Профилактика-приоритет клинической маммологии

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ

Москва
2015

ПРОФИЛАКТИКА — 
ПРИОРИТЕТ 
КЛИНИЧЕСКОЙ 
МАММОЛОГИИ

Под редакцией 
заслуженного деятеля науки РФ, 
проф. Н.И. Рожковой,
заслуженного врача РФ, чл.-корр. РАН, 
проф. А.Д. Каприна

УДК 
618.19-006.04
ББК 
55.691.3
 
П84

Авторский коллектив:
д.м.н. Н.И. Рожкова; д.м.н., чл.-корр. РАН А.Д. Каприн,
к.м.н. И.И. Бурдина, к.м.н. С.Б. Запирова, к.м.н. А.В. Кондаков, к.м.н. М.Л. Мазо, 
к.м.н. С.П. Прокопенко, к.м.н. В.А. Семикопенко, к.м.н. О.Э. Якобс, 
к.т.н. А.Р. Дабагов

Профилактика — приоритет клинической маммологии / [Н.И. Рожкова и др.]; под ред. Н.И. Рожковой, А.Д. Каприна. — Москва: СИМК, 2015. — 
188 с.: ил. — Авт. указаны на обороте тит. л. 
ISBN 978-5-91894-043-3
I. Рожкова, Н.И.

Агентство CIP РГБ

В книге представлены последние достижения научной и практической медицины в области профилактики заболеваний молочной железы. Подробно описана современная система скрининга заболеваний молочной железы, основанная на учете 
особенностей строения молочных желез и риска заболеваемости раком у молодых 
женщин и женщин старше 40 лет. Представлены стандартные алгоритмы обследования женщин при различных клинических ситуациях. Представлена программа 
первичной профилактики рака молочной железы, выделены основные факторы 
риска заболевания раком молочной железы и показаны меры борьбы с ними. В рамках вторичной профилактики описаны варианты современного лечения доброкачественных заболеваний молочной железы. Третичная профилактика представлена программой ре абилитации после комплексного лечения рака молочной железы, 
включающей современные виды лечения осложнений и противорецидивного лечения. Включено положение, проект типовой структуры и табель оснащения кабинета реабилитации для осуществления современной третичной профилактики.
Книга представляет интерес для студентов медицинских вузов, клинических 
ординаторов, аспирантов, широкого круга врачей, занимающихся патологией молочной железы.

УДК 618.19-006.04
ББК 55.691.3

©  Рожкова Н.И., Каприн А.Д., 2015
©  Оформление. ООО «МК», 2015
©  ООО «МК», 2015

Все права защищены. Никакая часть данной 
книги не может быть воспроизведена в какойлибо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ......................................................................................................................................   4
Введение .............................................................................................................................................   7
Глава 1. 
Первичная профилактика заболеваний молочной железы ........................  18
Общие сведения о необходимости первичной профилактики 
заболеваний молочных желез .............................................................................  18
Социологические исследования о необходимости 
систематического обследования молочных желез .........................................  19
Понятия о разновидностях профилактики .....................................................  23
Факторы риска рака молочной железы, механизмы их действия ..............  24
Гормональные факторы ........................................................................................  26
Эндогенные гормональные влияния .................................................................  27
Экзогенные гормональные влияния .................................................................  31
Факторы окружающей среды и образа жизни ................................................  32
Индивидуальный анамнез ...................................................................................  37
Самостоятельный контроль молочной железы ..............................................  49
Порядок организации деятельности смотрового кабинета 
амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему 
выявлению заболеваний молочной железы ....................................................  50
Диагностические алгоритмы при обследовании молочной железы 
(в зависимости от клинической ситуации) .....................................................  53
Методология работ по профилактике заболеваний 
молочной железы ...................................................................................................  59
Школа женского здоровья....................................................................................  61
Литература ................................................................................................................117
Глава 2. 
Вторичная профилактика заболеваний молочной железы. 
Современные варианты лечения доброкачественных заболеваний ........124
Лечение различных форм мастопатии ...............................................................127
Литература ................................................................................................................138
Глава 3. 
Третичная профилактика. Реабилитация после комплексного 
лечения рака молочной железы ............................................................................140
Современные представления о развитии постмастэктомических 
осложнений...............................................................................................................141
Диагностика и реабилитация ...............................................................................143
Коррекция постмастэктомического дефекта ...................................................145
Хирургические технологии реконструкции груди 
и экзопротезирование ............................................................................................149
Консервативное лечение .......................................................................................151
Заключение .........................................................................................................................................159
Приложения .......................................................................................................................................162
Разработка маммографического аппарата с томосинтезом ...............................................168 
Андрей Каприн: слияние институтов поможет работать в одном ритме .....................174 
О Национальном центре онкологии репродуктивных органов .............................................179

