Эндокринная хирургия, 2014, № 2

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2014,   №2
DOI: 10.14341/serg201420408

Клиническая практика

Прогностическая ценность 
паратиреоидного гормона для диагностики 
ранней послеоперационной гипокальциемии 
после тиреиодэктомии

Симакина О.В., Латкина Н.В., Ким И.В., Кузнецов Н.С.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства  здравоохранения России, Москва

Кузнецов Н.С. – доктор мед. наук, профессор, зав. хирургическим отделением ФГБУ ЭНЦ; Латкина Н.В. – канд.
мед. наук, сотрудник ФГБУ ЭНЦ; Ким И.В. – канд. мед. наук, сотрудник ФГБУ ЭНЦ; Симакина О.В. – аспирант
ФГБУ ЭНЦ. 

The Prognostic Value of Parathyroid Hormone 
for the Diagnosis of Early Postoperative 
Hypocalcemia after Thyroidectomy

Simakina O.V., Latkina N.V., Kim I.V., Kuznetsov N.S.

Federal Research Centre of Endocrinology, Moscow

Послеоперационная гипокальциемия является наиболее частым осложнением после тиреоидэктомии. Одной из
целей нашего исследования было изучение паратиреоидного гормона (ПТГ) как основного и раннего предиктора
послеоперационной гипокальциемии. В исследование были проспективно включены 140 больных, которым с октября 2011 по май 2013 г. была выполнена тиреоидэктомия по различным показаниям. 
По результатам согласно логистическому регрессивному анализу уровень ПТГ после операции ниже 10 пг/мл был
основным прогностическим фактором послеоперационной гипокальциемии (p < 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность ПТГ < 10 пг/мл для прогнозирования послеоперационной гипокальциемии были 71, 99, 97 и 86% соответственно.
Можно сделать вывод, что измерение ПТГ через час и/или на следующие сутки после тиреоидэктомии позволяет
прогнозировать гипокальциемию с высокой чувствительностью и специфичностью. А раннее определение уровня
ПТГ позволяет своевременно назначить препараты кальция и витамина D для предотвращения клинических проявлений послеоперационного гипопаратиреоза.
Ключевые слова: паратгормон, послеоперационная гипокальциемия, гипопаратиреоз.

Postoperative hypocalcemia is the most frequent complication after thyroidectomy. One goal of our study
was to investigate the parathyroid hormone (PTH) as the main predictor and early postoperative hypocalcemia. The study prospectively included 135 patients who from October 2011 to May 2013 was performed
thyroidectomy. 
According to the results according to logistic regression analysis, postoperative PTH level below 10 pg/ml
was the main predictor of postoperative hypocalcemia (p <0,001). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of PTH <10 pg / ml for predicting postoperative hypocalcemia were 71%, 99%, 97%
and 86%, respectively. 
It can be concluded that measurement of PTH after 1 hour, and / or on the following day after thyroidectomy hypocalcemia predicts with high sensitivity, specificity. And early detection of PTH allows timely appoint
agents calcium and vitamin D to prevent clinical manifestations of postoperative hypoparathyroidism.
Key words: parathyroid hormone, postoperative hypocalcemia, hypoparathyroidism.

Кузнецов Николай Сергеевич – 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11. ФГБУ “Эндокринологический
научный центр” МЗ РФ.

01_04-08_Prognosticheskaya (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 4

Прогностическая ценность паратиреоидного гормона для диагностики...                        Симакина О.В. и соавт.

5

Введение
Послеоперационный гипопаратиреоз,
приводящий к транзиторной (до 6 мес) или
стойкой (более 6 мес) гипокальциемии, является наиболее частым осложнением после
тиреоидэктомии. Этиология послеоперационного гипопаратиреоза многофакторная,
но самыми важными являются ятрогенное
хирургическое повреждение околощитовидной железы, объем операции, опыт хирурга
и количество оставшихся функционирующих
околощитовидных желез (ОЩЖ) [1–5].
По данным различных авторов, транзиторный гипопаратиреоз встречается существенно чаще – в 0,9–68% случаев, а стойкий
гипопаратиреоз – с частотой 1–10% [6–8].
Гипокальциемия после тиреоидэктомии
не проходит бесследно, так как может потребовать более продолжительного пребывания
в стационаре, дополнительного лечения,
проведения большего числа анализов.
Известно, что гипокальциемия наиболее
часто развивается в пределах 24–48 ч после
операции [4]. По данным некоторых авторов,
послеоперационный гипопаратиреоз в большинстве случаев протекает бессимптомно
и выявляется только при скрининговом определении уровня кальция у всех пациентов
в послеоперационном периоде [9].
Основное действие паратгормона – опосредованно увеличивать канальцевую реабсорбцию кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция.
Результатом действия паратгормона является
повышение концентрации кальция
в плазме крови и снижение содержания
кальция в костях (деминерализация костного
матрикса), снижение содержания фосфатов
в плазме крови.
Цель данного проспективного исследования – изучение паратиреоидного гормона
(ПТГ) как основного и раннего предиктора
послеоперационной гипокальциемии после
тиреоидэктомии.

