Справочник по лечению первичного рака молочной железы

СПРАВОЧНИК
ПО ЛЕЧЕНИЮ 
ПЕРВИЧНОГО РАКА 
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Под редакцией 
профессора В.П. Летягина

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ

И К
МС

Москва
2018

В справочнике в краткой схематичной форме представлены современные алгоритмы комбинированного лечения первичного рака молочной железы разных стадий и различных молекулярных подтипов опухолей. Приведены основные режимы 
лекарственного лечения в зависимости от молекулярно-биологических предикторов, а также современные подходы к хирургическому и лучевому компонентам комбинированной программы лечения. Для удобства практического использования 
алгоритмы лечения приведены в виде схем, что позволит упростить применение 
изложенного материала в ежедневной работе онкологов широкой лечебной сети. 
Издание также может использоваться в педагогической деятельности кафедр онкологии последипломного и дипломного образования.
Авторы искренне надеются, что данная форма изложения материала будет наиболее оптимальной и значительно упростит работу клиницистов. 

УДК 
618.19-006.6-08(035)
ББК 
55.694.71-5я22
 
С74

УДК 618.19-006.6-08(035)
ББК 55.694.71-5я22

© Летягин В.П. и др., 2018
©  Оформление. ООО «МК», 2018

Все права защищены. Никакая часть данной книги не 
может быть воспроизведена в какой-либо форме без 
письменного разрешения владельцев авторских прав.

Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.

Справочное издание

СПРАВОЧНИК ПО ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНОГО РАКА 
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Под редакцией профессора В.П. Летягина

ООО «МК»
109145, Москва, Складочная ул., д. 6. Тел.: (495) 971-9757. 
E-mail: medknigi-mk@mail.ru; http://www.medknigi-mk.ru

Подписано в печать 27.04.2018. Формат 60 × 90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. 
Гарнитура Minion Pro. Объем 7 усл. печ. л. Тираж 1000 экз. Заказ №

С74
Справочник по лечению первичного рака молочной железы / [Летягин В.П. 
и др.] : под ред. В.П. Летягина. — М. : Спец. изд-во мед. кн., 2018. — 88 с. — Авт. 
указаны на 3-й с. текста.
I. Летягин, Виктор Павлович.

ISBN 978-5-91894-071-6

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Летягин Виктор Павлович — главный научный сотрудник хирургического отделения опухолей молочных желез ФГБУ «НМИЦ онкологии 
им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор, д.м.н. 

Высоцкая Ирина Викторовна — профессор кафедры онкологии ФГБУ 
«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» 
Мин здрава России, д.м.н.

Гладилина Ирина Анатольевна — врач отделения радиохирургии ФГБУ 
«НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор, 
д.м.н.

Петровский Александр Валерьевич — исполнительный директор Ассоциации онкологов России, заместитель директора НИИ КиЭР ФГБУ 
«НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент 
каф едры онкологии ФГБУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России

Воротников Игорь Константинович — заведующий хирургическим 
отде лением опухолей молочных желез ФГБУ «НМИЦ онкологии 
им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор, д.м.н.

Шомова Марина Васильевна — заведующая онкологическим отделением 
№ 1 ГБУРО «Областной клинический онкологический диспансер», 
д.м.н.

Погодина Елена Мирославовна — заместитель главного врача ФГБУ 
«НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, д.м.н.

Классификация рака молочной железы ......................................................................  5

Первичный рак молочной железы .............................................................................  6

Преинвазивный рак молочной железы ..................................................................... 13

Инвазивный рак молочной железы 
стадия T1N0M0, T0N1miM0, T1N1miM0 ................................................................. 18

Инвазивный рак молочной железы 
стадия T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0 ........................................................................... 26

Инвазивный рак молочной железы 
стадия T2N1M0, T3N0M0 ............................................................................................. 32

Инвазивный рак молочной железы 
стадия T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 ...................................... 38

Рак Педжета молочной железы ................................................................................... 44

Специальные вопросы ...................................................................................................... 47

Хирургическое стадирование регионарных лимфатических узлов ................... 48

Оценка края резекции ................................................................................................... 49

Принципы реконструкций молочной железы ........................................................ 50

Принципы лучевой терапии при раке молочной железы .................................... 52

Адьювантная эндокринотерапия ............................................................................... 54

Системная химиотерапия ............................................................................................. 55

Системная терапия HER2– заболевани я .................................................................. 56

Системная терапия HER2+ заболевания .................................................................. 57

Мониторинг пациентов ................................................................................................ 62

Литература ....................................................................................................................... 63

СОДЕРЖАНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ 
РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Первичный рак молочной железы

Первичная опухоль — Т

Тх 
— первичная опухоль неизвестна.
Т0 
— нет доказательств первичной опухоли.
Тis — карцинома in situ. 
Tis (DCIS) — протоковый рак in situ.
Tis (LCIS)  — дольковый рак in situ.
Tis Peget’s  — болезнь Педжета соска, без элементов инвазивной карциномы или протокового или долькового 
рака in situ.
Т1 
— опухоль меньше 20 мм в наибольшем измерении.
Т1mi — опухоль меньше 1 мм в наибольшем измерении.
Т1а — опухоль больше 1 мм, но < 5мм в наибольшем измерении.
Т1b — опухоль > 5 мм, но < 10 мм в наибольшем измерении.
Т1с — опухоль > 10 мм, но < 20 мм в наибольшем измерении.
Т2 
— опухоль  > 20 мм, но < 50 мм в наибольшем измерении.
Т3 
— опухоль > 50 мм в наибольшем измерении. 
T4 
— опухоль любого размера с распространением на переднюю грудную стенку или кожу (изъязвление, внутрикожные сателлиты). 
T4a — распространение на структуры грудной стенки.
Т4b — изъязвление, внутрикожные сателлиты на стороне поражения, отек кожи молочной железы (включая 
«лимонную корочку»), исключая критерии воспалительного рака.
Т4с — T4a + Т4b. 
Т4d — воспалительный рак молочной железы. 

