Эндокринная хирургия, 2012, № 4

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2012,   №4

Редакционные материалы

Методы топической диагностики 
АКТГпродуцирующих нейроэндокринных 
опухолей различной локализации 
(обзор литературы)

Н.В. Латкина, Е.А. Добрева, Н.С. Кузнецов 

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Министерства здравоохранения РФ, Москва

Латкина Н.В. – канд. мед. наук, врачхирург отдела хирургии эндокринных органов ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России; Добрева Е.А. – аспирант ФГБУ “Эндокринологический научный центр”
Минздрава России; Кузнецов Н.С. – профессор, доктор мед. наук, заведующий отделом хирургии эндокринных
органов ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России. 

Латкина Нонна Вадимовна – 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11, ФГБУ “Эндокринологический
научный центр” Минздрава России. Email: latkina_enc@mail.ru

Methods of topical diagnosis of ectopic 
ACTHproducing tumors of different localization
(review of the literature)

N.V. Latkina, E.А. Dobreva, N.S. Kuznetsov
Federal State Institution Endocrinology Research Center of Russian Federation Healthcare Ministri 
(FSI ERС), Moscow

Latkinа N.V. – MD PhD, surgeon, surgery department of FSI ERС; Dobreva E.А. – P.G. of FSI ERС;
Kuznetsov N.S. – MD PhD, professor, head of surgery depatrment of FSI ERС.

Топическая диагностика АКТГпродуцирующих нейроэндокринных опухолей – важнейший этап в обследовании больных с АКТГэктопическим синдромом, так как одним из основных методов лечения таких больных является хирургический. Существует множество методов топической диагностики АКТГпродуцирующих опухолей, которые имеют
свои достоинства и недостатки. В то же время до настоящего момента ни один из существующих методов исследования не гарантирует 100%ный результат, что приводит к получению ложноположительных заключений и, как следствие, проведению необоснованного хирургического вмешательства. В статье обсуждаются основные используемые
на данный момент методы визуализации АКТГпродуцирующих опухолей, приводится их сравнительная характеристика и обсуждается оптимальный диагностический алгоритм.
Ключевые слова: АКТГэктопический синдром, КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфия.

Topical diagnostic methods in ACTHproducing neuroendocrine tumors with various localization. Topical
diagnostic of ACTHproducing neuroendocrine tumors is a major stage in management of patients with
ACTHproducing syndrome, because one of the main methods of treatment of such patients is surgical.
There are several methods of topical diagnostic of ACTHproducing tumors with ectopic ocalization which
have some advantages and disadvantages. At the same time until now any of existing methods of research
doesn't guarantee 100% result that leads to obtaining the false positive conclusions and, as a result, carrying out unreasonable surgical operation. This report is about the main methods of topical diagnosis and their
comparative characteristics. Besides possible ways to increase sensitivity and efficiency of methods and
improve results are discussed in article.  
Key words: ectopic ACTHsyndrome, CT scan, MRT, PET, scintiraphy.

01_04-10_Metody topicheskoi (7).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 4

Введение

Около 10% случаев синдрома Кушинга
представлены АКТГэктопическим синдромом [1]. Обследование пациентов с латентной формой АКТГэктопического синдрома
представляет большую сложность, так как
клинические, биохимические и радиологические признаки опухоли зачастую неотличимы
от проявлений болезни Кушинга. Наиболее
частой локализацией эктопических АКТГпродуцирующих опухолей являются легкие
(48%): карциноид бронхов (30%) и мелкоклеточный рак легкого (18%). Более редкие
локализации представлены нейроэндокринными опухолями тимуса, кишечника, поджелудочной железы, медуллярным раком
щитовидной железы, феохромоцитомой
и мезотелиомой. Несмотря на проведение
повторных клиниколабораторных и радиоизотопных исследований, у 12–20% пациентов локализация источника эктопической секреции АКТГ остается невыявленной [2, 3]. 
На следующем этапе после лабораторного подтверждения АКТГзависимого гиперкортицизма проводится поиск возможного эктопического очага секреции АКТГ. Как
правило, методом выбора в таких случаях
является КТ органов грудной клетки и брюшной полости. МРТ используют как дополнительный метод исследования, который позволяет разрешить случаи, в которых при КТ
получены отрицательные результаты. В случае локализации новообразования в брюшной полости дать дополнительную информацию и облегчить поиск опухоли, главным
образом в печени, может УЗИ, в то время как
при подозрении на опухоль поджелудочной
железы предпочтительно эндоскопическое
УЗИ. Данный вид исследования может быть
даже чувствительнее КТ в диагностике эндокринных опухолей поджелудочной железы
[4]. В одном исследовании было продемонстрировано, что эндоскопическое УЗИ
выявило  опухолевые поражения поджелудочной железы в 75% наблюдений при отрицательных результатах КТ [5].
Если КТ и МРТ не дали положительных
результатов, используют соматостатинрецепторную сцинтиграфию, однако выявление
опухолей относительно малых размеров зачастую ограничено разрешающей способностью этого метода. Последние исследования
показали отсутствие какихлибо преимуществ в использовании ПЭТ с 18флуородегидроксиглюкозой в диагностике АКТГпродуцирующих опухолей [6].