ПРЕДИСЛОВИЕ

Почти 100 лет назад 24 октября 1924 г. на заседании Всероссийского общества борьбы против раковых заболеваний корифей отечественной онкологии 
проф. Н.Н. Петров сделал доклад на тему «Успехи современной науки и учение 
о раке», в котором определил первоочередные задачи общества: «Ближайшие 
практические задачи в России сводятся к распространению в населении сведений о раке, к открытию особых раковых больниц и к созданию хотя бы одного 
института специально для лабораторных и экспериментальных исследований о 
раковой болезни» (цитата по материалам И.П. Ильницкого, 2006). Этот тезис не 
потерял своей актуальности и в настоящее время, поскольку заболеваемость раком различных локализаций приобретает угрожающие тенденции к росту.
Как следует из доклада Секретариата 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения «Профилактика рака и борьба с ним» (документ А58/16 от 2005 г.), 
глобальная цель ВОЗ до 2015 г. в области борьбы против рака — добиться снижения смертности от рака на 2 % ежегодно.
Это связано с тем, что в настоящее время рак является одной из самых распространенных причин заболеваемости и смертности. Ежегодно во всем мире 
регистрируется более 10 млн случаев заболевания раком и более 6 млн случаев 
смерти от него. Рак быает причиной примерно 20 % всех случаев смерти в промышленно развитых странах и в 10 % — в развивающихся странах. Согласно 
прогнозам к 2020 г. количество новых случаев заболевания раком достигнет 15 
млн. в год, а случаев смерти — 10 млн.
В настоящее время достаточно хорошо известны причины этой болезни, что 
дает возможность предотвратить не менее трети всех случаев заболевания ра

Предисловие 
5

ком в мире. Согласно выдержкам из Информационного бюллетеня ВОЗ № 297 
(февраль 2006 г.) рак развивается в связи с изменениями генов, ответственных за 
рост и восстановление клеток. Эти изменения происходят в результате взаимодействия генетических факторов организма с внешними факторами, среди которых — физические канцерогены, такие как ультрафиолетовое и ионизирующее 
излучение, химические канцерогены типа асбест, табачный дым, биологические 
канцерогены в виде инфекций, вызванных вирусами и паразитами, микотоксинами и пр.
Несмотря на то что на многие вопросы еще нет ответов, имеется достаточно 
данных, свидетельствующих о том, что, к примеру, диетические факторы играют 
большую роль в развитии рака. Это относится к избыточному весу — фактору 
многочисленных рисков, к составу рациона питания, малоподвижному образу 
жизни. Убедительны доказательства того, что алкоголь приводит к развитию некоторых форм рака, в том числе и молочной железы.
Накопленные к настоящему времени знания о причинах рака и мерах по его 
профилактике позволяют утверждать, что можно снизить заболеваемость раком 
на одну треть при внедрении стратегии профилактики рака, нацеленной на снижение воздействия факторов риска: изменением модели питания, физической 
активности, исключением вредных привычек, контролем над профессиональными вредными факторами, сокращением времени пребывания на солнце, выполнением своих естественных репродуктивных функций и соблюдением прочих несложных условий.
Важнейшая задача здравоохранения — раннее выявление рака, поскольку 
это обеспечит более эффективное лечение, снизит инвалидизацию, повысит качество жизни пациентов.
Основной целью проверочных обследований должно стать выявление заболевания на той стадии, когда рак локализован. Попутное своевременное выявление доброкачественных заболеваний и их адекватное лечение будет также 
профилактикой возможного последующего развития рака.
Согласно материалам ВОЗ для успешной работы программа раннего выявления заболеваний должна состоять из ряда компонентов: информация населения 
о ранних признаках болезней, безотлагательное обращение к специалисту. Сама 
программа скрининга для женщин должна включать маммографию как метод 
выявления самых ранних признаков болезней и гинекологическое обследование 
с цитологическим тестом на рак шейки матки.
Вместе с тем эти знания не всегда применяются. Работа по профилактике 
рака и борьбе против него сдерживается низким уровнем приоритетности как в 
среде медицинской общественности, так и у населения.
Это связано отчасти с тем, что существует дисбаланс между ресурсами, выделяемыми на научные исследования в области лечения рака, и ресурсами, которые ассигнуются на профилактику этой болезни, несмотря на экономическую 
целесо образность.

