Ультрозвуковая диагностика и тактика хирургического лечения рака поджелудочной железы

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ

И К
МС

Москва
2019

М.Л. Рогаль, С.В. Новиков

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА 
И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 
РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Руководство для врачей

© Рогаль М.Л., Новиков С.В., 2019
©  Оформление. ООО «МК», 2019

Все права защищены. Никакая часть данной книги не 
может быть воспроизведена в какой-либо форме без 
письменного разрешения владельцев авторских прав.

Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.

Организация-разработчик: 
Городское бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Составители:
заместитель директора по научной работе, профессор, д.м.н. М.Л. Рогаль;
ведущий научный сотрудник, к.м.н. С.В. Новиков

Рецензенты:
заведующий кафедрой хирургии ФФМ МГУ, д.м.н., профессор, академик РАН В.А. Кубышкин;
руководитель отдела лучевых методов диагностики и лечения ГБУЗ «Московский Клинический 
Научный Центр имени А.С. Логинова ДЗМ», профессор кафедры факультетской хирургии МГМСУ 
им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Ю.В. Кулезнева 

Рогаль, М.Л.
Ультразвуковая диагностика и тактика хирургического лечения рака поджелудочной железы : рук. для врачей / М.Л. Рогаль, С.В. Новиков. — Москва : СИМК, 
2019. — 188 с. : ил. — ISBN 978-5-91894-082-2
I. Новиков, С.В.

Агентство CIP РГБ

Руководство посвящено проблемам диагностики и лечения рака поджелудочной железы 
и органов периампулярной зоны. Содержит алгоритм ультразвуковой и интраскопической 
диагностики рака поджелудочной железы, хирургические технологии панкреатодуоденальной резекции.
Адресована врачам-специалистам ультразвуковой диагностики; хирургам специализированных лечебных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

УДК 616.37-006.6-073.43-089
ББК 55.694.136-43-59

УДК 616.37-006.6-073.43-089
ББК 
55.694.136-43-59
 
Р59

Р59

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений ..................................................................................................5 
Предисловие .............................................................................................................................................7 

Глава 1. Современные факторы, определяющие тактику хирургического 
лечения опухолей поджелудочной железы .................................................................. 11
 
1.1. 
 Принципы формирования современных трендов в диагностике 
и хирургии опухолей поджелудочной железы ................................................ 11
 
1.2. 
 Определение совокупности благоприятных факторов, 
обуславливающих теорию и практику диапевтики опухолей 
поджелудочной железы, избранных для излечения больного.................... 17
 
1.3. 
 Оптимизация диагностического алгоритма как основа выбора 
хирургической тактики при опухолях поджелудочной железы................. 24

Глава 2. Инструментальная диагностика опухолей поджелудочной железы ..................... 33
 
2.1. 
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование .................................... 33
 
2.2. 
Эндоскопическое ультразвуковое исследование ........................................... 42
 
2.3. 
Лапароскопическое ультразвуковое исследование ....................................... 49
 
2.4. 
Компьютерная томография ................................................................................. 55
 
2.5. 
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ...................... 59
 
2.6. 
Рентгеновские методы исследования сосудов ................................................ 65
 
2.7. 
Морфологическое исследование ........................................................................ 69
 
2.8. 
Интраоперационное ультразвуковое исследование ..................................... 71
 
2.9. 
 До- и интраоперационные сонографические параллели 
при опухолях поджелудочной железы .............................................................. 80
 
2.10.  Способ интраоперационного выявления инвазии опухоли 
поджелудочной железы в стенку прилежащего 
магистрального сосуда ......................................................................................... 91
 
2.11.  Диагностические возможности инструментальных методов 
исследования при опухолях поджелудочной железы ................................... 97

Ультразвуковая диагностика и тактика хирургического лечения рака поджелудочной железы

Глава 3. Хирургическая тактика при опухолях поджелудочной железы ........................... 112

Глава 4. Инвазивные исследования и оперативные вмешательства 
при опухолях поджелудочной железы ........................................................................ 122

Глава 5. Клинико-экономическая эффективность инструментальных 
методов исследования опухолей поджелудочной железы ..................................... 131