Компьютерная томография
КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием является наиболее чувствительным методом диагностики эктопического источника АКТГпродуцирующей опухоли.
Было показано, что КТсканирование всего
тела выявляет локализацию эктопической
АКТГпродуцирующей опухоли в 81–87,5%
случаев. При этом сочетание КТ и МРТ повышает эффективность исследования до
91,8% [3]. 
Продуцирующие АКТГ мелкоклеточный
рак легкого, нейроэндокринные опухоли
поджелудочной железы и толстого кишечника часто имеют признаки, характерные для
других гормональноактивных  новообразований. Таким образом, пациентам с необъяснимой эктопической продукцией АКТГ,
имеющим какиелибо даже минимальные
внутрилегочные изменения, нужно уделять
особое внимание [7].
Карциноид тонкой кишки зачастую выглядит как изменение подслизистой. На КТ
данные опухоли неотличимы от других подслизистых образований, таких как лейомиома, липома, лимфома или метастазы. Чувствительность метода можно повысить путем
использования воды в качестве негативного
контраста и применения двойного контрастирования, так как после введения внутривенного контраста карциноидные опухоли
обычно точнее визуализируются [8].

Магнитнорезонансная 
томография
МРТ используется при неоднозначных
и отрицательных результатах КТ. Что касается органов грудной клетки, то в данной области возможности МРТ весьма ограниченны.
В то же время данный метод исследования
незаменим в диагностике опухолей тимуса.
При МРТсканировании брюшной полости
можно увидеть опухоль поджелудочной
железы, которая не определялась при КТ.

Методы топической диагностики АКТГпродуцирующих нейроэндокринных опухолей...    Н.В. Латкина  и соавт.

5

01_04-10_Metody topicheskoi (7).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 5

В то же время два крупных исследования показали, что проведение сцинтиграфии с октреотидом полезно только в целях подтверждения результатов КТ/МРТ [3, 9].  Более того,
было показано, что сцинтиграфия с октреотидом зачастую дает ложноположительные
результаты, на которые нельзя ориентироваться без подтверждения информации,
полученной при КТ или МРТ [10]. В то же время последние данные говорят о том, что у пациентов с эктопическим АКТГсиндромом
и положительным результатом сцинтиграфии с нетипичным расположением очага использование сцинтиграфии рецепторов соматостатина с октреотидом позволяет выполнять направленное хирургическое лечение [11]. Последние данные показали, что
ПЭТ с 18флуородегидроксиглюкозой дает
менее достоверные результаты и является
менее чувствительным методом в отношении АКТГпродуцирующих опухолей, чем КТ
и МРТ. В то же время отмечено, что ПЭТ с использованием 11C и 68Ga имеет свои преимущества в диагностике АКТГпродуцирующих
опухолей эктопической локализации.
Дифференциальная диагностика болезни Кушинга и эктопического АКТГсиндрома
чрезвычайно сложна, особенно при бронхиальном карциноиде, который при манифестации дает клиническую картину, ничем не
отличающуюся от болезни Кушинга, сопровождающуюся сомнительными результатами лабораторных исследований. Несмотря
на то что МРТ способна диагностировать от
51 до 70% кортикотропных микроаденом,
ее специфичность ограничена тем, что до
10% здоровых людей имеют структурные
аномалии гипофиза, имитирующие подобные поражения. Ранняя диагностика эктопированной АКТГпродуцирующей опухоли
является чрезвычайно важным моментом,
так как позволяет избежать двусторонней
адреналэктомии у таких пациентов и снизить 
риск 
метастазирования 
опухоли.
Для определения источника эктопической
секреции АКТГ и получения дополнительной полезной информации для проведения
хирургического вмешательства требуется
использование 
высокочувствительных
и специфичных методов визуализации новообразований [12].

