Эндокринная хирургия, 2018, том 12, № 3

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

109
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

Научный обзор / Review

Диагностика новообразований щитовидной железы

© В.А. Качко1*, Г.В. Семкина2, Н.М. Платонова1, 2, В.Э. Ванушко2, А.Ю. Абросимов2

1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

2  ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии” Минздрава России, Москва, 
Россия

Diagnosis of thyroid neoplasms: state of the art on 2018

© Vera A. Kachko1*, Galina V. Semkina2, Nadezhda M. Platonova1, 2, 
   Vladimir E. Vanushko2, Alexander Yu. Abrosimov2

1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Department 
  of Endocrinology, Moscow, Russia

2  Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia

В настоящее время во всем мире отмечен существенный рост частоты выявления узловых новообразований 
щитовидной железы. Узлы в щитовидной железе в возрасте 60 лет имеют около 50% пациентов, и рост 
диагностированных узловых образований обусловлен в основном расширением применения скринингового 
ультразвукового исследования щитовидной железы. Повсеместно после ультразвукового исследования как 
“золотой стандарт” проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Результат цитологических исследований 
примерно в 10–30% случаев неопределенный. Это сложная проблема для клиницистов, так как большинство таких 
новообразований оказываются доброкачественными по результатам гистологического исследования. В связи 
с этим необходимы дополнительные методы дооперационной диагностики, которые помогли бы разобраться 
в природе образования, снизить количество неоправданных операций и повысить качество лечения пациентов. 
В последние годы в области диагностики новообразований щитовидной железы произошли существенные 
изменения, которые мы и рассмотрим в данном обзоре: пересмотр протокола TI-RADS, классификации Bethesda, 
изменение гистологической классификации и появление новой группы NIFTP. Проводится большое количество 
исследований в области молекулярной диагностики, рассмотрим возможности использования молекулярногенетических исследований с диагностической целью и введения данных методов в клиническую практику.
Ключевые слова: новообразования щитовидной железы, TI-RADS, NIFTP, Bethesda, неопределенные 
результаты ТАБ, молекулярно-генетические исследования.

Currently around the world has significantly increased the detection of thyroid nodules. Patients are 60 years 
old have nodules in the thyroid gland in about 50% of cases and the growth of diagnostics nodules is mainly due to the expansion of the using of screening ultrasound of the thyroid gland. The “gold standard” of 
diagnosis after ultrasonography remains fine-needle aspiration biopsy, however, approximately 10–30% of 
cases, cytological result is indeterminate. The indeterminate diagnosis category represents a challenge to 
clinicians, as most nodules in cases of indeterminate thyroid FNAs are found to be benign in the surgically 
resected specimens. In this regard, additional methods are needed for pre-operative diagnosis, which would 
help to understand the nature of thyroid nodules, to reduce the number of diagnostic operations and to 
improve the quality of patient treatment. In recent years, significant changes have occurred in the diagnosis 
of thyroid tumors, which we will consider in this review: revision of the protocol TI-RADS, classification 
Bethesda, change in histological classification and the emergence of a new group of NIFTP. A large number 
of studies in the field of molecular diagnostics, we will consider the possibility of using molecular testing for 
diagnostic purposes and the introduction of these methods in clinical practice.
Key words: thyroid neoplasms, TI-RADS, NIFTP, Bethesda, indeterminate thyroid FNAs, molecular diagnostics.

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license. 
Статья может быть использована на условиях 
международной лицензии CC BY-NC-ND 4.0.