Материал и методы
В данное исследование были проспективно включены 140 пациентов, которым
с октября 2011 по май 2013 г. в ФГБУ ЭНЦ
была выполнена тиреоидэктомия по различным показаниям. 

В исследование не включались больные,
ранее перенесшие операцию на щитовидной
железе или шее, и с сопутствующими заболеваниями ОЩЖ. Никто из пациентов не
принимал препараты, влияющие на метаболизм кальция в крови, такие как пероральные
добавки кальция/витамина D, антирезорбтивные средства, заместительная гормональная терапия для женщин в постменопаузе, анаболические средства, тиазидные диуретики и противоэпилептические средства.
Средний возраст больных составил
52,8 года (среднеквадратичное отклонение
(СО) 12,5) (в диапазоне от 19 до 73 лет). Соотношение числа женщин и мужчин было 3 : 1
(n = 105 и 35 соответственно). 
За день до проведения операции определяли следующие показатели: кальций, ПТГ,
альбумин в сыворотке крови. Уровни ПТГ
крови были определены непосредственно до
операции, через час после операции и на следующие сутки. Кальций крови был повторно
определен через 24 ч после операции.
Уровень ПТГ в крови ниже 10 пг/мл, а также показатель кальция ниже 2,0 ммоль/л
рассматривали в качестве маркеров послеоперационного гипопаратиреоза. 
Показатели кальция, альбумина в сыворотке крови были определены с помощью
автоматического анализатора Hitachi 912
стандартными наборами фирмы Roсhe
(Германия); уровни ПТГ – на электрохемилюминесцентном анализаторе фирмы Elecsys
1010/20110 E170 (Roche).
Эталонными диапазонами биохимических показателей сыворотки крови были:
для кальция – 2,15–2,55 ммоль/л; для альбумина – 40–50 г/л; для ПТГ – 15–65 пг/мл.
Бессимптомную гипокальциемию определяли по лабораторным показателям, в то время как симптоматическая гипокальциемия,
помимо лабораторных данных, сопровождалась клиническими симптомами (т.е. парестезиями, в частности судорогами периоральных мышц и в тяжелых случаях карпопедальным спазмом). В зависимости от послеоперационной концентрации кальция
всех пациентов разделили на две группы.
В группе 1 (n = 45) послеоперационный уровень кальция в сыворотке крови составлял
2,0 ммоль/л или меньше, а в группе 2 (n = 95)

01_04-08_Prognosticheskaya (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 5

превышал 2,0 ммоль/л. Кальций в сыворотке
крови пациентов с гипокальциемией измеряли каждые 24 ч, до тех пор пока не наступала
стабилизация показателей. Все пациенты
с бессимптомными проявлениями гипокальциемии получали карбонат кальция (1–3 г/сут)
перорально. Симптоматическую гипокальциемию лечили парентеральным введением
глюконата кальция (с дальнейшим переводом
на карбонат кальция 1–3 г/сут перорально)
и альфакальцидолом 1–3 мкг/сут перорально. При выписке из стационара (на 3–5е
сутки после операции) больным с бессимптомными проявлениями гипокальциемии назначали прием перорального карбоната
кальция, а при наличии симптоматической
гипокальциемии рекомендовали пероральный карбонат кальция и/или альфакальцидол
в дозах, выбранных в зависимости от концентрации сывороточного кальция. В дальнейшем проводился еженедельный контроль
уровней кальция и ПТГ сыворотки крови, пока они не нормализовались. Стойкий гипопаратиреоз был только у 5 пациентов после
операции.
Данные были проанализированы с помощью пакета прикладных программ Statistica
(StatSoft Inc., США, версия 6.0). Результаты
были выражены в виде среднего значения
(среднеквадратичное отклонение). Сравнение данных проводилось с помощью знакового критерия Вилкоксона, теста χ2 и логистического регрессивного анализа. Результаты

считались статистически значимыми при
p < 0,05 (двусторонний критерий).  