Несмотря на то что наиболее распространенной локализацией АКТГпродуцирующих опухолей являются легкие, зачастую
топическая диагностика данных новообразований весьма затруднительна. Показано, что
только в 65% случаев локализация источника
выработки АКТГ определяется с первого раза [3, 9], около 30% новообразований остаются скрытыми в течение длительного периода времени. В связи с этим рекомендовано
использование КТ и МРТ в комбинации
с другими методами исследования, включая
ПЭТ, сцинтиграфию, ПЭТ/КТ, которые необходимо проводить повторно, так как однократное сканирование с отрицательным
результатом еще не является поводом для
исключения диагноза [13–16].
В большинстве случаев мелкоклеточный
рак легких, приводящий к развитию АКТГэктопического синдрома, без труда диагностируется по данным рентгенографии, КТ или
МРТ. Более того, большинство АКТГсекретирующих нейроэндокринных опухолей тимуса
имеют размеры больше 2 см и наиболее часто диагностируются при КТ и МРТ органов
грудной клетки при первом же обследовании. Опухоли поджелудочной железы наиболее часто представлены образованиями
размерами от 2,5 до 6 см в диаметре, могут
сопровождаться метастазами в печень, которые также успешно диагностируются при
проведении КТ.
Карциноид бронхов – наиболее сложная
для топической диагностики опухоль, так как
имеет сравнительно небольшие размеры
и часто располагается в толще легкого, где
дифференцировать новообразование от сосудистого компонента весьма сложно. К сожалению, крупные исследования показали,
что в 67–86% случаев рентгенография органов грудной клетки не визуализирует какихлибо изменений у пациентов с АКТГэктопическим синдромом. По последним КТ и МРТ,
выявляют подобные опухоли приблизительно 
в
80% 
случаев. 
В
исследовании
J.B. Shrager и соавт. [17] использование КТ
с шагом 5 мм позволило успешно выявить
опухоли диаметром от 7 мм до 2,5 см у всех
пациентов с АКТГэктопическим синдромом.
В то же время ряд других исследований показывает, что КТ и МРТ в 33–44% случаев не

6

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2012,   №4

01_04-10_Metody topicheskoi (7).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 6

Методы топической диагностики АКТГпродуцирующих нейроэндокринных опухолей...    Н.В. Латкина  и соавт.

7

позволяют выявить локализацию продукции
АКТГ [18]. При непосредственном сопоставлении результатов КТ и МРТ в диагностике
карциноидов бронхов доказана эквивалентная чувствительность методов [18]. В то же
время отмечено преимущество МРТ в дифференцировании карциноида от легочных
сосудов.
В случаях, когда опухоль одиночная и целиком находится интрапаренхиматозно, ее
чрезвычайно сложно отличить от других типов легочных образований. В такой ситуации
используют сцинтиграфию с октреотидом.
К сожалению, в данной методике также не
исключена возможность получения ложноположительного результата [19].

Сцинтиграфия
Сцинтиграфия рецепторов соматостатина является надежным методом визуализации нейроэндокринных опухолей. Рецепторы
к соматостатину были обнаружены на поверхности большинства клеток нейроэндокринного происхождения. Позже данный феномен
стали использовать в визуализирующей
методике – сцинтиграфии рецепторов соматостатина. В настоящее время известно
множество пептидов, способных связываться с рецепторами соматостатина. 
Наиболее широко используемый аналог
соматостатина – это октреотид, меченный

111In [20]. K. Pacak и соавт. [14] показали, что
сцинтиграфия рецепторов соматостатина
с октреотидом, меченным 111In, имеет чувствительность, схожую с КТ (53%), что выше по
сравнению с МРТ (37%) и ПЭТ (35%), в связи
с чем авторы предлагают использовать данный метод исследования в качестве дополнительного в тех случаях, когда результаты
МРТ и КТ малоинформативны. Кроме того,
если проведение сцинтиграфии с октреотидом в стандартной активности (200 MBq) не
дает результата, возможно повторное проведение исследования с более высокой активностью.
Метайодбензилгуанидин, меченный 123I
или 131I, чрезвычайно чувствителен в отношении феохромоцитомы [21], так как в норме
данный радиофармпрепарат редко накапливается в надпочечниках. Показано, что данная методика обладает чрезвычайно низким

числом ложноположительных результатов
(1–5%). Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином является эффективной неинвазивной методикой у пациентов с биохимически
доказанной феохромоцитомой. Более того,
у пациентов с КТ/МРТпризнаками опухоли
надпочечников сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином полезна в плане подтверждения того, что опухоль действительно является феохромоцитомой. В отношении феохромоцитомы сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином имеет более высокую чувствительность, чем сцинтиграфия с октреотидом (90% против 25% соответственно) [22].
W. De Herder и соавт. в своем исследовании [23] показали, что сцинтиграфия с окт
реотидом способна выявлять скрытые АКТГпродуцирующие опухоли, не визуализируемые другими методами исследования (13 из
16 случаев, при этом 7 случаев составили
бронхиальные карциноиды). Более того,
сцинтиграфия способна визуализировать достаточно мелкие бронхиальные карциноиды
размерами около 0,6 см, которые не определяются при КТ и МРТ. В связи с указанными
выше данными начались дискуссии о том,
имеет ли место безоговорочное преимущество сцинтиграфии по сравнению с КТ и МРТ
в диагностике скрытых АКТГпродуцирующих опухолей. В то же время некоторые
работы показывают, что сцинтиграфия с октреотидом имеет меньшую чувствительность
в диагностике карциноида бронхов, чем тонкосрезовая КТ. В исследовании D.J. Torpy
и соавт. [18] обследованы 18 пациентов
с АКТГсиндромом различной локализации.
При этом во всех случаях отрицательного результата традиционных топических методов
сцинтиграфия рецепторов соматостатина
также показала негативные результаты. Таким
образом, авторы сделали вывод, что сцинтиграфия с октреотидом не обладает большей
специфичностью, чем традиционные топические методы исследования. Более того,
было высказано мнение о том, что отрицательные результаты сцинтиграфии при первичном обследовании остаются негативными и при контрольном сканировании, в связи
с чем нет необходимости включать данный
метод исследования в дальнейший план динамического наблюдения за больным.