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
110

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

Введение

Одной из актуальных проблем современной эндокринологии является диагностика и 
лечение новообразований щитовидной железы (ЩЖ). В структуре узловых образований коллоидный зоб встречается до 80%, 
доброкачественные фолликулярные опухоли – до 10–15%, а рак щитовидной железы 
(РЩЖ) – до 5% [1]. Согласно данным 
Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии в составе МНИОИ 
им. П.А. Герцена, на конец отчетного 2016 г. 
в структуре больных с онкологией РЩЖ 
состав ляет 4,4%. Это наиболее распространенное онкологическое заболевание среди 
опухолей эндокринных органов. Заболеваемость РЩЖ в последние десятилетия 
растет по всему миру [2–4]. Заболеваемость 
РЩЖ в США составляет 12,2 новых случаев 
на 100 000 населения в год [5], и, по данным 
N. Howlader (2016), с 1975 по 2013 г. в США 
выявление РЩЖ выросло на 211% [6]. 
По данным Американского общества борьбы с раковыми заболеваниями (The American 
Cancer Society), заболеваемость РЩЖ увеличивается ежегодно более чем на 5% 
среди мужчин и женщин, делая его одним 
из самых быстро растущих с эпидемиологической точки зрения. Связано ли это с фактическим ростом заболеваемости РЩЖ или 
отражает улучшение диагностических методов? Этот вопрос остается спорным, однако 
все больше фактов свидетельствует о последнем [6–9]. Часть авторов считают, что 
рост заболеваемости РЩЖ обусловлен в основном увеличением выявляемости микрокарцином в связи с повсеместным применением скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) [2]. Национальная программа 
скрининга рака в сочетании с относительно 
низкой стоимостью УЗИ ЩЖ считается 
одним из основных факторов 17,5-кратного 
увеличения заболеваемости РЩЖ в Южной 
Корее с 1993 по 2011 г., преимущественно 
за счет опухолей менее 1 см, при неизменном уровне летальности [10]. Однако часть 
исследований показывает в том числе увеличение частоты выявления опухолей с регионарными и отдаленными метастазами 
и опухолей больших размеров [4].

Большинство случаев РЩЖ высоко дифференцированы (ВДРЩЖ) и имеют низкий 
уровень смертности, особенно при обнаружении на начальных стадиях. Ранее считалось, 
что 
высокодифференцированный 
папил лярный РЩЖ, наиболее часто наблюдаемый вариант, выявляют в 60–80% от всех 
злокачественных новообразований ЩЖ, фолликулярный РЩЖ – в 10–20% [11]. Пациенты 
с анапластическим (недифференцированным), низкодифференцированным, медуллярным РЩЖ, а также при выявлении на 
поздних стадиях заболевания имеют больший риск рецидива и высокий уровень 
смертности. Анапластический РЩЖ выявляют в 10–15%, медуллярный РЩЖ – в 5–10% 
случаев [12]. По данным J.A. Fagin и соавт., 
опубликованным в 2016 г., структура рака 
ЩЖ несколько изменилась (рис. 1) [13].

Методика поиска и отбора 
публикаций для включения 
в обзор 
В обзорной рукописи были использованы научные публикации из международной 
базы данных MEDLINE. Поиск проведен 
в пери од с июля по октябрь 2018 г. В процедуре поиска были использованы фильтры: 
дата публикации с 2008 г. по настоящее 
время; ключевые слова: thyroid neoplasms, 
thyroid nodules, TI-RADS, Bethesda, NIFTP, 

Рис. 1. Гистологические варианты РЩЖ.

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

111
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

molecular diagnostics, molecular testing, BRAF, 
KRAS, NRAS, HRAS, GNAS, PTEN, TP53, 
PIK3CA, AKT1, CTNNB1, TERT, TSHR, EIF1AX, 
MAP2K1, MAP2K2, MAPK1; поисковые запросы: diagnosis of thyroid neoplasms, diagnosis 
and management of thyroid nodules, thyroid 
imaging reporting and data systems, diagnostic 
criterion of noninvasive follicular thyroid 
neoplasm with papillary-like nuclear features, 
indeterminate thyroid FNAs, molecular testing 
of thyroid nodules, the role of BRAF mutation 
analysis in thyroid fine-needle aspiration, 
mutations in indeterminate thyroid nodules, 
mutations in thyroid cancer. 