Глава 6. Системное моделирование тактического выбора 
при опухолях поджелудочной железы ........................................................................ 145

Глава 7. Прецизионные технологии панкреатодуоденальной резекции 
с расширенной регионарной лимфаденэктомией и сохранением 
иннервированного желудка у больных раком поджелудочной железы ............. 154

Заключение .......................................................................................................................................... 174
Литература ........................................................................................................................................... 176

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ 
СОКРАЩЕНИЙ

АГ  
— ангиография
БДС 
— большой дуоденальный сосочек
ВБА 
— верхняя брыжеечная артерия
ВБВ 
— верхняя брыжеечная вена
ВВ  
— воротная вена
ГПДР 
— гастропанкреатодуоденальная резекция
ГПП 
— главный панкреатический проток 
ДПК 
— двенадцатиперстная кишка
ТАБ 
— тонкоигольная аспирационная биопсия
ИОУЗИ 
— интраоперационное ультразвуковое исследование
КЖ  
— качество жизни
КТ  
— компьютерная томография
ЛУЗИ 
— лапароскопическое ультразвуковое исследование
ЛУ  
— лимфатические узлы
МГ  
— мезентерикография 
ПГ  
— портография
ПДР 
— панкреатодуоденальная резекция
ПСПДР 
— пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция
ПАЗ 
— периампулярная зона
ПЖ 
— поджелудочная железа
ПЭ  
— панкреатэктомия
ПЭА 
— панкреатоэнтероанастомоз
РЦФХГ 
—  Российский центр функциональной хирургической 
гастроэнтерологии
СЭ  
— спленэктомия
ТАУЗИ 
— трансабдоминальное ультразвуковое исследование
УЗИ 
— ультразвуковое исследование
УЗК 
— ультразвуковой контроль
ХП  
— хронический панкреатит
ХПП 
— хронический псевдотуморозный панкреатит

Список используемых сокращений

ЦГ  
— целиакография 
ЦДК 
— цветовое допплеровское картирование
ЧТХГ 
— чрескожная транспеченочная холангиография;
ЧЧПГ 
— чрескожная чреспеченочная портография
ЧЧХцС 
— чрескожная чреспеченочная холецистостомия
ЭРПГ 
— эндоскопическая ретроградная панкреатография
ЭРХГ 
— эндоскопическая ретроградная холангиография
ЭРХПГ 
— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭУЗИ 
— эндоскопическое ультразвуковое исследование
ДСРПЖ 
— дуоденумсохраняющая резекция поджелудочной железы
МРПЖ 
— медиальная резекция поджелудочной железы
МРПЖ с БА —  медиальная резекция поджелудочной железы с билатеральным 
анастомозом
МРТ 
— магнитно-резонансная томография
ИП  
— истинно положительный
ИО  
— истинно отрицательный
ЛО  
— ложноотрицательный
ЛП  
— ложноположительный
Ч  
— чувствительность
С  
— специфичность
ДТ  
— диагностическая точность

ПРЕДИСЛОВИЕ

Радикальное лечение рака ПЖ предполагает полное удаление первичной опухоли 
и зон возможного лимфогенного метастатического поражения (превентивная расширенная лимфодиссекция)[125]. На сегодняшний день этому принципу соответствует 
хирургическое лечение, как единственный метод, который позволяет рассчитывать на 
увеличение продолжительности жизни или полное излечение при раке и иных опухолях ПЖ. Согласно большинству статистических данных в среднем до 10% госпитализированным больным может быть проведена радикальная операция, а по данным 
японских врачей — до 40% [165]. Уделом больных без хирургического вмешательства 
могут быть только страдания, а единственным видом помощи — введение наркотических средств [25].
«С течением времени, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов 
лечения, именно хирургический метод остается «золотым» стандартом при радикальном лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим 
надеяться на полное выздоровление» — М.И. Давыдов и соавт. [69].
В последние годы наблюдается существенный прогресс в лекарственном лечении 
злокачественных опухолей. Это связано с колоссальными достижениями молекулярной онкологии, генетики, иммунологии, которые обеспечили более глубокое понимание механизмов развития и прогрессии рака. Все это по результатам оценки на основе 
методов доказательной медицины сопровождается истинным клинически значимым 
улучшением результатов лечения больных. Вместе с тем, несомненные успехи лечения не сопровождаются существенным увеличением общей выживаемости больных 
раком. Подобный анализ мотивирует исследователей к рациональному поиску путей 
оптимизации лечения опухолей [46].
В тоже время широкое гистологическое разнообразие опухолей ПЖ и периампулярной зоны (ПАЗ) с длительными сроками выживания после радикальных операций 
или с выздоровлением предполагает наличие в арсенале хирургов необходимого на