01_04-10_Metody topicheskoi (7).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 7

Позитронноэмиссионная 
томография

Использование современных методов
ядерной медицины позволяет существенно
снизить количество ложноположительных
результатов, так как данные методы оценивают специфические свойства опухоли, а не
только ее анатомические характеристики.
В то же время низкий уровень экспрессии
рецепторов соматостатина (сцинтиграфия
с октреотидом), снижение метаболизма
(ПЭТ с флуородезоксиглюкозой) или захват
предшественников аминов (ПЭТ с дигидрофенилаланином) приводят к получению ложноотрицательных результатов. Показано, что
ПЭТ с флуородезоксиглюкозой более чувствительна в отношении метаболически активных опухолей или феохромоцитомы. Ввиду
того что скрытые опухоли, как правило, имеют низкую метаболическую активность, ПЭТ
с флуородезоксиглюкозой целесообразнее
использовать в отношении опухолей, выявленных при КТ или МРТ. 
ПЭТ активно используется при подозрении на феохромоцитому. Показано, что флуородезоксиглюкоза является единственным
изотопом, который обладает наименьшей
чувствительностью и крайне не рекомендован для подтверждения феохромоцитомы.
Другие метки, такие как 18F и 11C, показывают
весьма высокую чувствительность (до 90%),
а специфичность при этом сопоставима со
сцинтиграфией с метайодбензилгуанидином.
В настоящий момент используется сочетание таких методик, как КТ/ПЭТ, что существенно увеличивает разрешающую способность метода и позволяет визуализировать
даже очень маленькие новообразования.
С каждым годом ПЭТ стала приобретать
все большее значение в диагностике новообразований. Однако отмечено, что ПЭТ не
имеет какихлибо преимуществ по сравнению с другими методами исследования
в диагностике нейроэндокринных опухолей.
Исследование K. Pacak и соавт. [14] показало отсутствие какихлибо преимуществ ПЭТ
в сравнении с КТ, МРТ и сцинтиграфией рецепторов соматостатина в диагностике эктопической АКТГпродуцирующей опухоли.
Как уже упоминалось, ПЭТ с флюородезоксиглюкозой является потенциальным

методом диагностики АКТГэктопических
опухолей, однако результативность этого метода пока остается сравнительно невысокой.
В то же время введение в практику сочетания
КТ и ПЭТ позволяет увеличить чувствительность и специфичность, а также оценить анатомические и метаболические особенности
новообразования. В своей работе H. Xu и соавт. [24] проводили топическую диагностику
АКТГпродуцирующей опухоли эктопической
локализации у 5 пациентов. Предварительное сканирование КТ брюшной полости
и МРТ головного мозга не дало какихлибо
результатов, за исключением выявления гиперплазии надпочечников. При проведении
ПЭТ/КТ у всех 5 пациентов был продемонстрирован интенсивный захват флюородезоксиглюкозы. Послеоперационное гистологическое исследование выявило карциноид
тимуса, карциноид легкого, тимому и карциноид легкого в сочетании с карциноидом
верхнего средостения. У одного пациента
было выявлено новообразование в левом
парафарингеальном пространстве, которое
сдавливало левую внутреннюю яремную
вену. Данному пациенту оперативное вмешательство не было проведено изза наличия большого количества факторов риска,
декомпенсированной артериальной гипертензии и электролитных нарушений. У остальных четырех пациентов после оперативного вмешательства уровни АКТГ и кортизола снизились до нормальных значений. Таким образом, авторы делают вывод о том,
что введение в практику метода визуализации, сочетающего в себе свойства ПЭТ и КТ,
позволяет повысить точность топической
диагностики опухоли и улучшить прогноз таких пациентов. 
M.S. Zemskova и соавт. [25] попытались
сравнить способность сцинтиграфии с октреотидом, ПЭТ с флуородезоксиглюкозой
и дигидрофенилаланином, КТ и МРТ в диагностике эктопических очагов АКТГпродуцирующих опухолей. В исследовании участвовал 41 пациент.  У 18 пациентов новообразование было выявлено уже на первичном
обращении. У 12 больных опухоль была
диагностирована во время повторного обследования. У 11 пациентов, по итогам
исследования, скрытая опухоль осталась не8

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2012,   №4

01_04-10_Metody topicheskoi (7).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 8

Методы топической диагностики АКТГпродуцирующих нейроэндокринных опухолей...    Н.В. Латкина  и соавт.