Ультразвуковое исследование 
новообразований ЩЖ
Для диагностики узловых образований 
ЩЖ в первую очередь проводится клиническое обследование и пальпация ЩЖ и регионарных лимфоузлов. Пальпаторно узловые 
образования ЩЖ выявляют в 4–8% случаев. 
Пальпация шеи является очень неточным 
методом в части определения размеров и не 
дает никакого представления о морфологии, 
однако именно пальпируемое образование 
на шее является основным показанием к проведению УЗИ [14].
УЗИ определяет узлы ЩЖ в 19–67% случаев в популяции, и это один из самых точных методов выявления узловых образований; однако данный метод имеет низкую 
точность в дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений [15]. 
Подозрительные ультразвуковые признаки 
узла ЩЖ, связанные с высокой вероятностью 
злокачественности, включают: гипоэхогенность, неровные, нечеткие границы, микрокальцинаты, переднезадний размер образования больше его ширины (“выше/чем/шире”). 
Для стратификации риска злокачественности новообразований ЩЖ по УЗИ была 
предложена система TI-RADS (Thyroid Imaging 
Reporting and Data Systems) [16]. Термин TIRADS был впервые использован E. Horvath 
и соавт [17].
В 2009 г. E. Horvath и соавт. опубликовали 
результаты восьмилетнего проспективного 
трехэтапного исследования, целью которого 
было создание единой УЗИ-классификации. 
Авторы проанализировали эхограммы в об
щей сложности 1959 пациентов с узловыми 
образованиями ЩЖ. Всем пациентам была 
проведена тонкоигольная аспирационная 
биопсия (ТАБ), а затем проанализирована 
корреляция результатов цитологического 
и гистологического исследований и найденных ультразвуковых признаков образований. 
На основе этих данных была создана классификация TI-RADS. Было описано 10 моделей УЗИ узловых образований ЩЖ, которые 
объединили в группы по риску злокачественности. За основу была взята система ультразвуковой оценки новообразований молочной железы. Первоначальная цель TI-RADS 
заключалась в оптимизации показаний к ТАБ, 
при этом чувствительность, специфичность, 
положительная прогностическая ценность 
(positive predictive value (PPV)), отрицательная прогностическая ценность (negative 
predictive value (NPV)) и точность составили 
88, 49, 49, 88 и 94% соответственно [16].
В 2011 г. корейские исследователи предложили более простую в использовании 
модель , основанную на подсчете количества 
подозрительных ультразвуковых признаков. 
Эта модель была названа К-TI-RADS (Korean 
Thyroid Imaging Reporting and Data System). 
В настоящий момент в клинической практике 
применяются несколько модификаций TIRADS: чилийская, украинская, корейская и 
французская. Эти модификации не имеют 
принципиальных отличий. Специалисты УЗИ 
используют также шкалы, разработанные 
Американской (American Thyroid Association 
(АTA), Statement on Preoperative Imaging for 
Thyroid Cancer Surgery, 2014) и Британской 
(British Thyroid Association (BTA), Ultrasound 
assessment of thyroid nodules, 2014) тиреоидными ассоциациями. Однако на сегодняшний день TI-RADS и ее различные модификации являются самыми популярными. 
По результатам проведенного X. Wei и соавт. метаанализа TI-RADS [18], чувствительность и специфичность этого диагностического инструмента составили 79 и 71% 
соответственно; это указывает на то, что 
кате гории TI-RADS являются эффективным 
инструментом для оценки доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной 
железы и для принятия решения о дальнейшей биопсии. 

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
112

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

В марте 2017 г. Journal of American College 
of Radiology опубликовал новую версию TIRADS (ACR TI-RADS) и рекомендации к ее 
использованию [19]. Еще более упрощенная 
новая схема подразумевает, что каждому 
приведенному признаку (структура, эхогенность, эхогенные очаги, форма и контуры) 
будет присвоено определенное количество 
баллов, а затем по результатам подсчета 
найденное образование можно будет отнести к одной из существующих категорий: 
TR1 – доброкачественное образование 
(0 баллов), TR2 – нет подозрения на малигнизацию (2 балла), TR3 – незначительное 
подозрение на малигнизацию (3 балла), 
TR4 – умеренное подозрение на малигнизацию (4–6 баллов), TR5 – серьезное подозрение на малигнизацию (7 и более баллов).
Для разработки новых рекомендаций 
были использованы данные литературы, результаты программы SEER (Surveillance, 
Epidemiology, and End Results) Национального 
института рака США и оценка существующих 
классификационных систем. 
По заявлению Комитета TI-RADS, новые 
критерии должны: 
• быть легко воспроизводимыми;
• снизить количество проводимых биопсий узловых образований ЩЖ с низким риском злокачественности; 
• давать возможность оценить все возможные узловые образования; 
• базироваться на уже разработанном 
лексиконе; 
• быть простыми в применении специалистами ультразвуковой диагностики. 
ACR TI-RADS согласуется с большинством других рекомендаций, устанавливающих показания для биопсии образований 
высокого риска размером 1 см и более. 
Однако порог для образований среднего 
и умеренного риска (2,5 и 1,5 см соответственно) выше, чем рекомендованные ATA 
и Korean Society of Thyroid Radiology. 
Авторы рекомендуют определять эхоструктуру образования как губчатую только 
в том случае, если оно более чем на 50% состоит из небольших кистозных включений. 
В новой классификации понятия преимущественно солидного и преимущественно 
кистозного образования объединены в графу 

