ОГЛАВЛЕНИЕ


Стр.
ОСНОВНЫЕ АББРЕВИАТУРЫ......................................4
ВВЕДЕНИЕ...................................................6
Глава 1 ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА НА
РАННИХ СРОКАХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...............................................11
1.1  «Посттравматический остеоартроз» - определение...... 11
1.2  Эпидемиология внутрисуставных переломов и посттравматических остеоартрозов............................................ 12
1.3  Патогенез посттравматического остеоартроза.......... 13
1.4  Методы диагностики посттравматического остеоартроза. 14
    1.4.1 Клинические и инструментальные методы.......... 14
    1.4.2 Лабораторные методы............................ 16
    1.4.3 Определение биомаркеров остеоартроза в синовиальной жидкости............................................ 17
1.5  Способы постгоспитального ведения больных с внутрисуставными переломами................................................ 18
    1.5.1 Нехирургические медикаментозные методы......... 18
    1.5.2 Интраартикулярные препараты.....................21
    1.5.3 Клеточные технологии............................ 22
    1.5.4 Вспомогательные методы лечения.................. 25
Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ................................ 27
    2.1 Информация об участниках исследования............ 27
    2.2 Методика внутрисуставных инъекций................ 30
    2.3 Использованные в исследовании методы.............. 31
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ И КОММЕНТАРИИ К НИМ.................... 33
ВЫВОДЫ.................................................... 53

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................... 54
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ........................ 55
ПРИЛОЖЕНИЯ................................... 68

ОСНОВНЫЕ АББРЕВИАТУРЫ



Адг Адгелон для внутрисуставных инъекций
ВАШ Визуальная аналоговая шкала
ВН Временная нетрудоспособность
ВПС Внутрисуставной перелом
ГАГ Гликозаминогликан
ГК Гиалуроновая кислота
ГКС Глюкокортикостероид
ГСС Голеностопный сустав
КЖ Качество жизни
КлинГр Клиническая группа
КонтГр Контрольная группа
КС Коленный сустав
ЛФК Лечебная физкультура
МПП Металлопротеиназа
МСК Мезенхимальная стволовая клетка
НМЛ Немедикаментозное лечение
НПВП Нестероидный противовоспалительный препарат
ОА      Остеоартроз
ПА      Потребность в анальгетиках
ПТОА Посттравматический остеоартроз
РГБ     Разгибание
РТТТС Рентгеновская суставная щель
РСЩии'и Высота РСЩ в самом узком месте на рентгенограмме
СВЖ     Синовиальная жидкость
СГБ     Сгибание
СХ      Суставной хрящ
СХК     Субхондральная кость

ТБС
ТД ФР ФТЛ хп Ц-Т

5

  Тазобедренный сустав
  Терапевтическая доза
  Фактор роста
  Физиотерапевтическое лечение
  Хондропротектор
  Цель - Т

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы


     На госпитальном этапе лечения внутрисуставных переломов (ВСП), как известно, основной задачей является стабильное и точное восстановление соприкасающихся поверхностей. Далее, в поликлинике, пациент получает общепринятую терапию: иммобилизация до полной консолидации, использование внутримышечно или перорально нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и хондропротекторов (ХП), и немедикаментозное лечение (НМЛ). Объем проводимого больным НМЛ зависят от оснащенности амбулаторного звена оборудованием и кадрами, отсутствия противопоказаний и т.д. Стандартами определены следующие виды НМЛ: физиотерапевтическое лечение и массаж, лечебная физкультура (ЛФК) и механотерапия, применение ортопедических пособий, санаторнокурортное лечение.
     Однако, даже при изначально идеальном восстановлении хрящевых поверхностей костей и получении полного комплекса НМЛ, зачастую в короткие сроки развивается посттравматический остеоартроз (ПТОА) высоких степеней. ПТОА же приводит к хроническому болевому синдрому, ухудшению качества жизни, длительной потере трудоспособности и, в худшем случае, к инвалидизации и необходимости эндопротезирования, что сопровождается большими индивидуальными и государственными экономическими потерями.
     Перечисленное не позволяет удовлетвориться результатами современного ведения пациентов с ВСП и принуждает к поиску новых способов профилактики тяжелого ПТОА или отдаления сроков его


возникновения.

Зарубежные коллеги в эксперименте на млекопитающих выявили, что при ВСП процессы воспаления и деполимеризации суставного хряща (СХ) происходят аналогично изменениям при остеоартрозе (ОА) [75,76].
     Нами получены обнадеживающие результаты в лечении уже существующего тяжелого ПТОА путем внутрисуставного введения двух ХП разнонаправленного действия [20,53]. Мы руководствовались гипотезой, что этот способ может также предотвратить ПТОА.
     Поскольку, сперва при ВСП преобладает воспаление, сначала вводили Цель-Т (Ц-Т), у которого более выражено противовоспалительное действие [12,57]. Затем, после подавления инфламмационных явлений, применяли “Адгелон для внутрисуставных инъекций” (Адг) для восстановления, преимущественно, СХ [12,57].


            Цель исследования


     Улучшить результаты амбулаторного лечения больных с ВСП при помощи внутрисуставного введения двух ХП из разных фармакологических групп.


            Задачи исследования


     1.      Провести анализ результатов традиционного амбулаторного лечения больных с ВСП.