9

диагностированной. Чувствительность КТ,
МРТ, сцинтиграфии, ПЭТ с флуородезоксиглюкозой и ПЭТ с дигидрофенилаланином
составила 93, 90, 50, 64 и 55% соответственно, а положительная предикторная способность достигала 66, 79, 89, 53 и 100% соответственно. Сцинтиграфия и ПЭТ смогли визуализировать только те поражения, которые были выявлены посредством КТ/МРТ;
отклонения, выявленные на сцинтиграфии
или ПЭТ с дигидрофенилаланином, заметно
улучшали положительную предикторную
способность КТ/МРТ. Соотношение пациентов с одним или более ложноположительным
результатом составило 50% по данным КТ,
31% – по данным МРТ, 18% – по данным
сцинтиграфии и 18% – по данным ПЭТ с флуородезоксиглюкозой. Таким образом, авторы сделали вывод, что наибольшую чувствительность и специфичность имеет сочетание
КТ/МРТ со сцинтиграфией с наличием подтверждения по данным двух исследований.
Также следует помнить, что исследование нейроэндокринных опухолей тимуса
может быть затруднено у детей, так как остаточная ткань тимуса может быть ошибочно расценена как новообразование. В то же
время обнаружение в переднем средостении объемного образования у пожилых пациентов должно повлечь за собой настороженность в отношении нейроэндокринной
опухоли тимуса. В таких случаях обычно
прибегают к сцинтиграфии с октреотидом
[26].

Заключение
Несмотря на активное использование таких визуализирующих методов, как КТ и МРТ,
до 50% опухолей, продуцирующих АКТГ,
остаются невыявленными. Сцинтиграфия
с октреотидом дает многообещающие результаты, однако способность этого метода
обнаруживать АКТГпродуцирующую опухоль
зависит от большого числа факторов, включающих в себя дозу контраста, тип и степень
экспрессии 
рецепторов 
соматостатина
и размеры опухоли. ПЭТ с флуородезоксиглюкозой не так успешно визуализирует неактивные опухоли, что, возможно, связано
с низким уровнем метаболизма таких новообразований. В то же время в отдельных случаях данный метод исследования может
быть чрезвычайно полезным в диагностике
локализации новообразования. Все используемые на сегодняшний день в технологии
ПЭТ позитронизлучающие изотопы имеют
потенциальные преимущества в выявлении
эктопического очага продукции АКТГ [27].
Также не стоит забывать о том, что до
83% всех эктопических очагов, продуцирующих АКТГ, располагаются в легких и средостении, в связи с чем целесообразно начинать диагностику АКТГэктопического синдрома со сканирования органов грудной клетки, при этом не стоит питать иллюзий по поводу необходимости проведения других
методов исследования. Кроме того, основываясь на описанных данных, можно заключить, что ни один из диагностических методов не может дать 100%ного результата,
в связи с чем необходимо использовать сочетание нескольких методик.

Список литературы

1.
NewellPrice J., Bertagna X., Grossman A.B. et al. Cushing’s
syndrome. Lancet. 2006; 367: 1605–1617.
2.
Aniszewski J.P., Young W.F., Thompson G.B. et al. Cushing
syndrome due to ectopic adrenocorticotropic hormone
secretion. Wld J. Surg. 2001; 25: 934–940.
3.
Ilias I., Torpy D.J., Pacak K., Mullen N. et al. Cushing’s syndrome due to ectopic corticotropin secretion: twenty years’
experience at the National Institutes of Health. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2005; 90: 4955–4962.
4.
Scully R.E., Mark E.J., McNneely W.F. Case 42000. The New
Engl. J. Med. 2000; 10: 414–420.
5.
Rosch T., Lightdale C.J., Botet J.F. et al. Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography.
N. Engl. J. Med. 1992; 326: 1721–1726.
6.
Javorsky B.R., Carroll T.B., Findling J.W. Differential Diagnosis
of Cushing’s Syndrome. New York: Springer, 2011: 85–107.
7.
Sahdev A., Rodney H., Reznek J. et al. Imaging in Cushing’s
syndrome. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2007; 51/8:
1319–1328.
8.
Horton K.M., Kamel I., Hofmann L. et al. Carcinoid tumors of
the small bowel: a multitechnique imaging approach. Am. J.
Roentgenol. 2004; 182: 559–567.
9.
Isidori A.M., Kaltsas G.A., Pozza C. et al. The ectopic adrenocorticotropin syndrome: clinical features, diagnosis, management, and longterm followup. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2006; 91: 371–377.
10. Krakoff J., Koch C.A., Calis K.A. et al. Use of a parenteral
propylene glycolcontaining etomidate preparation for the
longterm management of ectopic Cushing' s syndrome.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 4104–4108.