смешанного образования, так как само появление солидного компонента оказалось 
более прогностически важным, чем их соотношение. Кроме того, хотя определение кровотока во включении с помощью допплеровского картирования не вошло в критерии 
новой классификации, авторы рекомендуют 
использовать его, чтобы отличить истинно 
солидный компонент от включений и кровоизлияния. 
Наличие или отсутствие гидрофильной 
границы (halo) также было опущено в новой 
версии TI-RADS. Но появился термин “границы плохо определяются” (ill defined). Это нововведение позволит классифицировать 
большее количество образований. Термин 
“неровный дольчатый край” (lobulated or 
irregular margin) включает в себя зубчатые 
края, с протрузией в окружающую паренхиму или без нее. Могут возникнуть трудности 
с распознаванием данного критерия, когда 
или контур не определяется, или эхогенность окружающей узел ткани ЩЖ неоднородна, или узловых образований много и они 
“упираются” краями друг в друга. Выход 
контура  образования за пределы железы 
обычно классифицируют при описании как 
обширный или минимальный. Обширное 
экстратиреоидное распространение, которое характеризуется выраженным прорастанием в смежные мягкие ткани и/или сосудистые структуры, является очень надежным 
признаком злокачественности и неблагоприятным 
прогностическим 
фактором. 
Мини мальное экстратиреоидное распространение может быть заподозрено по выпячиванию контура железы или снижению 
его эхогенности в месте образования, однако прогностическая ценность этого критерия 
дискутабельна. Авторы рекомендуют с осторожностью определять минимальное экстратиреоидное распространение, особенно 
когда по другим критериям образование доброкачественное. 
В случае если не удается оценить внутреннюю структуру образования из-за кальцинатов, дающих сильные акустические тени, 
авторы рекомендуют считать их солидными. 
Примечательно, что небольшие эхогенные включения, обнаруживаемые в губчатых 
узлах, чаще всего представляют собой зад

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

113
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

ние стенки мелких кист. Такие включения не 
должны учитываться при подсчете баллов. 
В протоколе исследования следует особо 
указывать на локализацию образования 
в критических местах: если узел расположен 
близко к трахее или к возвратному гортанному нерву. Важной частью протокола УЗИ 
является сонографическая оценка шейных 
лимфоузлов. Если пациенту ранее проводили оперативное вмешательство и/или биопсию ЩЖ, это также должно быть указано 
в протоколе.

Тонкоигольная аспирационная 
биопсия ЩЖ, цитологическое 
и гистологическое исследования
ТАБ узлов щитовидной железы в настоящее время является неотъемлемой частью 
обследования и включается в рекомендации 
Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) для оценки узловых новообразований ЩЖ благодаря своей высокой чувствительности и специфичности [20, 21].
Преимущество ТАБ напрямую связано 
с ее точностью. Количество ложноположительных результатов ТАБ сравнительно невелико и варьирует от 1,0 до 7,7%, количество 
ложноотрицательных результатов составляет 
0,5–11,5%. Чувствительность и специфичность ТАБ составляют 65–98 и 47–100%, PPV 
и NPV – 52–98 и 89–96% соответственно [22]. 
В настоящее время существует несколько классификационных систем описания цитологического результата: в Великобритании 
(the UK system, UK Royal College of 
Pathologists); Италии (the Italian system, 
Italian Societies of Endocrinology, the Italian 
Society for Anatomic Pathology and Cytology 
совместно с Italian Division of the International 
Academy of Pathology); Японии (the Japan 
system, Japan Thyroid Association (JTA)). ВОЗ 
для унификации описания результатов цитологического исследования рекомендует 
исполь зовать единую терминологическую 
классификацию Bethesda (The Bethesda 
System for Reporting Thyroid Cytopathology), 
разработанную в Национальном институте 
рака в США (National Cancer Institute (NCI)) 
в 2009 г. В связи с этим патологоанатомы 
разных стран постарались адаптировать 
свои системы. Но тем не менее они различ
ны, и причины несоответствий и споров касаются в основном категории фолликулярных образований неопределенного значения, допустимого процентного соотношения 
групп, а также рисков малигнизации в различных группах. В 2010 г. в Европе и США был 
выпущен атлас с классификацией, сопровождающейся определениями, диагностическими критериями, изображениями и пояснениями [22]. 
В недавнем метаанализе оценивали эффективность системы отчетности Bethesda 
и выявили чувствительность 97%, специфичность 50,7% и диагностическую точность 
68,8%, NPV и PPV 96,3 и 55,9% соответственно [23, 24]. 
В 2017 г. классификация Bethesda была 
пересмотрена, и в 2018 г. опубликована пересмотренная версия классификации [25, 26], 
основные изменения, которые произошли 
в ней, связаны с обновлением данных по рискам злокачественности новообразований 
и соответственно по тактике ведения пациентов. Кроме того, в рекомендации по дальнейшему ведению пациентов в диагностические категории неопределенного значения 
(DC3 и DC4) были включены рекомендации 
по проведению молекулярно-генетического 
исследования (табл. 1). Эти изменения произошли в том числе и в связи с пересмотром 
в 2017 г. патоморфологической классификации [27]. 
Обновленная классификация ВОЗ опухолей эндокринных органов (4-е издание) 
была выпущена Международным агентством 
по изучению рака (International Agency for 
Research on Cancer (IARC)) также в 2017 г. 
В новой классификации новообразованиям 
ЩЖ было уделено значительное внимание. 
В номенклатуре опухолей ЩЖ произошли 
изменения, основанные на полученных за 
истекший период результатах клинических, 
морфологических и молекулярно-генетических исследований и соответствующих новых 
взглядах на злокачественный потенциал 
и прогноз ряда новообразований. 
Обновленная гистологическая классификация опухолей ЩЖ относит к категории 
доброкачественных эпителиальных опухолей 
фолликулярную и Гюртле-клеточную аденому; атипическая аденома была исключена. 