Предисловие

Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака. Профилактические мероприятия эффективны вдвойне, поскольку они также способствуют 
профилактике других доброкачественных заболеваний, развитие которых обусловлено теми же факторами риска.
Одно из важных звеньев профилактической программы — просветительские 
проекты, основанные на консолидации усилий общественных, государственных, политических и медицинских структур. В одну из главных задач проектов 
должно входить повышение информированности населения о возможностях 
современных технологий выявления, диагностики и щадящего органосберегающего лечения. Реализация подобных проектов приведет к снижению отказов 
от лечения онкологических больных, уменьшению числа запущенных случаев 
заболеваний, а также будет способствовать снижению влияния шарлатанов, несертифицированных народных целителей, деятельность которых приводит к гибели тысяч людей (Ильницкий А.П., 2006).
Информированности о последних достижениях науки и возможностях медицины, безусловно, способствуют СМИ и телевидение, которые должны регулярно, не реже одного раза в месяц, обновлять свои странички в интернете, используя привлекательные и содержательные по форме материалы.

ВВЕДЕНИЕ

Среди множества проблем общей онкологии особое место занимает онкология молочной железы. Она чрезвычайно актуальна, поскольку имеет свои особенности, определяющие демографическую ситуацию и социальный статус всех 
стран мира, включая и Россию.
В целом эта тема самым тесным образом связана с состоянием окружающей 
среды. Она касается всех сторон нашей жизни, во многом решена, но многие 
вопросы взаимодействия и задачи для решения здравоохранением и обществом 
остаются. В том числе и вопросы женского здоровья, для сохранения которого 
необходимо совершенствование медицинских и экологических знаний.
Для реализации планов улучшения взаимодействия женского организма и 
окружающей среды необходимо решить ряд задач, среди которых следует акцентировать внимание на важности совершенствования социальной структуры 
общества, роста образовательного уровня, повышения уровня гигиенической 
культуры, искоренения вредных привычек, рост экологического сознания и духовности. В повседневной жизни нам некогда об этом задумываться.
Взаимоотношения между человеком и природой постоянно находятся в поле 
зрения ученых. Они занимаются изучением социально-экономических перемен, 
показателей здоровья населения, уровня и частоты различных заболеваний, 
влияния гелио-атмосферных и климатических условий, состояния водного и 
воздушного океана, окружающего животного мира, почвы и массива зеленых 
насаждений, особенностей питания человека, факторов вредного воздействия 
и пр.

Введение

К настоящему времени накоплено значительное количество данных, свидетельствующих о тесных взаимосвязях между состоянием здоровья населения 
и характерной для конкретного региона окружающей средой.
Не секрет, что бурная деятельность человека, особенно в условиях мегаполиса, создает так называемые антропогенные провинции, нарущающие сбалансированность биогеохимических циклов многих элементов, вызывая массу негативных явлений.
В этой связи необходим поиск путей и новых представлений об улучшении 
среды обитания для сохранения здоровья человека и профилактики заболеваний, что является одной из задач исследователей природы, окружающей среды 
и человека.
Учитывая важнейшую роль влияния окружающей среды на состояние человека, для привлечения внимания к проблемам среды обитания проводятся 
международные экологические форумы, где принимают участие специалисты по 
проблемам управления рисками в системе «окружающая среда и перинатальная 
медицина», «окружающая среда и старение», «экотоксиканты и здоровье человека», обсуждаются проблемы питания, проблемы предупреждения болезней, разрабатываются программы проверочных обследований населения и проводится 
другая работа.
Цель подобных контактов — объединение накопившихся знаний по различным разделам среды обитания, возможностям ее влияния на здоровье человека, 
выработка единой стратегии восстановления и развития природных условий во 
благо человека, в том числе во благо женского здоровья и для активного долголетия.
Экологическая обстановка, особенно в условиях города, служит одним из 
важнейших факторов, оказывающим воздействие на демографические показатели.
Для простого воспроизводства на 100 женщин должно рождаться 215 детей, 
а в 1999 г. родилось лишь 117. К настоящему времени эти показатели улучшаются, что говорит о повышении внимания к проблеме и реальных шагах, направленных на сохранение здоровья.
Проблема демографического здоровья нации во всем мире относится к числу приоритетных, связанных, в первую очередь, с охраной репродуктивного 
здоровья женщин и мужчин, что ставит ее в ряд первостепенных задач национальной политики. Для решения этой проблемы был разработан ряд документов и утвержден соответствующими министерствами РФ: «Концепция охраны 
репродуктивного здоровья населения России на период 2000–2004 г. и план мероприятий по ее реализации от 2000 г.», приказ МЗ РФ № 355 от 07.10.96 г. «Национальный план действий по улучшению положения женщин и повышению 
их роли в обществе», приказ МЗ РФ № 455 от 23.09.03 г. «О совместной деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в 
Российской Федерации», а также приказ МЗ и СР РФ № 154 от 15.03.06 г. «О ме