01_04-10_Metody topicheskoi (7).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 9

11. Fasshauer M., Lincke T., Witzigmann H. et al. Ectopic
Cushing' syndrome caused by a neuroendocrine carcinoma
of the mesentery. BMC Cancer 2006; 6: 108.
12. Beuschlein F., Hammer G.D. Ectopic proopiomelanocortin
syndrome. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2002; 31:
191–234.
13. Tsagarakis S., Christoforaki M., Giannopoulou H. et al.
A reappraisal of the utility of somatostain receptor scintigraphy in patients with ectopic adrenocorticotropin Cushing’s
syndrome. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88: 4754–4747.
14. Pacak K., Ilias I., Chen C.C. et al. The role of [18F]fluorodeoxyglucose 
positron 
emission 
tomography 
and
[111In]diethylenetriaminepentaacetateDPhepentetreotide scintigraphy in the localization of ectopic adrenocorticotropinsecreting tumors causing Cushing’s syndrome.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 2214–2221.
15. Waintrop C., Tenenbaum F., Coulot J. et al. Image in
endocrinology: localization of an occult adrenocorticotropinsecreting carcinoid tumor with somatostatin receptor scintig
raphy using singlephoton emission computed tomography/computed tomographic image scanning. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2006; 91: 3271–3272.
16. Sookur P.A., Sahdev A., Rockall A.G. et al. Imaging in covert
ectopic ACTH secretion: a CT pictorial review. Eur. Radiol.
2009; 19: 1069–1078.
17. Shrager J.B., Wright C.D., Wain J.C. et al. Bronchopulmonary carcinoid tumors associated with Cushing's syndrome: a more aggressive variant of typical carcinoid.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 114: 367–375.
18. Torpy D.J., Chen C.C., Mullen N. et al. Lack of utility of
(111)Inpentetreotide scintigraphy in localizing ectopic ACTH

producing tumors: followup of 18 patients. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1999; 84: 1186–1192.
19. Castellani M., Ambrosi B. Difficulties in diagnosis and treatment of ectopic ACTHproducing tumors of the chest. Eur. J.
Cardiothorac. Surg. 2002; 21: 149–151.
20. Sundin A., Garske U., Orlefors H. Nuclear imaging of neuroendocrine tumours. Best Practice & Research Clinical
Endocrinology & Metabolism 2007; 21: 69–85.
21. Kaltsas G., Korbonits M., Heintz E. et al. Comparison of
somatostatin analog and metaiodobenzylguanidine radionuclides in the diagnosis and localization of advanced neuroendocrine tumors. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86:
895–902.
22. Van der Harst E., De Herder W.W., Bruining H.A. et al.
[123I]Metaiodobenzylguanidine and [111In]Octreotide uptake in
benign and malignant pheochromocytomas. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2001; 86: 685–693.
23. De Herder W.W., Lamberts S.W. Octapeptide somatostatinanalogue therapy of Cushing's syndrome. Postgrad. Med. J.
1999; 75: 65–66.
24. Xu H., Zhang M., Zhai G. et al. The role of integrated 18FFDG
PET/CT in identification of ectopic ACTH secretion tumors.
Endocrinology. 2009; 36: 385–391.
25. Zemskova M.S., Gundabolu B., Sinaii N. et al. Utility of various functional and anatomic imaging modalities for detection
of ectopic adrenocorticotropinsecreting tumors. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2010; 95: 1207–1219.
26. De Perrot M., Spiliopoulos A., Fischer S. et al. Neuroendocrine
carcinoma (carcinoid) of the thymus associated with
Cushing’s syndrome. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 675–681.
27. Rufini V., Calcagni M.L., Baum R.P. Imaging of neuroendocrine tumors. Semin. Nucl. Med. 2006; 36: 228–247.

10

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2012,   №4

01_04-10_Metody topicheskoi (7).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 10

Узловой зоб (клиническая лекция)                                                                                                       В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев

11

Клиническая лекция

Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по
морфологическому строению узловые образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и инструментальных диагностических методов, прежде
всего ультразвукового исследования (УЗИ).
Термин “многоузловой зоб” целесообразно
использовать при обнаружении в ЩЖ двух
и более узловых образований. Клиническое
понятие “узловой (многоузловой) зоб” объединяет следующие наиболее частые нозологические (морфологические) формы: 
• узловой коллоидный в разной степени
пролиферирующий зоб;
• фолликулярные аденомы;
• злокачественные опухоли.
Кроме того, формирование так называемых псевдоузлов (лимфоидные инфильтраты)
может происходить при хроническом аутоиммунном тиреоидите (ХАИТ), а также при
подостром тиреоидите. При большинстве
заболеваний ЩЖ, протекающих с образованием узлов, возможно развитие кистозных
изменений; истинные кисты ЩЖ практически не встречаются. Многоузловой зоб может
быть представлен разными по морфологии
заболеваниями ЩЖ (например, один узел –
рак щитовидной железы (РЩЖ), другой –
коллоидный зоб). В данном случае речь идет

о сочетании нескольких заболеваний в одной
ЩЖ. Узловой (многоузловой) зоб относится
к наиболее распространенной патологии
ЩЖ, наиболее часто (около 90%) узловые
образования ЩЖ представлены узловым
коллоидным пролиферирующим зобом – неопухолевым поражением ЩЖ, патологическое значение которого весьма сомнительно.