2.       Установить схему внутрисуставного введения двух различных ХП при ВСП в условиях поликлиники с точки зрения экономической выгоды, действенности и безопасности.
     3.       Изучить действие раннего интраартикулярного введения ХП на скорость развития ПТОА, анатомо-функциональные характеристики сустава, восстановление трудоспособности и повышение уровня жизни.
     4.      Разработать рекомендации к применению в амбулаторной хирургии.


            Научная новизна


     Впервые рассмотрена возможность раннего амбулаторного внутрисуставного введения ХП при ВСП.
     Изучено влияние интраартикулярного введения ХП на скорость развития ПТОА.
     Предложено применение двух ХП различного состава и действия на СХ для усиления фармакологического эффекта.


            Научная и практическая значимость


     В процессе работы установлено, что предложенная методика способствует замедлению скорости потери СХ, сокращению сроков нетрудоспособности, предотвращению ранней инвалидизации.
     Наряду с сокращением размеров социальных выплат по потере трудоспособности, отдалялись сроки проведения эндопротезирования. Это способствовало сокращению общих экономических затрат.

Реализация результатов исследования


     Полученные результаты послужили основой для разработки практических рекомендаций для амбулаторного хирурга и травматолога-ортопеда, применяющихся в поликлиниках г. Воронежа.


            Основные положения, выносимые на защиту


     1.       Стандартное амбулаторное лечение ВСП не способствует торможению развития тяжелого ПТОА.
     2.       Пациентам с ВСП на ранних сроках целесообразно внутрисуставное введение ХП, что замедляет процесс деструкции СХ.
     3.       Ввиду возможной недостаточной эффективности применения одного ХП, необходимо сочетание двух различных по действию на СХ препаратов.
     4.       Применение предлагаемой методики способствует снижению скорости развития ПТОА, уменьшению болевых ощущений, ускорению восстановления функции сустава, повышению качества жизни (КЖ).
     5.       В результате использования способа лечения укорачиваются сроки нетрудоспособности, отдаляется проведение артропластических операций, снижаются затраты государства и больного.

Апробация диссертации


     Полученные в работе результаты озвучены в докладе на юбилейной научно-практической конференции с международным участием “Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и комбустиологии” [23], а также опубликованы в “Научно-медицинском вестнике Центрального Черноземья” [18] и в сборнике тезисов Рязанского ГМУ “Дегенеративно-дистрофические заболевания и повреждения тазобедренного сустава” [19].


            Публикации


     Опубликовано по теме диссертационного исследования двенадцать статей, из них 5 - в журналах, рекомендуемых ВАК. Получен патент РФ на изобретение.


            Объем и структура диссертации


     Машинописный текст работы, в объеме 76-и печатных страниц, включает три основные главы, а также оглавление, список аббревиатур, введение, выводы, практические рекомендации, литературный перечень и приложения. Диссертация снабжена 13-ю таблицами, 28-ю графиками и рентгенограммами, иллюстрирующими клинические случаи.

ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОАРТРОЗА НА РАННИХ СРОКАХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)


            1.1 «Посттравматический остеоартроз» - определение


     Итак, ВСП являются причиной запуска механизмов развития ПТОА.
     Исходя из современных представлений, ОА вообще и ПТОА в частности, заключается в разрушении СХ, патологической перестройке субхондральной кости (СХК), образовании остеофитов и обязательном наличии воспаления во всех структурных элементах сустава [50].
     Отечественными учеными все чаще предлагается изменить термин «остеоартроз» на «остеоартрит», как принято у зарубежных коллег (osteoarthritis) [4]. Связано это с первичным запуском реакций воспаления при развитии ОА. Однако, на наш взгляд, инфламмация и процесс разрушения СХ тесно взаимосвязаны и не является существенным, какой аспект будет акцентирован в названии - дегенеративный или воспалительный. Кроме того, в отечественной медицине по сей день используется терминология МКБ 10:
     М 16.4 - посттравматический коксартроз двусторонний;
     М 16.5 - другие посттравматические коксартрозы;
     М 17.2 - посттравматический гонартроз двусторонний;
     М 17.3 - другие посттравматические гонартрозы;
     М 19.1 - посттравматический артроз других суставов.
Поэтому, мы будем следовать общепонятной классификации.

1.2 Эпидемиология внутрисуставных переломов и посттравматических остеоартрозов


     Частота ВСП, а, следовательно, ПТОА, постоянно прогрессирует в мире. Этот печальный факт связан со следующим:
     1)       увеличением скорости и количества передвижных средств и, как следствие, транспортного травматизма;
     2)      ростом числа и утяжелением травм на производстве;
     3)       старением популяции планеты и увеличением числа случаев выраженного остеопороза, приводящего к переломам при незначительном механическом воздействии [63].
     Отмечается, что частота ВСП в России составляет 7 - 30 % от числа всех переломов [9].
     Переломы в тазобедренном суставе (ТБС) приводят к развитию ПТОА в 10,2 - 70,1 %, и 25 - 55 % получают группу инвалидности [11,37].
     Посттравматический гонартроз возникает после переломов в коленном суставе (КС) в 35,5 - 69,75 %, а инвалидизация составляет 25 - 50 % [16,27].
     При переломах в голеностопном суставе (ГСС) ПТОА возникает у 25 -50 % потерпевших, со стойкой потерей трудоспособности в 8,8 - 40% [5].
     В общем, после ВСП нижних конечностей, ПТОА возникает у 60 - 82,5 % пациентов трудоспособного возраста, из которых 35 % признаны инвалидами [70].