной точкой при поиске RENLS. 
Эта структура легко пальпируется и отличается анатомическим постоянством. Однако 
расстояние от рога до нерва в среднем составляет 1,5 см, тогда как от LO до выделенной нами точки «входа» нерва в 85,7% случаев – 4 мм [26].
P. Whitfield и соавт., проведя анатомические исследования на трупах и выявив 13 нервов, также определили твердые ориентиры 
для идентификации RENLS. Такой структурой, по их мнению, является область щитоперстневидного соединения [7]. Однако 
сами ми авторами не определено четких 
границ данной анатомической структуры, 
а в классических атласах анатомии такая 
структура не обозначена [22–24].
В свою очередь International Neural 
Monitoring Study Group рекомендует стимулировать электродом ткани, находящиеся 
параллельно и на 1–2 мм ниже области при
соединения MST к щитовидному хрящу 
(по ходу LO). Именно в этой области, отмечают авторы, с высокой вероятностью можно 
выявить RENLS [4]. Г.Н. Карадимитров при 
увеличении ЩЖ ориентировался также на 
LO (при высоком расположении верхнего 
полюса ожидались технические сложности 
при обработке и мобилизации сосудистой 
ножки) [13]. Итальянские авторы при обзоре 
литературы отметили ту же структуру в качестве главного ориентира в поисках RENLS 
(E. Varaldo). Действительно, согласно нашим 
анатомическим данным, нерв чаще параллелен этой линии, а его точка пенетрации 
находится в большинстве случаев на расстоянии до 4 мм ниже этой линии.
Y.H. Cha и соавт. определили другие два 
важных, по их мнению, анатомических ориентира. Первым ориентиром служила точка 
пенетрации нервом MCPI, вторым – линия 
соединения MCPI и MCT (в нашей работе 
обозначена как arcus tendineus) [15]. По 
нашим данным, во всех случаях точка “входа” 
располагалась на MCPI и не выступала за 
пределы сухожильной дуги. Только в 4 (9,5%) 
случаях RENLS пенетрировала эту мышцу 
вблизи от arcus tendineus.

Варианты расположения нерва
Интерес к топографии RENLS продолжает сохраняться и в настоящее время. 
При мером тому служит множество классификаций расположения нерва, предложенных различными авторами за последние 
30 лет [4].
• В 1992 г. группой исследователей из 
Бразилии C.R. Cernea и соавт. опубликованы две работы, посвященные хирургической анатомии RENLS. В первой статье 
приводятся результаты интаоперационной визуализации нерва у 76 пациентов 
и сделан вывод о значительном снижении числа послеоперационных парезов 
RENLS [8]. Второе исследование основано на анализе расположения 29 RENLS на 
трупном материале. По итогам работ авторами выделено три варианта расположения нерва: 1, 2А, 2В [9].
• A. Kierner и соавт. классифицировали четыре  топографических типа RENLS: 1, 2, 
3, 4. Работа опубликована в 1998 г. и ос