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
114

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

Таблица 1. Диагностические категории и тактика ведения пациентов, Bethesda 2017, сравнение риска злокачественности 2010 и 2017 гг.

Диагностическая 
категория

Характеристика 
Bethesda 2017

Риск 
злокачественности, 
если NIFTP ≠ 
(не равно) карцинома, 
Bethesda 2017, %

Риск 
злокачественности, 
если NIFTP = (равно) 
карцинома, 
Bethesda 2017, %

Тактика ведения 
пациента, 
Bethesda 2017

Риск 
злокачественности, 
Bethesda 
2010, %

DCI
Неинформативный материал 
(недиагностический или 
неудовлетворительный – кровь, 
содержимое кисты или практически 
бесклеточный образец и др.)

5–10
5–10
Повторная ТАБ 
под контролем УЗИ
–

DCII
Доброкачественное образование 
(доброкачественные фолликулярные 
новообразования, включая 
аденоматоидные узлы, коллоидные 
узлы, лимфоцитарный тиреоидит 
(тиреоидит Hashimoto), 
гранулематозный (подострый) 
тиреоидит и др.)

0–3
0–3
Клиническое 
и ультразвуковое 
наблюдение

0–3

DCIII
Фолликулярное поражение 
неопределенного значения/атипия 
неопределенного значения

6–18
~10–30
Повторная ТАБ, 
молекулярногенетическое 
тестирование или 
проведение 
гемитиреоидэктомии

5–15

DCIV
Фолликулярная неоплазия/подозрение 
на фолликулярную неоплазию 
(наличие клеток Гюртле)

10–40
25–40
Молекулярногенетическое 
тестирование или 
проведение 
гемитиреоидэктомии

15–30

DCV
Подозрение на злокачественность 
(подозрение на папиллярную, 
медуллярную, метастатическую 
карциному или лимфому и др.)

45–60
50–75
Тиреоидэктомия или 
гемитиреоидэктомия
60–75

DCVI
Злокачественное новообразование 
(папиллярный, низкодифференцированный, медуллярный, 
анапластический РЩЖ, 
неходжкинская лимфома и др.)