Этиология 
Этиология большинства опухолей ЩЖ
неизвестна. Часть токсических аденом обусловлены мутациями гена рецептора ТТГ
и αсубъединицы Gбелка каскада аденилатциклазы. Ряд наследуемых и соматических
мутаций обнаружены при РЩЖ, в первую
очередь при медуллярном. Причина развития узлового коллоидного зоба неизвестна.
Учитывая увеличение его распространенности с возрастом, которая у лиц старших возрастных групп по данным УЗИ и аутопсий достигает 40–60%, узловой коллоидный зоб некоторыми исследователями рассматривается
в качестве возрастной трансформации ЩЖ.
Предрасполагает к развитию коллоидного
зоба и йодный дефицит. Тем не менее его
распространенность значительна и в регионах с нормальным потреблением йода. Наиболее вероятно, коллоидный пролиферирующий зоб является патологией всей ЩЖ,

Узловой зоб 
(клиническая лекция)

В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев

ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Министерства здравоохранения России, Москва

Ванушко В.Э. – доктор мед. наук, главный научный сотрудник отдела хирургии эндокринных органов
ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России; Фадеев В.В. – доктор мед. наук, заместитель
директора ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, профессор кафедры
эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Ванушко Владимир Эдуардович – 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. Email: vanushko@hotmail.com

Nodular Goiter 
(clinical lecture)

V.E. Vanushko, V.V. Fadeev
Federal Endocrinological Research Center, Moscow

02_11-16_Uzlovoi zob (6).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 11

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ,
2012,   №4

поскольку развитие новых узловых образований у пациентов, у которых исходно обнаружен солитарный узел, достигает 50–80%. 

Патогенез 
При опухолях ЩЖ происходит активная
пролиферация пула опухолевых клеток, постепенно формирующих узел. Фолликулярная аденома является доброкачественной
опухолью из фолликулярного эпителия и чаще происходит из Аклеток. Среди фолликулярных аденом выделяют трабекулярную
(эмбриональную), микрофолликулярную (фетальную), макрофолликулярную (простую).
Реже аденома происходит из Вклеток (онкоцитома, аденома из клеток Гюртля–Ашкенази). Патологическое значение фолликулярной аденомы ограничивается потенциальной
возможностью развития компрессионного
синдрома при достижении больших размеров.
Она не может подвергаться злокачественному перерождению, тем не менее показания
к оперативному лечению определяются сложностью дооперационной диагностики – по
результатам тонкоигольной аспирационной
биопсии (ТАБ) невозможно дифференцировать аденому c РЩЖ.
Наиболее часто встречающийся узловой
коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб не является опухолевым заболеванием. При цитологическом исследовании
он не отличается по строению от диффузного
эутиреоидного (эндемического) зоба; по данным гистологического исследования его отличает наличие капсулы. Основными компонентами его патогенеза являются избыточное
накопление коллоида в полости фолликулов
и пролиферация тиреоцитов. Последняя, как
правило, носит мультифокальный характер,
вследствие чего зобные изменения выявляются в ткани ЩЖ за пределами узла. 

Эпидемиология 
Узловой зоб при пальпации выявляется
не менее чем у 2–5% в общей популяции;
по данным УЗИ в отдельных группах населения распространенность узлового зоба может
достигать 50% и более. С возрастом распространенность узлового зоба увеличивается;
у женщин узловой зоб встречается в 5–10 раз
чаще. Частота новых случаев пальпируемых

узловых образований составляет около 0,1%
популяции в год. В структуре узлового зоба
на коллоидный пролиферирующий зоб приходится около 85–90%, на аденомы – 5–8%;
на злокачественные опухоли – 1–5%.

Клинические проявления 
Как правило, клинические проявления
отсутствуют. На сегодняшний день подавляющее большинство случаев узлового зоба
выявляется при случайно выполненном УЗИ.
При крупных узловых образованиях возможен
косметический дефект на шее, компрессионный синдром, обусловленный сдавлением
трахеи. Также при узловом (многоузловом)
коллоидном зобе может формироваться
функциональная автономия ЩЖ с развитием
тиреотоксикоза.