Результаты 
Из 140 больных, включенных в исследование, у 95 (68%) была нормокальциемия после операции, у 45 (32%) гипокальциемия,
из них у 37 (26% от общего числа) развилась
симптоматическая гипокальциемия, а у 8 (6%)
бессимптомная. При обследовании после
операции у 96 больных (69%) показатели ПТГ
были в пределах референсных значений,
а у 44 (31%) низкие значения ПТГ. После
6 мес наблюдения только у 5 пациентов был
стойкий гипопаратиреоз с низким уровнем
ПТГ. 
Средние (СО) послеоперационные уровни альбумина, кальция, ПТГ в сыворотке крови составили 38 (6,2) г/л, 2,3 (0,1) ммоль/л,
38,3 (8,4) пг/мл соответственно. Послеоперационный уровень ПТГ (СО) через час после
операции составлял 23,5 (17,3) пг/мл. Через
сутки после операции показатель кальция
в сыворотке крови составил 2,2 (0,4) ммоль/л
(СО), а ПТГ – 31,4 (15,6) пг/мл (СО). Послеоперационные показатели кальция и ПТГ
в сыворотке крови были ниже, чем дооперационные (для обеих групп p = 0,001) (табл. 1).
У больных с нормальным уровнем послеоперационного ПТГ среднее значение кальция в сыворотке крови на следующий день
после операции составило 2,15 (0,2) ммоль/л,
у пациентов с низким показателем ПТГ после

6

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2014,   №2
DOI: 10.14341/serg201420408

Таблица 1. Лабораторные показатели пациентов с гипокальциемией и нормокальциемией

Пациенты 
Пациенты 
Величина
Параметр
с гипокальциемией
с нормокальциемией
p
(n = 45)
(n = 95)

Возраст, среднее значение (СО), лет
56,8 (7,6) 
38,7 (10,1) 
0,001
Количество пациентов, женщины/мужчины
39/6
66/29
0,44
Предоперационный сывороточный кальций, 
2,2 (0,3) 
2,3 (0,3)
0,33
среднее значение (СО), ммоль/л
Послеоперационный сывороточный кальций,
1,8 (0,2) 
2,15 (0,2)
0,001
среднее значение (СО), ммоль/л
Предоперационный сывороточный ПТГ, 
37,5 (7,5) 
38,4 (7,4)
0,47
среднее значение (СО), пг/мл
Послеоперационный сывороточный ПТГ 
6,5 (1,6) 
39,4 (7,3)
0,001
через час, среднее значение (СО), пг/мл
Послеоперационный сывороточный ПТГ 
7,3 (1,5)
38,7 (7,2)
0,001
на следующие сутки, среднее значение (СО), 
пг/мл

01_04-08_Prognosticheskaya (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 6

Прогностическая ценность паратиреоидного гормона для диагностики...                        Симакина О.В. и соавт.

7

операции – 1,8 (0,2) ммоль/л. Это различие
было статистически значимым (р < 0,001). 
Уровень ПТГ после операции: из 96 пациентов с
нормальным показателем ПТГ
у 94 была нормокальциемия, двое имели лабораторную гипокальциемию без симптомов
и ни у одного пациента не было клинических
проявлений гипокальциемии. Из 44 пациентов с ПТГ < 10 пг/мл после операции 37 были
с клиническими проявлениями гипокальциемии, у 6 была бессимптомная гипокальциемия и у одного пациента была нормокальциемия. Чувствительность, специфичность,
положительная прогностическая ценность,
отрицательная прогностическая ценность
для ПТГ < 10 пг/мл после операции составили 71, 99, 97, 86% (табл. 2) и для прогнозирования симптоматической гипокальциемии 100, 90, 71, 100% соответственно
(табл. 3). 

Обсуждение
Симптомы гипокальциемии, как правило,
проявляются в течение 24–48 ч после тиреоидэктомии. В связи с этим мы считаем, что
необходимо проводить мониторинг послеоперационной концентрации кальция, ПТГ
в сыворотке крови на первые сутки после
операции с целью выявления пациентов,
у
которых развивается гипопаратиреоз,
для своевременного назначения дополнительного лечения. 

По результатам нашей работы согласно
логистическому 
регрессивному 
анализу
послеоперационный 
уровень 
ПТГ 
ниже
10 пг/мл был основным прогностическим фактором послеоперационной гипокальциемии
(p < 0,001). Развитие гипокальциемии после
тиреоидэктомии зависит от многих факторов, но послеоперационный гипопаратиреоз
(снижение функции околощитовидных желез) является определяющим. Полураспад
ПТГ в крови происходит всего за 2–5 мин,
и определение уровня ПТГ в сыворотке точно
отражает функцию ОЩЖ во время и после
операции. Таким образом, определение ПТГ
в сыворотке крови является перспективным
методом ранней дифференцировки пациентов с нормои гипокальциемией. В нашем
исследовании более низкие уровни ПТГ значительно коррелируют с послеоперационной
гипокальциемией.
Нами было установлено, что ПТГ после
операции в пределах нормальных значений
был у 96 пациентов (69%), 44 (31%) имели
низкие показатели ПТГ. Чувствительность
ПТГ < 10 пг/мл в прогнозировании развития
гипокальциемии составила 71%, специфичность – 99%. Положительное значение прогнозирования составило 97%, отрицательное значение прогнозирования – 86%. У всех
96 больных с уровнем ПТГ > 10 пг/мл не было клинических симптомов гипокальциемии.
Следовательно, нормальный послеоперациТаблица 2. Рапределение пациентов по уровням ПТГ и кальция в крови на следующий день после тиреоидэктомии