94–96
97–99
Тиреоидэктомия или 
гемитиреоидэктомия
97–99

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

115
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

В категорию пограничных опухолей была перенесена гиалинизирующая трабекулярная 
опухоль. Кроме того, была выделена новая 
группа: “другие инкапсулированные фолликулярного строения опухоли”. В нее было 
включено три категории: “неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного 
типа” (noninvasive follicular thyroid neoplasm 
with papillary-like nuclear features (NIFTP)), “высокодифференцированная опухоль не определенного злокачественного потен циала” 
и “фолликулярная опухоль не определенного 
злокачественного потенци ала”. Категорией 
“инкапсулированная ангиоинвазивная карцинома” была дополнена фолликулярная 
карцинома [27–29]. 
Появление новой категории NIFTP привело к изменениям в классификации Bethesda [27–32]. По данным J.A. Fagin и соавт., 
NIFTP в структуре папиллярного рака ЩЖ 
составляет до 17% (рис. 2) [13].
В 2016 г. Y.E. Nikiforov и соавт. опубликовали результаты международного мультицентрового исследования с рекомендацией 
переименования категории неинвазивного 
фолликулярного варианта папиллярного 
рака [30]. Основные выводы были сделаны 
при сравнительном исследовании результатов лечения 101 пациента с фолликулярным 
вариантом папиллярного рака с инвазивным ростом и 109 пациентов с NIFTP. Автори
тетным коллективом соавторов были разработаны воспроизводимые критерии диагностики NIFTP, статистически обоснована 
необходимость пересмотра номенклатуры 
инкапсулированных неинвазивных опухолей 
и даны рекомендации по предотвращению 
необоснованной радикальности хирургического лечения и снижению финансовых 
затрат на последующую адъювантную терапию (радиойодтерапию) и психологические 
последствия тотального удаления ЩЖ [30]. 
Классификация Bethesda 2017 г. так же, 
как и версия 2010 г., включает 6 пунктов, названия которых были сохранены [22, 26]. 
В таблице 1 представлены диагностические 
категории Bethesda, тактика ведения пациентов 2017 г. и сравнение рисков злокачественности 2017 и 2010 гг. 
Введение в практику классификации 
Bethesda для интерпретации результатов 
цито логического исследования ЩЖ привело к повышению чувствительности и специфичности ТАБ, однако и оно сопряжено со 
сложностями в использовании той или иной 
категории из-за отсутствия достаточного 
количества критериев для пограничных 
групп образцов. Проблемы при интерпретации результатов ТАБ в основном связаны 
с неопределенными результатами, к которым относятся диагностические категории 
Bethesda III–V. По данным исследований 

Рис. 2. Гистологические варианты папиллярного РЩЖ.

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
116

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

[22, 33], от 35 до 45% ТАБ щитовидной железы остаются безрезультатными, что объясняется либо неинформативностью материала, либо неясной цитологической картиной 
категории Bethesda III–IV. 
Классификация 2017 г. имеет более четкое описание и критерии для каждой категории, что, безусловно, будет помогать клиницистам в персонализированном подходе 
к лечению пациентов.

Сцинтиграфия, КТ, МРТ
В некоторых странах для идентификации 
неопределенных образований ЩЖ используется сцинтиграфия ЩЖ с (99m)Tc-метоксиизобутил-изонитрилом ((99m)Tc-MIBI). Данный метод применяется для оценки метаболизма холодных узлов ЩЖ, повышение 
поглощения узлов отражает увеличение 
коли чества активно функционирующих митохондрий и, следовательно, его окислительной нагрузки. Британскими исследователями A. Wale и соавт. был проведен метаанализ нескольких исследований, включивших 
712 пациентов, чувствительность, специфичность, PPV и NPV визуальной оценки (99m)
Tc-MIBI-сцинтиграфии в диагностике злокачественных новообразований составили 96, 
46, 34 и 97% соответственно [34]. Благодаря 
высокой NPV данный метод может использоваться для исключения злокачественных 
новообразований, но из-за низкой специфичности не может применяться в качестве 
исследования первой линии. При комбинации (99m)Tc-MIBI-сцинтиграфии с ТАБ А. Riazi 
и соавт.  показали чувствительность 66,66%, 
специфичность 100%, NPV 95,72%, PPV 100% 
и точность 96,06% [35]. В исследовании [36] 
производилась количественная оценка вымывания (99m)Tc-MIBI при оценке холодных 
узлов в сравнении между 10-й и 60-й минутами. Было установлено, что данная мето дика 
помогает в дифференцировке между доброкачественными и злокачественными узлами, 
при индексе вымывания −19% узел является 
злокачественным со 100%-й чувствительностью и 90,9%-й специфичностью метода. 
Таким образом, применение количественного анализа (99m)Tc-MIBI-сцинти графии 
может быть оправданным при неопределенных образованиях для стратифи кации риска 