Диагностика 
Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. При обнаружении узлового образования пациенту
показано УЗИ, которое позволяет точно оценить размер и ультразвуковую семиотику
самого узла, определить объем ЩЖ и состояние регионарных лимфоузлов. Существует
ряд характерных ультразвуковых  признаков
различных заболеваний, протекающих с узловым зобом, но их диагностическая чувствительность и специфичность невысоки.
В связи с этим при выявлении пальпируемого и/или превышающего по данным УЗИ 1 см
в диаметре узлового образования показано
проведение ТАБ. Проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего
размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по
данным УЗИ. Проведение ТАБ необходимо
под контролем УЗИ независимо от пальпаторных данных, что существенно увеличивает информативность исследования.

Тонкоигольная 
аспирационная биопсия
ТАБ ЩЖ была впервые описана в первой
половине XX века, начала разрабатываться
в начале 70х годов и в дальнейшем была
внедрена в широкую клиническую практику
как наиболее точный и относительно простой метод диагностики узловых поражений

02_11-16_Uzlovoi zob (6).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 12

Узловой зоб (клиническая лекция)                                                                                                       В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев

13

ЩЖ. В настоящее время ТАБ является самым эффективным методом дифференциальной диагностики доброкачественных
и злокачественных поражений ЩЖ. Точность
этого метода целиком зависит от квалификации специалистов, принимающих участие
в выполнении процедуры и цитологическом
исследовании полученных пунктатов. ТАБ,
наряду с определением уровня ТТГ крови,
используют в качестве первого диагностического метода у больных с выявленными
узловыми образованиями в ЩЖ для получения цитологического диагноза и оценки
уровня клинического подозрения о злокачественности. Метод позволяет устанавливать
цитологический диагноз у пациентов, которым оперативное лечение планируется на
основании других клинических факторов
(к примеру, при наследственных формах
РЩЖ или при медуллярном РЩЖ, входящем
в синдромы множественных эндокринных
неоплазий 2 типа). 
Процедура позволяет проводить дифференциальный диагноз тиреоидных и внетиреоидных поражений (околощитовидные железы, регионарные лимфоузлы) и выявлять
метастазы РЩЖ в регионарные лимфоузлы;
устанавливать цитологический диагноз при
неадекватных или неинформативных первичных пункциях; проводить аспирацию жидкости из кистозных полостей узлов с возможным их склерозированием; диагностировать острый гнойный тиреоидит.
Ряд дополнительных исследований (иммуноцитохимия, ПЦР), использующих материал,
полученный при ТАБ, позволяют выявлять
редкие опухоли ЩЖ (к примеру, проводить
дифференциальный диагноз между лимфомой и ХАИТ), а также проводить дифференциальный диагноз при неопределенных заключениях цитологического исследования,
таких как “фолликулярная неоплазия”.

Показания к ТАБ
1. Все пальпируемые узлы ЩЖ более 1 см.
2. Все узлы ЩЖ более 1 см, случайно выявленные при УЗИ.
3. Все узлы ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ,
при наличии подозрительных ультразвуковых признаков: 

• гипоэхогенный узел; 
• узел с нечеткими контурами; 
• узел с центральной гиперваскуляризацией; 
• узел с наличием точечных гиперэхогенных включений (микрокальцинатов).
4. Все узлы ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

Физикальные признаки, 
повышающие вероятность 
наличия РЩЖ:

• плотный узел ЩЖ;
• быстро растущий узел ЩЖ (прогрессирующий рост узла в течение периода наблюдения (6–12 мес); внезапное увеличение
размеров узла, вероятнее всего, связано
с возможным кровоизлиянием в его паренхиму и не является подозрительным опухолевым признаком);
• узел ЩЖ, фиксированный к соседним
анатомическим структурам;
• узел ЩЖ, сочетающийся с увеличением
регионарных лимфоузлов;
• узел ЩЖ, сочетающийся с параличом
голосовой складки;
• другие симптомы инвазивного роста
опухоли в соседние анатомические структуры
шеи (дисфагия, дисфония и т.д.).
При наличии одного из указанных признаков вероятность того, что узел является
злокачественным, увеличивается в 7 раз.
При выявлении у пациента двух и более из
перечисленных признаков вероятность наличия РЩЖ достигает практически 100%.

Анамнестические данные, 
повышающие вероятность 
наличия РЩЖ:

• наличие в анамнезе облучения головы
и шеи;
• семейный анамнез РЩЖ;
• наличие заболеваний, ассоциированных
в рамках синдромов множественных эндокринных неоплазий 2 типа (нейрофиброматоз,
феохромоцитома, гиперпаратиреоз и т.д.);
• семейный аденоматозный полипоз ЖКТ
и его подтипы (синдром Гарднера, синдром
Туркота);
• комплекс Карни, болезнь Ковдена.

02_11-16_Uzlovoi zob (6).qxd  1/25/2013  10:56 AM  Page 13