Показатель
Гипокальциемия
Нормокальциемия
Всего

ПТГ < 10 пг/мл
43
1
44
ПТГ > 10 пг/мл
2
94
96

Всего
45
95
140

р < 0,001. Чувствительность 71%; специфичность 99%; положительная прогностическая ценность 97%; отрицательная прогностическая ценность 86%; общая точность 89%.

Таблица 3. Распределение пациентов с симптомами и без симптомов гипокальциемии по уровню ПТГ и кальция
в крови на следующий день после тиреоидэктомии

Показатель
Наличие симптомов 
Отсутствие симптомов 
Всего
гипокальциемии
гипокальциемии

ПТГ < 10 пг/мл
37
7
44
ПТГ > 10 пг/мл
0
96
96

Всего
37
103
140

р < 0,001. Чувствительность 100%; специфичность 90%; положительная прогностическая ценность 71%; отрицательная прогностическая ценность 100%; общая точность 92%.

01_04-08_Prognosticheskaya (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 7

онный показатель ПТГ исключает последующее развитие симптоматической гипокальциемии. Эти пациенты могут быть выписаны
на 
следующий 
день 
после 
операции.
Но и при уровне ПТГ < 10 пг/мл не всегда
развивается симптоматическая гипокальциемия. Из 44 пациентов с низким ПТГ у 6 не
было симптомов гипокальциемии, а у остальных развилась симптоматическая гипокальциемия. Этим пациентам потребовалось
дальнейшее наблюдение и назначение дополнительного лечения (карбонат кальция
и/или альфакальцидол).

Выводы
1. Необходимо проводить мониторинг
концентрации кальция, ПТГ в сыворотке крови на первые сутки после операции (тиреоидэктомии) с целью выявления пациентов,
у которых развивается гипопаратиреоз, для
своевременного назначения препаратов
кальция и витамина D. 
2. Послеоперационный уровень ПТГ
в сыворотке крови ниже 10 пг/мл позволяет
прогнозировать гипокальциемию с высокой
чувствительностью и специфичностью.
3. Послеоперационный показатель ПТГ
выше 10 пг/мл исключает последующее развитие симптоматической гипокальциемии. 

Список литературы

1.
Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, Arnaud JP.
Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg. 1998;176(1):7175. 
2.
Bhattacharyya N, Fried MP. Assessment of the morbidity and
complications of total thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 2002;128(4):389392. 
3.
Thomusch O, Machens A, Sekulla C et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign
goiter surgery: prospective multicenter study in Germany.
World J Surg. 2000;24(11):13351341. 
4.
Abboud B, Sargi Z, Akkam M, Sleilaty F. Risk factors for postthyroidectomy hypocalcemia. J Am Coll Surg. 2002;195(4):
456461. 
5.
Kikuchi S, Perrier ND, Cheah WK et al. Complication of thyroidectomy in patients with radiationinduced thyroid neoplasms. Arch Surg. 2004;139(11):11851188.
6.
Cavicchi O, Piccin O, Caliceti U et al. Transient hypoparathyroidism following thyroidectomy: a prospective study and
multivariate analysis of 604 consecutive patients. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2007;137:654658.
7.
Chapman DB, French CC, Leng X et al. Parathyroid hormone
early percent change: an individualized approach to predict
postthyroidectomy hypocalcemia. Am J Otolaryngol. 2012;
33:216220.
8.
Hickey L, Gordon CM. Vitamin D deficiency: new perspectives
on an old disease. Curr Opin Endocrinol Diabetes.
2004;11(1):1825. 
9.
Tredici P, Grosso Е, GiBelli B et al. Identification of patients at
high risk for hypocalcemia after total thyroidectomy. Acta
Otorhinolaryng. Ital. 2010.

8

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2014,   №2
DOI: 10.14341/serg201420408

01_04-08_Prognosticheskaya (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 8

Трудности в диагностике АКТГэктопических опухолей                                                                  Кузнецов Н.С. и соавт.