Предисловие

бора радикальных операций (включая расширенные, комбинированные, с резекцией 
магистральных сосудов), не ограничивающихся только удалением местнолокализованных опухолей [162].
Отмечается отчетливая тенденция к расширению резектабельности и улучшению 
результатов хирургического лечения опухолей ПЖ и ПАЗ. Если ранее сообщения о 
выполнении расширенных радикальных операций, комбинированных резекциях ПЖ 
были уделом лишь единиц [106, 126, 134, 177], то последующие десятилетия отмечены 
большим количеством публикаций о расширении показаний к резекции ПЖ с опухолью, с магистральными сосудами (артериями и венами), с резекцией печени, толстой 
кишки, почки, расширенной лимфаденэктомией, нейродиссекцией [17, 29, 32,41, 45, 
47, 48, 57, 58, 73, 75, 99, 116, 122, 141, 148, 152, 153, 156, 157, 158, 174, 175, 178, 181, 182, 
187, 188, 189, 191, 198]. 
Важной предпосылкой к этому является совершенствование и внедрение новых 
методов диагностики, повышение ее качества. В настоящее время мало внимания уделяется предоперационному стадированию опухоли ПЖ и установлению ее резектабельности, что ставит эту задачу в ряд наиболее трудных [32].
Предоперационное определение стадии опухоли, а соответственно, и оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине, 
требует привлечения тонких методов исследования, оставаясь еще весьма сложной 
и многогранной проблемой и часто с недостаточно четкими задачами. По мнению 
В.А. Кубышкина и В.А. Вишневского, основными задачами обследования при подозрении на опухоль ПЖ являются [32]:
• 
с высокой степенью вероятности установить диагноз. Больным, которым планируется радикальное или паллиативное оперативное лечение, гистологическое подтверждение диагноза не является абсолютным требованием;
• 
определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM;
• 
предположить резектабельность опухоли, возможность радикальной или паллиативной операции.
Авторы считают данные задачи неразделимыми. В настоящее время практически 
ни один из методов клинического и инструментального обследования сам по себе не 
может исчерпывающе решить эти вопросы. Необходим оптимальный комплекс методов, важно определить роль комбинированного применения отдельных методов 
клинического и инструментального обследования [32]. Применение комплекса диагностических методов, в свою очередь, предполагает построение логических схем и 
алгоритмов их применения.
В настоящее время в целом достаточно разработаны показания для операций, непосредственные этапы операций, проблема послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, отдаленной выживаемости. На достаточно высоком уровне 
находятся инструментальные методы исследования, появилось большое количество 
новых интраскопических методов диагностики. Разрабатываются все новые способы 
доставки визуализирующей техники к органу мишени и новые способы томографии.
Опубликовано большое количество научных работ о результатах применения и 
сравнения всех современных методов визуализации и интраскопии, их чувствитель