Введение 
9

рах по совершенствованию оказания медицинской помощи при заболеваниях 
молочной железы», приказ МЗ и СР РФ № 80н от 20.02.08 г. «О проведении в 
2008-2009 г.г. дополнительной диспансеризации работающих граждан», № 597н 
от 19.08.2008 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака», приказ МЗ и СР РФ № 67н от 24.02.2009 г. 
«О порядке проведения в 2009 г. дополнительной диспансеризации работающих 
граждан», приказ № 1006н от 03.12.2012 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», приказ МЗ РФ 
№ 572 от 12.11.12 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи 
по профилю акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)», а также Обращение Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации к Правительству Российской Федерации 
№ 119-С Ф от 30 мая 2012 г. в связи с необходимостью принятия неотложных 
мер по раннему выявлению, снижению заболеваемости и смертности женщин 
от рака молочной железы в Российской Федерации, согласно которым скорректированы мероприятия прио ритетного национального проекта «Здоровье» и 
федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», выделены в качестве отдельного направления мероприятия, непосредственно направленные на профилактику и лечение рака молочной железы, и обеспечены достаточным финансированием.
В широком спектре проблем патологии репродуктивных органов особое место занимает растущая заболеваемость молочной железы как важнейший показатель здоровья женщины.
За последние годы одно из серьезнейших онкологических заболеваний — рак 
молочной железы — вышел на первое место среди злокачественных опухолей 
у женщин. Показатели заболеваемости раком этой локализации за последние 
20 лет выросли более чем на 60 % и продолжают угрожающую тенденцию к росту.
Ежегодно в мире регистрируют более 1 млн новых случаев РМЖ. В структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире РМЖ занимает первое 
место, а по числу смертей от рака у женщин — второе место. Наиболее высокая 
заболеваемость в США и Западной Европе: 25–30 % всех новых случаев рака у 
женщин и 18–20 % всех смертей при опухолях у женщин. Промежуточное положение занимают Восточная Европа и Южная Америка, самая низкая заболеваемость в Азии. В США 1 из 8 женщин рискует заболеть РМЖ в течение жизни, 
в Европе — 1 из 12, в Японии — 1 из 80. При этом заболеваемость постоянно 
растет во всем мире на 1–2 % в год.
В России в 2012 г. взято на учет 56 154 больных с впервые установленным 
диаг нозом рака молочной железы, а абсолютное число женщин, находящихся 
под диспансерным наблюдением у онколога, составляет 544 896 человек. 70 % 
больных получают комбинированное лечение, где хирургическое травмирующее воздействие приводит к потере органа с последующей инвалидизацией.