9

Клиническая практика

Введение

В начале XX века было описано два клинических синдрома – один в Европе (метаболический синдром) [1], а второй в Соединенных Штатах Америки (синдром Кушинга) [2].
В начале XXI века метаболический синдром
стали считать одной из наиболее важных
проблем общественного здоровья в США,

в то время как синдром Кушинга стал одной
из наиболее сложных диагностических проблем современной эндокринологии [3]. Синдром Кушинга выявляют ежегодно в общей
популяции у 2–5 человек на миллион. Данная
патология встречается у 3% пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом
2 типа и 0,5% женщин [4], страдающих гирТрудности в диагностике АКТГэктопических
опухолей. Клинический случай

Кузнецов Н.С., Марова Е.И., Латкина Н.В., 
Ланщаков К.В., Добрева Е.А., Крылов В.В.

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Министерства здравоохранения России, Москва

Кузнецов Н.С. – доктор мед. наук, профессор, зав. отделением ФГБУ ЭНЦ; Марова Е.И. – доктор мед. наук,
профессор, ФГБУ ЭНЦ; Латкина Н.В. – канд. мед. наук, ФГБУ ЭНЦ; Ланщаков К.В. – врачхирург ФГБУ ЭНЦ;
Добрева Е.А. – аспирант, ФГБУ ЭНЦ; Крылов В.В. – аспирант, ФГБУ ЭНЦ.

Difficulties in the Diagnosis of ACTHectopic Tumors.
Case Report

Kuznetsov N.S., Marova E.I., Latkina N.V., 
Lanshchakov K.V., Dobreva E.A., Krylov V.V.

Federal Research Centre of Endocrinology, Moscow

Kuznetsov N.S. – MD, professor, head of surgery department of  FSI ERC. Marova E.I. – MD PhD, professor, department of neuroendocrinology of FSI ERC. Latkina N.V. – PhD, surgeon, surgery department
of FSI ERC. Lanshchakov K.V. – surgeon, surgery department of FSI ERC. Dobreva E.A. – P.G. of FSI ERC.
V.V. Krylov – P.G. of FSI ERC.

В настоящее время топическая диагностика АКТГпродуцирующих нейроэндокринных опухолей различной локализации является камнем преткновения для эндокринологов всего мира. Несмотря на значительное совершенствование существующих методов исследования, у 9–19% пациентов локализация источника эктопической секреции АКТГ остается невыявленной на протяжении всей жизни. При этом даже регулярное проведение повторных
лабораторных тестов и применение визуализирующих методов исследования не позволяют определить локализацию первичной опухоли. В настоящей статье описан клинический случай, особенностью которого является
длительный период диагностирования синдрома эктопической продукции АКТГ. Однако данный пример демонстрирует нам, насколько важен упорный поиск первичного очага нейроэндокринной опухоли, что позволяет существенно снизить морбидность и смертность пациентов данного профиля и улучшить прогноз.  
Ключевые слова: АКТГэктопический синдром, синдром Кушинга, диагностика.

At the present time topical diagnosis of ACTHproducing neuroendocrine tumors of different localization is
the most challenging problem for endocrinologists around the world. Despite the significant improvement of
existing diagnostic techniques, in 9–19% localization of the source of ectopic secretion ACTH remains
undetected throughout life. Thus even regular using of routine laboratory tests and visual methods of diagnosis do not allow to reveal the primary tumor. This article describes a case report, that is particular by a long
period of ectopic ACTH syndrome detection. However, this demonstrates the importance of intensive and
prolonged diagnosis of primary tumor, that can significantly reduce the morbidity and mortality of these
patients and improve their prognosis.
Key words: ACTHectopic syndrome, Cushing’s syndrome, diagnosis.

02_09-13_Kuznecov (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 9

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2014,   №2
DOI: 10.14341/serg201420913

сутизмом, в связи с чем скрининг на гиперкортизолизм у данной категории больных
обязателен [5]. Помимо того что дифференциальная диагностика истинного синдрома
Кушинга и больных с характерным фенотипом является не самой легкой задачей [6],
наибольших усилий требует топический
поиск источника продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ), что, несмотря на
использование комплекса современных методов диагностики, остается проблемой и по
настоящее время.
Предлагаем вашему вниманию описание
клинического случая, особенностью которого является длительный (более 10 лет) период диагностики синдрома эктопической продукции АКТГ.