Предисловие 
9

ности, специфичности, точности диагностики. Большинство исследователей имеют 
сходные данные. Обращает на себя внимание то, что некоторые диагностические методы в значительной мере сходны по своим возможностям, зачастую дублируют данные, не принося новой информации, но при этом занимают дополнительное время, 
достаточно дороги, а некоторые имеют значительную лучевую нагрузку.
В целом складывается впечатление, что отсутствуют четкие показания к применению каждого из имеющихся методов визуализации, требуемой последовательности их 
применения, возможности замены одного другим. Зачастую в клинике применяется 
весь имеющийся арсенал диагностических средств, несмотря на то что после выполнения одного, двух первых все последующие не увеличивают знания о конкретном 
патологическом процессе. Необоснованно назначаются некоторые инвазивные методы диагностики, когда уже выявлены признаки местного распространения опухоли, 
точно известна ее стадия.
Большей частью бессистемное применение диагностических средств обусловлено 
различным их набором в разных клиниках, отсутствием доверия к определенным из 
них (поскольку многие связаны с субъективными возможностями выведения изображения на экран, его восприятием и интерпретацией исследователем — дважды операторзависимых методов), отсутствием, четкой зависимости финансовых затрат ЛПУ на 
диагностику от финансирующих и контролирующих органов, поскольку нет четких 
обязательств одного перед другим, в том числеи перед пациентом.
Особенно контрастно выглядит отсутствие четкой регламентации показаний 
к операциям в зависимости от этапов диагностики и полученной информации. Во 
многих случаях после установления факта наличия у больного новообразования он 
длительное время находится в стационаре и проходит весь круг диагностических 
методов,в то время как оптимальный диагностический алгоритм мог быть пройден за 
2–3 дня амбулаторных исследований и пациент может быть госпитализирован непосредственно на раннюю предоперационную диагностику и операцию. Имеется существенный разрыв между результатами лечения больных со злокачественными опухолями в НИИ, специализированных центрах и в многопрофильных стационарах [25].
Вопросы стандартизации лечения, диагностических алгоритмов, проблемы страховой медицины, высокая стоимость современных методов исследования и лечения 
ставят во главу угла проблему оптимизации диагностических и лечебных алгоритмов, 
имеющих четко обоснованные и зафиксированные параметры, этапы применения.
Опухоль ПЖ является одной из ведущих локализаций в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями и составляет 3,0% (9,1 
на 100 000 населения) [16, 97]. При этом отмечается тенденция к неуклонному росту 
заболеваемости злокачественными новообразованиями ПЖ и смертности от них. 
Ежегодное абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом 
опухоли ПЖ за последние 10 лет увеличилось на 20% [25].
Социальный заказ на медицинскую и социально-бытовую реабилитацию, улучшение качества жизни больных после перенесенного хирургического и комбинированного воздействия обусловил развитие органосохраняющего и функционально-щадящего методов лечения у этой тяжелой категории больных. Злокачественные 
новообразования — проблема высокой социальной значимости в широком смысле 
этого слова.

Предисловие

Коллектив авторов выражает благодарность администрации ФГУ «Российский 
центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» и сотрудникам в подготовке материалов для монографии: В.И. Оноприеву, А.М. Мануйлову, Г.Ф. Коротько, 
В.М. Дурлештеру, А.Н. Курзанову, И.И. Щербине, Ф.А. Малышевой, Н.Н. Хандюковой, 
Т.Г. Касян, Л.Г. Измайловой, А.А. Шепелеву, А.В. Катрич, А.В. Оноприеву, А.Я. Гучетлю, 
Ю.Ю. Иванчуре, Б.В. Шагалу, В.В. Щербину и др. 

Глава 1

СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ, 
ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТАКТИКУ 
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 
ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ 
ЖЕЛЕЗЫ

Неопределенность, присущая всей клинической информации, 
даже той, которая базируется на лучших исследованиях — неизбежна.

Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер [87]

1.1.  ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ 
ТРЕНДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ 
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В эпоху радикального хирургического лечения опухолей ПЖ ультразвуковое исследование (УЗИ) стало новым рубежом, которое позволило впервые получить прямое изображение железы и стало доступным большинству врачей.
В основе всех применяемых в медицине для диагностических целей ультразвуковых аппаратов лежит прямой пьезоэлектрический эффект, а также обратное явление, 
называемое обратным пьезоэлектрическим эффектом — преобразование акустической энергии в электрическую, наблюдаемое в кристалле кварца и некоторых других 
материалах, открытое в 1880 году братьями Пьером и Жаком Кюри и дополненное 
Липпманом в 1881 году. Однако прошло более 50 лет, прежде чем эти открытия нашли 
практическое применение, и братья Карл Теодор и Фридерих Дуссик в 1930–1940 гг. 
впервые применили ультразвук в клинической диагностике [203]. В 1949 году Дугласом Хаури (D.H. Howry) и У. Родериком Блиссом был сконструирован первый сканер 
двухмерного режима «В» [128].
В 1958 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте медицинских инструментов и оборудования в лаборатории ультразвуковых аппаратов, руководимой 
М.Д. Гуревичем, был создан первый в СССР и один из первых в мире выпускаемых 
серийно специальный диагностический ультразвуковой аппарат «УЗД-4» и на нем был 
разработан ряд клинических методик. Только в 1968 году был создан первый в мире 
коммерчески доступный ультразвуковой сканер «Vidoson» (Siemens Medical Systems, 
Iselin, NJ) [77].