малигнизации, и при индексе вымывания 
−19% пациент должен быть направлен на 
операцию. 
КТ и МРТ согласно рекомендациям АТА 
2015 г. [21], а также российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ВДРЩЖ у взрослых 2017 г. [14] применяется по индивидуальным показаниям при 
большом размере новообразования, экстратиреоидном распространении, подозрении 
на метастазы и др.
Таким образом, на основании проанализированных литературных данных, УЗИ и ТАБ 
остаются основными диагностическими методами при узловых новообразованиях ЩЖ. 
Правильная интерпретация этих двух исследований помогает врачу снизить риск ненужных инвазивных процедур и помогает 
в идентификации пациентов с повышенным 
риском рака [22]. При неопределенных результатах цитологического заключения АТА 
рекомендует проведение повторной пункции 
и/или молекулярных тестов. Повторение ТАБ 
может помочь установить диагноз в 72–80% 
неопределенных образований [21]. Однако 
при цитологическом исследовании невозможно определить капиллярную или сосудистую инвазию опухоли. 
Если повторная ТАБ или молекулярные 
анализы не проводились или не дали требуемых результатов, рекомендована либо диагностическая операция, а именно гемитиреоидэктомия, либо активное наблюдение. 
При диагностических операциях, по данным 
исследований, большинство узлов оказываются доброкачественными. Для этой катего-
рии пациентов необходимы более точные 
маркеры, которые можно было бы использовать в клинической практике для диагностики, оценки агрессивности опухоли, прогноза 
пациентов, которые стали бы подспорьем 
в персонализированном лечении пациентов. 
Возлагают надежды на молекулярно-генетические методы диагностики.

Молекулярная диагностика 
новообразований ЩЖ при 
неопределенных результатах ТАБ
Согласно российским клиническим рекомендациям 2017 г. по диагностике и лечению 
ВДРЩЖ у взрослых для дифференциальной 

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

117
© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018

диагностики опухолей ЩЖ в рамках цитологического заключения III, IV и V групп по 
Bethesda Thyroid Classification (2009) может 
быть полезным генетическое тестирование 
на BRAF и другие маркеры (RAS, RET/PTC, 
PAX8/PPAR-γ, TERT и др.). Данный метод 
имеет ограниченные возможности, и необходимо накопление дополнительных данных, 
перед тем как использовать его в рутинной 
практике [14].
Согласно рекомендациям Американской 
тиреоидологической ассоциации (ATA) 2015 г. 
[21] и Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association 
of Clinical Endocrinologists (ААСЕ)) 2016 г. 
применение 
молекулярно-генетического 
тес тирования можно рассмотреть при неопределенных результатах ТАБ (Bethesda 
DC3 и DC4) [22]. Однако данных о долгосрочных результатах применения молекулярных 
тес тов для принятия лечебных решений в 
настоящее время нет, и молекулярные тесты 
существенно не влияют на показания к хирургическому вмешательству. По данным 
исследований, только у 7,2–8,4% пациентов 
изменяется тактика лечения в результате 
молекулярного тестирования [18]. Молекулярное тестирование рекомендуется в дополнение к цитологической оценке при неопределенных новообразованиях (рекомендация класса А), но только тогда, когда “результаты, как ожидается, повлияют на ведение пациентов” (рекомендация класса А). 
Рекомендуется исследование на BRAF, RET/
PTC, PAX8/PPRG, и можно рассмотреть мутации RAS (рекомендация класса B). Кроме 
того, за исключением BRAF V600E, нет достаточных доказательств “рекомендовать 
в пользу или против” использования молекулярно-генетического тестирования в качестве критерия для определения объема 
хирур гического вмешательства (рекомендация класса А). Главное, молекулярные исследования не рекомендуются пациентам с новообразованиями ЩЖ неопределенного 
значения, если присутствуют другие показания к операции, такие как размер новообразования более 4 см, симптомы компрессии 
или 
личные 
предпочтения 
пациента. 
Ограничение касается использования молекулярных маркеров среди детей (≤18 лет), 

поскольку нет достаточных данных, чтобы 
рекомендовать их использование у данной 
группы пациентов [22].

Определение значимости 
молекулярных тестов
Значимость молекулярных тестов при 
исследовании неопределенных узловых образований щитовидной железы может быть 
оценена на основе чувствительности, специфичности, отрицательной и положительной 
прогностической ценности каждого теста. 
При получении отрицательного результата 
в молекулярном тесте с высокой чувствительностью и NPV можно предположить, что 
пациент с высокой вероятностью имеет 
добро качественный узел и может оставаться 
под активным наблюдением. Положительный 
результат молекулярного теста с высокой 
специфичностью и PPV предполагает, что 
пациент, вероятно, имеет рак щитовидной 
железы и ему показано оперативное лечение. Важно отметить, что, хотя специфичность и чувствительность зависят только 
от производительности теста, NPV и PPV зависят и от распространенности заболевания 
в исследуемой популяции. Как можно наблюдать на рис. 3, если распространенность 
злокачественных новообразований ЩЖ составляет 40% (вертикальная линия C), то PPV 
конкретного теста может быть 54% и NPV 
85%, тогда как при распространенности рака 
ниже 10% (вертикальная линия А) PPV падает 

Рис. 3. Влияние изменения распространенности 
заболевания на прогностическую ценность теста. PPV 
(пунктирная линия) NPV (сплошная линия).