Клинический случай

В ФГБУ ЭНЦ обратилась пациентка К. 62 лет
с жалобами на округление лица, покраснение кожных покровов, одышку при ходьбе, эпизоды сердцебиения, усиливающиеся в положении лежа,
осиплость голоса (с осени 2012 г.), сухой кашель,
боли в позвоночнике, в правых тазобедренном
и коленном суставах, боли в ступнях при ходьбе.
Из анамнеза: считает себя больной в течение
12 лет, когда впервые заметила округление лица,
покраснение кожных покровов. Около 10 лет назад впервые отметила повышение артериального
давления до максимальных цифр 220/120 мм рт.
ст. Также беспокоили нарушения ритма сердца,
одышка при физической нагрузке, чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Неоднократно обращалась к врачам, однако подозрения на
гиперкортицизм у врачей по месту жительства не
возникало.
В июне 2011 г. амбулаторно обследована
в ФГБУ ЭНЦ. По данным гормонального обследования: свободный кортизол в суточной моче –
5271 нмоль/сут (60–413), АКТГ: утро – 45,8 пг/мл
(7–66), вечер – 13,8 пг/мл (0–30); кортизол:
утро – 1750 нмоль/л (123–626), вечер – 1386
нмоль/л (46–270). При проведении МСКТ органов
брюшной полости (июнь 2011 г.) выявлены объемные образования обоих надпочечников (справа 1,5 × 1,9 × 2,1 см, слева 2,0 × 4,6 × 2,3 см) плотностью −9 НU. Диагностирован эндогенный гиперкортицизм, пациентка была госпитализирована
в отделение нейроэндокринологии ФГБУ ЭНЦ.
По данным обследования: положительная
проба с 8 мг дексаметазона: кортизол исходно –
1750 нмоль/л (123–626), на фоне ночного подавляющего теста – 442,1 нмоль/л (подавление более 60% от исходного уровня); суточная экскреция кортизола с мочой – 2632 нмоль/сут (до 413). 
На МРТ головного мозга с контрастным усилением зон патологического накопления контрастного вещества гипофизом не выявлено. В правой теменной кости выявлено образование
размерами 1,4 × 1,0 × 1,2 см. Определяется очаг
деструкции костной ткани размерами 1,5 × 1,4 ×
× 0,9 см, заподозрен остеолитический метастаз
в правую теменную кость.  
На МСКТ грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (сентябрь 2011 г.):
правый и левый надпочечники типично расположены, значительно увеличены, с наличием гиподенсных (плотностью 3 НU), аденоматозных образований, диаметром до 1,78 см в правом и до
3,5 см в левом надпочечнике; в легких – без патологических изменений.
Учитывая положительный результат большой
пробы с дексаметазоном, отсутствие аденомы
гипофиза по данным МРТ, больной был проведен
селективный забор крови из нижних каменистых
синусов (сентябрь 2011 г.), однако максимальный
градиент между центром и периферией до и после стимуляции оказался менее 2, что свидетельствует против центрального генеза гиперкортицизма. Учитывая тяжелое течение гиперкортицизма, наличие выраженных осложнений
основного заболевания, неподтвержденный центральный генез заболевания, невыявленный источник продукции АКТГ, больной по жизненным
показаниям в сентябре 2011 г. выполнена одномоментная двусторонняя лапароскопическая
адреналэктомия. На следующий день в связи
с развитием внутрибрюшного кровотечения была
проведена релапароскопия, ревизия брюшной
полости, остановка кровотечения тампонированием. По данным планового гистологического
исследования: светлоклеточные аденомы коры
правого и левого надпочечников. В послеоперационном периоде у пациентки возникли выраженные электролитные расстройства (гипокалиКузнецов Николай Сергеевич – 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11. ФГБУ “Эндокринологический
научный центр” МЗ РФ.

02_09-13_Kuznecov (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 10

Трудности в диагностике АКТГэктопических опухолей                                                                  Кузнецов Н.С. и соавт.