Ультразвуковая диагностика и тактика хирургического лечения рака поджелудочной железы

На рубеже 50–60 годов XX столетия были раскрыты возможности ультразвука для 
дифференциальной диагностики опухолей. В 1950 году J.J. Wild установил, что злокачественные новообразования отличаются наиболее высоким коэффициентом поглощения ультразвуковой энергии, что является предпосылкой для дифференцировки 
их от доброкачественных опухолей, т.е. злокачественная ткань оказалась более эхогенной, чем доброкачественная [205]. Автор посчитал, что должна быть возможность 
обнаружения опухоли доступных отделов желудочно-кишечного тракта как по изменению плотности, так и, по всей вероятности, невозможностью для ткани опухоли 
сокращаться и расслабляться [204]. В настоящее время возможность выявления опухолей и их дифференцирования на доброкачественные и злокачественные дополнена 
различными методами ультразвуковой эластографии.
Последующий всплеск возможностей и широты использования медицинского 
ультразвука пришелся на 1960–1980-е годы, когда ультразвук заработал уважение медицинского сообщества и быстро стал рутинным методом исследования [117, 146]. 
Потребовалось еще несколько лет научного поиска, разработки технических и информационных решений для получения двухмерного серошкального изображения ПЖ 
(В-режим сканера), ее опухолевых и воспалительных изменений, осложнений, поражения желчных протоков, а также выполнения пункционных и дренажных процедур 
под ультразвуковым контролем [133, 145, 183].
Освещая историю медицинского ультразвука, нельзя обойти такое известное явление, как «эффект Допплера». Австрийский математик и физик Христиан Андреас 
Допплер (Christian Doppler) впервые в 1841 г. произнес речь «О колориметрической 
характеристике излучения двойных звезд и некоторых звезд неба» [118]. Первоначальное применение этого принципа относится к работе Kalmus (1954) и S. Satomura 
(1956), которые признаны пионерами использования принципа Допплера в ультразвуке [203]. Нашедший применение в ультразвуковых сканерах эффект Допплера позволил значительно «усилить» возможности метода по дифференциальной диагностике 
новообразований и их сосудистых осложнений.
Ультразвуковой метод интроскопии, позволивший расширить медицинский диагностический инструментарий и давший возможность «видеть внутри» пациентов, 
стал обязательным и неотрывным компонентом диагностических программ при патологии ПЖ, кардинально сократил сроки от «подозрения» до уверенного «утверждения» факта наличия новообразования ПЖ, чем революционно изменил хирургическую тактику и утвердил уверенность врачей при выдвижении показаний для 
оперативного лечения опухолей ПЖ и ПАЗ.
Именно эта уверенность, подтвержденная высокими статистическими данными 
о чувствительности, специфичности и общей точности сонографии при выявлении 
опухоли ПЖ и ПАЗ, позволила объективно выявлять ее и в тех случаях, когда болезнь 
не манифестирует синдромом желтухи, определять степень местного и отдаленного 
распространения рака до лапароскопии, лапаротомии, до интраоперационной ревизии забрюшинного пространства и попытки удалить блок органов с опухолью.
В тоже время существует масса публикаций, в которых УЗИ полностью исключено 
из средств диагностики на всем диапевтическом пути пациента. Например, Sakamoto 
E. et al. [113] приводят свой показательный случай успешного лечения 68-летнего пациента, которому выполнена на первом этапе КТ органов брюшной полости. Иссле