Введение

По данным ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА 
РФ в последние годы наметилась тенденция к росту численности первичной инвалидности женщин трудоспособного возраста, поскольку возможность восстановительного лечения и медицинской реабилитации этого контингента больных 
практически отсутствует (С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, Н.Л. Кардаков, 2006). Только по данным анализа структуры первичной инвалидизации по Москве за 5 лет 
число инвалидов увеличилось на 23,7 %. В среднем 3600 инвалидов в год.
Анализ существующих программ медицинской реабилитации свидетельствует о возможности повышения их эффективности, в первую очередь, за счет 
усиления профилактической направленности. Необходима разработка и внедрение инновационных методов реабилитации, диагностики и динамического 
контроля состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде. Эти показатели диктуют необходимость ускорения внедрения программ профилактики, скрининга и диагностики ранних форм заболеваний путем создания центров 
и кабинетов реабилитации.
Мировой опыт, в том числе и российский, показал, что выявление опухоли 
до ее клинических проявлений позволяет выполнять органосберегающее лечение. При этом двадцатилетняя выживаемость достигает 92 %. В то же время 
в ряде ЛПУ России, не осуществляющих скрининг, 50 % заболевших погибает 
в первые 5 лет после операции.
Причин тому много, они носят объективный и организационный характер. 
Это недостаток финансирования, разный уровень технического и кадрового 
обеспечения ЛПУ России, большая удаленность территорий. Недостаточно подготовленных кадров для внедрения новых технологий, так как мало учебных баз, 
соответствующих современному уровню. Плохая санитарно-просветительская 
работа. Население не знает куда идти, к кому обращаться и боится последствий 
калечащих операций, а порой не в состоянии оплатить необходимые расходы.
Тем не менее в передовых странах Европы и Америки уже десятки лет 
функцио нируют государственные программы по обследованию женщин с целью раннего выявления рака молочной железы с государственным финансированием, с активным участием общественных и благотворительных организаций, благодаря чему, по данным Hper J.l. (1999); Kelsey J.l. (1991), до 70 % снижена 
смертность.
Концепция скрининга в здравоохранении — активного выявления болезни — в настоящее время широко применяется в передовых странах Европы и 
Америки, где десятки лет функционируют государственные программы по обследованию женщин с целью раннего выявления рака молочной железы. В большинстве стран мира принята программа маммографического скрининга для 
женщин в возрасте старше 40–55 лет (Hоlland W.W., Stewart S., Masseria C. «Основы политики скрининга в Европе», ВОЗ, 2008).
В Бельгии с 2000 г. функционирует 11 сертифицированных скрининговых 
цент ров для обследования женщин возрастной группы 50–69 лет. В Дании по

Введение 
11

добная программа охватывает лишь 29 % населения. В Испании с 1990 г. работают программы выявления рака молочной железы во всех автономных областях. 
В Италии скрининг рака молочной железы входит в пакет обязательной медико-санитарной помощи. В Нидерландах существует национальная программа. 
В Финляндии в рамках акта общественного здравоохранения женщин в возрасте 50–55 лет раз в два года приглашают пройти скрининг. Во Франции согласно 
закону об общественном здравоохранении охвачено скринингом 80 % женщин 
в возрасте от 50 до 74 лет. В Швеции руководство Национального органа здравоохранения и благосостояния рекомендует маммографию женщинам от 40 до 
74 лет. В Венгрии маммография осуществляется с 2002 г. для женщин 45–65 лет 
с интервалом раз в два года с хорошими показателями посещаемости. В целом 
проводимый скрининг в Европе дал позитивные результаты снижения смертности женщин в этих возрастных группах на 25–40 %.
Зарубежный опыт показал, что внедрение системного скрининга привело 
к снижению смертности от рака молочной железы в США на 23 %, в Великобритании — на 20 % при общей тенденции роста заболеваемости раком молочной 
железы во всем мире.
К настоящему времени в России также достигнуты значительные успехи 
в решении проблемы ранней диагностики и лечения заболеваний молочной железы. Этому способствовало создание Маммологического Центра согласно приказу МЗ РФ № 38 от 02.02.2000 г. на базе РНЦРР, который заложил фундамент 
развития маммологической службы в России. В настоящее время с 2013 г. его 
функции выполняет головной Национальный центр онкологии репродуктивных органов (маммология, гинекология, андрология)  «ФМИЦ им. П.А. Герцена» 
Минздрава России.
В 2001 г. создана Российская Ассоциация Маммологов, объединяющая врачей различных специальностей, занимающихся патологией молочной железы. 
Одновременно создана первая школа по клинической и эстетической маммологии, где осуществляется обучение в рамках междисциплинарной интеграции 
для специалистов широкого профиля, занимающихся проблемами заболеваний 
молочной железы, с целью расширения объема знаний в смежных специальностях. Тогда же Россия стала участником Всемирного движения борьбы против 
рака молочной железы, что привлекло внимание к проблеме и позволило более 
активно осуществлять массовые акции обучения и обследования женщин. В результате к настоящему времени отмечаются серьезные позитивные тенденции 
в развитии маммологической службы.
Вместе с тем за последние 10 лет намечаются угрожающие тенденции «омоложения» рака молочной железы. Как показывают результаты анализа статистических данных, за 10 лет с 2002 г. по сравнению с 2012 г. рак молочной железы 
значительно «помолодел».
Так, показатель заболеваемости раком молочной железы у женщин в возрасте 19–39 лет в 2002 г. в абсолютных числах был зарегистрирован у 2197 женщин,