11

емия), отмечались нарушения сердечного ритма
по типу желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. 
Учитывая выявленное по данным МСКТ и МРТ
головного мозга  объемное образование теменной кости и невозможность полностью исключить
метастатический его характер, в сентябре 2011 г.
выполнена резекционная трепанация в правой
теменной области, удаление опухоли правой теменной кости, пластика костного дефекта (гистологическое заключение: кавернозная ангиома).
При выписке из стационара пациентке назначена заместительная терапия препаратами
с глюкокортикоидной и минералокортикоидной
активностью (кортеф 30 мг/сут, преднизолон
2,5 мг на ночь, кортинефф 0,1 мг утром). Также за
время госпитализации назначена интенсифицированная инсулинотерапия (левемир 10 Ед утром
и 4 Ед вечером, новорапид по 6–8 Ед перед основными приемами пищи).
В дальнейшем при амбулаторном обследовании в марте 2012 г. уровень АКТГ – 418,1 пг/мл
(7,2–63,3), гликированный гемоглобин – 6,8%.
По данным сцинтиграфии всего тела,
ОФЭКТКТ брюшной полости и забрюшинного
пространства с I123МИБГ от июля 2012 г.: в легких, миокарде, слюнных железах, щитовидной железе, печени, кишечнике и мочевом пузыре – физиологическое накопление радиофармпрепарата.
Изменений в ложе надпочечников, регионарных
лимфатических узлах, легких не обнаружено.
На серии МСКТснимков без внутривенного контрастирования надпочечники не визуализируются. В ложе надпочечников с обеих сторон очаговой патологии не выявлено. В паренхиме правого
легкого в S5 определяется узел размерами
0,6 × 0,7 см, не накапливающий контрастный препарат. Заключение: состояние после адреналэктомии. Опухоль в правом легком. Рекомендуется
КТ в динамике через 6 мес.
В декабре 2012 г. пациентка с целью топического поиска АКТГпродуцирующей опухоли находилась на стационарном обследовании в отделении нейроэндокринологии ФГБУ ЭНЦ. По данным гормонального исследования крови: АКТГ:
утро – 380,9 пг/мл (7,0–66,0), вечер – 180,5 пг/мл
(0,0–30,0). Проведен топический поиск нейроэндокринной опухоли с применением различных
визуализирующих методов исследования (МРТ
головного мозга, МСКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов грудной клетки, ЭГДС, ректосигмоколоноскопия, УЗИ
органов малого таза и щитовидной железы), однако очаг эктопической секреции АКТГ не выявлен.
В январе 2013 г. проведено МСКТисследование органов грудной клетки с консультацией
торакального хирурга в Институте хирургии
им. А.В. Вишневского. Образование в правом
легком было снова расценено как вариант нормы, рекомендовано динамическое наблюдение.
В июле 2013 г. после проведения очередного
МСКТисследования органов грудной клетки
в III сегменте правого легкого визуализируется
овоидной 
формы 
образование 
размерами
0,5 × 0,6 × 0,7 см, суживающее просвет субсегментарной ветви правого верхнедолевого бронха, с явлениями локальной гипервентиляции вокруг него. Пациентка повторно консультирована
в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, где
было рекомендовано оперативное вмешательство в объеме правосторонней верхнедолевой
лобэктомии.
После проведения предоперационной подготовки в сентябре 2013 г. пациентке выполнена торакотомия, атипичная резекция верхней доли
правого легкого.
По данным гистологического и иммуногистохимического исследования: в легочной ткани определяются два неинкапсулированных атипичных микрокарциноида легкого с наличием двух
митозов, интрабронхиальным ростом и интенсивной экспрессией большей частью клеток синаптофизина, СD 56, АКТГ, индекс маркера пролиферации Ki67 равен 0,5%.
По данным гормонального исследования
крови в послеоперационном периоде отмечено
выраженное снижение уровня утреннего АКТГ до
2,0 пг/мл. На фоне получаемой заместительной
гормональной терапии признаков надпочечниковой недостаточности отмечено не было.

Заключение
Данный клинический случай иллюстрирует потенциальную сложность диагностики
АКТГэктопического синдрома. В связи с вышесказанным необходимо использовать
разнообразные лабораторные тесты и визуализирующие методы исследования, а также
настойчиво проводить динамическое наблюдение пациентов раз в 6 мес, даже если источник эктопической продукции АКТГ остается невыявленным в течение многих лет.  

02_09-13_Kuznecov (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 11

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2014,   №2
DOI: 10.14341/serg201420913

Особенностью данного клинического
случая является длительный анамнез заболевания: гиперкортицизм в течение более
10 лет, осложненный тяжелой гипертонией,
стероидным диабетом. По результатам обследования подтвержден АКТГзависимый
гиперкортицизм, но данные углубленного
исследования указывали на синдром эктопической продукции АКТГ, источник которого
в течение ряда лет не был найден. К сожалению, такого рода трудности диагностики
нередко возникают в отношении АКТГэктопического синдрома. По данным литературы, у 9–19% больных данного профиля
источник эктопической секреции АКТГ так
и остается ненайденным в течение всей
жизни [7–9]. В некоторых случаях период от
дебюта заболевания до выявления новообразования может достигать 20 лет [10]. В литературе описаны также случаи, когда в ходе
тщательного обследования обнаруживают
метастазы, в то время как первичная опухоль
так и остается ненайденной [11–13].  
По мнению некоторых авторов [14], длительность периода от момента манифестации гиперкортицизма до выявления локализации опухоли зависит от типа новообразования. Так, для пациентов с мелкоклеточной
карциномой бронхов и опухолью островковой
части поджелудочной железы данный промежуток времени составляет от 3 до 8 мес,
в то время как в случае наличия у больного
карциноида бронхов диагностика может занимать годы, что подтверждает представленный выше клинический случай.
Учитывая тяжелое течение гиперкортицизма, наличие выраженных осложнений основного заболевания, неподтвержденный
центральный генез гиперкортицизма, неустановленный источник продукции АКТГ, больной по жизненным показаниям была выполнена эндоскопическая двусторонняя адреналэктомия, позволившая добиться улучшения
клинического состояния и потребовавшая
назначения заместительной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами.
В заключение необходимо сказать, что
наша пациентка имеет относительно благоприятный прогноз. Отдаленные метастазы
у пациентов с атипичным карциноидом бронхолегочной локализации возникают в 23%