© OO Российская ассоциация эндокринологов, 2018
© Russian association of endocrinologists, 2018
118

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2018, Т. 12, №3
ENDOCRINE SURGERY, 2018;12(3)
doi: 10.14341/serg9977

до 17%, а NPV возрастает до 96% [37]. Таким 
образом, популяционные различия в частоте 
злокачественности, предоставляемые при 
каждом цитологическом диагнозе, могут 
привести к значительному изменению NPV 
и PPV, поэтому они должны быть приняты 
во внимание при клиническом исследовании 
любого молекулярного теста [37, 42].

Варианты молекулярногенетических исследований 
На основе данных, полученных за последние несколько десятков лет, разработано множество вариантов молекулярно-генетических исследований, которые могут быть 
использованы для повышения точности диагностики и уже применяются в клинической 
практике: иммуногистохимические маркеры, 
белки, точечные генные мутации и перестройки, классификаторы экспрессии генов 
с использованием микро-РНК [38, 39]. 
По сути молекулярно-генетические тесты 
можно разделить на два основных класса: 
целенаправленный, который заключается 
в поиске известных мутаций в “горячих точках”, и “слепой”, при использовании которого измеряется генная экспрессия.
Материалом для исследования на дооперационном этапе могут быть различные 
биологические жидкости (кровь, плазма, 
слюна, моча), цитологический материал или 
смыв из иглы после цитологического исследования; на послеоперационном этапе молекулярно-генетические исследования проводятся с использованием гистологического 
материала. Основные задачи, которые будут 
решаться при этом: на дооперационном 
этапе – установить диагноз и/или оценить 
риск злокачественности и учесть его при 
планировании и проведении оперативного 
лечения, на послеоперационном этапе – 

прогноз пациентов с новообразованиями 
ЩЖ, решение о назначении дополнительной 
терапии РЩЖ.

Основные молекулярные 
маркеры новообразований ЩЖ
Широко исследуемые ранее иммуногистохимические маркеры, такие как галектин-3, HBME-1, фибронектин-1, CITED-1 
и цитокератин-19, показали низкую специфичность и отсутствие воспроизводимости 
среди различных лабораторий, что делает 
иммуногистохимические исследования трудными для использования в качестве ежедневного диагностического инструмента для 
диагностики новообразований ЩЖ [40]. 
Исследование же генетических мутаций 
явля ется воспроизводимым.
Патогенез РЩЖ связан с нарушением 
регуляции сигнальных путей митоген-активируемой протеиназы (MAPK) и фосфатидили нозитол-3-киназы (PI3K/AKT).
MAPK наиболее часто активируется при 
РЩЖ вследствие точечных мутаций генов 
BRAF, RAS и RET/PTC- и TRK-перестроек, 
являющихся взаимоисключающими молекулярными событиями (то есть носят альтернативный характер).
А.Р. Зарецкий на XX Российском онкологическом конгрессе 2016 г. [41] предложил 
условно разделить основные молекулярные 
тесты РЩЖ на несколько групп в зависимости от их диагностической значимости 
и оказываемых ими эффектов (табл. 2). Геныдрайверы – это гены, приводящие к усилению опухолевого роста, а гены-модификаторы – это гены, не проявляющие собственного действия, но усиливающие или ослабляющие эффекты действия других генов.
Гены-драйверы, индикаторы злокачественности опухоли – это маркеры, которые 

Таблица 2. Группы генов, мутации которых встречаются при РЩЖ, в зависимости от их диагностической значимости

  
Индикаторы  
Индикаторы  
Индикаторы 
  
злокачественности 
“пограничности” опухоли 
доброкачественности 
  
опухоли 
 ( >1 мут. – злокач.) 
опухоли

 Гены-драйверы 
ARAF, BRAF, CRAF (RAF1),  
KRAS, NRAS, HRAS  
 GNAS
  
RET, CCND1 
 
 Гены-модификаторы 
PTEN, TP53, PIK3CA,  
TSHR, EIF1AX, MAP2K1,  
–
  
AKT1, CTNNB1, TERT 
MAP2K2, MAPK1