рТ

•  Для патоморфологического 
стадирования необходимо 
исследование первичной 
опухоли. По краю производимой резекции не должно 
быть опухолевой ткани.
•  Если по краю резекции 
имеется лишь микроскопическое распространение 
опухолевой ткани, случай 
может стадироваться как рТ.
•  При классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент.

Регионарные лимфоузлы (клинически)

Nx — состояние регионарных лимфоузлов неизвестно (недостаточно данных).  
N0 — отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах.
N1 — смещаемые метастазы в лимфоузле(ах) на стороне поражения.
N2 — метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. 
N2а — метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные.
N2b — клинически определяемые метастазы во  внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. 
N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые 
метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных 
лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо 
от состояния подмышечных и внутригрудных лимфоузлов).
N3а — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения.  
N3b — клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.
N3с — метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния 
подмышечных и внутригрудных лимфоузлов).

Послеоперационная классификация рN

рNх — регионарные лимфоузлы не могут быть оценены (ранее удалены или не удалялись для морфологического 
исследования).
рN0 — отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. 
Для полной оценки состояния регионарных лимфатических узлов существует оценка наличия в лимфоузле 
изолированных кластеров опухолевых клеток не более 0,2 мм или единичных опухолевых клеток, или кластера 
из более чем 200 клеток в гистологическом срезе. Их определение возможно при рутинном гистологическом 
или иммуногистохимическом методах исследования. 
рN0 (i–) — гистологически и иммуногистохимически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
рN0 (i+) — опухолевые клетки в регионарном лимфоузле(ах) не более 0,2 мм (включая кластеры опухолевых 
клеток) при гистологическом и иммуногистохимическом иследовании.  
рN0 (mol–) — нет метастазов в регионарных лимфоузлах гистологически и при молекулярном исследовании 
(обратная транскрипционно-полимеразная реакция).
рN0 (mol+) — позитивная молекулярная реакция, но нет метастазов при гистологическом ииммуногистохимическом исследовании.
рN1 — микрометастазы или метастазы в 1–3 подмышечных лимфоузлах и/или  поражение внутригрудных лимфатических узлов, клинически не определяемых, выявленных при биопсии сигнального лимфоузла.  
рN1mi — микрометастазы (больше 0,2 мм и/или больше 200 опухолевых клеток, но не больше 2,0 мм).
рN1а — метастазы в 1–3 подмышечных лимфоузлах, один из которых больше 2,0 мм.
рN1b — поражение внутригрудных лимфатических узлов (микроскопическое или макроскопическое), клинически не определяемых, выявленных при биопсии сигнального лимфоузла.  
рN1с — метастазы в 1–3 аксиллярных лимфоузлах и внутригрудные л/у микроскопические или макроскопические (выявлены при сентинальной биопсии, но не клинически). 
рN2 — метастазы в 4–9 подмышечных лимфоузлах или клинически определяемое поражение внутригрудных 
лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных.   

рN2а — метастазы в 4–9 подмышечных лимфоузлах (одно скопление как минимум ≥ 2 мм). 
рN2b — клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных.
рN3 — метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах, или подключичных (уровень 3) лимфатических узлах, или в клинически определяемых внутригрудных лимфоузлах при наличии поражения в 1–2 уровнях подмышечных лимфоузлах, или  более 3 подмышечных лимфоузлах с микро- или макрометастазами во внутригрудные 
лимфоузлы, определенными при сентинальной биопсии (не клинически), или метастазы в надключичные лимфоузлы со стороны первичной опухоли.
рN3а — метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах, или подключичных (уровень 3) лимфатических узлах. 
рN3b 
— метастазы в клинически определяемых внутригрудных лимфоузлах при наличии поражения в 
1–2 уровнях подмышечных лимфоузлов, или  более 3 подмышечных лимфоузлов с микро- или макрометастазами во внутригрудные лимфоузлы, определенные при сентинальной биопсии (не клинически).
рN3с — метастазы в надключичные лимфоузлы со стороны первичной опухоли.

урN — состояние регионарных лимфоузлов после лечения.  
урN после лечения должно также оцениваться, как до лечения (клиническая N).
Sn — используется, если оценка сторожевого лимфоузла проводилась после лечения. Если данное обозначение 
отсутствует, то предполагается, что оценка состояния лимфоузлов проводилась после их диссекции. 
Х (урNх) — если не оценивалась урN после лечения или аксиллярной диссекции.
Категория N аналогична тем, которые используют для рN.