случаев. Однако, учитывая наличие низкого
индекса маркера пролиферации Ki67 по
данным иммуногистохимического исследования резецированной опухоли, наша пациентка имеет относительно низкий риск
метастазирования. 5, 10и 20летняя специфическая для данной патологии выживаемость составляет 60, 37 и 28% соответственно [15–17].
В описанном нами клиническом случае
потребовалось 10 лет для диагностирования
и оперативного удаления источника эктопической секреции АКТГ. Данный клинический
случай подчеркивает, насколько важно учитывать возможность наличия АКТГэктопического синдрома, который зачастую имеет
скрытое течение, у пациента с АКТГзависимым синдромом Кушинга, необходимость
выполнения двусторонней адреналэктомии
как можно в более ранние сроки с назначением пожизненной гормонозаместительной
терапии и последующим регулярным наблюдением лечащего врача. 

Список литературы 

1.
Archard C, Thiers J. Le virlisme pilaire et son association a
l’insuffisance glycolytique (diabe’te des femmes a barb). Bull
Acad Natl Med (Paris). 1921;86:5164.
2.
Cushing H. The basophil adenomas of the pituitary body and
their clinical manifestations (pituitary basophilism). Bull
Johns Hopkins Hosp. 1932;50:137195.
3.
Findling JW, Raff H. Newer diagnostic techniques and problems in Cushing’s disease. Endocrinol Metab Clin North Am.
1999;28:191210.
4.
Findling JW, Raff H. Screening and diagnosis of Cushing’s
syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005;34:
385402.
5.
Nieman LK. Difficulty in the diagnosis of Cushing disease. Nat
Clin Pract Endocrinol Metab. 2006;2:5357.
6.
Findling JW, Raff H. Diagnosis and differential diagnosis of
Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am.
2001;30:729747.
7.
Aniszewski JP, Young WF, Thompson GB et al. Cushing syndrome due to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion. World J Surg. 2001;25:934940.
8.
Ilias I, Torpy DJ, Pacak K et al. Cushing’s syndrome due to
ectopic corticotropin secretion: twenty years’ experience at
the National Institutes of Health. J Clin Endocrinol Metab.
2005;90:49554962.
9.
Ejaz S, VassilopoulouSellin R, Busaidy NL et al. Cushing's
syndrome secondary to ectopic ACTH secretion: The
University of Texas MD Anderson Cancer Center Experience.
Cancer. 2011;117;43814389.

02_09-13_Kuznecov (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 12

Трудности в диагностике АКТГэктопических опухолей                                                                  Кузнецов Н.С. и соавт.

13

10. Grossman AB, Kelly P, Rockall A et al. Cushing’s syndrome
caused by an occult source: difficulties in diagnosis and management. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006;2:642647.
11. Sivrikoz E, Ozbey NC, Kaya B et al. Neuroendocrine tumors
presenting with thyroid gland metastasis: a case series.
Journal of Medical Case Reports. 2012;6:73.
12. Bhansali A, Walia R, Rana SS et al. Ectopic Cushing’s syndrome: Experience from a tertiary care Centre. Indian J Med
Res. 2009;129:3341.
13. Khan MQ, AlKahtani KM, AlAshgar H. Metastatic hepatic
carcinoid associated with ectopic ACTH syndrome, resistant
to octreotide and ketoconazole therapy. Ann Saudi Med.
2004;24:386390.

14. Isidori AM, Lenzi A. Ectopic ACTH Syndrome. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2007;51:12171225.
15. Oberg K, Astrup L, Eriksson B et al. Guidelines for the
Management of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine
Tumours 
(Including 
Bronchopulmonary 
and 
Thymic
Neoplasms). Acta Oncologica. 2004;43:626636.
16. Sharma ST, Nieman LK. Prolonged remission after longterm
treatment with steroidogenesis inhibitors in Cushing’s syndrome caused by ectopic ACTH secretion. Eur J Endocrinol.
2012;166:531536.
17. Chen YC, Tu ST, Hsu SR, Hsieh MC. Ectopic ACTH cushing
syndrome refractory to ketoconazole treated with adrenalectomy: A case report formos. J Endocrin Metab. 2011;2:
6064.

02_09-13_Kuznecov (5).qxd  8/6/2014  1:22 PM  Page 13